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Tema 2: Diversidad funcional visual
1. Introducción
La visión es uno de los principales medios para obtener información del entorno e interrelacionar con él. Aprox. el 40% de la información que procesa el ser humano se percibe a través de la vista.
Cuando la alteración en el sentido visual es congénita o se produce durante los primeros años de vida, la intervención debe iniciarse lo antes posible para poder iniciar la estimulación y la atención temprana. En otros casos la deficiencia visual aparece de repente o de forma progresiva. En todos los casos, los objetivos son: prevenir, detectar e intervenir en las alteraciones del desarrollo que se suman innecesariamente al propio déficit, y proporcionar una actitud positiva y realista que posibilite el máximo desarrollo de las capacidades.
Actualmente la inclusión educativa de los alumnos con deficiencia visual es un hecho en la inmensa mayoría, aunque sigue estando llena de obstáculos.
2. Concepto de diversidad funcional visual
2.1. Baja visión, agudeza y campo visual
La diversidad funcional visual: es disminución visual significativa, pérdida de visión que imposibilita o dificulta de manera importante el acceso a la información y/o causa deficiencias en alguna de las habilidades adaptativas necesaria para la plena integración en la sociedad. Dentro de ésta se encuadran las personas sin ninguna visión, ceguera y aquellas que tienen un resto visual, que son
aquellas personas con baja visión (low visión) o personas con Deficiencia Visual, antiguamente se les llamaba ambliopes, pero este término es un tipo de patología.
La Baja Visión tienen las^ personas que aun teniendo disminución visual significativa, tienen suficiente visión como para ver la luz, orientarse en ella y emplearla con propósitos funcionales.
Los parámetros para determinar la cantidad de visión son:
- Agudeza visual: imagen más pequeña cuya forma puede reconocer el ojo.
- Se refiere a la capacidad del ojo para definir detalles.
- Se determina mediante escalas de optotipos.
- Hay varios tipos de agudeza visual, dependiendo de la tarea o detalle específico por definir:
- Agudeza de reconocimiento
- Direccional o de Vernier
- De enrejado o resolución, …
- La agudeza de reconocimiento es la utilizada con mayor frecuencia. En 1862 Herman Snellen elaboró la tabla ocular (eye chart), compuesta por filas de letras que disminuyen de tamaño poco a poco. Landolt introduce un método de círculos con orificios situados arriba, abajo a la derecha o a la izquierda; el sujeto de indicar la posición en la que se encuentra. En ambos casos el resultado de la prueba es la proporción entre la distancia a la una persona ve un determinado estímulo visual, el optotipo, y la distancia a la que se ha estableció que debería verlo una persona para que se considere que su visión es normal. La normalidad se ha definido mediante análisis del mínimo separable y teniendo en cuenta la distribución gaussiana de las variables fisiológicas de los seres vivos (Marcos, 1999): 3/10 = que puede discriminar a 3 metros el detalle que una persona con visión normal podría hacerlo a 10 metros de distancia. El 0 indica ceguera total y el 1 la visión normal. Las dos formas más habitual de anotar la agudeza visual: en fracción o en decimal. Existen dos medidas clínicas de agudeza visual:
- Visión de lejos (AVL): es la que determina realmente el grado de visión. El tamaño más pequeño que pueda discriminar correctamente el sujeto explorando será el valor de la AVL. La AVL se toma en cada ojo independientemente, con la mejor graduación, corrección óptica posible.
- Visión de cerca.
- Campo Visual: porción del espacio que el ojo puede percibir simultáneamente sin efectuar movimientos. Cada ojo ve aproximadamente 155º en el plano horizontal (60º en el lado nasal y 95º en el temporal) y 130º en el plano vertical (60º por encima de la horizontal y 70º por debajo). Ambos ojos están orientados de frente, sus respectivos campos visuales se solapan. Esto significa que el campo visual binocular es algo más grande que el monocular, algo más de 180º horizontales.
6/18 (0.3) o cuyo campo visual es inferior a 10º desde el punto de fijación, pero que usa o podría usar la visión para planificar y/o ejecutar una tarea ”. Ceguera legal: para poder ser afiliado a la ONCE: cumplen en ambos ojos y con un pronóstico fehaciente de no mejoría visual, una de las siguientes condiciones:
- Agudeza visual igual o inferior a 0,1 (1/10 escala de Wecker) obtenida con la mejor corrección óptica posible.
