Riesgo y tratamiento de la diverticulitis aguda no complicada: recomendaciones clínicas | Apuntes de Cirugía General

Abstracto

La diverticulitis colónica aguda es una de las condiciones clínicas más

comunes que encuentran los cirujanos en la

ajuste. Un panel internacional multidisciplinario de expertos de la Sociedad

Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES)

actualizó sus guías para el manejo de la diverticulitis aguda del colon

izquierdo (ALCD) de acuerdo con la Literatura reciente disponible. La

actualización incluye cambios recientes introducidos en la gestión de

ALCD. El nuevo La actualización se ha integrado aún más con los avances

en la diverticulitis colónica derecha aguda (ARCD) que es más común que

ALCD en regiones selectas del mundo.

Palabras clave: Diverticulitis aguda del colon izquierdo, Diverticulitis

aguda del colon derecho, Peritonitis, Absceso

Introducción

La diverticulosis colónica aguda del lado izquierdo es común en Occidente

países con una prevalencia en aumento a lo largo del

mundo, que probablemente se deba a cambios en el estilo de

vida. Alabama- aunque la diverticulosis colónica del lado izquierdo sigue

siendo más compleja entre los pacientes de edad avanzada, un aumento

espectacular de su incidencia se ha observado en grupos de edad más

jóvenes en los últimos años. Reciento de evidencia sugiere que el riesgo de

por vida de desarrollar

La diverticulitis colónica del lado izquierdo (ALCD) es, aproximadamente

el 4% entre pacientes con diverticulosis, y datos de la población occidental

ulaciones sugieren que hasta una quinta parte de los pacientes con

diverticulitis son menores de 50 años ALCD es un problema común que

encuentra Western cirujanos en el entorno agudo. El colon sigmoide es

usualmente la parte más comúnmente involucrada, mientras que la derecha

aguda.La diverticulitis lateral (ARCD) es más rara pero mucho más

compleja.

común en poblaciones no occidentales.

Métodos

La guía de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES)

Las líneas de gestión de ALCD se publicaron en 2016.

[ 7 ]. En 2020, las directrices se revisaron y actualizaron.

Las presentes directrices se han desarrollado de acuerdo con

a la metodología GRADE. El sistema GRADE es una herramienta

jerárquica, basada en evidencia, que sistemáticamente evalúa la literatura

disponible y se centra en el nivel de evidencia basada en los tipos de

estudios incluidos. Los La calidad de la evidencia se puede marcar como

alta, moderada, baja, o muy bajo. Esto podría rebajarse en caso de sesgo

significativo o actualizado cuando múltiples de alta calidad los estudios

mostraron resultados consistentes. La más alta calidad de estudios de

evidencia (revisiones sistemáticas con metaanálisis de ensayos controlados

aleatorios) se evaluó primero. Si el

El metanálisis fue de calidad suficiente, se utilizó para analizar

Responda la pregunta de investigación. Si no hay metaanálisis de suficiente

Se encontró una calidad adecuada, ensayos controlados aleatorios

(ECA) y estudios de cohortes no aleatorizados (n-ECA) fueron

evaluado. La fuerza de la recomendación se basó en el nivel de evidencia y

calificado como débil o fuerte.

Un panel multidisciplinario de expertos, coordinado por un

coordinador central, fue seleccionado para servir como expertos en

esta actualización de 2020 de las directrices WSES para el

Tratamiento de la diverticulitis colónica aguda del lado izquierdo (ALCD).

Los expertos revisaron y actualizaron la lista original de claves

preguntas sobre el diagnóstico y el tratamiento de la ALCD

vestido con la versión anterior de las pautas.

Para cada declaración, un consenso entre el panel de

se llegó a los expertos mediante un enfoque Delphi. Estado-

se aprobaron con un acuerdo ≥ 80%.

Tras la aprobación de las declaraciones, el panel de expertos

se reunió por correo electrónico para preparar y revisar las pautas

definitivas.

El manuscrito fue revisado sucesivamente por todos los miembros

y finalmente revisado como el presente manuscrito.

Qué clasificación se debe utilizar en los pacientes

con ALCD?

Existen múltiples sistemas de clasificación para ALCD. Ninguna

ha demostrado de manera concluyente que es superior en la predicción

resultados del paciente, y por lo tanto, una recomendacin especfica

no se puede proporcionar.

La ALCD varía en severidad desde flemas sin complicaciones

diverticulitis monosa a diverticulitis complicada en

incluyendo absceso y / o perforación.

Durante las últimas tres décadas, la clasificación de Hinchey ha sido la

clasificación más utilizada en el internacional literatura

En pacientes con hallazgos quirúrgicos de abscesos y peritonitis, Hinchey

et al. clasificó la gravedad de la enfermedad aguda

verticulitis en cuatro niveles:

1 Absceso pericólico

2 Absceso pélvico, intraabdominal o retroperitoneal

3 Peritonitis purulenta generalizada

4 Peritonitis fecal generalizada

En los últimos años, la gestión de ALCD ha cambiado

ged dramáticamente.

La tomografía computarizada (TC) se ha convertido en un herramienta de

diagnóstico primaria en el diagnóstico y estadificación de pacientes con

ALCD, y prohivido por tomografías computarizadas llevó a varias

modificaciones de la Clasificación de Hinchey

En 1989, Neff et al. presentó una nueva clasificación de ALCD

basado en hallazgos de TC. Consistía en cinco etapas, que van

desde el diagnóstico radiológico de sin complicaciones (estadio 0) hasta

neumoperitoneo con abundante líquido libre (estadio 4):

0 diverticulitis no complicada; divertículos, engrosamiento

de la pared, aumento de la densidad de la grasa pericólica

1 Localmente complicado con absceso local

2 Complicado con absceso pélvico

3 Complicado con absceso a distancia

4 Complicado con otras complicaciones a distancia

En 2002, Ambrosetti et alclasificado ALCD en se enfermedad vere o

moderada. En esta clasificación, el CT

El escaneo determinó el grado de severidad que guía al médico.

ician en el tratamiento de complicaciones agudas. Moderar

La diverticulitis se definió por un engrosamiento de la pared de ≥ 5 mm. y

signos de inflamación de la grasa pericólica. Divertículo severo

litis se definió por un engrosamiento de la pared acompañado de ab-

sceso, gas extraluminal o contraste extraluminal:

1. Diverticulitis moderada

(a) Engrosamiento localizado de la pared sigmoidea (≥ 5 mm)

(b) Hebras de grasa pericólica

2. Diverticulitis grave

(a) Absceso

(b) Gas extraluminal

En 2005, Kaiser et al. modificó la clasificación de Hinchey

ficación según hallazgos específicos de la TC:

Estadio 0: diverticulitis clínica leve

Etapa 1a: inflamación pericólica confinada

Estadio 1b: absceso pericólico confinado

Etapa 2: absceso pélvico o intraabdominal distante

Etapa 3: peritonitis purulenta generalizada

Etapa 4: peritonitis fecal en el momento de la presentación

En 2013, Mora Lopez et al. propuesto una modificación

ción de la clasificación de Neff anterior que dividía a Neff etapa 1 en etapa

1a (neumoperitoneo localizadoen forma de burbujas de gas) y 1b (absceso

<4 cm).

0 Diverticulitis no complicada. Divertículos, engrosamiento

de la pared, aumento de la densidad de la grasa pericólica

1 Diverticulitis localmente complicada

1a Neumoperitoneo localizado en forma de burbujas de gas

1b Absceso (<4 cm)

2 Diverticulitis complicada con absceso pélvico. Abcesos> 4 cm en pelvis

3 Diverticulitis complicada con absceso a distancia. Abcesos en la cavidad

abdominal (fuera de la pelvis)

4 Diverticulitis complicada con otras complicaciones a distancia

cationes. Neumoperitoneo abundante y / o intra- líquido libre abdominal

Recientemente, Sallinen et al. [15 ] publicó un interesante estudio

retrospectivo de pacientes tratados por ALCD, entorno el escenario para el

tratamiento de la diverticulitis aguda basado sobre parámetros clínicos,

radiológicos y fisiológicos:

1 Diverticulitis no complicada

2 Diverticulitis complicada con pequeño absceso (<6 cm)

3 Diverticulitis complicada con absceso grande (≥ 6 cm)

o gas intraperitoneal o retroperitoneal distante

4 Peritonitis generalizada sin disfunción orgánica

5 Peritonitis generalizada con disfunción orgánica

Finalmente, una propuesta para una clasificación guiada por TC de

ALCD fue publicado en 2015 por la WSES aguda diver-

grupo de trabajo de ticulitis [7 ].

