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PUERPERIO
Es el periodo que incluye las primeras semanas que siguen al parto. Es comprensible que su duración sea imprecisa, pero la mayoría de los especialistas considera un lapso de cuatro a seis semanas.
ASPECTOS ANATÓMICOS, FISIOLÓGICOS Y CLÍNICOS
Vagina e introito: al principio del puerperio, la vagina y el orificio vaginal forman un conducto amplio con paredes uniformes que decrece en tamaño de forma gradual, si bien rara vez alcanza las dimensiones de las nulíparas. Las arrugas reaparecen hacia la tercera semana, pero no son tan notorias como antes. El himen está representado por varias y pequeñas proyecciones de tejido que cicatrizan para formar las carúnculas mirtiformes. El epitelio vaginal empieza a proliferar entre las cuatro y seis semanas, por lo general junto con el reinicio de la producción de estrógenos ováricos. Las laceraciones o la distensión del perineo durante el parto pueden provocar relajación del introito vaginal. Puede ser inevitable la lesión del piso pélvico y el parto predispone al prolapso uterino, así como la incontinencia urinaria y anal.
ÚTERO Vasos sanguíneos: el riego sanguíneo muy aumentado del útero, necesario para mantener el embarazo, es posible por la hipertrofia y la remodelación notoria de todos los vasos pélvicos; después del parto, su calibre disminuye hasta casi el anterior a la gestación.
Cuello uterino y segmento uterino inferior: durante el trabajo de parto, el borde externo del cuello uterino, que corresponde al orificio externo, se lacera, casi siempre en sus caras laterales. El orificio del cuello uterino se contrae lentamente hacia el final de la primera semana el orificio se cierra, el cuello uterino aumenta de espesor y se forma de nueva cuenta el canal endocervical. El orificio externo del cuello no recupera en su totalidad el aspecto que tenía antes del embarazo. Durante algunas semanas, el segmento uterino inferior se transforma, de una subestructura definida de dimensiones suficientes para permitir el paso de la cabeza fetal a un istmo uterino casi imperceptible situado entre el cuerpo y el orificio interno del cuello uterino.
Involución uterina: inmediatamente después de la expulsión de la placenta, el fondo del útero contraído se sitúa casi a nivel de la cicatriz umbilical. Dos días después del parto, el útero empieza a involucionar y para la primera semana pesa casi 500 g. A las dos semanas pesa alrededor de 300 g y ha descendido hacia la pelvis verdadera. Casi 4 semanas después del parto recupera su tamaño pregestacional de 100 g o menos.
Entuertos: en la primípara, el útero tiende a mantenerse en contracción tónica después del parto. Sin embargo, en la multípara suele contraerse de manera vigorosa a determinados intervalos, lo cual da lugar a los entuertos , que son similares pero casi siempre más leves que los consecutivos a las contracciones del trabajo de parto. Estos dolores son más intensos conforme aumenta la paridad y se intensifican cuando el recién nacido succiona el seno materno, tal vez por la liberación de oxitocina. Por lo general disminuyen y pierden intensidad hacia el tercer día.
Loquios: al principio del puerperio, el desprendimiento del tejido decidual origina secreciones vaginales en cantidad variable. Las secreciones se denominan loquios y constan de eritrocitos, decidua desprendida, células epiteliales y bacterias. Durante los primeros días después del parto, la sangre los tiñe de color rojo y se conocen como lochia rubra. Sin embargo, después de tres o cuatro días los loquios palidecen ( lochia serosa ) y después del décimo día, por una mezcla de leucocitos y reducción de los líquidos, los loquios adquieren una coloración blancuzca o amarillenta ( lochia alba ). Los loquios persisten entre cuatro y ocho semanas después del parto.
Regeneración endometrial: durante los primeros dos o tres días después del parto, la decidua restante forma dos capas. La capa superficial se necrosa y se desprende en forma de loquios. La capa basal adyacente al miometrio permanece íntegra y da origen al endometrio nuevo. La regeneración endometrial es rápida, con excepción del sitio de la inserción placentaria.
Subinvolución: este término describe la interrupción o el retraso de la involución. Se acompaña de loquios prolongados y hemorragia uterina irregular o excesiva, que en ocasiones es abundante. En la exploración bimanual, el útero es más grande y blando que lo esperado. Tanto la retención de restos placentarios como la infección pélvica pueden inducir involución insuficiente.
Involución del sitio de inserción placentaria: la extrusión completa del sitio de la inserción placentaria tarda hasta seis semanas. Cuando este proceso es deficiente se produce una hemorragia puerperal tardía. Justo después del parto, el sitio de inserción placentaria es del tamaño de la mano, pero disminuye con rapidez.