- Campo visual disminuido a 10 gados o menos. Las definiciones que atienden sólo los aspectos cuantitativos relativos a la agudeza y al campo visual, no deberían considerarse nunca como límites fijos o excluyentes, especialmente a la hora de prestación de servicios. Así, dos personas con los mismos resultados en ambos parámetros, no funcionaría visualmente igual, ya que el uso efectivo de la visión depende de muchos otros factores: perceptivos, cognitivos, ambientales, etc. Según FAYE, la función visual es más importante que la agudeza, una simple medición de la agudeza visual no es un indicador de función. En personas de Baja visión, hay otro concepto importante: la eficiencia visual , que es “ el grado de resolución que cada persona puede alcanzar al realizar tareas visuales específicas, así como la facilidad, comodidad y tiempo que invierte en las mismas ”. La eficacia visual no se puede medir, solo valora el funcionamiento visual en la realización de ciertas tareas. Límites de la OMS para considerar que una persona presenta baja visión: agudeza menor a 0,1 e igual o mayor 0,
2. Otras funciones visuales
Determinar la naturaleza de la deficiencia visual basándose solo en la agudeza y campo visual es reduccionista. Según Hyvärinen en el trabajo clínico debe valorarse además de esas funciones visuales, la sensibilidad al contraste, las funciones óculomotrices, la acomodación, la visión de colores, la visión binocular, la adaptación ocular y la presencia de cambios transitorios perturbadores de la calidad de la imagen.
- El Contraste es la diferencia de luminancias entre la figura y el fondo donde se sitúa. El valor umbral de percepción de contraste es lo que se denomina sensibilidad al contraste. El sistema visual no funciona en términos absolutos, sino que realmente diferencia los estímulos en relación con el entorno circundante. Esta función debe medirse independientemente, ya que no siempre está asociada a la pérdida de agudeza visual. Las personas deficientes visuales pueden tener pérdida de visión que no se reflejan ni en la agudeza ni en el campo visual, sino con una disminución en la sensibilidad del contraste.
- La funcionalidad visual depende en buena medida del Control de los movimientos oculares voluntarios : Muchas personas con baja visión presentan nistagmus :. Estas dificultades se reflejan en el rastreo y seguimiento. Los movimientos agitados de los primeros meses continuarán en muchas ocasiones durante toda la vida. Muchos deficientes visuales hacen un seguimiento mediante movimientos sacádicos cortos, de pequeños saltos, porque no pueden hacer uno uniforme. En lugar de seguir el ritmo de un objeto en movimiento, esperan que se desplace, y luego intentan mirarle de nuevo. Los movimientos de búsqueda para la localización de un nuevo estímulo, o cambio de mirada no se consigue realizar con perfección y es necesaria un continuo ajuste.
- La acomodación es la capacidad de enfoque del ojo humano a las diferentes distancias. Cuando no hay defectos de refracción, la convergencia que el sistema óptico imprime a los rayos que llegan a él, en distancias lejanas en paralelismo, permite enfocar la imagen nítidamente en la retina. Cuando el estímulo visual se encuentra situado a una distancia cercana los rayos de luz llegan al ojo divergentes, ya que no ha habido espacio suficiente para que alcancen el paralelismo. Para poder enfocar en estas distancias es necesario mayor poder de convergencia: la acomodación. Ésta depende principalmente del cristalino que está sujeto mediante fibras al cuerpo ciliar. La contracción del músculo ciliar relaja la tensión de las fibras y se produce un aumento de la convexidad de la cara anterior del cristalino, consiguiendo el enfoque de objetos situados a distancias más próximas. La acomodación es muy potente en los niños y va disminuyendo con la edad, la lente va perdiendo su elasticidad, produciéndose alrededor de los 45 años la plesbicia_._ Esta capacidad permite que el niño con baja visión pueda discriminar en distancias muy cortas estímulos visuales muy pequeños, al aumentar considerablemente su tamaño, por la disminución de la distancia relativa y poderlo enfocar nítidamente. La acomodación que precisa el ojo para enfocar la imagen en distancia corta se mide en dioptrías y se denomina adición: diferencia entre la refracción de lejos y cerca y se calcula de la siguiente manera:
Esta capacidad está ausente en todos los deficientes visuales con afaquia: ausencia de cristalino por intervención quirúrgica, siendo la etiología más habitual las cataratas, pero también la acomodación está disminuida en un nº importante de las deficiencias visuales cerebrales.
- La correcta visión de los colores: La sección del espectro electromagnético que percibimos como luz visible es muy pequeña, aproximadamente de 380 a 760 nanómetros (1 nanómetro nm, es la millonésima parte de un metro). El ojo percibe las distintas longitudes de onda como distintos colores Actualmente la teoría más extendida para entender la fisiología de la visión del color es la teoría tricromática por la que se supone que hay 3 tipos de receptores, de conos, unos sensibles a cada longitud de onda: larga, media y corta.
Esta teoría tiene sentido por las personas que presentan discromatopsias : deficiencia en la visión de los colores. Se distinguen 3 grupos:
- Tricromatismos anómalos: en los que una de las 3 líneas de iconos está afectada, pero funcional parcialmente, suficiente para realizar las tareas habituales con una cierta precisión y sin grandes confusiones cromáticas. Si se ven afectados: - Los conos rojos se denomina protanomalía
- Los conos verdes, deuteranomalía
- Los conos azules: tritanomalía
- Dicromatismos: una de las tres líneas de conos está totalmente ausente. Si hay ausencia de:
- Conos rojos se denomina protanopia.
La población escolar con deficiencia visual es muy heterogénea, desde ceguera total a la conservación de restos visuales a veces cercanos a la normalidad.