Es un sistema de clasificación simple de ALCD basado en CT

escanear los resultados. Puede guiar a los médicos en el manejo de

diverticulitis aguda y puede ser aceptado universalmente para el día

a la práctica del día. La clasificación WSES divide la di-

verticulitis en 2 grupos: sin complicaciones y complicadas.

En caso de diverticulitis aguda no complicada, el

La infección solo afecta al colon y no se extiende a

el peritoneo. En caso de divergencia aguda complicada

ticulitis, el proceso infeccioso avanza más allá del colon.

La diverticulitis aguda complicada se divide en 4 etapas,

basado en la extensión del proceso infeccioso:

Sin complicaciones

0Divertículos, engrosamiento de la pared, aumento de densidad

de la grasa pericólica

Complicado

1 Burbujas de aire aerólico o una pequeña cantidad de pericólico

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Abstracto La diverticulitis colónica aguda es una de las condiciones clínicas más comunes que encuentran los cirujanos en la ajuste. Un panel internacional multidisciplinario de expertos de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES) actualizó sus guías para el manejo de la diverticulitis aguda del colon izquierdo (ALCD) de acuerdo con la Literatura reciente disponible. La actualización incluye cambios recientes introducidos en la gestión de ALCD. El nuevo La actualización se ha integrado aún más con los avances en la diverticulitis colónica derecha aguda (ARCD) que es más común que ALCD en regiones selectas del mundo. Palabras clave: Diverticulitis aguda del colon izquierdo, Diverticulitis aguda del colon derecho, Peritonitis, Absceso Introducción La diverticulosis colónica aguda del lado izquierdo es común en Occidente países con una prevalencia en aumento a lo largo del mundo, que probablemente se deba a cambios en el estilo de vida. Alabama- aunque la diverticulosis colónica del lado izquierdo sigue siendo más compleja entre los pacientes de edad avanzada, un aumento espectacular de su incidencia se ha observado en grupos de edad más jóvenes en los últimos años. Reciento de evidencia sugiere que el riesgo de por vida de desarrollar La diverticulitis colónica del lado izquierdo (ALCD) es, aproximadamente el 4% entre pacientes con diverticulosis, y datos de la población occidental ulaciones sugieren que hasta una quinta parte de los pacientes con diverticulitis son menores de 50 años ALCD es un problema común que encuentra Western cirujanos en el entorno agudo. El colon sigmoide es usualmente la parte más comúnmente involucrada, mientras que la derecha aguda.La diverticulitis lateral (ARCD) es más rara pero mucho más compleja. común en poblaciones no occidentales. Métodos La guía de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES) Las líneas de gestión de ALCD se publicaron en 2016. [ 7 ]. En 2020, las directrices se revisaron y actualizaron. Las presentes directrices se han desarrollado de acuerdo con a la metodología GRADE. El sistema GRADE es una herramienta jerárquica, basada en evidencia, que sistemáticamente evalúa la literatura disponible y se centra en el nivel de evidencia basada en los tipos de estudios incluidos. Los La calidad de la evidencia se puede marcar como alta, moderada, baja, o muy bajo. Esto podría rebajarse en caso de sesgo significativo o actualizado cuando múltiples de alta calidad los estudios mostraron resultados consistentes. La más alta calidad de estudios de evidencia (revisiones sistemáticas con metaanálisis de ensayos controlados aleatorios) se evaluó primero. Si el El metanálisis fue de calidad suficiente, se utilizó para analizar Responda la pregunta de investigación. Si no hay metaanálisis de suficiente Se encontró una calidad adecuada, ensayos controlados aleatorios (ECA) y estudios de cohortes no aleatorizados (n-ECA) fueron evaluado. La fuerza de la recomendación se basó en el nivel de evidencia y calificado como débil o fuerte. Un panel multidisciplinario de expertos, coordinado por un coordinador central, fue seleccionado para servir como expertos en esta actualización de 2020 de las directrices WSES para el Tratamiento de la diverticulitis colónica aguda del lado izquierdo (ALCD). Los expertos revisaron y actualizaron la lista original de claves preguntas sobre el diagnóstico y el tratamiento de la ALCD vestido con la versión anterior de las pautas. Para cada declaración, un consenso entre el panel de se llegó a los expertos mediante un enfoque Delphi. Estado- se aprobaron con un acuerdo ≥ 80%. Tras la aprobación de las declaraciones, el panel de expertos se reunió por correo electrónico para preparar y revisar las pautas definitivas. El manuscrito fue revisado sucesivamente por todos los miembros y finalmente revisado como el presente manuscrito. Qué clasificación se debe utilizar en los pacientes con ALCD? Existen múltiples sistemas de clasificación para ALCD. Ninguna ha demostrado de manera concluyente que es superior en la predicción resultados del paciente, y por lo tanto, una recomendacin especfica no se puede proporcionar. La ALCD varía en severidad desde flemas sin complicaciones diverticulitis monosa a diverticulitis complicada en incluyendo absceso y / o perforación. Durante las últimas tres décadas, la clasificación de Hinchey ha sido la clasificación más utilizada en el internacional literatura En pacientes con hallazgos quirúrgicos de abscesos y peritonitis, Hinchey et al. clasificó la gravedad de la enfermedad aguda verticulitis en cuatro niveles: 1 Absceso pericólico 2 Absceso pélvico, intraabdominal o retroperitoneal 3 Peritonitis purulenta generalizada 4 Peritonitis fecal generalizada En los últimos años, la gestión de ALCD ha cambiado ged dramáticamente. La tomografía computarizada (TC) se ha convertido en un herramienta de diagnóstico primaria en el diagnóstico y estadificación de pacientes con ALCD, y prohivido por tomografías computarizadas llevó a varias modificaciones de la Clasificación de Hinchey En 1989, Neff et al. presentó una nueva clasificación de ALCD basado en hallazgos de TC. Consistía en cinco etapas, que van desde el diagnóstico radiológico de sin complicaciones (estadio 0) hasta neumoperitoneo con abundante líquido libre (estadio 4): 0 diverticulitis no complicada; divertículos, engrosamiento de la pared, aumento de la densidad de la grasa pericólica 1 Localmente complicado con absceso local 2 Complicado con absceso pélvico 3 Complicado con absceso a distancia 4 Complicado con otras complicaciones a distancia En 2002, Ambrosetti et alclasificado ALCD en se enfermedad vere o moderada. En esta clasificación, el CT El escaneo determinó el grado de severidad que guía al médico. ician en el tratamiento de complicaciones agudas. Moderar La diverticulitis se definió por un engrosamiento de la pared de ≥ 5 mm. y signos de inflamación de la grasa pericólica. Divertículo severo litis se definió por un engrosamiento de la pared acompañado de ab- sceso, gas extraluminal o contraste extraluminal:

