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DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
NORMOINSERTA
Es la separación de la placenta de su sitio de implantación, antes del nacimiento del feto. También es llamado abruptio placentae, ablatio placentae y hemorragia accidental.
FRECUENCIA:
30 % de las causas de sangrado del tercer trimeste de embarazo.
CLASIFICACIÒN:
Grado I: No reconoce clínicamente. Grado II: Signos clásicos, producto vivo. Grado III: Severo, producto muerto. IIIa: Sin coagulopatias. IIIb: Con coagulopatias.
FORMAS:
Con hemorragia oculta: 20 % La sangre drena a la cavidad uterina. El desprendimiento es completo. Complicaciones frecuentes son graves. 5-8% desarrollan coagulopatias. La muerte fetal es más probable. Con hemorragia externa: 80% La sangre drena a través del cuello uterino. Es probable que el desprendimiento sea incompleto. Menor número de complicaciones. Puede estar con membranas intactas.
FISIOLOGÍA
La fisiología del proceso se inicia con una hemorragia en la decidua basal. En muchos casos la fuente del sangrado es un pequeño vaso arterial de la decidua basal, que se rompe debido a una alteración patológica de éste, pero en otros casos, la hemorragia se inicia a partir de un vaso fetoplacentario. El resultado es que la decidua se diseca progresivamente por el hematoma formado, quedando una fina capa de ésta en contacto con la cara materna de la placenta y el resto permanece unida al miometrio. A medida que el hematoma aumenta y crece, la placenta se separa más y además se produce la compresión del espacio intervelloso vecino, disminuyendo de ésta manera los intercambios. En una primera fase, quizá no exista sintomatología y el proceso sólo se diagnostique al examinar la placenta después del parto, poniéndose de manifiesto en su cara materna, una depresión o geoda, que contiene un coágulo negruzco y parcialmente organizado. La zona placentaria subyacente se destruye. En ciertos casos, el proceso se autolimita y no existen mayores consecuencias. Desde la introducción de los estudios ecográficos, se ha podido observar cómo en alguna ocasión, éste proceso aparece de manera localizada, en gestaciones de menos de semanas, que posteriormente evolucionaron normalmente. Pero lo más frecuente es que el sangrado continúe y la sangre siga el camino que menor resistencia oponga. Es así que si el punto inicial está en el centro de la superficie de unión placentaria, ocasionalmente la separación, así como la extravasación sanguínea hacia el miometrio e incluso por él pueden hacerla llegar hasta el peritoneo, dando la imagen del útero con su fusión hemorrágica denominado de Couvelaire.
ANATOMIA PATOLÓGICA
Entre la placenta y la pared del útero se derrama la sangre extavasada, que proviene de los vasos maternos de la región. Al desprenderse los cotiledones placentarios la sangre materna de los espacios intervellosos se acumula entre la placenta y la pared uterina constituyendo el hematoma retroplacentario cuyo volumen esta en relación con la extensión del desprendimiento, de la cual van
a depender las manifestaciones clínicas y nos va a permitir clasificar a esta patología en grados de gravedad creciente: Formas Asintomáticas: según la clasificación de Page representaría el grado 0, donde el desprendimiento es menor a 1/6 de superficie placentaria, y el diagnóstico sería retrospectivo, por medio del examen de la placenta en el momento del alumbramiento donde podría observarse una depresión circunscripta con un coágulo sanguíneo oscuro. Formas leves: en los desprendimientos menores al 30 % de la superficie placentaria, corresponde al grado I, presentan escasa sintomatología con hemorragia vaginal mínima de color oscuro y pequeños coágulos, dolor abdominal leve, consistencia conservada del útero o levemente hipertónico, feto vivo y estado general conservado de madre. Formas de gravedad moderada: en los desprendimientos del 30 - 50 % de la superficie placentaria, corresponde al grado II, el primer síntoma es el dolor agudo en el abdomen, a nivel del útero; la hemorragia externa escasa, de color oscuro o la hemorragia interna en donde aumenta el tamaño del útero por la presencia del hematoma. Estas últimas son de peor pronóstico porque llevan a un diagnóstico tardío y están asociadas a las formas graves. Formas graves: el desprendimiento es total y corresponde al grado III, es de comienzo brusco sin aviso previo, presenta hemorragia externa no abundante aunque esta puede faltar, dolor abdominal intenso, estado general comprometido: shock, anemia aguda, con el aspecto típico de una paciente intoxicada, útero leñoso, feto muerto "in útero" en el 100 % de los casos.
CLÍNICA:
La hemorragia de vasos arteriales con elevada presión típicamente ocurre en la zona central de la placenta y conduce a un rápido desarrollo de manifestaciones clínicas severas potencialmente mortales (sangrado grave, coagulación intravascular diseminada y anomalías graves en la FCF). En
lo tanto, en las mujeres embarazadas que se nos presenten con dolor y contracciones, incluso una pequeña cantidad de sangrado vaginal debe obligarnos a descartar un desprendimiento de placenta. En otros casos, un pequeño desprendimiento oculto puede ser asintomático y sólo reconocido como un hallazgo casual en una ecografía.
2. Desprendimiento crónico de placenta:
Las pacientes con un desprendimiento crónico presentan un sangrado intermitente, leve pero crónico, que con el tiempo conduce a la presencia de manifestaciones clínicas relacionadas con una enfermedad placentaria isquémica: oligoamnios, restricción del crecimiento fetal y preeclampsia. En ellas, los estudios de coagulación son normales y la ecografía puede identificar el hematoma placentario (tras las membranas, marginal o central). El desprendimiento en el segundo trimestre acompañado de oligoamnios tiene un pronóstico sombrío, incluyendo altas tasas de muerte fetal, parto prematuro y morbilidad neonatal grave o muerte.