Los perfiles entre países desarrollados son muy parecidos, incluido nuestro país.
- Factores de riesgo e impacto de las alteraciones de la función visual
2.2. Factores de riesgo
Nos referimos a aspectos de los déficits visuales que pueden acabar incidiendo en diferentes campos de la vida de las personas que la padecen. La existencia de una diversidad funcional es en sí misma factor de riesgo para otras perturbaciones del desarrollo que se asocian a la diversidad funcional primaria. Manzano afirma que el déficit no determina un trastorno del desarrollo ni una evolución psicopatológica, pero el niño con ceguera va a encontrarse con dificultades para su autonomía y el establecimiento de una identidad específica. Si bien existen unas características de la afectación visual, considerada de modo global, el nivel de cada afección visual en las diferentes áreas está modulada por otros factores.
- Biológico Se deben tener en cuenta la gran cantidad de alteraciones posibles y la repercusión funcional diferenciada que provocan. Cada afección produce un efecto concreto sobre la funcionalidad visual y requiere un tratamiento distinto. Factores de riesgo:
- (^) Genético: La patología ocular hereditaria es actualmente la causa más frecuente de enfermedades oftalmológicas. Síndrome de Marfan (afecta a diferentes órganos corporales: huesos, corazón y cristalino principalmente), o el albinismo. En la mayoría de estos casos el tratamiento actualmente no es posible, por eso es importante su prevención por medio del diagnóstico y consejo genético.
- Enfermedades de riesgo de las madres gestantes: toxoplasmosis, rubeola, herpes, citomegalovirus, etc. que pueden causal malformaciones visuales (estructuras oculares o cerebro), otras condiciones son: consumo de tóxicos, malnutrición, preeclampsia. Las causas directas de estas malformaciones no siempre se conocen.
- Lo azaroso o incidental (práctica médica incorrecta, accidente doméstico o de tráfico) que pueden causar un gran impacto emocional por lo dramático y lo inesperado de dicho resultado.
- La prematuridad: por si misma no produce déficit visual, pero en ocasiones debido al alto riesgo vital de un bebé de bajo peso, es necesario recurrir a técnicas que permitan la supervivencia y la administración de oxígeno, lo que puede terminar produciendo alteraciones en la vascularización de la retina, conocida como retinopatía del prematuro que acaba produciendo baja visión y miopatía elevada.
- Infecciones perinatales y/o postnatales : repercuten negativamente en el SN, especialmente en el encéfalo produciendo lesiones en zonas y áreas relacionadas con la visión. Lo mismo curre con los procesos neoplásicos o tumorales y lesiones cerebrales.
- El temperamento: no es causante ni tiene relación directa con afección visual alguna, pero está ligado a condiciones biológicas personales, por las que se difiere a la hora de reaccionar en la percepción y emisión de respuestas, en la tolerancia a condiciones de malestar, etc. lo que sí puede influir en el comportamiento de personas de deficiencia visual y dar lugar a confusiones, valorando su comportamiento en base al déficit visual y no debido a su forma de ser. Los factores biológicos han de considerarse ligados a la temporalidad, momento en que se produce el déficit visual y a su progresividad que pueda o no seguir el déficit. La expectativa negativa sobre la evolución puede ser una fuente de estrés y malestar psicológico tanto para el sujeto afectado como para los familiares. La pérdida progresiva de facultades influye en la autoestima, en la imagen personal y en las relaciones y al mismo tiempo ha de adoptar medidas compensadoras para mantener un nivel de autonomía y competencia ajustadas a su edad y necesidades, para lo que debe realizar aprendizajes específicos.
- (^) Social La repercusión de los déficits visuales se ve mediatizada por el medio social en el que se desenvuelve el sujeto. Cada familia vive, interpreta de un modo particular el que uno o varios de sus miembros padezcan un déficit visual; viven en un medio social con unas creencias y expectativas sobre los déficits, con unas posibilidades de apoyo mutuo por parte de otros familiares, y en un medio con un marco sociopolítico que facilita con sus normas y disposiciones que las personas cuenten con unos recursos económicos y de apoyo determinados que facilitan o limitan su integración social, educativa y laboral.
- El origen o la causalidad de la afección inciden en la vivencia del déficit a nivel sociofamiliar. El hecho de heredar un déficit visual puede llevar a la culpabilidad o rememorar lo que ha supuesto vivir con ese déficit. Vivencia diferente a cuando la herencia es debida a un gen recesivo donde ambos son portadores pero lo desconocen. Todos estos significados influyen, a veces inconscientemente, en el modo de tratar a la persona con el déficit, lo que se convierte en un factor de riesgo.
- El nivel socioeconómico particular: se encuentra con mayor frecuencia mejores niveles de integración personal y familiar de los niños con discapacidad visual en familias de nivel medio y medio-bajo que en los de nivel alto.
- Concepciones o estereotipos sociales: En ciertos estratos sociales los déficits son interpretados como una incapacidad absoluta o que serán eternos dependientes, a los que no se les debe o puede exigir un comportamiento maduro.