Diverticulitis moderada (a) Engrosamiento localizado de la pared sigmoidea (≥ 5 mm) (b) Hebras de grasa pericólica
Diverticulitis grave (a) Absceso (b) Gas extraluminal (c) Contraste extraluminal En 2005, Kaiser et al. modificó la clasificación de Hinchey ficación según hallazgos específicos de la TC: Estadio 0: diverticulitis clínica leve Etapa 1a: inflamación pericólica confinada Estadio 1b: absceso pericólico confinado Etapa 2: absceso pélvico o intraabdominal distante Etapa 3: peritonitis purulenta generalizada Etapa 4: peritonitis fecal en el momento de la presentación En 2013, Mora Lopez et al. propuesto una modificación ción de la clasificación de Neff anterior que dividía a Neff etapa 1 en etapa 1a (neumoperitoneo localizadoen forma de burbujas de gas) y 1b (absceso <4 cm). 0 Diverticulitis no complicada. Divertículos, engrosamiento de la pared, aumento de la densidad de la grasa pericólica 1 Diverticulitis localmente complicada 1a Neumoperitoneo localizado en forma de burbujas de gas 1b Absceso (<4 cm) 2 Diverticulitis complicada con absceso pélvico. Abcesos> 4 cm en pelvis 3 Diverticulitis complicada con absceso a distancia. Abcesos en la cavidad abdominal (fuera de la pelvis) 4 Diverticulitis complicada con otras complicaciones a distancia cationes. Neumoperitoneo abundante y / o intra- líquido libre abdominal Recientemente, Sallinen et al. [ 15 ] publicó un interesante estudio retrospectivo de pacientes tratados por ALCD, entorno el escenario para el tratamiento de la diverticulitis aguda basado sobre parámetros clínicos, radiológicos y fisiológicos: 1 Diverticulitis no complicada 2 Diverticulitis complicada con pequeño absceso (<6 cm) 3 Diverticulitis complicada con absceso grande (≥ 6 cm) o gas intraperitoneal o retroperitoneal distante 4 Peritonitis generalizada sin disfunción orgánica 5 Peritonitis generalizada con disfunción orgánica Finalmente, una propuesta para una clasificación guiada por TC de ALCD fue publicado en 2015 por la WSES aguda diver- grupo de trabajo de ticulitis [ 7 ]. Es un sistema de clasificación simple de ALCD basado en CT escanear los resultados. Puede guiar a los médicos en el manejo de diverticulitis aguda y puede ser aceptado universalmente para el día a la práctica del día. La clasificación WSES divide la di- verticulitis en 2 grupos: sin complicaciones y complicadas. En caso de diverticulitis aguda no complicada, el La infección solo afecta al colon y no se extiende a el peritoneo. En caso de divergencia aguda complicada ticulitis, el proceso infeccioso avanza más allá del colon. La diverticulitis aguda complicada se divide en 4 etapas, basado en la extensión del proceso infeccioso: Sin complicaciones 0Divertículos, engrosamiento de la pared, aumento de densidad de la grasa pericólica Complicado 1 Burbujas de aire aerólico o una pequeña cantidad de pericólico

líquido sin absceso (a menos de 5 cm de inflamado segmento intestinal) 1BAbsceso ≤ 4 cm 2A Absceso> 4 cm 2B Gas a distancia (> 5 cm del segmento intestinal inflamado) Fluido difuso sin gas libre distante 4 Fluido difuso con gas libre distante ¿Cuál es la mejor forma de hacer un diagnóstico de ALCD? En pacientes con sospecha de ALCD, sugerimos una as- evaluación de los pacientes mediante historia clínica, signos, laboratorio marcadores de inflamación torial y hallazgos radiológicos (recomendación débil basada en evidencia de muy baja calidad, 2D). En pacientes con sospecha de ALCD sugerimos contra diagnóstico basado únicamente en el examen clínico (recuperación débil recomendación basada en evidencia de muy baja calidad, 2D). Los hallazgos clínicos de pacientes con ALCD incluyen dolor agudo o sensibilidad en el cuadrante inferior izquierdo que puede estar asociado con un aumento de marcadores inflamatorios, incluyendo proteína C reactiva (PCR) y glóbulos blancos recuento (WBC). El diagnóstico clínico de ALCD generalmente carece exactitud. En un análisis prospectivo realizado sobre 802 pacientes consecutivos que se presentaron con abdominales dolor al servicio de urgencias, positivo y negativo Los valores predictivos del diagnóstico clínico fueron 0,65 y 0,98, respectivamente. Imágenes transversales adicionales tenían un valor predictivo positivo y negativo de 0,95 y 0,99, respectivamente. Exámenes de radiología adicionales im- demostró la precisión diagnóstica en el 37% de los pacientes, pero cambió la gestión en solo un 7%. En 2010, utilizando análisis de regresión logística, Laméris et al. desarrolló una regla de decisión clínica para el diagnóstico de ALCD, basado en 3 criterios: (1) solo ternura directa en el cuadrante inferior izquierdo, (2) PCR> 50 mg / l, y (3) ab- Secuencia de vómitos. De 126 pacientes con sospecha clínica inscritos en este estudio prospectivo, 30 pacientes tenían los 3 características (24%), de los cuales 29 tenían un diagnóstico final de diverticulitis (97%; IC del 95%: 83 a 99%). De los 96 pacientes sin las 3 características, 45 (47%) no tenían divertículos litis. En una cuarta parte de los pacientes con sospecha de diverticulitis, el diagnóstico se podría hacer clínicamente basándose en la combinación de los tres criterios. Andeweg y col. en 2011, utilizando datos retrospectivos de 287 pacientes, desarrolló un sistema de puntuación clínica para el diagnóstico de ALCD con precisión diagnóstica de 86%. Se basó en predictores independientes de ALCD incluida la edad, un historial clínico de uno o más episodios, localización de los síntomas en el abdomen inferior izquierdo domen, agravación del dolor con el movimiento, la ausencia de vómitos, localización de sensibilidad abdominal en examen en el abdomen inferior izquierdo, y C-reactivo proteína de 50 mg / lo más. La PCR se ha identificado como un biomarcador útil de inflamación, y puede ser útil en la predicción de la gravedad clínica de la diverticulitis aguda como se demostró por varios estudios recientes. Para investigar el valor de PCR y de otros parámetros de laboratorio de la pacientes en la predicción de la gravedad clínica de la diverticulitis, se publicó un estudio retrospectivo en

