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Diabetes

gestacional

R1 GYO ALONDRA FLORES RAMÍREZ

Hospital General de Torreón

Definición

La diabetes mellitus gestacional es una condición en la que se desarrolla intolerancia a los

carbohidratos durante el embarazo. Disminución de la tolerancia a los Hidratos de Carbono (HC)

que se diagnostica por primera vez durante la gestación, independientemente de la necesidad de

tratamiento insulínico, grado del trastorno metabólico o su persistencia una vez finalizado el

embarazo. Este diagnóstico obliga a una reclasificación de la alteración metabólica en el post-

parto

La diabetes gestacional que se controla adecuadamente sin la medicación a menudo se

denomina dieta controlada GDM o una clase de A1GDM. La diabetes mellitus gestacional que

requiere medicamento para alcanzar la euglucemia a menudo se denomina A2GDM clase. Debido

a que muchas mujeres no reciben detección de la diabetes mellitus antes del embarazo, puede

ser difícil de distinguir de GDM diabetes preexistente.

Diabetes gestacional

Diabetes franca o diabetes manifiesta durante la gestación (definida por Asociación

Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo, IADPSG)// Diabetes mellitus en el

embarazo (DIP) Definida por la FIGO: mujeres con hiperglucemia marcada en la primera visita

prenatal definida como:

• (^) Glucemia basal ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L)
• (^) HbA1C ≥ 6.5% (47,5 mmol/mol)
• (^) Glucemia plasmática al azar ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) tras confirmación con glucemia

basal o HbA1C.

Epidemiologia

Las tasas de prevalencia global de DMG muestran amplias variaciones

debido a la etnicidad y la heterogeneidad étnica entre diferentes

poblaciones analizadas, que se ven aún más exacerbadas por los

diferentes criterios de detección y diagnóstico utilizados.

Se ha informado que la prevalencia de la DMG varía entre el 1% y el 28% , mientras

que la Federación Internacional de Diabetes (IDF) estima que uno de cada seis

nacimientos vivos (16,8%) son de mujeres con algún tipo de Hiperglucemia en el

embarazo; el 16% de estos pueden deberse a DIP,mientras que la mayoría (84%) está

relacionada con la DMG.

Sin embargo, se ha estimado que en 2023, el 7% de los embarazos se complica

por cualquier tipo de diabetes y que aproximadamente el 86% de estos casos

representa las mujeres con DMG.

Además, la prevalencia de la GDM varía en proporción directa a la prevalencia

de la diabetes tipo 2 en una población dada o grupo racial o étnico. Las mujeres

caucásicas en general tienen las menores tasas de DMG. Hay un aumento en la

prevalencia de la DMG entre los hispanos, afroamericanos, americanos nativos,

y las mujeres asiáticas o las islas del Pacífico

02

01

FISIOPATOLOGIA

En respuesta a las mayores demandas del crecimiento rápido del feto y la

placenta, la mujer embarazada sufre cambios metabólicos numerosos e

intensos. En el tercer trimestre, la tasa metabólica basal materna aumenta

20% en comparación con la del estado no gestante (Berggren, 2015). Esta

tasa aumenta en 10% adicional en mujeres con gestación gemelar

(Shinagawa, 2005).

El embarazo normal se caracteriza por hipoglucemia leve en ayunas,

hiperglucemia posprandial e hiperinsulinemia.

Específicamente, después de una comida oral con glucosa, las grávidas

demuestran una hiperglucemia e hiperinsulinemia prolongadas y una mayor

supresión del glucagón (Phelps, 1981). Esto no puede explicarse por un

aumento en el metabolismo de la insulina porque su vida media durante el

embarazo no se modificade manera apreciable (Lind, 1977).

Factores de riesgo

Los factores de riesgo que predisponen a la diabetes

gestacional son:

35 años Obesidad. Índice de masa corporal (IMC)>

kg/m2 (>27.5 kg/m2 en mujeres de origen asiático)

Antecedente de DG o alteraciones del metabolismo de

la glucosa (acantosis nigricans, SOP)

Sospecha DG previa no diagnosticada (Peso RN >

g) DM en familiares de primer grado

Etnias de riesgo (sudeste asiático, latinas,

norteafricanas)

En pacientes que presenten uno o más factores de riesgo

se realizará glicemia basal en analítica de primer

trimestre.