- Los trastornos relacionales : es el factor de mayor riesgo. La ausencia de visión impide la captación de aspectos comunicativos de carácter no verbal, convirtiéndose en un hándicap para iniciar y mantener relaciones personales, pudiendo generar la aparición de un sentimiento de rechazo o
acontecimientos. Algunas conductas son difíciles de aprender, especialmente en espacios abiertos: correr, montar en bicicleta, etc.
- Aprendizaje: en lugar de un aprendizaje por imitación deben hacer un aprendizaje en secuencia de acciones ordenada y guiada por un adulto hasta ser capaces de ejecutarlas ellos solos, interiorizándola de un modo pasivo. Este rasgo dificulta el juego y especialmente el juego simbólico.
- Acceso a la información: debe aprender un sistema adaptado, el braille y el manejo de instrumentos. Estos se van incorporando de forma progresiva a lo largo de la escolaridad y según las necesidades
- Mundo laboral: es frecuente acceder a trabajos con cierto nivel de protección o dentro de organizaciones específicas.
- Alteraciones de la función visual, definición y descripción. Clasificación funcional de la deficiencia visual
5.1. Alteraciones de la función visual. Definición y descripción
Existen un gran número de patologías que producen alteraciones del desarrollo de la visión, se va a hacer referencia sólo las que tienen una mayor incidencia en la población infantil y juvenil:
En primer lugar se encuentran los defectos de refracción: hipermetropía, astigmatismo y miopía:
- La hipermetropía es debida a que los medios ópticos no son suficientemente refringentes o lo que es más frecuente, el eje ántero-posterior del ojo es más corto. Se corrige con lentes convergentes. El aparato óptico se desarrolla en los primeros años, y el crecimiento del eje ántero-posterior se prolonga hasta los 20 años. La mayoría de los niños son hipermétropes, pero es compensada por el gran poder de acomodación que se tiene a esas edades.
- El astigmatismo: el ojo no tiene igual potencia refractiva en los distintos meridianos. La causa más habitual es la diferencia entre los radios de curvatura corneal. - El astigmatismo regular: cada meridiano tiene el mismo radio en toda su longitud, es el más frecuente y puede ser miópico, hipermetrópico y compuesto. Se corrige con lentes cilíndricas.
- El astigmatismo irregular: un mismo meridiano puede tener diferentes radios. La causa normalmente es procesos cicatriciales o distrofias corneales como el queratocono. Se corrige con lentes de contacto rígidas.
- La miopía: puede estar producida por:
- Miopía de índice: puede estar producida por un aumento del índice de refracción de los medios ópticos
- Miopía de curvatura: producida por una exageración de la curvatura nuclear.
- Eje ántero-posterior más largo de lo normal, que es la más frecuente. Hay 2 tipos de miopía, ambas pueden progresar en cuanto al número de dioptrías: - Miopía simple - Miopía degenerativa, con aparición de cambios degenerativos vítreo-retinianos que son los que provocan la pérdida funcionalidad visual. Estos cambios incluyen atrofia coriorretiniana en
polo posterior: la mancha de Fuchs (cicatriz macular) y en la retina periférica lesiones degenerativas que pueden disponer al desprendimiento de la retina y que requiere tratamiento con láser. La miopía no disminuye a lo sumo permanece estacionario. No existe tratamiento médico u óptico que pueda evitar la progresión de la miopía. La detección precoz y el adecuado tratamiento de los defectos de refracción, con la utilización de la graduación necesaria, permitirá un desarrollo adecuado de la capacidad visual en etapas de maduración de las funciones visuales. La ambliopía u ojo vago: provocada por la falta de detección de los defectos de refracción, es el deterioro de la capacidad visual sin que existan causas orgánicas en el ojo que la justifiquen, generalmente la afectación es unilateral y se produce como consecuencia de falta de estimulación visual adecuada durante el período crítico, lo que afecta a los mecanismos neuronales encargados de la visión. Existen 3 causas principales:
- Exanopsia o ambiopía por deprivación : en la que existe causa orgánica
- Estrábica:^ el niño desarrolla el ojo dominante y anula el otro ojo.
- Anisometropía: diferencia significativa de refracción entre ambos ojos. Es la más frecuente y si no se trata a tiempo conduce a la ambliopía u ojo vago. En el tratamiento lo primero es corregir el defecto del ojo ambliope con la corrección óptica adecuada y lo segundo el tratamiento oclusivo del ojo sano. Una vez establecida la ambliopía y completado el desarrollo de la función visual, esta no tiene recuperación. A pesar de su alta incidencia no se evalúa y detecta a tiempo un nº significativo. Se recomienda un estudio de funcionalidad visual de todos los niños a la edad de 3 años.
