ANEXO N° 03
FORMATO DE SOLICITUD DE ALTA/BAJA DE RECURSOS
INFORMATICOS
1.
Datos del usuario:
Apellidos y Nombre:
_______________________________________
DNI u Otro Doc. De Identificación:
____________________________
Fecha de Nacimiento:
______________________________________
Correo electrónico:
________________________________________
Teléfono de contacto:
______________________________________
Fecha de solicitud:
_________________________________________
2.
Condición:
( ) Nombrado ( ) CAS
( ) Terceros ( ) Otro:
_____________________
3.
Solicitante:
Apellidos y Nombre:
_______________________________________
DNI u Otro Doc. De Identificación:
____________________________
Teléfono de contacto:
______________________________________
Cargo: Jefe de la Oficina de Medicina
4.
Motivo de la solicitud:
( ) Alta en los Sistemas:
____________________________________
( ) Baja en los Sistemas:
____________________________________
( ) Alta en recursos informáticos:
_____________________________
______________________________________________________
( ) Baja en recursos informáticos:
