“UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO”
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
CASO CLÍNICO N° 03:
CURSO: MÉDICO PACIENTE I
DOCENTE:
ROMERO DIAZ MELISSA YSABEL
ALUMNA:
PECHE NEGREIROS, SANDRA.
NRC: 6666
2022-10
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DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO, Esquemas y mapas conceptuales de Semiología
Caso clínico de derrame pleural paraneumónico
Tipo: Esquemas y mapas conceptuales
2021/2022
1 / 11
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“UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO”
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
CASO CLÍNICO N° 0 3 :
CURSO: MÉDICO PACIENTE I
DOCENTE:
ROMERO DIAZ MELISSA YSABEL
ALUMNA:
PECHE NEGREIROS, SANDRA.
NRC: 6666
CASO CLÍNICO N°03- DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO
1. RELATO DEL CASO:
Mujer de 63 años, trabajadora del hogar, acude a Urgencias por presentar hace 5 días alza térmica, tos no productiva, náuseas, cefalea, astenia, artralgias y mialgias; en las últimas 48 horas se asocia dolor torácico tipo hincada en región costal derecha y disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos. No refería anosmia, ageusia o diarrea. Al examen: Buena hidratación, ventilando espontáneamente. Signos Vitales: PA: 100/60 mmHg, frecuencia cardíaca 112 lpm. T°: 38,5| C, FR: 35 rpm, saturación del 85% respirando aire ambiente y 99% con mascarilla reservorio (FiO2 50%). Ap. Respiratorio: Amplexación disminuida, hipofonesis marcada en base derecha con disminución de transmisión de vibraciones vocales junto con crepitantes en campo medio derecho y escasos crepitantes en base izquierda. Sin otros hallazgos en exploración física. Analítica: Hemograma: 12 700 (Ab:6, Seg:72, E:1, B:0, M:4, L:18), plaquetas: 302 000 /mm3, PCR: 60 mg/dl, creatinina: 1.3 mg/dl
1.3. FISURAS:
Dividen a los pulmones en lóbulos y cada fisura está conformada por dos caras interlobares ❖ FISURA OBLICUA O MAYOR: Comienza en la parte posterosuperior del hilio y continua por la porción vertebral de la cara costal del pulmón a la altura de la 5ta costilla. Desciende luego oblicua abajo y adelante para alcanzar la cara diafragmática y posteriormente llega a la parte prehiliar de la cara mediastínica y asciende atrás para llegar a la parte anterior e inferior del hilio. Esta fisura separa el lóbulo superior del lóbulo inferior, según un plano oblicuo abajo, adelante y lateral y el lóbulo inferior del lóbulo medio, siguiendo un plano casi vertical ❖ FISURA HORIZONTAL O MENOR: en el pulmón derecho, se dirige adelante y medialmente, llega al borde anterior del pulmón, atraviesa la parte prehiliar de la cara mediastínica y llega al hilio; en cambio, en el pulmón izquierdo, separa el lóbulo superior del lóbulo inferior. 1.4. IRRIGACIÓN E INERVACIÓN: En cada hemitórax existen: 6 arterias intercostales anteriores y 12 arterias intercostales posteriores. Cada hemitórax posee 12 nervios intercostales (cada uno se origina de la rama anterior del nervio raquídeo)
2. PLEURA
Son membranas serosas que envuelven a los pulmones y tapizan las paredes de la cavidad pleural. Cada pleura forma un saco membranoso cerrado que se interpone entre el pulmón y las formaciones anatómicas que lo rodean. Las dos cavidades pleurales, dentro de cada membrana pleural, no se comunican entre sí. Cada pleura está compuesta por dos hojas contiguas entre sí. Una es la pleura visceral que tapiza íntimamente la superficie pulmonar, y la otra es la pleura parietal que cubre la pared parietal que cubre la pared de la cavidad donde se halla
el pulmón. Estas dos hojas pleurales se continúan la una con la otra a nivel de la raíz pulmonar y del ligamento pulmonar. 2.1. PLEURA VISCERAL: Se encuentra sobre las caras pulmonares, es delgada y transparente; no se puede ser disecada ni separada del parénquima pulmonar subyacente. 2.2. PLEURA PARIETAL: Tapiza el interior de la cavidad torácica y reviste las paredes del espacio donde se encuentran los pulmones Las distintas porciones de la pleura parietal se continúan en los puntos de reunión de los diferentes elementos que forman los límites de esta cavidad: pared costointercostal, músculo diafragma, mediastino. 2.3. CAVIDAD PARIETAL: Espacio situado entre las pleuras parietal y visceral. En esta cavidad se encuentra líquido pleural (10mL) que es originado en microvellosidades situadas en ambas hojas pleurales. La función de este líquido es lubricar.