Un valor de corte de PCR de 170 mg / l significativamente discrimina diverticulitis severa de leve (87,5% sitividad, 91,1% de especificidad, área bajo la curva 0,942, p < 0,00001). Los autores concluyeron que la PCR es útil herramienta en la predicción de la gravedad clínica de la enfermedad aguda verticulitis. Es muy probable que se produzca un episodio leve en pacientes con PCR inferior a 170 mg / l. Aquellos con valores de PCR más altos tienen una mayor probabilidad de someterse a una cirugía o drenaje cutáneo. En otro estudio, el valor diagnóstico de la in-marcadores de fección y temperatura corporal, al discriminarcomplicado de diverticulitis sin complicaciones, fue evaluado. Un total de 426 pacientes fueron incluidos en este estudio de los cuales 364 (85%) se presentaron con problemas cated y 62 (15%) con diverticulitis complicada. Solamente La PCR tuvo suficiente valor diagnóstico (área bajo el curva 0,715). La mediana de PCR en pacientes con cumplimiento diverticulitis catódica fue significativamente mayor que en pacientes con enfermedad no complicada (224 mg / l, rango 99– 284, frente a 87 mg / l, rango 48-151, respectivamente). Pacientes con una PCR de 25 mg / l tenía un 15% de probabilidad de diverticulitis plicada. Esto aumentó del 23% en un CRP valor de 100 mg / la 47% para 250 mg / lo superior. La op- El umbral de tiempo se alcanzó a 175 mg / l con un resultado positivo valor predictivo del 36%, valor predictivo negativo del 92%, sensibilidad del 61% y especificidad del 82%. Mäkelä y col. [ 21 ] publicó un estudio comparando el Valores de PCR de 350 pacientes que se presentaron por primera tiempo con síntomas de diverticulitis aguda con la TC hallazgos y parámetros clínicos por medio de análisis variados y multivariados. Valor de corte de CRP de 149,5 mg / l discriminaba significativamente la insuficiencia aguda diverticulitis catódica por diverticulitis complicada (específicamente ficción 65%, sensibilidad 85%, área bajo la curva 0.811, p = 0,0001). En el análisis multivariado, un valor de PCR superior a 150 mg / ly la vejez fueron factores de riesgo independientes de diverticulitis complicada. El valor medio de PCR fue sig- significativamente mayor en los pacientes que murieron (PCR media de 207 mg / l) que en los que sobrevivieron (PCR media de 139 mg / l). Además, un valor de PCR superior a 150 mg / ly gratis líquido abdominal en TC fueron variables independientes pre dictando la mortalidad postoperatoria. El estudio confirmó que la PCR es útil para predecir la gravedad de la enfermedad aguda verticulitis al ingreso. Los autores concluyeron que los pacientes con un valor de PCR superior a 150 mg / l tienen una mayor riesgo de diverticulitis complicada y debe someterse siempre a un examen de TC. En 2018, un estudio prospectivo de pacientes con ALCD fue publicado. Todos los pacientes fueron sometidos a TC. Índice parámetros obtenidos en la evaluación inicial en el unidad de emergencia fueron analizados para evaluar la asociación con el resultado. Se analizaron noventa y nueve pacientes. Ochenta y ocho tenían una clasificación radiológica leve (Hinchey Ia / Ib), y 11 tenían una clasificación radiológica grave (Hinchey> Ib) (índice mediano de PCR 80 mg / l frente a 236 mg / l, p < 0,001). El nivel medio de PCR para Hinchey III / IV fue de 258,5 mg / l (201-297 mg / l). WBC, neutrófilos / linfocitos, suero creatinina, glucosa sérica, peritonitis generalizada, dolor abdominal a la palpación, síntomas urinarios y El índice de PCR se relacionó con una enfermedad grave. Índice CRP fue el único predictor independiente para Hinchey> Ib ( p = 0,038). El valor de corte óptimo calculado por el receptor Se encontró que el análisis de la curva característica operativa era 173 mg / l (sensibilidad 90,9%, especificidad 90,9%, p < 0,001). Todos los pacientes que se sometieron a percutánea guiada por radiología El paciente o la cirugía tenían un índice de PCR> 173 mg / ly Hinchey> Ib. Sin embargo, los autores concluyeron que CRP no debe utilizarse como un predictor de gravedad si hay condiciones concomitantes que pueden afectar su línea de base niveles. El panel de expertos afirma que en trastornos de aparición muy aguda facilidad, es posible que los valores de PCR no hayan aumentado todavía, ya que un retraso de 6 a 8 h desde el inicio de la enfermedad, alcanzando pico a las 48 h. Por lo tanto, se debe tener precaución al usar PCR baja como excluyente de la diverticulitis aguda [ 23 ]. ¿Cuál es la mejor técnica de imagen en pacientes? con sospecha de ALCD? ¿Cuál es el papel de ecografía (EE. UU.) en pacientes con ALCD? En pacientes con sospecha de ALCD, sugerimos contraste- tomografía computarizada mejorada del abdomen como tecnología de imagen nique de primera elección (recomendación débil basada en evidencia de calidad moderada, 2B). Sugerimos usar US en la evaluación inicial de pacientes con sospecha de ALCD donde sea realizado por un operador experto. Tiene amplia disponibilidad y fácil acceso. bilidad. Un abordaje escalonado con TC realizado después de una La ecografía no concluyente o negativa puede ser un enfoque seguro para pacientes con sospecha de diverticulitis aguda (recomendación débil mendación basada en evidencia de calidad moderada, 2B). Técnicas de imágenes radiológicas que se utilizan para el diagnóstico que detectan ALCD en situaciones de emergencia son US y CT. Actualmente, la TC es el método de elección establecido cuando en comparación con EE. UU. y la mayoría de las pautas citan la alta ac- curación y otras ventajas de la TC. Este enfoque es el estándar de oro tanto para el diagnóstico como para la estadificación de pacientes con ALCD debido a su excelente sensibilidad y especificidad [ 24 - 26 ]. La tomografía computarizada también puede descartar otros diagnósticos narices como patología ovárica o fugas aórticas o ilíacas aneurisma. Los hallazgos de la TC en pacientes con ALCD pueden incluir divergencias ticulosis con engrosamiento de la pared del colon asociado, hebra grasa ing, flemón, gas extraluminal, formación de abscesos o líquido libre intraabdominal. La tomografía computarizada puede ir más allá

