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I- DESARROLLO DEL SISTEMA VISUAL EN EL NIÑO
El ser humano al nacer no tiene su sistema visual plenamente desarrollado. Por el contrario, es un sistema inmaduro que se irá desarrollando a medida que la corteza cerebral occipital reciba estímulos apropiados y más o menos simétricos de ambos ojos.
REQUISITOS PARA UN BUEN DESARROLLO DEL SISTEMA VISUAL
- Medios oculares transparentes
- Formación de imágenes nítidas y enfocadas en la retina
- Integridad de las vías de transmisión visuales
- Integridad de la corteza estriada occipital
- Estímulos simétricos provenientes de ambos ojos
PERÍODO DE MADURACIÓN VISUAL
- Comienza al nacimiento finaliza aproximadamente a los 7 años.
- PERÍODO CRÍTICO: los 3 primeros meses.
- Cualquier alteración que interfiera durante el período de maduración puede dejar como secuela una INCAPACIDAD VISUAL PERMANENTE si no se diagnostica y se trata a tiempo
Desde el parto y durante el período pediátrico se irán generando cambios cualitativos y cuantitativos en casi todas las estructuras oculares, más acusados en los primeros años de la vida y por eso, a manera de introducción quiero nombrar algunas características oculares del recién nacido y del niño, que marcan una clara diferencia con el ojo del adulto.
Globo ocular:
- En el RN tiene una longitud promedio de 17mm
- Crece rápidamente y a los 2 años llega a 21mm
- Luego crece lentamente para alcanzar 24mm en el adulto
RN 2 Años Adulto
Esclera:
- Tiene un grosor de 0,45mm en el niño
- 1,09mm en el adulto
- Es más elástica y más fina en el niño
- Esta característica explica el agrandamiento del globo ocular en el miope y el ojo buftálmico por aumento de la presión intraocular en el glaucoma congénito.
Buftalmos
Córnea:
- En el RN de término tiene un diámetro promedio entre 9 y 10,5 mm
- En el prematuro mide 1,5mm menos
- Al 2º año alcanza tamaño definitivo: 11,5mm a 12mm
Cristalino:
- Más globuloso que en el adulto
- Mayor poder dióptrico
- Consistencia gelatinosa
Iris:
- Color del iris: varía en el primer año
- Al nacer el pigmento es escaso o nulo en la capa anterior dando un aspecto azulado
- Alcanza el color definitivo al año
- Métodos objetivos : se usan en niños menores de 2 años y son indirectos. Son: -Nistagmo Optoquinético -Test de la Mirada Preferencial -Potenciales Visuales Evocados con Pattern
- El RN ve 1/20 (5%)
- A los 6 meses 1/6 (17%)
- Al año 1/3 (33%)
- Entre los 3 a 5 años se alcanza la visión total (100%)
Dr. Alberto Domínguez Oftalmología Privada
OFTALMOLOGÍA 1
1. DEFECTOS OCULARES CONGÉNITOS
La mayor parte de los defectos oculares congénitos se determina por herencia, algunos ejemplos incluyen ptosis congénita, errores de refracción, aniridia, estrabismo, retinitis pigmentosa y aracnodactilia (Síndrome de Marfan). La ausencia de antecedentes familiares positivos no es prueba de que el defecto no se localiza en el plasma germinal. Pueden producirse otros defectos congénitos por impedimento del desarrollo del embrión; por ejemplo, los múltiples defectos que acompañan a una infección de rubeola de la madre durante los 3 primeros meses del embarazo. En este caso, el niño puede padecer cualquiera o todas las siguientes alteraciones: cataratas, cardio-patías, sorderas, microcefalia, microftalmia y deficiencia mental. Los defectos oculares son frecuentes en parálisis cerebral.
1.1. ANOFTALMIA
Es un defecto raro en el cual faltan uno o ambos globos oculares o se encuentran en estado rudimentario. Puede haber ausencia congénita de cualquier estructura ocular, o suspensión del desarrollo al grado en que sólo hay demostra- ción histológica. Casi siempre existen los párpados. Éstos, a me- nudo, están adheridos a nivel de los bordes, pero pueden separarse. La anoftalmia se asocia con una alter ac ión cromosómica.