FISIOLOGÍA:
Las funciones principales de la respiración son proporcionar oxígeno a los tejidos y retirar el dióxido de carbono. Los componentes de la respiración son: ❖ Ventilación pulmonar ❖ Difusión de O2 y CO2 entre alvéolos y sangre ❖ Transporte de O2 y CO2 en sangre ❖ Regulación de la ventilación En la ventilación pulmonar participan los músculos inspiratorios como los espiratorios
- Volumen residual: Volumen que queda en pulmones después de espiración forzada (1200 ml) **CAPACIDADES PULMONARES:
- Capacidad inspiratoria: VC + VRI (3500 ml)
- Capacidad residual funcional: VRE + VR (2300 ml)
- Capacidad vital: VRI + VC + VRE (4600 ml)
- Capacidad pulmonar total: VRI + VC + VRE + VR (5800 ml) MOMENTO II: FISIOPATOLOGÍA**
ETIOLOGÍA:
El líquido pleural se acumula cuando su formación sobrepasa la absorción. El líquido penetra en el espacio pleural desde los capilares de la pleura parietal y sale por los linfáticos situados en ella. También puede entrar en este espacio procedente de los compartimientos intersticiales del pulmón a través de la pleura visceral o desde la cavidad peritoneal, por los pequeños orificios del diafragma. Los linfáticos son capaces de absorber 20 veces más líquido del que por lo general se forma, entonces un derrame pleural aparece cuando existe un exceso de líquido (desde la pleura parietal, los espacios intersticiales del pulmón o la cavidad peritoneal) o cuando hay una disminución en su reabsorción por los linfáticos.
DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO:
La mayoría de casos de Derrame Pleural Paraneumónico, son pequeños y logran resolverse por sí solos, la forma cómo se desarrolla la infección en el espacio pleural depende del equilibrio que va a existir entre la respuesta inmune y la virulencia del microorganismo. Por un lado, la respuesta inmune va a ser una respuesta innata y va a estar desencadenada por la célula mesotelial, esta célula en sus superficie tiene sialomucinas que tienen una carga negativa y repelen partículas extrañas, pero existen microorganismos que tienen un poder
de adhesión mayor a la fuerza de repulsión. Por otro lado las células mesoteliales inducen una respuesta inflamatoria y van a liberar citoquinas como la IL-8 que recluta neutrófilos, células mononucleares y linfocitos; libera también factor de crecimiento plaquetario, factor de crecimiento transformante beta (TGF-B) y factor de crecimiento de los fibroblastos (FGF). Después de realizar la fagocitosis de estos microorganismos, se produce IL-12 y TNF-a, que van a aumentar la respuesta inflamatoria y de esta manera la evolución de la infección se va complicando, por esta razón la inflamación que es desencadenada por las bacterias va a provocar el aumento de la permeabilidad capilar y la pérdida de proteínas, esto explicaría por qué los casos de Derrame Pleural Paraneumónico presentan características de exudado.