sólo un pequeño porcentaje de pacientes con estadio 1 de Hinchey diverticulitis en estadio 1b. Con base en estos resultados, el thors concluyó que los antibióticos se pueden omitir con seguridad en pacientes con un primer episodio de enfermedad no complicada (Hinchey 1a) ALCD. Se encontraron resultados similares para Diverticulitis de Hinchey 1b. Sin embargo, desde el juicio carecía de poder para detectar efectos de subgrupos más pequeños y no hay otros informes en la literatura, los autores concluyó que el tratamiento observacional debe ser limitado a los casos Hinchey 1a [ 44 ]. Más recientemente, los efectos a largo plazo de omitir anti- bióticos en ALCD sin complicaciones se evaluaron después de 24 meses de seguimiento del ensayo DIABOLO [ 44 ]. Completar Los análisis de casos no mostraron diferencias en las tasas de recurrencia. diverticulitis (15,4% en el grupo de observación frente a 14,9% en el grupo de antibióticos; p = 0,885), divergencia complicada ticulitis (4.8% vs 3.3%; p = 0.403) y resección sigmoidea (9,0% frente a 5,0%; p = 0,085). Pacientes jóvenes (<50 años) y pacientes con una puntuación de dolor en la presentación de 8 o más alto en una escala de dolor analógica visual estaban en riesgo de diverticulitis complicada o recurrente. En este multivari- análisis capaz, tipo de tratamiento (con o sin antibióticos) no fue un predictor independiente de complicaciones o diverticulitis actual [ 45 ]. Aunque los estudios anteriores han demostrado que hay limitaciones evidencia de que los antibióticos deben administrarse de forma rutinaria istrado a pacientes con diverticulitis no complicada, es entendido que la gravedad de la enfermedad varía sin complicaciones diverticulitis y que se necesitan más estudios para apostar ter de estratificar el riesgo de estos pacientes con el fin de determinar curso de tratamiento apropiado. La alta mortalidad asociada con la sepsis requiere médicos para mantener un alto índice de sospecha clínica, en las condiciones que predisponen a la sepsis en pacientes de alto riesgo clientes [ 46 ]. El panel de expertos sugiere terapia con antibióticos cubriendo bacilos gramnegativos y anaerobios en pacientes con enfermedad aguda no complicada documentada radiológicamente verticulitis asociada con manifestaciones sistémicas de fección o en alto riesgo pacientes tal como pacientes inmunodeprimidos, pacientes ancianos y aquellos con comorbilidades. Si es necesaria la terapia con antibióticos, administración oral de antibióticos puede ser tan eficaz como intravenoso administración. Un rápido cambio de intravenoso a oral puede permitir un alta rápida del paciente. Un ensayo controlado aleatorio (ECA) de oral versus terapia intravenosa para enfermedades agudas diagnosticadas clínicamente diverticulitis complicada se publicó en 2009 [ 47 ]. Regímenes orales e intravenosos que utilizan ciprofloxacina y metronidazol. Hubo 41 pacientes en el brazo oral y 38 en el brazo IV ( n = 79). No los pacientes tuvieron que ser convertidos a antibióticos intravenosos del grupo oral. Hubo una resolución completa de síntomas en ambos grupos. Ningún estudio ha examinado el valor de la restricción dietética o el reposo en cama [ 48 ]. ¿Podrían los pacientes con ALCD sin complicaciones tratado como paciente ambulatorio? Sugerimos el manejo en un entorno ambulatorio para pacientes pacientes con ALCD sin complicaciones y sin comorbilidades. Sugerimos una reevaluación dentro de los 7 días. Si la clínica la condición se deteriora, se debe realizar una reevaluación antes (recomendación débil basada en evidencia de calidad, 2B). Pacientes con síndrome de diverticulitis aguda no complicada toms sin comorbilidades significativas, que son capaces de tomar líquidos por vía oral y manejarse solos en casa, puede ser tratados como pacientes ambulatorios. Deben ser reevaluados dentro de los 7 días desde el momento del diagnóstico. Sin embargo, si la condición clínica se deteriora, la reevaluación debe realizarse antes. Pacientes con comor- Las ganas y la incapacidad de tomar líquidos por vía oral deben ser tratadas. en el hospital con fluidos intravenosos. Etzioni y col. [ 49 ] en 2010 publicó una retrospectiva análisis, demostrando que el tratamiento ambulatorio fue eficaz efectivo para la gran mayoría (94%) de los pacientes que sufren de diverticulitis aguda. Una revisión sistemática de los resultados manejo del paciente de divergencia aguda aguda no complicada ticulitis se publicó recientemente [ 50 ]. Jackson y col. concluyó que la evidencia actual sugiere que un enfoque progresivo y ambulatorio para la mayoría de los casos de diverticulitis aguda aguda no complicada fue justificado. Rodríguez-Cerrillo et al. [ 51 ] Ha recientemente demostrado que también los pacientes ancianos con comorbilidades pueden ser tratado de forma segura en casa evitando el ingreso hospitalario. El ensayo DIVER [ 52 ] ha demostrado que el paciente ambulatorio el tratamiento puede ser seguro y eficaz en pacientes seleccionados con diverticulitis aguda sin complicaciones y puede reducir los costes sin influir negativamente en la calidad de vida de estos pacientes. Este ECA multicéntrico incluyó pacientes mayores de 18 años con enfermedad aguda no complicada verticulitis. Todos los pacientes fueron sometidos a TC abdominal. La primera dosis de antibiótico se administró por vía intravenosa a todos pacientes en el departamento de emergencias, y luego, pacientes fueron ingresados en el hospital o dados de alta. Entre un total de 132 pacientes, cuatro pacientes en los ingresados hospital y tres pacientes en los dados de alta a domicilio manejo desarrolló fracaso del tratamiento (no hubo diferencias entre los grupos ( p = 0,62)). El general El costo de la atención médica por episodio fue 3 veces menor en el grupo tratado de pacientes, con ahorros significativos de costos de 1124,70 € por paciente. No se observaron diferencias entre entre los grupos en términos de calidad de vida. Una revisión sistemática que incluye 21 estudios (11 prospectos cinco, nueve retrospectivos y sólo uno aleatorizado) con 1781 pacientes que tuvieron manejo ambulatorio de ALCD fue publicado recientemente [ 53 ]. El metanálisis excluido que el manejo ambulatorio es seguro, y el toda la tasa de fracaso en un entorno ambulatorio fue del 4,3% (IC del 95% 2,6–6,3%). La localización de la diverticulitis no es un criterio de selección. terión para una estrategia ambulatoria ( p = 0,512). El otro Los análisis de subgrupos no informaron ningún factor que influyera la tasa de fracaso: episodios previos de divergencia aguda ticulitis ( p = 0,163), comorbilidades ( p = 0,187), pericólico gas ( p = 0,653), absceso intraabdominal ( p = 0,326), tratamiento según protocolo registrado ( p = 0,078), tipo de seguimiento ( p = 0,700), tipo de tratamiento antibiótico ment ( p = 0,647), o diabetes ( p = 0,610). En pacientes que fracasaron en el tratamiento ambulatorio, la mayoría había la terapia con antibióticos durante mucho tiempo y sólo unos pocos tenían tratamiento percutáneo drenaje de un absceso (0,13%) o intervención quirúrgica por perforación (0,06%). Sin embargo, estos resultados deben ser interpretado con cierta cautela debido a la baja calidad de los datos disponibles. Los datos informados sugirieron que El manejo del paciente es seguro si se asocia con una comió la selección de pacientes (40%); sin análisis de subgrupos demostraron diferencias significativas entre los grupos (en incluyendo comorbilidades, episodio previo y diabetes). Las principales limitaciones de los hallazgos de la presente investigación punto de vista se refieren a su aplicabilidad en la práctica clínica común como era imposible identificar criterios estrictos de fracaso. Otra revisión sobre el manejo ambulatorio de ALCD se publicó en 2017 [ 54 ]. La búsqueda cedió 192 publicaciones. De estos, 10 estudios cumplieron con la inclusión criterios que incluyen 1 ECA, 6 ensayos clínicos controlados y Serie de 3 casos. No hubo diferencia en las tasas de falla de tratamiento médico (6,5 vs 4,6%, p = 0,32) o en recidiva tasas de rencia (13,0 vs 12,1%, p = 0,81) entre los que recibir atención ambulatoria y hospitalaria para diverticulitis sin complicaciones. El tratamiento ambulatorio fue asociado con un ahorro de costos diario estimado de be- entre 600 € y 1.900 € por paciente tratado. Meta- El análisis de los datos no fue posible debido a la heterogeneidad en diseños de estudio y criterios de inclusión. ¿Cuál es el mejor tratamiento para pacientes con enfermedades agudas? diverticulitis con hallazgos de TC de gas pericólico? En pacientes con hallazgos en la TC de pericólico extraluminal gas, sugerimos una prueba de tratamiento no operatorio con terapia con antibióticos (recomendación débil basada en evidencia de calidad, 2C). La alta mortalidad asociada con la sepsis requiere mantenimiento manteniendo un alto índice de sospecha clínica de deterioro ación y gestión más agresiva. Experto en WSES El panel recomienda la terapia con antibióticos en pacientes con gas extraluminal pericólico [ 27 ]. Un subanálisis de la DIA- El ensayo BOLO se publicó recientemente [ 55 ]. Todos los pacientes con Diverticulitis de Hinchey 1a y con gas pericólico aislado en Se identificaron CT. El gas pericólico se definió como gas bajo a <5 cm del segmento de colon afectado. El PRI- Mary resultado del estudio fue el fracaso de la cirugía tratamiento que se definió como la necesidad de tratamiento percutáneo drenaje de absceso o cirugía de emergencia dentro de los 30 días después de la presentación. Un análisis de regresión logística multivariante lisis de parámetros clínicos, radiológicos y de laboratorio con respecto al fracaso del tratamiento se realizó. Un total de Se incluyeron 109 pacientes. Cincuenta y dos (48%) pacientes fueron tratado con antibióticos. Nueve (8%) pacientes fallaron no manejo quirúrgico, siete (13%) en el tratamiento antibiótico