Complicaciones maternas y

fetales

A pesar de su gravedad, la hiperglucemia presente desde la concepción y la embriogénesis aumenta la

vulnerabilidad de la mujer y el riesgo de complicaciones. Una mujer con diabetes no diagnosticada antes

del embarazo también puede presentar complicaciones diabéticas no diagnosticadas, como retinopatía y

nefropatía, que incrementan notablemente los riesgos del embarazo. Además, la hiperglucemia durante el

período crítico de la organogénesis puede conllevar un alto riesgo de abortos espontáneos y anomalías

congénitas. También puede provocar alteraciones en el crecimiento fetal y macrosomía. Esto puede dar

lugar a complicaciones adicionales a corto plazo, como parto obstruido, distocia de hombros, hipoglucemia

neonatal o riesgo de daño neurológico. Asimismo, existe el riesgo de aparición o exacerbación de

complicaciones microvasculares, como retinopatía o nefropatía, durante el embarazo. Por estas razones, se

recomienda un control glucémico meticuloso antes de la concepción y durante todo el embarazo.

Las mujeres con GDM tienen un

mayor riesgo de desarrollar

preeclampsia (9,8% en aquellos

con una glucosa en ayunas de

menos de 115 mg / dL y 18% en

aquellos con una glucosa en

ayunas mayor que o igual a 115

mg / dL)

Parto por cesárea (25% de las

mujeres con GDM que requieren

medicación y 17% de las

mujeres con GDM dieta

controlada se sometieron a

parto por cesárea frente a 9,5%

de los controles).

Además, las mujeres con

diabetes gestacional tienen un

mayor riesgo de desarrollar

diabetes (diabetes tipo

predominantemente 2) más

tarde en la vida. Se estima que

hasta un 70% de las mujeres

con GDM desarrollar diabetes

dentro de 22-28 años.

La progresión a la diabetes

también está influenciada por la

raza, la etnia y la obesidad. Por

ejemplo, el 60% de las mujeres

de América Latina con DMG

puede desarrollar diabetes tipo

2 en un plazo de 5 años de su

embarazo. desarrollar diabetes

tipo 2 en un plazo de 5 años de

su embarazo índice

Los hijos de mujeres con

diabetes gestacional tienen un

mayor riesgo de macrosomía,

hipoglucemia neonatal,

hiperbilirrubinemia, distocia de

hombros, y el trauma del

nacimiento. También existe un

mayor riesgo de muerte fetal.

Otros estudios han demostrado

que la exposición fetal a la

diabetes materna contribuye a

la obesidad infantil y del adulto

y la diabetes en los hijos, que es

independiente de los riesgos

asociados con la obesidad y la

predisposición genética

Diagnostico

DIABETES EN EL EMBARAZO

El diagnóstico de diabetes en el embarazo según los

criterios de la OMS debe basarse en uno o más de

los siguientes resultados registrados mediante pruebas

de

rutina en cualquier momento durante el curso del

embarazo:

1. Glucosa plasmática en ayunas ≥7,0 mmol/ (

mg/dL); y/o

1. Glucosa plasmática a las 2 horas ≥11,1 mmol/L

(200 mg/dL) después de una carga oral de glucosa

de 75 g; o

1. Glucosa plasmática aleatoria ≥11,1 mmol/L (

mg/dL) en el presencia de síntomas de diabetes.

1. Además, la ADA también recomienda que la HbA1c

(≥6,5%), confirmada mediante pruebas repetidas,

sea suficiente para diagnosticar la diabetes en

presencia o ausencia de embarazo

Diagnostico

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

Según la recomendación de la IADPSG (2010) y la

OMS (2017), el diagnóstico de DMG se realiza

mediante una OGTT de 75 g de un solo paso cuando

se registra uno o

más de los siguientes resultados durante las pruebas

de rutina específicamente entre las semanas 24 y 28

del embarazo o en cualquier otro momento durante el

curso del embarazo:

1. Glucosa plasmática en ayunas 5,1−6,9 mmol/L (

mg/dL);

1. 1 hora después de la carga oral de glucosa de 75

g ≥10 mmol/L (180 mg/dL);

1. 2 horas después de la carga oral de glucosa de

75 g 8,5–11,0 mmol/L (153 mg/dL)

Clasificacion de Priscila White

y Freinkel

Esta clasificación, desarrollada por Priscilla White,

es fundamental para determinar el pronóstico

materno-fetal en mujeres con diabetes mellitus

preexistente:

El grupo de Freinkel, y estudios posteriores basados en su enfoque, han sido útiles para

evaluar el riesgo de complicaciones obstétricas y diabetes permanente después del

parto.

• Diabetes Gestacional A1: Manejada solo con dieta. Generalmente presenta menor

riesgo de complicaciones.

• Diabetes Gestacional A2: Requiere fármacos (insulina o antidiabéticos orales) para su

control.

• Riesgo B1: Identifica un mayor riesgo de:
  • Complicaciones obstétricas.
  • Necesidad de altas dosis de insulina.
  • Macrosomía (alto peso al nacer) o bajo peso.
  • Desarrollo de diabetes tipo 2 tras la gestación (con una probabilidad reportada del

57% en ciertos estudios de seguimiento).