Hemorragia puerperal tardía: se define la hemorragia posparto secundaria como aquella pérdida sanguínea que se presenta 24 h a 12 semanas después del parto. Se presenta una hemorragia uterina, preocupante desde el punto de vista clínico, en una a dos semanas en casi 1% de las mujeres. Muchas veces la hemorragia se debe a una involución anormal del sitio placentario. En ocasiones es efecto de la retención de un fragmento placentario. Por lo general, éste presenta necrosis y depósito de fibrina y al final puede formar el llamado pólipo placentario. A medida que se desprende la escara del pólipo del miometrio, la hemorragia puede ser súbita. Puesto que pocas mujeres con hemorragia tardía muestran retención de restos placentarios, los autores casi nunca practican un legrado de forma sistemática, el legrado empeorara la pérdida sanguínea por avulsión de parte del sitio de implantación. Por consiguiente, en una paciente estable, si el estudio ecográfico muestra una cavidad vacía, se administra oxitocina, ergonovina, metilergonovina o un análogo de prostaglandinas. Se agregan antimicrobianos si se sospecha infección uterina. Cuando se observan coágulos grandes en la cavidad uterina por ecografía, se considera un legrado suave por aspiración.
mamario. Hasta 10% de las mujeres manifiesta dolor intenso incluso durante 14 días. No se recomienda administrar agentes farmacológicos u hormonales para suprimir la lactancia.
Fiebre de la lactancia: la fiebre puerperal por ingurgitación mamaria es común. La fiebre rara vez persiste durante más de 4 a 16 h. La frecuencia y magnitud de la ingurgitación mamaria y la fiebre que la acompaña son mucho menores en mujeres que amamantan.
Anticoncepción para la mujer en lactancia: incluso a las tres semanas del parto existe la posibilidad de que la ovulación se reanude. Su restablecimiento depende de una serie de variaciones biológicas individuales y de la intensidad de la lactancia. Los anticonceptivos a base de progestágenos no modifican la calidad ni reducen la leche. Los anticonceptivos a base de estrógenos y progestágenos tienen probabilidad de reducir la cantidad de la leche materna.
Contraindicaciones para la lactancia: la alimentación al seno materno se contraindica en las mujeres que consumen sustancias ilícitas o que beben alcohol en exceso; las que tienen un recién nacido con galactosemia; las contagiadas con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH); las que padecen tuberculosis activa sin tratamiento; las que consumen ciertos fármacos; y las que se encuentran bajo tratamiento contra cáncer mamario. Otras infecciones víricas no son contraindicación para la lactancia.
Cuidados de las mamas: los únicos cuidados que necesita el pezón son la higiene y la atención de las fisuras. Estas últimas producen dolor durante el amamantamiento y también proveen un sitio de ingreso para bacterias piógenas.
Fármacos secretados en la leche: la mayor parte de los fármacos que recibe la madre se secreta en la leche materna. Sin embargo, la cantidad de fármaco que ingiere el recién nacido es casi siempre muy baja. Su excreción depende de una serie de factores como la concentración del fármaco en el plasma, el grado de fijación a las proteínas, el pH del plasma y la leche, el grado de ionización, la liposolubilidad y el peso molecular. La relación existente entre la concentración del fármaco en la leche materna y la del plasma materno se denomina índice de concentración farmacológica entre leche y plasma.
MASTITIS La infección parenquimatosa de las glándulas mamarias es una complicación rara antes del parto, pero se desarrolla hasta en un tercio de las mujeres en lactancia. Los síntomas de la mastitis supurativa rara vez aparecen antes del final de la primera semana después del parto y, como regla, no lo hacen sino hasta la tercera o cuarta semanas. La infección es casi siempre unilateral y por lo general la antecede una ingurgitación notoria. Los síntomas incluyen escalofrío o temblores, seguidos de fiebre y taquicardia. La mama se endurece y enrojece, y hay dolor intenso. Cerca de 10% de las mujeres con mastitis desarrolla un absceso. El origen inmediato de los patógenos que causan mastitis es casi siempre la nariz y la faringe del lactante. Durante la lactancia, las bacterias penetran en la mama a través del pezón en las fisuras o abrasiones. En estudios previos, el microorganismo que se aislaba con más frecuencia era Staphylococcus aureus. La infección desaparece en las primeras 48 h, siempre y cuando el tratamiento antimicrobiano correcto se inicie antes de la supuración. Antes de comenzar el tratamiento con antimicrobianos, la mayor parte de los médicos recomienda extraer leche de la mama afectada para someterla a cultivo y se puede iniciar de manera empírica dicloxacilina, 500 mg por vía oral cada 6 h.
ABSCESO MAMARIO
Debe sospecharse un absceso cuando no hay defervescencia en 48 a 72 h de tratamiento de la mastitis o cuando se encuentra una tumoración palpable. El tratamiento tradicional consiste en drenaje quirúrgico, para el cual casi siempre se utiliza anestesia general.
GALACTOCELE Algunas veces un conducto galactóforo se obstruye por la presencia de secreciones impactadas y la leche puede acumularse en uno o más lóbulos de la mama. La cantidad casi siempre es muy limitada pero, cuando es excesiva, forma una tumoración fluctuante (un galactocele) que puede originar síntomas por presión y tiene el aspecto de un absceso. Puede resolverse de modo espontáneo o requerir aspiración.