grupo mento y dos (4%) en el grupo sin antibióticos ( p = 0,083). Solo el aumento del nivel de PCR en la presentación fue un predictor independiente del fracaso del tratamiento. Los autores concluyó que el tratamiento no quirúrgico de la diverticulitis pacientes con gas pericólico aislado es un tratamiento adecuado estrategia. Sin embargo, debido a la baja tasa de eventos, permanece incierto si el tratamiento con antibióticos es necesario en pacientes con gas pericólico aislado. ¿Cuál es el mejor tratamiento para pacientes con pequeña diverticular absceso (<4 - 5 cm)? Cuál es el el mejor tratamiento para pacientes con diverticular grande ¿absceso? Para los pacientes con un pequeño (<4 - 5 cm) de absceso diverticular, sugerimos una prueba inicial de tratamiento no operatorio con antibióticos solos (recomendación débil basada en evidencia de baja calidad, 2C). Sugerimos tratar a pacientes con grandes abscesos con drenaje percutáneo combinado con tratamiento antibiótico ment; siempre que el drenaje percutáneo del absceso sea no es factible o no está disponible, sugerimos tratar inicialmente pacientes con grandes abscesos con terapia con antibióticos solo, si las condiciones clínicas lo permiten. Alternativamente, un Se requiere intervención quirúrgica (recomendación débil basado en evidencia de baja calidad, 2C). Aproximadamente el 15-20 % de los pacientes ingresados con diverticulitis aguda tiene un absceso en la tomografía computarizada [ 56 ]. Los el tratamiento del absceso siempre requiere terapia con antibióticos. Si el absceso es de tamaño limitado, la terapia antibiótica sistémica apy solo se considera seguro y eficaz para eliminar el absceso y resolver la inflamación aguda con un tasa de falla combinada del 20% y una tasa de mortalidad del 0,6% Cuando el diámetro del absceso es mayor, los antibióticos pueden fallar para alcanzar la concentración adecuada dentro del absceso conduciendo a una mayor tasa de fallas. El tamaño de 4-5 cm puede ser un límite razonable entre tratamiento con antibióticos solo, versus drenaje percutáneo combinado con tratamiento antibiótico en el manejo de abscesos diverticulares [ 58 - 62 ]. Cuando el paciente las condiciones clínicas lo permiten y el drenaje percutáneo es no es factible, se puede considerar la terapia con antibióticos sola. Sin embargo, es obligatorio realizar un seguimiento clínico cuidadoso. Un alto La sospecha de control quirúrgico de la fuente séptica debe mantenerse y se debe realizar un tratamiento quirúrgico formado si el paciente muestra un empeoramiento de la inflamación signos o el absceso no se reduce con terapia médica. Actualmente no hay estudios aleatorios disponibles sobre el mejor tratamiento del absceso intraabdominal de aguda diverticulitis, y las recomendaciones actuales se basan solo en estudios observacionales. Un estudio retrospectivo emparejar los resultados de pacientes seleccionados tratados con antibióticos solos versus drenaje percutáneo se publicó publicado en 2015 por Elagili et al. [ 63 ]. Todos los pacientes con diver- absceso particular ≥ 3 cm de diámetro tratado en una sola institución en 1994-2012 con drenaje percutáneo o Los antibióticos solos seguidos de cirugía se identificaron a partir de una base de datos institucional de enfermedades diverticulares. Los grupos fueron comparado en función de las características del paciente y la enfermedad, fracasos del tratamiento y resultados posoperatorios. Treinta dos pacientes fueron tratados con antibióticos solos debido a drenaje percutáneo técnicamente imposible o preferencia del cirujano, mientras que 114 se sometieron drenaje. Se requirió cirugía urgente en 8 pacientes con síntomas persistentes durante el tratamiento con antibióticos solo (25 % ) y en 21 pacientes (18 % ) después de la evaluación inicial drenaje instantáneo ( p = 0,21). Los pacientes tratados con antibióticos Los óticos tenían un diámetro de absceso significativamente menor (5.9 vs. 7,1 cm, p = 0,001) y un intervalo más corto desde el tratamiento inicial mento a la sigmoidectomía (media 50 vs 80 días, p = 0,02). Complicaciones posoperatorias después de antibióticos solos fueron significativamente menos graves que después de la administración percutánea drenaje basado en la clasificación de Clavien-Dindo ( p = 0,04). En pacientes que muestran una mejoría clínica adecuada ment, el catéter de drenaje se puede quitar cuando el la producción ha cesado o disminuido sustancialmente. En duda casos, se puede realizar una tomografía computarizada con contraste a través del catéter de drenaje percutáneo antes de eliminación de drenaje. Si no queda ninguna cavidad identificable, el catéter eter debe ser eliminado. Si la resolución del absceso es no alcanzado y el paciente no tiene mejoría clínica El drenaje adicional o el reposicionamiento del catéter pueden estar indicado y eventualmente puede requerir cirugía. ¿Debe planificarse una evaluación colónica temprana en pacientes tratados de forma no operatoria por diverticular ¿absceso? ¿Debe realizarse una evaluación temprana del colon? recomendado para pacientes con TC comprobado diverticulitis aguda no complicada tratada no operativamente? En pacientes con abscesos diverticulares tratados sin operativamente, sugerimos planificar una evaluación colónica temprana ación (4 - 6 semanas) (recomendación débil basado en baja evidencia de calidad, 2C). En pacientes con divertículos no complicados comprobados por TC litis tratados de forma no operatoria, no recomendamos evaluación del colon de dientes (recomendación débil basada en evidencia de calidad moderada, 2B). El absceso colónico localizado es poco común, pero pos- sible, presentación de una neoplasia maligna de colon oculta, y puede simular una enfermedad diverticular complicada [ 64 , 65 ]. Eso Se ha demostrado que el riesgo de malignidad después una diverticulitis no complicada comprobada por TC es baja y, en la ausencia de otras indicaciones, colonoscopia de rutina puede que no sea necesario. Una revisión sistemática que investiga la tasa de cáncer colorrectal (CCR) encontrado por colonos- copia después de un episodio de diverticulitis sin complicaciones fue publicado en 2014 [ 66 ]. Nueve estudios cumplieron con la inclusión criterios e incluyó un número total de 2490 pacientes con diverticulitis sin complicaciones. Colonos posteriores copia después de un episodio de diverticulitis sin complicaciones fue realizado en 1468 pacientes (59%). Diecisiete pacientes fueron diagnosticados de CCR, con una prevalencia del 1,16% (Intervalo de confianza del 95%: 0,72–1,9% para CCR). Hiper- Se observaron pólipos plásticos en 156 pacientes (10,6%), bajo adenoma de grado en 90 pacientes (6,1%), y ad- enoma en 32 pacientes (2,2%). Los resultados de esta revisión demostrar que a menos que la colonoscopia se considere para detección en personas de 50 años o más, rutina colonoscopia en ausencia de otros signos clínicos de No se requiere CCR en pacientes que siguen un episodio de diverticulitis aguda no complicada. Otra revisión sistemática y metanálisis sobre el papel de la evaluación rutinaria del colon después de radiológicamente diverticulitis aguda confirmada se publicó en 2014 [ 67 ]. Se incluyeron once estudios de 7 países en el analisis. Entre 1970 pacientes, el cáncer fue sólo encontrado en 22 (0,01%) casos. El riesgo de malignidad después de una Episodio radiológicamente probado de enfermedad aguda no complicada. la verticulitis fue baja. Pacientes con divertículos complicados litis tenía un riesgo significativo de CCR en el colon subsiguiente evaluación. Un estudio retrospectivo de 633 pacientes con divergencia aguda La ticulitis diagnosticada por TC se publicó en 2014 [ 68 ]. De los 663 pacientes, 97 pacientes fueron sometidos a urgencias sección, mientras que 536 pacientes fueron tratados de forma no operatoria, 394 de los cuales posteriormente se sometieron a una colonoscopia. Los Los hallazgos mostraron 17 cánceres (2,7%) en pacientes con un diagnóstico inicial de diverticulitis aguda. Como lo muestra CT, 16 pacientes con cáncer (94 % ) tenían un absceso, mientras que un paciente paciente tenía gas extraluminal pericólico pero sin absceso. De los pacientes con un absceso, el 11,4% presentaban imitación de cáncer ing diverticulitis aguda. No se encontró cáncer en el pacientes con diverticulitis no complicada. ¿Cuál es el papel del tratamiento no quirúrgico en pacientes con hallazgos de TC de gas distante sin líquido intraabdominal difuso? En pacientes con hallazgos de TC de gas libre distante sin líquido intraabdominal difuso, sugerimos un no operatorio tratamiento en pacientes seleccionados solo si un seguimiento estrecho puede realizarse (recomendación débil basada en muy evidencia de baja calidad, 2D). Aunque la mayoría de los pacientes hospitalizados por divergencia aguda La ticulitis se puede tratar con un tratamiento no quirúrgico, hasta al 25% puede requerir una intervención quirúrgica urgente [ 69 ]. Los pacientes con peritonitis difusa suelen estar en estado crítico pacientes y requieren reanimación rápida con líquidos, anti- administración de bióticos y cirugía. Mientras que el absoluto prevalencia de diverticulitis perforada complicada por peritonitis generalizada es baja, se asocia con mortalidad postoperatoria incondicional, independientemente de la cirugía seleccionada estrategia cal. A pesar de los hallazgos de la TC de gas libre distante (un conocido dictador de fracaso del tratamiento no operatorio [ 27 ]), Dhar- marajan y col. [ 70 ] describió una alta tasa de éxito para no manejo quirúrgico en pacientes con divertículos agudos