1.2. OJ O QUÍSTICO CONGÉNITO
Es una anomalía del desarrollo que comprende falta total o parcial de la invaginación de la vesícula óptica primaria. El ojo es de tamaño variable y, por lo general se asocia con cierto grado de proliferación del tejido de neuroglia. La malformación ocurre alrededor de la 4ta. semana de vida embrionaria.
1.3. CICLOPÍA
La ciclopía es una rara fusión a nivel de la línea media de las estructuras oculares en desarrollo, que se acompañan de defec- tos generalizados del cerebro anterior y del cráneo; por lo general no es compatible con la vida, ya que se transmite con un gen recesivo letal.
OFTALMOLOGÍA 3
otros defectos.
1.8. DEFECTOS DEL IRIS Y DE LA PUPILA
Con frecuencia se observan pupilas ectópicas o mal centradas. El desplazamiento habitual es hacia arriba y hacia afuera (tempo- ral) del centro de la córnea. En ocasiones el desplazamiento se asocia a un cristalino ectópico, glaucoma congénito o microcórnea. Las pupilas múltiples se conocen con el nombre de policoria. La miosis congénita se debe al escaso desarrollo del músculo dilatador. Después de la instilación de un midriático se observa una alteración escasa en el tamaño pupilar. La midriasis congéni- ta se caracteriza por la presencia de pupilas de gran tamaño e inactivas por el subdesarrollo del esfínter muscular; debe diferenciarse entre la midriasis debida a paresia juvenil y a tumores de lapineal. El coloboma del iris es inicio del cierre incompleto de la hendidura ocular fetal y suele situarse hacia abajo y hacia la línea media (nasal) y tambien puede asociarse al coloboma del cristalino, de la coroides y del nervio óptico. La aniridia (ausencia del iris) es una anomalía rara, que a menudo acompaña al glaucoma secundario, y se hereda con caráter autosómico dominante. Los restos mesodérmicos persistentes casi siempre aparecen como bandas fibrilares que atraviesan el espacio pupilar central y se adhieren al círculo arterial menor del iris. Rara vez tienen valor clínico o impiden la agudeza visual. El color del iris se determina por la herencia. Las anomalías por el color incluyen al ALBINISMO, que es la ausencia de pigmentación normal de las estructuras oculares y con frecuencia se acompa- ñan de mala agudeza visual y nistagmo, y la HETEROCROMÍA,que es una diferencia de color en los 2 ojos, la cual puede ser un defecto primario del desarrollo sin pérdida funcional o puede ser secundaria a un proceso inflamatorio.
1.9. ANOMALÍAS DEL CRISTALINO
Las anomalías del cristalino que se observan con más frecuencia son las cataratas, aunque puede haber desarrollo anormal del mismo formando colobomas o subluxación, como se ve en el Síndrome de Marfan.
4 OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA
Cualquier opacidad del cristalino que se presente al nacimiento es una catarata congénita, independientemente de que impida o no la agudeza visual. La catarata congénita con frecuencia acom- paña a otros padecimientos. La rubeola materna durante el 1er. trimestre del embarazo es una causa frecuente de catarata con- génita. Otras cataratas congénitas tienen un antecedente heredi- tario. Si la opacidad es tan pequeña como para no ocluir la pupila, se puede alcanzar una agudeza visual adecuada enfocando alrededor de la opacidad. Sin embargo, si la abertura pupilar se encuentra ocluida por completo, la visión normal no se desarrolla, y la mala fijación puede conducir a nistagmo y ambliopía ex anopsia. 1.10. COROIDES Y RETINA
Los grandes defectos de la coroides y la retina se pueden observar bien con el oftalmoscopio. Las estructuras de la coroides pue- den presentar colobomas congénitos por lo general en la región nasal inferior, los cuales pueden incluir el iris y todo o parte del nervio óptico. Con frecuencia la toxoplasmosis intrauterina provoca cicatrización polar posterior coriorre-tiniana, que es un transtorno pigmentario. Otras lesiones de la coroides y la retina incluyen excrecencias, aneurismas, deformaciones del nervio óptico, fibras nerviosas mielinizadas y la degeneración macular hereditaria.
