Diagnóstico funcional, Ejercicios de Psicología

¡Descarga Diagnóstico funcional y más Ejercicios en PDF de Psicología solo en Docsity!

HISTORIA CLINICA L, FILIACIÓN: Paciente AE Historia Cl 5 Edad : 168 años Estado civil : Soltero Grado de instrucción : secundaria Lugar de procedencia : TRUJILLO Ocupación : estudiante Informantes : - El propio paciente - El padre del paciente Fecha de elaboración : 9 de Marzo del 2004 de la historia clínica Medico tratante Medico asesor : Dr ANA !l, ENFERMEDAD ACTUAL: Tiempo de medad: 4 meses Forma de inicio: insidioso Curso: progresivo Síntomas principales: - Distorsión de la imagen corporal - Preocupación excesiva por su peso Relato: Hace 4 meses el paciente realiza una consulta en medico particular por molestias digestivas sugerentes de “gastritis”, el medico además le dice que tiene “sobrepeso”y que debe bajar de peso para “cuidar su salud” (Tenia peso=82x! y talia=1.69mt.). Previamente niega algún tipo de preocup: por su peso. luego de la consulta referida empieza a preocuparse por su peso, 2 a 3 semanas después la preocupación es mayor, se sentía “muy gordo”, sus familiares compartían esta preocupación. Entonces empieza a asistir a un gimnasio “para bajar de peso”(Enero-2004), donde realiza actividades durante 1 Y horas, todos los dias, además le indican una dieta “especial, para bajar de peso rápido” consistente en evitar grasas, harines, carbohidratos y cereaies. Asiste al gimnasio hasta el 14 de Febrero-2004, había logrado bajar “poco"( 7 Ki pes Ki.), continua preocupado e inconforme con su peso, "me seguía viendo muy gordo”. Entonces elabora e inicia una dieta “mas estricta”: menor cantidad de alimentos, restricción de todo carbohidratos, ayuno los días domingo; además inicia realización de eiercicios intensos en casa: durante 1 % hora, ínter diario, su apetito era normal. A "fines de Febrero” los padres empiezan a preocuparse por el, lo noteban “delgado, con ojos hundidos”, el paciente sentía “debilidad” para realizar actividades físicas. Es llevado donde un medico-psiquiatra, quien le prescribe Fluoxetina 20mg/d y Clonazepan 0.5 1/N, además le indica internamiento en Centro Psiquiátrico “para que te relajes”, permaneciendo solo un día porque “había muchos enfermos r les, yo no tenia porque estar ahí”. Entonces acuden a otro medico-psiguiatra (el 2-Marzo-2004), quien le prescribe: haloperido! 3 gotas 3 v/d., biperideno 2 mg Y M y N y clonazepan 0.5 1/2 M y N, sin notar ningún cambio, continua el tratamiento hasta el día vedicas en esta institución (peso=82 kl.) TM Niega episodios de vómitos autoprovocados, atracones, purgas, consumo de fármacos anorexigenicos o diuréticos, síntomas depresivos u obsesivos. Nacido de embarazo y parto normaies, requirió realización de episiotomía. Peso a! nacer:3.200k!. Desarrollo psicomotor aparentemente normal: se sentó a los 7 meses, empezó a caminar a los 12 meses,, desarrollo del lenguale-al año.=— Lactancia materna exciusilamimstamiosiBimeses de edad, luego mixta hasta al 1 Y año His 1% PRE Enuresis nocturna hasta ¡os 5 años. Historia: Escolar BUEN , estudiante hasta el 3ro. secundaria, buen Estudia 4to. Secundaria (2003) en colegio pre-universitario, donde eran “mas exigentes”, disminuye rendimiento escolar por continuas inasistencias y retiro temprano de clase: por *los dolores de mi gasiris.. Historia sexual: niega relaciones sexuales, nunca ha tenido enamoradas, admite haber estado enamorado varias veces, pero no se les declaro por lez”. Niega abuso sexual Historia laborai: ninguna. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Alos 4 años de edad presenta un TEC sin perdida de conciencia. Desde los 4 años de edad ( un mes después del TEC), empieza a presentar episodios Pruisan > ') formilia Ne ly dunke- «a de emwuy- Sum / w papal aun con las siguientes características: durante la noche, estando durmiendo, se despierta, presenta mareos, ve que las cosas de su habitación : “se hacen grandes y pequeñas, mas se hacen grandes, los dedos de mi mano también”, provocándole “temor. miedo, desesperación de ver las cosas así *, llegando a gritar y correr “asustado” por su habitación y otras partes de su casa, luego de 5 a 10 minutos se tranquiliza; frecuencia: casi todas las noches. Por esto, a los 9 años, es llevado a medico neurólogo, le realizan EEG (disritmia”) quien ie diagnostica “convuisiones” y ie prescribe: Carba: 2 200 mg 1 teb N, con lo cual los episodios referidos disminuyen su frecuencia a ívez por semana. Desde hace 02 años que ya no presenta estos episodios. Después de "varias semanas” de iniciar la carbamazepina aparece tendencia a la irritabilidad, “me levantaba enojado”, además estreñimiento y astenia ocasional. El padre refiere “le cambio el carácter: se enojaba fácilmente, se puso desobediente”, discutía con sus familiares. Los días en que se olvidaba de ingerir el fármaco ( 1 o 2 noches) había una “aparente tranquilidad, estaba como mas tranquilo”. Vil. EXAMEN MENTAL: (9-3-2004) - Paciente varón, despierto, contextura delgada, buen aliño personal, buena higiene, tranquilo, colaborador. OTEP. - Lenguaje coherente, finalístico, tono adecuado. - No delusiones, no alucinaciones, no ideación homicida ni suicida. - Distorsión de la imagen corporal: “todavía estoy un poco gordo, especialmente acá ( se señala el abdomen), estoy un poco ancho, debo bajar un poco mas, ade lidad. Ausencia de interés sexual, - Conciencia parcial de enfermedad. Diada Jura pao li a pa 20 gal, heno de) fámss) - Uli vu a! p0Y dl pa vpo pe), k aL ¿QU Ir ermpatel q imú po a de quid, p , ph pue md qprtada 7 Sua por. cora (H - e mo qna :ombi y Ses problrl , ie prob un. pro yodo el E bli muy quo y ud y