EVOLUCIÓN DEL DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO:
FASE EXUDATIVA : La formación del líquido pleural es una consecuencia de la inflamación localizada y de la activación del sistema inmune. Los neutrófilos activados pueden provocar una lesión endotelial que ocasiona un aumento de la permeabilidad capilar con la consiguiente aparición del DP FASE FIBRINOPURULENTA: El daño pleural conduce el comienzo de la segunda fase, con la activación de los componentes proinflamatorios y profibróticos y el inicio de la cascada de la coagulación. Por tanto, la respuesta inflamatoria local se amplifica por la presencia de diversas citocinas, que estimulan la quimiotaxis de neutrófilos y fibroblastos. Además, la permeabilidad de la membrana puede permitir el paso de las bacterias al espacio pleural. En las últimas etapas de esta fase es posible observar un LP con apariencia de empiema debido a la presencia de productos de degradación celular y restos bacterianos Durante este periodo existe también una disminución de la fibrinólisis, con el consiguiente aumento de la formación de fibrina en el espacio pleural. FASE ORGANIZATIVA: Este proceso puede progresar a la última fase en la que se constituye una capa de fibrosis sobre ambas superficies
2. RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TORAX:
La radiografía anteroposterior de tórax en bipedestación no es muy sensible para detectar pequeñas cantidades de líquido. La obliteración del seno costofrénico es el primer signo. Derrame moderado: aspecto típico de una opacificación en la base pulmonar que ocupa el seno costofrénico y borra el diafragma, de aspecto cóncavo, con su parte más alta en la pared lateral del tórax (precisa >200ml). Derrame grande: producirá́ ensanchamiento de los espacios intercostales y desplazamiento mediastínico. Si la distancia entre el interior de la pared torácica y la zona inferior del pulmón es menor de 10 mm se puede asumir que el derrame no es clínicamente significativo y no está indicada la realización de una toracocentesis diagnostica.
3. TOMOGRAFIA DE TORÁX:
Es más sensible que la radiografía simple, puesto que el derrame es visible con una mínima cantidad de líquido. Su realización tiene especial interés en los casos de “encapsulados” pleurales, para delimitar una patología pulmonar asociada al derrame y para detectar posibles implantes neoplásicos en el estudio del derrame pleural sospechoso de malignidad. El líquido pleural libre en este estudio se caracteriza por acumularse por detrás de los lóbulos inferiores en forma de semiluna, así mismo, los grandes derrames envuelven el pulmón extendiéndose dentro de las cisuras. En cambio, el líquido pleural loculado puede estar asociado a niveles hidroaéreos y engrosamiento pleural, tienen forma lenticular o elíptica y sin localización específica.
4. TORACOCENTESIS:
La toracocentesis es de tipo evacuatoria y de tipo diagnóstica. En la toracocentesis diagnóstica está indicada en los derrames pleurales paraneumónicos con el fin de conocer el agente etiológico y distinguir los derrames no complicados de los complicados, ya que ni la clínica ni el estudio radiológico nos lo permiten.
La rentabilidad de los cultivos en caso de sospecha de tuberculosis requiere la extracción de una mayor cantidad de líquido. En ocasiones se precisará de la realización toracocentesis terapéuticas con la extracción de la mayor cantidad de líquido posible. Sin embargo, en pacientes con acúmulos masivos de líquido pleural, sobre todo en derrames de larga evolución, la extracción de grandes volúmenes de líquido puede producir edema pulmonar unilateral o hipotensión (al rellenarse de sangre los vasos pulmonares del pulmón previamente colapsado) REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
- Argente HA, Álvarez ME. Semiología Médica: Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica. 2° ed. Buenos Aires: Médica Panamericana. 2018
- Latarjet M, Ruiz Liard A, Anatomía Humana (Tomo II), 5ª ed. Argentina: Médica Panamericana; 2018.
- Seidel H, Ball J. Manual Mosby de Exploración Física. 8ª. Edición. Elsevier. España. 2015
- Surós SEMIOLOGÍA MÉDICA.. 8º edición. Editorial Mason
- Murtagh J. Rosenblatt J. MURTAGH PRÁCTICA GENERAL 5° edición, Australia; McGraw-Hill 2015
- Asensio de la Cruz Ò, Moreno Galdó A, Bosque García M. Derrame pleural paraneumónico. Guía diagnóstico-terapeútica [Internet]. Aeped.es. 2008 [citado el 25 de mayo de 202 2 ]. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/2_5.pdf