Las cataratas: clínicamente se manifiestan por borrosidad de las imágenes, pérdida de sensibilidad al contraste, deslumbramiento y a veces percepción alterada de colores. Hay dos grupos principales:
- Congénitas:^ opacidad en el cristalino al nacer, aunque ocasionalmente se desarrolla durante la primera infancia. Suele ser bilateral. Puede ser de etiología hereditaria, por infecciones intrauterinas, metabólica (galactosemia), asociadas a otras malformaciones oculares, formando parte de síndromes como el Marfán y el Down o de causa traumática. Es necesaria intervención quirúrgica cuanto antes y la posterior corrección con gafas. Frecuentemente son necesarias las reintervenciones. Actualmente se están implantando lentes intraoculares. El grado de deterioro depende de la edad de inicio de la catarata, gravedad, edad de la intervención, de sus resultados, de la prescripción y de la utilización de gafas. La evolución operada y corregida ópticamente es buena salvo complicaciones como glaucoma o el desprendimiento de la retina.
- Adquirida (secundaria) El glaucoma: se caracteriza por el aumento de la presión intraocular. El glaucoma congénito puede ser primario o presentarse asociado a otras malformaciones oculares congénitas. El más frecuente es el primario que puede tener carácter hereditario. Está provocado por malformación congénita del ángulo de la cámara anterior que produce un incorrecto drenaje del humor acuoso con aumento de la presión intraocular. Es bilateral en la mayoría de los casos. Se detecta precozmente por la opacidad corneal que provoca y por el aspecto anormalmente grande de los ojos (buftalmus). Son niños con fotofobia y lagrimeo que presentan disminución de agudeza visual y afectación periférica del campo visual. La evolución es muy variable de unos a otros, desde agudeza visual moderadamente afectada
La atrofia óptica: es la consecuencia de múltiples procesos: inflamatorio (toxoplasmosis), compresivo (tumores), isquémico, desmielinizante (esclerosis múltiple), diabetes, traumático, glaucomatoso o hereditario. En el fondo de ojo se observa una papila pálida. Hay abolición total o parcial de los reflejos pupilares. Pérdida agudeza visual depende de la etiología, es importante determinar la causa mediante neurorradiología, serología, genético. También depende de la etiología se produce una alteración campimétrica variable y a veces de la visión cromática. La deficiencia visual cerebral DVC , la alteración se da en los centros de procesamiento visual y en las vías visuales del cerebro. Las causas por orden de incidencia son: hipoxia, anomalías congénitas del cerebro, infecciones, traumatismos, prematuridad y hemorragia cerebral. Todavía no esta claro el término que ha de utilizarse para describir el daño el cerebro en la función visual: deficiencia visual cerebral, trastorno cortical visual, daño cortical visual, daño cerebral visual, daño neurológico visual. Actualmente en USA es más usado el término daño cortical visual (CVI) y en Europa el más usado es daño visual cerebral (DVC).
El término DVC se suele confundir con la ceguera cortical. La ceguera cortical es la pérdida de la visión bilateral, con respuestas pupilares normales y examen ocular normal, sin otras anomalías. Sin embargo el DVC no siempre conduce a la ceguera total.
La DVC es la principal causa de discapacidad visual bilateral en los niños en países occidentales. Aproximadamente el 30-40% de los niños con impedimentos visuales tienen deficiencia visual cerebral. Se estima que la DVC afecta entre el 20% y el 40% de los daños cerebrales. La razón es la reducción de la tasa de mortalidad de los bebés prematuros y de niños con graves problemas médicos, es normal que una gran proporción de niños con daño cerebral tengan problemas visuales.
4. Clasificación funcional de la deficiencia visual
La diversidad de patologías que provocan déficit visual y su diferente incidencia en la visión tiene como consecuencia que el comportamiento visual sea muy heterogéneo. Es necesario realizar una clasificación funcionad de las deficiencias visuales, atendiendo principalmente a las repercusiones más significativas. Las diferencias individuales harán que cada persona se adapte de forma diferente, según su nivel cognitivo, edad de aparición de la pérdida, su entorno social y familiar, su personalidad, etc. Inde y Backman realizaron la clasificación funcional que más se utiliza, en ella se incluían cuatro grupos: 1) escotoma central, 2) visión tubular, 3) nistagmus, 4) baja agudeza visual
Martin y Santos amplia los grupos funcionales, este manual se incluyo en un manual sobre sordoceguera, siendo válido ya que cualquier deficiencia visual puede asociarse con sordera o
hipoacusia, aunque la incidencia de las diferentes etiologías visuales es muy desigual. Estos grupos no son cerrados pudiéndose dar confluencia de diferentes patologías en una persona.
- Escotoma cental Escotoma es una zona del campo visual afectada por una disminución o pérdida total de la visión. Si está en la zona central de la retina afectará a la mácula, donde se encuentra la máxima concentración de conos, las células fotorreceptores que permiten la discriminación de detalles y la visión del color produciéndose una disminución significativa de la agudeza visual. En caso de la lesiones en la retina, se genera un vacío visual que el cerebro rellena con los tonos circundantes denominándose los escotomas negativos. Cuando se presentan como obstáculo que impide la entrada de la luz en el ojo (hemorragias, leucomas corneales, etc) son positivos. Se habla de Escotoma relativos cuando la pérdida de visión no es total. En este grupo se incluyen los diferentes tipos de degeneraciones maculares y algunas miopías magnas.