Control metabolico durante el

embarazo

Una vez efectuado el diagnóstico de DG la paciente debe iniciar tratamiento lo antes posible,

por lo que

debe ser remitida a la “Unidad de Diabetes y Embarazo” y ser atendida por la comadrona de

la Unidad

y cuyos propósitos son:

• (^) Explicar de manera comprensible en que consiste la DG y la repercusión que puede tener

sobre su salud y la del feto.

• (^) Facilitar la dieta óptima para cada gestante, calculada según el IMC, y explicar con ayuda

de material pedagógico como incorporar esta dieta a sus necesidades familiares y horario

laboral.

• (^) Facilitar y enseñar el uso del glucómetro para el autocontrol de la glucemia capilar. Este

glucómetro se entrega en calidad de préstamo y debe ser devuelto a la Unidad una vez

finalizada a gestación.

• (^) Habitualmente se realizan 3-4 controles diarios: En ayunas y una hora después de

desayuno, comida y cena. En casos de Diabetes Gestacional leve controladas con dieta se

pueden pasar los controles de glicemias a días alternos.

Objetivos de glucemias en el

embarazo

Monitoreo de glucosa en sangre en ayunas, antes y después de las comidas.

recomendado en personas con diabetes betas en el embarazo para lograr un óptimo

niveles de glucosa. Los objetivos de glucosa son glucosa plasmática en ayunas <95 mg/dL (<5,

mmol/L) y 1 hora después de las comidas glucosa <140 mg/dL (<7,8 mmol/L) o glucosa

posprandial a las 2 horas <120 mg/dL(<6,7 mmol/L). Debido al aumento de glóbulos rojos

rotación, A1C es ligeramente más bajo durante embarazo en personas con y sin embarazo

diabetes. Idealmente, el objetivo de A1C en el embarazo es <6% (<42 mmol/mol) si estose

puede lograr sin significativo hipoglucemia, pero el objetivo puede relajarse a <7% (<

mmol/mol) si es necesario para prevenir la hipoglucemia.

DIETA

Las recomendaciones dietéticas son

similares a las establecidas para la DPG :

Cálculo de dieta según IMC, tipos de dietas y

equivalencias). El 70-80% de las pacientes se

mantendrán normoglicémicas sólo con la

dieta:

• (^) Normocalórica
• (^) No restrictiva o Adaptada a las necesidades

nutricionales y al estilo de vida de cada

mujer.

• (^) Con una proporción de hidratos de carbono

de absorción lenta (40-50%), proteínas

(20%) y grasas de predominio

monoinsaturado (30-40%) o 3 comidas

diarias y 2-4 tentempiés para evitar

hipoglucemias en ayunas e hiperglucemias

postprandiales..

Pautas para el

control

EJERCICIO FISICO

Aumenta el consumo de glucosa y mejora la

sensibilidad a la insulina.

• (^) En general se aconseja ejercicio aerobio

moderado con asiduidad (ej.: Paseo de una

hora diaria o caminar 30 minutos después de

las comidas).

• (^) Si hay una contraindicación pueden

realizarse

• (^) ejercicios con las extremidades superiores e

inferiores.

TRATAMIENTO ADICIONAL

Las dosis se dividen en 30-50% de insulina lenta (antes de dormir) y 70-50% de rápida

(dividida en

partes iguales antes de las comidas). La dosis calculada de insulina rápida se administrará

sólo en las

comidas que presenten glicemias alteradas.

Hipoglucemia: Se sospechará siempre que la gestante presente sudoración, mareo,

palpitaciones y

hormigueos. Es improbable en DG no tratada con insulina. El control de glicemia capilar se

realizará de

inmediato:

• (^) Si es < a 60mg/dl, administrar un vaso de leche o de zumo de fruta (250 ml). Repetir el

control en 35 min y si no aumenta repetir la ingesta.

• (^) Si es < a 40mg/dl, añadir 10 g de azúcar, y si en 15 min no responde repetir la toma.
• (^) Si la paciente está inconsciente, administrar 1 mg (1ampolla) de glucagón subcutáneo y/o

suero glucosado al 10%.

Metformina: Se inicia dosis de 850 mg por la noche durante una semana y se aumenta a 850

mg dos

veces al día. Efectos adversos: diarrea y dolor abdominal que mejoran al aumentar

lentamente la dosis y

tomándola con las comidas. Dosis máx.: 2500-3000 mg/día en 2-3 tomas. Estaría indicada en

pacientes

que rechazan el tratamiento con insulina o que no son aptas para administrársela

correctamente.

Criterios de hospitalizacion