La ileostomía en asa no resultó en un aumento de las tasas de morbilidad. talidad (OR = 0,21, IC del 95% 0,03-1,58, p = 0,129) o mor- bididad (OR = 0,96, IC del 95%: 0,63–1,45, p = 0,834). los Los autores concluyeron que la anastomosis primaria con divertimentos La ileostomía en asa parece ser al menos una alternativa segura. tivo al HP para poblaciones seleccionadas de pacientes que necesitan tratamiento quirúrgico urgente de la diverticulitis aguda. Una comparación de resección primaria y anastomosis con o sin estoma desactivado al HP como el óptimo estrategia operatoria para pacientes que se presentan con Hinchey el estadio III-IV fue publicado por Constantinides et al. [ 93 ]. UN total de 135 resección primaria y anastomosis, 126 pri- anastomosis de María con estoma disfuncional y 6619 HP fueron considerados en el estudio. La morbilidad y la mortalidad fueron 55% y 30% para resección primaria y anastomosis, 40% y 25% para anastomosis primaria con disfunción estoma, y 35% y 20% para HP. Los estomas permanecieron permanente en el 27% de los HP y en el 8% de las anastomosis primarias con estoma disfuncional. Los autores concluyeron que pri- La anastomosis de María con estoma disfuncional puede ser la estrategia óptima para pacientes seleccionados con diverticular peri- tonitis y puede representar un buen compromiso entre eventos adversos posoperatorios, calidad de vida a largo plazo y riesgo de estoma permanente. Un pequeño ensayo aleatorizado de anastomosis primaria con ile- ostomía versus HP en pacientes con diverticulos peri tonitis fue publicado por Oberkofler et al. en 2012 [ 94 ]. Sesenta- dos pacientes con perforación colónica aguda del lado izquierdo (Hinchey III y IV) de 4 centros fueron asignados al azar a Procedimiento de Hartmann ( n = 30) y a anastomosis primarias con ileostomía de derivación ( n = 32). Una reversión de estoma planificada La operación se realizó a los 3 meses en ambos grupos. los estudio no informó diferencias en la mortalidad inicial y la morbilidad (mortalidad 13% vs.9% y morbilidad 67% vs 75% en el HP versus anastomosis primaria), pero una reducción en la longitud de estancia, menores costos, menos complicaciones graves y mayor tasas de reversión del estoma en el grupo de anastomosis primaria. Un ECA multicéntrico realizado entre junio de 2008 y Mayo de 2012, el DIVERTI (Primario vs Secundario Anasto- mosis para la diverticulitis en estadio III-IV de Hinchey) [ 95 ], se publicó en 2017. Los 102 pacientes inscritos fueron comparable por edad ( p = 0,4453), sexo ( p = 0,2347), Hinchey estadio III frente a IV ( p = 0,2347) y peritonitis de Mannheim Índice ( p = 0,0606). La mortalidad global no difirió significativamente camente entre el HP (7,7%) y la anastomosis primaria (4%) ( p = 0,4233) grupos. Morbilidad para ambas resecciones y las operaciones de reversión del estoma fue comparable (39% en el grupo de HP frente al 44% en el grupo de anastomosis primaria; p = 0,4233). A los 18 meses, el 96% de la anastomosis primaria pacientes y el 65% de los pacientes con HP tuvieron una reversión del estoma ( p = 0,0001). Aunque la mortalidad fue similar en ambos brazos, la tasa de reversión del estoma fue significativamente mayor en el brazo de anastomosis primaria. Esta prueba proporciona evidencia a favor de la anastomosis primaria con desviación ileostomía sobre HP en pacientes con diverticular peritonitis. En 2019, los resultados del estudio LADIES [ 96 ] demonio demostrado que en hemodinámicamente estable, inmunocompetencia pacientes en tienda menores de 85 años, anastomosis primaria es preferible a la HP como tratamiento para di- verticulitis (enfermedad de Hinchey III o Hinchey IV). Pacientes de entre 18 y 85 años que presentaban clínica icos signos de peritonitis general y sospecha de perforación diverticulitis fueron elegibles para su inclusión si los abdominales simples radiografía o tomografía computarizada mostró gas libre difuso o líquido. Los pacientes con diverticulitis Hinchey I o II no fueron elegible para su inclusión. Los pacientes fueron asignados (1: 1) al HP o sigmoidectomía con anastomosis primaria, con o sin ileostomía disfuncional. El estoma de 12 meses la supervivencia libre fue significativamente mejor para los pacientes ir a la anastomosis primaria en comparación con el HP (94,6% [IC 95% 88,7-100] frente a 71,7% [IC 95% 60,1-83,3], cociente de riesgo 2,79 [IC del 95% 1 · 86–4,18]; rango logarítmico p < 0 · 0001). No hubo diferencias significativas en morbilidad y mortalidad a término después del procedimiento índice para el HP en comparación con la anastomosis primaria (mor- bididad, 29 [44%] de 66 pacientes frente a 25 [39%] de 64, p = 0,60; mortalidad, dos [3%] frente a cuatro [6%], p = 0,44). Recientemente, una revisión sistemática de la literatura existente sobre el manejo quirúrgico de Hinchey III y IV Se publicó ticulitis [ 97 ]. Un total de 25 estudios que involucraron En este estudio se incluyeron 3546 pacientes. los la mortalidad global en pacientes sometidos a HP fue del 10,8% entre los estudios observacionales y el 9,4% en los ECA. La tasa de mortalidad en pacientes sometidos a una anastomosis fue menor que en el grupo HP, en 8,2% en los estudios observacionales y 4,3% en los ECA. Una comparación de la anastomosis primaria con la demostración de HP onstrado una tasa de mortalidad 40% menor en la primaria grupo de anastomosis que en el grupo de HP (OR 0,60, 95% IC 0.38-0.95, p = 0.03), al analizar las observaciones estudios nacionales. Sin embargo, el metanálisis de los ECA no demuestran ninguna diferencia en la mortalidad. Herida en Las tasas de infección entre los dos grupos fueron comparables. ¿Debería preferirse la resección laparoscópica a resección abierta en pacientes con peritonitis difusa debido a diverticulitis perforada? En pacientes con peritonitis difusa debido a di- verticulitis, sugerimos realizar una emergencia sigmoidectomía laparoscópica solo si las habilidades técnicas y Hay equipos disponibles (recomendación débil basada sobre evidencia de baja calidad, 2C). La sigmoidectomía laparoscópica para diverticulitis había iniciado tialmente se ha limitado al entorno electivo. Sin embargo, en pacientes fisiológicamente estables, sigmoidectomía laparoscópica omy puede ser factible en el contexto de purulenta y fecal peritonitis diverticular. En 2015, una revisión sistemática sobre sigmoidectomía laparoscópica para diverticulitis en el Se publicó un entorno de emergencia [ 98 ]. La revisión incluyó 4 series de casos y una cohorte. estudio (total de 104 pacientes) de 1706 referencias. UN Se realizó HP en 84 pacientes y se realizó anastomosis primaria mosis se formó en 20 pacientes. La media operativa el tiempo varió entre 115 y 200 min. La conversión a cirugía abierta la tasa varió entre 0 y 19%. los la duración media de la estancia hospitalaria osciló entre 6 y 16 dias. La reintervención quirúrgica fue necesaria en 2 pa- clientes. En 20 pacientes intervenidos sin disfunción Durante la ileostomía, no se informó ninguna fuga anastomótica. Tres pacientes fallecieron durante el postoperatorio. La reversión del estoma después de la HP se realizó en 60 de 79 pacientes evaluables (76%). Estas pautas están limitadas por la evidencia de baja calidad. dencia que mostró que sigmoi- dectomía para el tratamiento de diverticulitis perforada con peritonitis generalizada es factible. Estos estudios se curó en pacientes seleccionados y en unidades experimentadas y no son generalizables a todos los centros. Productos de alta calidad Se necesitan estudios espectivos o aleatorios para demostrar Principales beneficios de la sigmoidectomía laparoscópica de emergencia en comparación con la sigmoidectomía abierta para perforaciones diverticulitis. ¿Debería dañar la cirugía de control con etapas Se recomiendan laparotomías en pacientes con peritonitis aguda por perforación diverticular? Sugerimos cirugía de control de daños (DCS) con etapas laparotomías en pacientes inestables seleccionados con difusa peritonitis por perforación diverticular (recomendación débil mención basada en evidencia de baja calidad, 2C). Una estrategia quirúrgica de control de daños puede ser útil para pacientes en extremos fisiológicos por sepsis abdominal [ 99 ]. La cirugía inicial se centra en el control de la sepsis, y una operación posterior se ocupa de la anatomía restauración del tracto gastrointestinal, después de un período de reanimación fisiológica. Esta estrategia facilita tanto el control del control de la sepsis severa, así como el potencial mejorando significativamente la tasa de anastomosis primaria [ 100 ]. La peritonitis diverticular generalizada es una enfermedad potencialmente mortal. condición que requiere una operación de emergencia inmediata. A mejorar los resultados y reducir la tasa de colostomía para-mation, un nuevo algoritmo para la operación de control de daños, lavado, resección limitada o cierre de la perforación, y La cirugía de segunda mirada para restaurar la continuidad intestinal fue desarrollado en los últimos años [ 101 , 102 ]. Algunos pacientes pueden estar fisiológicamente trastornado. Estos pacientes, que son hemodinámicamente inestable, no son candidatos óptimos para intervenciones quirúrgicas complejas inmediatas. Después cirugía inicial, que debe limitarse a la fuente control, por ejemplo, cierre primario de la perforación / resección local del intestino enfermo, se lleva al paciente al unidad de cuidados intensivos (UCI) para optimización fisiológica. Sin embargo, esta estrategia también retrasará la anastomosis intestinal. a un período de estabilidad fisiológica [ 103 ] potencialmente cambiar el medio fisiológico intraoperatorio, potencial