En algunas miopías magnas se produce una hemorragia subretiniana que puede desembocar en la denominada mancha de Fuchs que afecta a la mácula. Estas personas tienen que aprender a mirar por fuera del escotoma, fijación excéntrica. Esto no es un problema cuando la pérdida se produce en la etapa infantil o juvenil, se adaptan sin intervención, pero con el DMAE es necesario buscar la zona de fijación y entrenar su uso.
En general la las repercusiones son las derivadas de la afectación de la función de los conos, al presentar una visión del detalle muy disminuida tendrán dificultad en tareas que requieran discriminación muy fina: lectura, visión a distancia, el reconocimiento de caras, etc.
Necesitan ayudas ópticas con un nº elevado de aumentos y/o reducir mucho la distancia para tener acceso a la información. También puede tener afectada la visión de los colores en distintos grados que pueden ir desde pequeñas deficiencias en su discriminación (discromatopsias) hasta la pérdida total de la visión del color (acromatopsia).
Presentan normalmente un deslumbramiento muy fuerte a la luz solar y a algunos tipos de iluminación artificial. Con un nivel lumínico sensiblemente inferior y en algunos casos prácticamente penumbra, mejoran sensiblemente su eficacia visual. Deben usar filtros de fuerte absorción en exteriores e incluso en interiores.
- Visión tubular Disminución del campo visual periférico, conservando la visión central. En este grupo se incluyen las degeneraciones tapetorretinianas, siendo las más frecuentes la retinosis pigmentaria y el glaucoma avanzado. Si la mácula no está afectada presentan una buena Agudeza Visual pudiendo discriminar detalles muy pequeños.
Funcionalmente suelen presentar buena agudeza visual sin problemas para el acceso a la información, pero con dificultades relacionadas con la zona de pérdida de campo visual. Las homónimas derechas y la heterónimas bitemporales afectan especialmente a la lectura al no disponer del campo visual a la derecha del punto de fijación. En las homónimas izquierdas las principales dificultades se relacionan con el cambio del renglón y los movimientos de regresión. En todos los casos la pérdida constriñe el campo visual horizontal, es que utilizamos para la lectura, por lo que se reduce el campo de fijación. Una buena técnica en algunos casos es rotar el libro para que lean de arriba abajo, consiguiendo un campo visual continuo.
- Baja agudeza visual sin reducción de campo Se incluye personas con: miopía magna, cataratas congénitas, aniridia, albinismo, etc. aquellas que no conllevan implícitamente una pérdida de campo visual. Pueden ver todo el paisaje pero la discriminación de los detalles es muy deficiente. En los casos de que la pérdida visual sea congénita suele llevar asociado nistagmus. Es un grupo muy heterogéneo con necesidades muy diferentes: miopías magnas y cataratas congénitas se obtiene mejor funcionalidad con un nivel de iluminación alto, sin embargo para el albinismo o la aniridia se precisan filtros, niveles lumínicos bajos e iluminación indirecta. Necesitan acercarse a los estímulos visuales, leen a distancias muy cortas o precisan aumentar el tamaño de los textos. En el aula deben sentarse en la 1º fila. Presentan mejor visión de un ojo: visión monocular. Es recomendable que los estímulos visuales presenten el mayor contraste posible.
- Pérdida visual de origen cerebral Grupo que cada vez presenta una mayor incidencia. La principal patología asociada es la parálisis cerebral, con una alta incidencia de estrabismo (endotropia), nistagmus, defectos de refracción (astigmatismos miópicos), degeneración tapetorretiniana, retinopatía del prematuro, miopías magnas, cataratas congénitas. En la mayoría de los casos sólo se informa de atrofia óptica o papilar, deficiencia visual de origen central o ceguera cortical (DVC).
El primer síntoma suele ser la falta de atención visual, si no se presta atención diferenciada no puede existir diferenciación de los estímulos recibidos. Deterioro de la inervación de los músculos oculares, lo que disminuye el desarrollo visomotor. Se asocia un fuerte nistagmus que dificulta aún más el control de la motilidad ocular. La ausencia de fijaciones continuadas y la falta de atención inhiben al máximo el desarrollo de la agudeza visual, de la capacidad de acomodación.
Muchos niños con DVC no consiguen la fijación central. La dificultad para el control voluntario de los ojos dificulta el rastreo y seguimiento, los movimientos agitados pueden continuar a lo largo de toda la vida, siendo más efectivos en el plano horizontal que en el vertical. El cambio de mirada, los movimientos de búsqueda no se realizan con perfección y necesitan continuos ajustes. Muchas veces consiguen localizar el estímulo y fijarlo durante un tiempo muy breve pero insuficiente para extraer la información.