Cuadro clínico
La sintomatología es proporcional al grado de desprendimiento de la placenta. Sangrado oscuro no abundante (sin correlación entre gravedad y sangrado). Dolor abdominal. Hipertonía uterina. Rigidez o distensión abdominal "en tabla". Distrés fetal o muerte fetal, evidenciado por disminución o ausencia de latidos cardíacos fetales. El DPP suele ser clasificada de acuerdo con la severidad de la sintomatología de la siguiente manera: Grado 0: pacientes asintomáticas y diagnosticadas sólo después del parto a través del examen de la placenta. Grado 1 : La madre puede tener sangrado vaginal leve malestar o hipertonía uterina, pero sin peligro para la madre o el feto
Grado 2: La madre está sintomática, pero no en estado de choque. Hay alguna evidencia de sufrimiento fetal evidenciada por frecuencia cardíaca fetal. Grado 3: Las hemorragias graves, que pueden ser ocultas, conducen al choque materno y muerte fetal. Puede haber coagulación intravascular diseminada materna.
Diagnóstico
En el monitoreo fetal se observan una pérdida de la variabilidad y desaceleraciones tardías. En la ecografía se evidencia abruptio (zona hipoecoica entre la pared uterina y la placenta).
Pruebas de laboratorio
Grupo sanguíneo y pruebas cruzadas. Recuento de sangre completo. Tiempo de protrombina. Tiempo de tromboplastina parcial. Fibrinógeno. Plaquetas. Test de Kleihauer-Betke. Test de Apt.
Diagnóstico diferencial
Placenta previa. Ruptura uterina. Rotura del seno marginal de la placenta. Colecistitis aguda. Apendicitis aguda.
Complicaciones
Accidente de Couvelaire: Apoplejía uteroplacentaria La sangre
derramada invade la pared uterina con zonas de extensas hemorragias miometriales que disocian los haces musculares y puede difundirse hacia el tejido subperitoneal, trompas, ovarios y a veces ligamentos
EXÁMENES DE LABORATORIO
Sanguínea: Hemograma completo, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibrinógeno y productos de degradación del fibrinógeno, pruebas de aglutinación de los D- dímeros, la cual se ha usado como marcador temprano, y hemoclasificacion. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Placenta previa: esta presenta hemorragias abundantes, sangre roja, rutilante, líquida, sin dolor y sin hipertonía uterina. El feto generalmente está vivo y la mujer sana con anemia secundaria por hemorragia. Rotura uterina: en caso de hemorragia interna se piensa en esta patología, pero casi nunca falta el antecedente de operaciones previas en el útero (cesárea o miomectomía anterior). Presenta un cuadro de abdomen agudo y shock, útero pequeño, que a veces no se palpa, el feto se palpa "debajo de la piel" muy superficial. Rotura del seno marginal: este cuadro tiene similitud con la placenta previa, la hemorragia es silenciosa, por lo común moderada, de sangre roja sin coágulos, no hay dolor ni aumento de tamaño del útero y no afecta el estado general de la embarazada. Colecistitis aguda, apendicitis aguda: en estos cuadros existe dolor abdominal sin hipertonía uterina y sin hemorragia.
TRATAMIENTO
Algunos autores hablan de un tratamiento profiláctico, siendo evidente que el correcto manejo de la embarazada con toxemia gravídica, hipertensión arterial, podrá prevenir la instalación de un cuadro DPPNI .Realizado el diagnóstico, el tratamiento curativo se adecuará con la gravedad de cada caso. Se deben tomar precauciones para prevenir las posibles consecuencias letales tanto para la madre como para el feto; se debe disponer de cuatro unidades de sangre para transfundir a la madre, se canaliza una vía venosa con una vía de gran calibre y se comienza a infundir una solucion de cristaloides. Se tomaran muestras sanguíneas para la determinación del hematocrito y estudios de coagulación (fibrinógeno, recuento plaquetario, productos de degradación del fibrinógeno, TP, TPT), muestra para realizar la prueba de coagulo, si no se forma coágulo en un plazo de seis minutos, o si se forma pero se disuelve en 30 minutos, probablemente existe un defecto de la coagulación y el nivel de fibrinógeno sea inferior a 150mg/dl. Se debe de realizar una monitorización fetal continua para registrar la frecuencia cardiaca fetal y actividad uterina. En la paciente con un feto a término en la que se realiza el diagnóstico de abruptio de grado I, es esencial la observación estrecha de los
perdida. La interrupción de la gestación se realizará por la vía más rápida sin tener en cuenta la edad gestacional, el útero debe ser evacuado lo más rápido posible, la decisión de realizar parto vaginal dependerá de que las condiciones obstétricas sean ideales para una terminación rápida y sobre todo cuando existan signos de coagulopatía, se realizará tacto vaginal para estimar las horas que faltan para la terminación del parto, de acuerdo a las condiciones halladas (borramiento, dilatación, altura de la presentación). Además con el tacto, si hay trabajo de parto, se descarta la presencia de placenta previa. Se romperá las bolsas de las aguas tan pronto como sea posible aun sin tener en cuenta el método de parto a emplearse, con ésta maniobra disminuye la presión intraamniótica, se reduce la extravasación sanguínea y se abrevia significativamente la duración del parto. Si éste no hubiera comenzado, se coloca infusión intravenosa continua de oxitocina