favoreciendo fundamentalmente una anastomosis primaria y evitando la formación de un estoma en conjunto. En el contexto de aguda diverticulitis, varios informes (con bajo nivel de evidencia) fueron publicados. En 2010, una observación prospectiva El estudio fue publicado por Kafka-Ritsch et al. [ 101 ]. Un total de 51 pacientes (28 mujeres 55%) con una mediana de edad de 69 (rango 28-87) años, con diverticulitis perforada Hinchey III ( n = 40, 78%) o Hinchey IV ( n = 11, 22%), se inscribieron de forma prospectiva en el estudio. Los pacientes fueron inicialmente manejado con resección, lavado y temperatura limitados cierre abdominal porario seguido de un segundo, recon- funcionamiento estructurado 24-48 h después, que son supervisados por un cirujano colorrectal. Se restauró la continuidad intestinal en 38 (84%) pacientes, de los cuales cuatro estaban protegidos por un ileostomía en asa. Cinco fugas anastomóticas (13%) fueron en- respondió requiriendo ileostomía en asa en dos pacientes y un HP en los tres pacientes restantes. La mortalidad general tasa fue del 9,8%, y 35 de los 46 pacientes supervivientes (76%) se fueronel hospital con continuidad de colon reconstruida. Fascial se logró el cierre en todos los pacientes. Sohn y col. realizó un estudio de casos y controles comparando estrategia tradicional versus control de daños: no hubo diferencias en morbilidad y mortalidad, pero hubo una reducción significativa de la creación de estomas en el daño grupo de control [ 104 ]. A pesar de experiencias prometedoras, poco robusto o grande los datos de la escala están disponibles, y el abdomen abierto y estrategia de control de daños no está exenta de riesgos: por ejemplo, amplio, tales procedimientos están asociados con la forma- ción de fístula enteroatmosférica y altos costos, entre otros asuntos. Las directrices recomiendan esta estrategia solo en pacientes críticamente enfermos que no pueden soportar una cirugía mayor gery. Aunque ahora existe una justificación biológica para tal una intervención, así como no estandarizada y errática utilización clínica, esta sigue siendo una nueva terapia con po- efectos secundarios potenciales y equilibrio clínico. El WSES rec- recomienda utilizar un abordaje de abdomen abierto en pacientes significativamente trastornados fisiológicamente con pasando por sepsis [ 105 ]. El cerrado o abierto después de Laparot- omy (COOL) constituye un ECA prospectivo que asignará aleatoriamente pacientes quirúrgicos elegibles intraoperatoriamente erativamente al cierre formal de la fascia o al uso de el abdomen abierto con aplicación de con activo negativo terapia de presión peritoneal. Esta prueba se potenciará para demostrar una diferencia de mortalidad en este altamente letal y condición mórbida para asegurar que los pacientes críticamente enfermos estén recibir la mejor atención posible y no ser perjudicado por terapias inapropiadas basadas solo en opiniones [ 106 ]. ¿Qué factores se deben considerar en la planificación? resección electiva en casos de diverticulitis aguda tratado de forma no operatoria? Sugerimos evaluar los factores relacionados con el paciente y no número de episodios previos de diverticulitis en planificación resección sigmoidea electiva (recomendación débil basada sobre evidencia de muy baja calidad, 2D). Después de un episodio de ALCD tratado de forma conservadora, sugerimos planificación de gestos de una resección sigmoidea electiva en pacientes de alto riesgo pacientes, como pacientes inmunodeprimidos (rec- recomendación basada en evidencia de muy baja calidad, 2D). La recurrencia de diverticulitis aguda es menor que antes pensamiento. Históricamente, se ha informado que alrededor de una un tercio de todos los pacientes con diverticulitis aguda tendrán una ataque actual, a menudo dentro de 1 año [ 107 , 108 ]. sin embargo, el recurrencia después de un episodio sin complicaciones de diverticulitis parece mucho menor: con un reciente estudio prospectivo portó una recurrencia de sólo el 1,7% durante 5 años de seguimiento [ 109 , 110 ]. Tras un seguimiento de 4 años, El Sayed et al. [ 111 ], en un estudio inglés de más de 65.000 pacientes tratados no operativamente para su primer episodio de diverticulitis, encontraron el la tasa de recurrencia ronda el 11,2%. Emergencia y electiva Las tasas de colectomía fueron 0,9 y 0,75%, respectivamente. Hembra género, edad temprana, tabaquismo, obesidad e iniciales complicadas enfermedad fueron factores de riesgo de readmisión y emergencia cirugía. El estudio también señaló que algunos factores asociados ciado con recurrencia son modificables; reducción de peso y se puede promover la cesación del tabaquismo. En 2014, una revisión sistemática de estudios que revisaron diagnóstico y manejo de enfermedades crónicas y recurrentes verticulitis (de estudios publicados entre enero de 2000 hasta marzo de 2013) se publicó [ 112 ]. Los 68 estudios incluyen incluidos eran casi exclusivamente observacionales y tenían limitaciones certeza del efecto del tratamiento. Los autores encontraron que recurrencia complicada después de la recuperación de un incumplimiento El episodio de diverticulitis identificado fue raro (<5%) y esa edad al inicio antes de los 50 años y 2 o más recurrencias no aumentó el riesgo de complicaciones. Los autores concluyeron que la indicación de optativa colectomía después de 2 episodios de diverticulitis ya no es ger aceptado. Debe hacerse la indicación de colectomía basado en la consideración de los riesgos de divergencia recurrente ticulitis, morbilidad de la cirugía, síntomas en curso, la complejidad de la enfermedad y el riesgo operatorio. Un reciente ensayo multicéntrico aleatorizado de etiqueta abierta (DIR- ECT) asignó al azar a 109 pacientes de 24 docentes y dos hospitales académicos de los Países Bajos que presentan quejas abdominales recurrentes y persistentes después de una episodio de diverticulitis para recibir tratamiento quirúrgico o manejo no operatorio [ 113 ]. Después de un breve seguimiento de 6 meses, la sigmoidectomía electiva resultó en una mejor calidad de vida (evaluada mediante muchos cuestionarios específicos) en comparación con el tratamiento no quirúrgico. sin embargo, el los resultados del estudio pueden verse afectados por la heterogeneidad de los pacientes incluidos (pacientes con derivación recurrente ticulitis y pacientes con persistencia abdominal quejas). Actualmente, la decisión de realizar una resección electiva Después de uno o más episodios de EA debe entenderse tomadas caso por caso, teniendo en cuenta el riesgo factores, complicaciones, edad y gravedad de los episodios como así como las circunstancias personales y comor- bidities (p. ej., pacientes inmunosuprimidos) [ 114 ]. ¿Cuál es la terapia antibiótica óptima para pacientes con peritonitis difusa debido a perforación diverticular? Cual es el optimo duración de la terapia con antibióticos después de la cirugía control de la fuente en la peritonitis difusa debido a perforación diverticular? Sugerimos elegir el antibiótico diseñado empíricamente régimen sobre la base de la condición clínica subyacente del paciente, los patógenos presuntamente involucrados, y los factores de riesgo de una mayor resistencia a los antimicrobianos patrones (recomendación fuerte basada en moderada- evidencia de calidad, 1B). Sugerimos un período de 4 días de antibiótico posoperatorio. terapia en ALCD complicada si el control de la fuente ha sido adecuado (recomendación débil basada en evidencia de calidad, 2B). La terapia con antibióticos juega un papel importante en el manejo tratamiento de la diverticulitis aguda complicada. Normalmente, es un tratamiento antibiótico empírico. El régimen debe Dependen de la gravedad de la infección, los patógenos pre supuestamente involucrados, y los factores de riesgo indicativos de principales patrones de resistencia [ 39 ]. Varias recomendaciones se han publicado recientemente en la literatura [ 39 ]. Sin embargo, consideración de datos epidemiológicos locales y resistencia perfiles ance es esencial para la selección de antibióticos. Considerando la microbiota intestinal de la enfermedad aguda del intestino grueso verticulitis requiere cobertura de antibióticos para Gram-positivos y bacterias Gram-negativas, así como para anaerobios. Más de la diverticulitis aguda complicada es principalmente una Infección adquirida en la comunidad. La principal amenaza de resistencia en IAI es planteada por beta-lactamasa de espectro extendido Enterobacteriaceae productoras de BLEE , que se están convirtiendo cada vez más común en infecciones adquiridas en la comunidad en todo el mundo [ 33 ]. Los factores de riesgo más importantes para BLEE- que producen patógenos incluyen la exposición previa a antibióticos y comorbilidades que requieren terapia con antibióticos concurrentes [ 39 ]. Debe garantizarse la cobertura contra los productores de BLEE para pacientes con estos factores de riesgo. Interrupción de anti- El tratamiento biótico debe realizarse a los 4 días del control de la fuente como esto ha sido demostrado como no inferior a una terapia más larga. apy basado en la prueba STOP IT [ 115 ]. El reciente ensayo prospectivo de Sawyer et al. demonio- demostró que en pacientes con IAI complicados sometidos a un procedimiento adecuado de control de fuente, los resultados después aproximadamente 4 días de terapia antibiótica de duración fija fueron similar a aquellos después de un curso más largo de antibióticos que ex- tendido hasta después de la resolución de anormalidades fisiológicas ities [ 115 ]. Pacientes que tienen signos de sepsis más allá de 5 a 7 días de tratamiento antibiótico adecuado justifican

Riesgo y tratamiento de la diverticulitis aguda no complicada: recomendaciones clínicas, Apuntes de Cirugía General

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