Las características de conducta comunes que los definen son:
Aspecto: cara inexpresiva, movimientos oculares suaves pero sin finalidad, no usan habitualmente la comunicación visual, falta de atención y curiosidad visual. Funcionamiento visual: la visión tiende a fluctuar, la visión periférica es más funcional que la central, perciben y atienden mejor a los objetos en movimiento, actividad visual espontánea breve, el
aprendizaje visual produce cansancio, los objetos se ven a distancias cortas y con posibles restricciones del campo temporal. Capacidad visual de percepción: reconocimiento deficiente de los objetivos estáticos, los objetos sólo se pueden reconocer en ambientes conocidos, las caras pueden no ser reconocidas, dificultas de ver objetos muy juntos, defectuoso cálculo de la distancia, identifican más fácilmente los colores que los objetos o las formas. Modalidad sensorial: uso del tacto frecuentemente para identificar los objetos, puede que cierren los ojos para escuchar, incapacidad de combinar la vista con otro sentido. Posturas y movimientos: suelen sortear los obstáculos en sus desplazamientos, el equilibrio mejora al cerrar los ojos, control deficiente de la cabeza, la posición del cuerpo puede influir en el uso de la visión.
- Detección, evaluación e intervención en diversidad funcional visual
5.2. Procedimientos de detección y evaluación
Es fundamental la detección precoz. Anatómicamente nacemos con los ojos bien desarrollados, pero no ocurre igual con el aspecto funcional, debemos aprender a ver. El desarrollo de la función visual está íntimamente relacionado con el desarrollo cerebral. Las vías ópticas y la corteza se desarrollan en los primeros meses de vida posnatal, pero mantienen una gran plasticidad a lo largo de la infancia, especialmente hasta los 6-8 años. La corrección de los defectos de refracción o tratamiento de las ambliopías evitan la aparición de dificultades visuales. Según Merino y Delgado la edad determina el tipo de exploración visual preventiva:
- Recién nacido: no pasar por alto problemas oculares graves: microftalmia, cataratas, glaucoma, aniridia, retinoblastoma, etc.
- Primer año de vida: inspección ocular y seguimiento de los hitos del desarrollo visual
- 3 – 4 años: cribado de ambliopía, a esta edad es fácil de detectar y reversible con tratamiento. El cribado consta de 3 partes: 1) Comprobación de la visión estereoscópica, 2) medición agudeza visual de cada ojo por separado mediante optotipos infantiles y 3) despistaje de estrabismo.
- Escolares y adolescentes: cribado de ambliopía si no se ha realizado aún y se vigilan problemas de refracción. Comprobación de la agudeza visual mediante optotipos bienalmente y anualmente en los hijos de miopes. Los educadores suelen ser otros de los profesionales que detectan alteraciones de la visión. La parálisis cerebral puede enmascarar las deficiencias visuales e impedir que reciban la estimulación temprana que necesitan para su desarrollo. Las dificultades visuales unidas a las de motricidad conllevan experiencias sensoriomotoras limitadas, dificultas o imposibilidad para manipular, controlar y explorar el entorno, influyendo negativamente en el aprendizaje. Una intervención global y evolutiva, centrada en el niño y en su familia puede conseguir grandes logros. La puesta en marcha del Programa de Integración Escolar desarrollado por el Ministerio de Educación y Ciencia a partir del año 1985 supuso un importante impulso para la progresiva incorporación de los alumnos ciegos y con deficiencia visual a las aulas ordinarias. Poco a poco han ido desapareciendo los centros específicos y la ONCE se ha ido reconvirtiendo en Centros de Recursos Educativos (CRE). El modelo educativo de atención a la población con ceguera o deficiencia visual grave de España se basa en la inclusión educativa , precepto que se recoge en la
El TS realiza la entrevista inicial con la familia y la primera valoración de las necesidades. Se debe atender especialmente a la situación afectiva de la familia, recogen información previa, facilitar información inicial y aclarar las expectativas. Evaluación sociofamiliar inicial mediante técnicas habituales: entrevista, cuestionarios, observación). Se debe analizar la composición familiar, las aptitudes educativas, la integración social, el entorno socioeconómico y, especialmente, las actitudes, valores y expectativas sobre la deficiencia visual.
Se designa Maestro y/o profesor coordinador del caso. Se realiza la 1ª reunión multiprofesional: TS + Maestro + Orientador. El objetivo de la reunión es elaborar el Plan Individualizad de Actuación (PIA). Si el alumno tiene resto visual se deriva al Servicio de Rehabilitación para la valoración funcional que se debe abordar desde una doble perspectiva: cuánto ve y cómo aprovecha e interpreta su resto visual. Se valora la iluminación, necesidad de ayudas ergonómicas y si conviene añadir ayuda óptica. Oftalmólogo: Evaluación oftalmológica completa, igual que exploración con adultos pero con una metodología diferente, se evalúa: Agudeza visual de lejos y cerca, campo visual, sensibilidad al contraste, visión binocular, visión del color, motilidad ocular, exploración parte anterior del ojo, biomicroscopia, tensión ocular y fondo de ojo. Asimismo informa a la familia sobe el diagnóstico y resultados de la valoración.