TEJIDO MAMARIO ACCESORIO Puede persistir un número excesivo de mamas ( polimastia ) o pezones ( politelia ). Las mamas pueden ser tan pequeñas que se confunden con nevos pigmentados o, cuando carecen de pezón, con linfadenopatías o un lipoma. La polimastia no tiene importancia obstétrica, aunque algunas veces el crecimiento del tejido glandular durante el embarazo o su ingurgitación puerperal pueden causar molestias y ansiedad.
PEZONES En ocasiones se abren conductos galactóforos directamente en una depresión del centro de la areola. Con estos pezones deprimidos el amamantamiento es difícil. Si la depresión no es profunda, algunas veces se puede extraer la leche con una bomba. Si, por el contrario, el pezón está muy invertido, deben hacerse intentos diarios durante los últimos meses del embarazo para hacer protruir el pezón con los dedos.
Anormalidades de la secreción: existen marcadas variaciones individuales en cuanto a la cantidad de leche secretada. Muchas de ellas no dependen de la salud general de la madre, sino del desarrollo glandular de las mamas. En ocasiones aisladas se observa la ausencia completa de secreción mamaria ( agalactia ). Algunas veces la secreción es excesiva ( poligalactia ).
ATENCION DE LA MADRE DURANTE EL PUERPERIO
Atención intrahospitalarial: durante la primera hora después del parto se debe medir la presión arterial y el pulso cada 15 min o con más frecuencia si está indicado. También se vigila el volumen de la hemorragia vaginal y se palpa el fondo uterino para asegurar su contracción. En caso de identificar relajación, se aplica masaje al útero a través de la pared abdominal hasta que permanece contraído.
Deambulación temprana: la mujer empieza a caminar pocas horas después del parto. Sin embargo, cuando menos durante la primera deambulación, alguna persona debe acompañar a la paciente para ayudarla en caso de lipotimia. Entre las diversas ventajas confirmadas de la deambulación temprana figuran las complicaciones vesicales menores y el estreñimiento menos frecuente, reduce la frecuencia de trombosis venosa puerperal y las embolias pulmonares.
Cuidados perineales: es importante instruir a la mujer para que limpie la vulva de la porción anterior hacia la posterior (de la vulva hacia el ano). La aplicación de una bolsa de
Problemas de huesos y articulaciones pélvicos: la separación de la sínfisis del pubis o de alguna de las sincondrosis sacroiliacas durante el trabajo de parto produce dolor e interfiere con la locomoción Si tal es el caso, el dolor comienza de modo repentino durante el parto, pero los síntomas pueden manifestarse antes del parto o hasta 48 h posparto. Por lo general, el tratamiento es conservador, con reposo en decúbito lateral y con un sujetador pélvico apropiado.
Alta hospitalaria: después del parto vaginal sin complicaciones, la hospitalización es innecesaria durante más de 48 h. Es importante notificar a la mujer sobre los cambios fisiológicos durante el puerperio, incluidos el patrón de los loquios, la pérdida ponderal por diuresis y el descenso de la leche. Asimismo, debe instruírsela en cuanto a fiebre, hemorragia vaginal excesiva, o dolor de piernas, edema o hipersensibilidad. La disnea o el dolor torácico exigen la búsqueda inmediata de ayuda.
Alta hospitalaria temprana: La duración de la hospitalización tras el parto y el nacimiento se encuentra ahora regulada por la ley. En la actualidad, las normas indican que la estancia hospitalaria sea hasta de 48 h después del parto vaginal no complicado y hasta de 96 h después de la cesárea no complicada.
Anticoncepción: cuando la mujer no amamanta a su hijo, la menstruación se restablece en un periodo de seis a ocho semanas. Sin embargo, en ocasiones es difícil asignar una fecha específica para el primer periodo menstrual después del parto. Sólo alrededor de 20% de las mujeres ovula antes de la primera menstruación. Una minoría presenta sangrado escaso a moderado intermitente, que comienza poco tiempo después del parto. La ovulación se presenta en un promedio de siete semanas, pero varía entre cinco y 11. Sin embargo, se ha descrito la ovulación antes de los 28 días. En consecuencia, es posible la concepción durante el periodo artificialmente definido de seis semanas del puerperio.
Amamantamiento y ovulación: el amamantamiento retrasa casi siempre el reinicio de la ovulación, aunque no lo impide invariablemente.
ATENCION DOMICILIARIA
Coito: no hay reglas basadas en pruebas acerca del reinicio del coito después del parto. Lo mejor parece ser recurrir al sentido común. Después de dos semanas se puede reiniciar el coito, con base en el deseo y la comodidad. El coito demasiado pronto puede ser desagradable, si no es que doloroso, por la cicatrización incompleta de la episiotomía o las laceraciones. Más aún, el epitelio vaginal es delgado y hay muy poca lubricación después de la estimulación sexual. Es posible que esto se deba al estado hipoestrogénico consecutivo al parto y que dura hasta que se reinicia la ovulación.
Cuidados en la atención posparto: en el momento del alta, las mujeres que tuvieron evolución normal pueden reanudar la mayor parte de sus actividades, como bañarse, conducir y realizar labores domésticas. Las mujeres sometidas a parto vaginal mostraron el doble de posibilidades de recuperar su energía en comparación con las sometidas a cesárea.