Óptico-optometrista: evalúa posibles efectos de refracción y realiza prescripción inicial de ayudas ópticas, no ópticas y electrónicas. Técnico de Rehabilitación (TR): análisis funcional de la visión. El principal objetivo es determinar los datos cuantitativos: agudeza visual, campo visual y sensibilidad al contraste. Estos datos complementan los resultados obtenidos en la exploración oftalmológica y la participación de un especialista con perfil más psicopedagógico, en un ambiente más cercano al niño que permite obtener información de los niños con menor nivel de respuesta. En niños más pequeños la evaluación inicial debe incluir la respuesta a la luz, a una amenaza, a diferentes objetos, a los colores, a dibujos, a personas, a cara.
- Para valorar la agudeza visual se utiliza: El Test de Mirada Preferencial, consiste en la presentación de tarjetas o raquetas; una con franjas alternantes blancas y negras y otra de color gris. Las raquetas van disminuyendo la anchura de la franja, siendo cada vez más finas y próximas entre si. La anchura de franja menor en la que se aprecie preferencia en la mirada indica el grado de visión del niño.
- Para tener una aproximación de la sensibilidad al contraste se usa El Test Hiding Heidi utilizado a muy tempranas edades o con nivel de respuesta muy baja. Consiste en seis tarjetas cuadradas con el un dibujo esquemático con niveles descendientes de contraste y una tarjeta blanca. La prueba se pasa igual que la anterior.
- El campo visual se evalúa por técnicas de confrontación: se debe conseguir central la atención del niño hacia un estímulo situado enfrente de sus ojos y comprobar si percibe visualmente la presencia de otros estímulos en se introducen en diferentes partes del campo.
Tan importante son los datos cualitativos como los referentes a cómo usa la visión y el nivel de desarrollo perceptivo visual. La entrevista con la familia, la información de otros profesionales y uso de plantillas de observación sirven para conocer las estrategias de uso, personas a las que presta atención visual, distancias, colores que más le atraen, iluminación con la que se encuentra más cómodo, etc.
Existen varias plantillas de observación, que deben adaptarse al contexto del niño antes de usarse:
- Informe-Observación del Proyecto Ivey: ayuda a los educadores de alumnos plurideficientes a dejar constancia de sus observaciones sobre comportamientos y respuestas del estudiante. Consta de 3 partes: - Comportamientos relacionados con el comportamiento - Comportamiento sensorial - Comportamiento posturales
- Plantilla de Observación de Conductas Visuales de la Dra. Barraga: guía de observación y registro de las conductas y actitudes en ambientes internos y externos
- Cuestionario de Roman-Lantzy: para detectar la presencia de DVC, cuestionario a padres
Para evaluar la funcionalidad visual de niños con deficiencia visual, existen varias pruebas:
- Procedimiento de Valoración Diagnóstica (PVD) de la Dra. Barraga: 40 íítems que representan una muestra representativa de las tareas visuales necesarias para un funcionamiento visual eficiente. La información obtenida sirve para planificar el programa de estimulación visual individualizado. Edad mental mínima: 3 años. Permite establecer una edad visual aproximada
- Evaluación de la Visión Funcional del Proyecto Ivey: para los niveles más bajos de desarrollo visual. Evalúa: conciencia visual y capacidad motriz visual.
- VAP-CAP (Capacidad, Atención y Procesamiento): para maestros que trabajan con bebés y niños en edad preescolar con dificultades visuales, con frecuencia pre-verbales. 2 niveles de evaluación: 0-3 años evaluación de la baja visión y 3-6 años evaluación del Procesamiento visual.
- Prueba de valoración de la Visión Funcional para personas que No Colaboran con el examinador (pvfnc): Valoración del resto visual de personas con deficiencia visual y graves trastornos asociados. Evalúa: respuesta visual, distancia, atención, motivación, latencia de respuesta y respuesta conductual. Para diseñar la intervención debemos conocer la ejecución del alumno y las posibilidades reales de progreso. Mediante la evaluación dinámica se valora si el niño tiene adquirida una capacidad o destreza y se obtiene información sobre la posibilidad de realización de las mismas con las ayudas que le proporciona el profesional (posibilidad de progreso). Se usan herramientas que permiten interactuar con el niño: Programa de Entrenamiento Visual por Ordenador, EVO
La evaluación de los alumnos con diversidad funcional visual será muy distinta según las necesidades detectadas. Los ámbitos en que se desenvuelven y las personas que les rodean pueden contribuir a que aparezcan otras dificultades que igualmente han de afrontarse y para las que habrá que intervenir tanto con el sujeto como con el medio, que puede convertirse en motor o freno del desarrollo, del crecimiento personal, de la integración social. Así, la valoración de las necesidades de las personas con discapacidad visual es compleja (deficiencias, características personales, relaciones personales y ámbito en el que vive). Se ha de considerar las características personales para confeccionar un plan de valoración de necesidades, prácticamente individualizado. La valoración debe centrarse en los aspectos generales (capacidad cognitiva, lenguaje, anamnesis del desarrollo, etc.) y los específicos (percepción, ajuste de la deficiencia visual, autonomía e independencia
