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ARTÍCULO
Linfadenopatía: diagnóstico diferencial e
indicaciones para la evaluación
Emily F. Stanford, MD,* Hannah M. Levine, MD,* Michael D. Cabana, MD, MPH,* Brenda I. Anosike, MD, MPH* *Hospital Infantil de Montefiore, Bronx, NY BRECHAS DE PRÁCTICA Aunque los ganglios linfáticos agrandados suelen observarse en el examen físico pediátrico, puede haber hallazgos matizados que se asocien con diversas enfermedades o condiciones. Los pediatras deben estar al tanto de la gran variedad de diagnósticos que pueden presentarse con linfadenopatía. La habilidad para reconocer hallazgos en el examen físico que es más probable que no sean patológicos, frente a aquellos que son más sospechosos y pueden justificar una evaluación adicional, es importante para determinar una evaluación adecuada. OBJETIVOS Después de revisar este artículo, los lectores deberían ser capaces de:
1. Describir la anatomía y la fisiología de los ganglios linfáticos y del
sistema linfático.
2. Describir la fisiopatología de la linfadenopatía.
3. Generar un diagnóstico diferencial adecuado para la linfadenopatía
en un paciente pediátrico.
4. Desarrollar una evaluación y un plan de manejo adecuados para
diferentes presentaciones de linfadenopatía.
RESUMEN
La linfadenopatía es un hallazgo común en el examen físico de la población pediátrica. Aunque a menudo es fisiológica, la linfadenopatía también puede asociarse con enfermedades más serias y tiene muchas etiologías posibles. Un amplio diagnóstico diferencial puede acotarse con una historia clínica detallada, examen físico, estudios de laboratorio y diagnóstico por imágenes. El objetivo de esta revisión es proporcionar un marco para entender la fisiología normal, identificar cuándo los ganglios agrandados pueden estar asociados con patología, desarrollar diagnósticos diferenciales asociados con la linfadenopatía y aplicar un enfoque sistemático para los diagnósticos y el manejo adecuado, con énfasis en hallazgos que preocupan por malignidad y la evaluación inicial. DIVULGACIÓN DEL AUTOR: Los Dres. Stanford, Levine, Cabana y Anosike no han revelado relaciones financieras relevantes para este artículo. Este comentario no contiene una discusión sobre un uso no aprobado/investigativo de un producto/dispositivo comercial. ABREVIATURAS CMV citomegalovirus TC tomografía computarizada EBV virus de Epstein-Barr ED departamento de emergencias FNA aspiración con aguja fina VIH virus de inmunodeficiencia humana IRM imágenes por resonancia magnética
Vol. 45 No. 8 A UGU S T 20 24 429
VIÑETAS DE CASOS Factores importantes al evaluar la linfadenopatía incluyen
el tamaño, la ubicación, la movilidad, la apariencia, el inicio, la progresión y los síntomas asociados. Aunque existe una amplia gama de lo que se considera normal, varias características son particularmente preocupantes. Específicamente preocupan los ganglios de más de 2,0 cm de diámetro, consistencia fija, localización supraclavicular, radiografía de tórax anormal y edad mayor de 8 años al momento de la presentación. (2) Esta revisión ofrece una visión general de la linfadenopatía en la población pediátrica, con énfasis en los signos que requieren evaluación adicional.
- Caso 1: Un niño de 8 años previamente sano y completamente inmunizado acudió a su pediatra con 4 días de fiebre subjetiva, dolor de garganta y disminución de energía, con pérdida progresiva del apetito durante 2 días. Presentaba fiebre de hasta 38,2°C (100,8°F), frecuencia cardíaca de 122 latidos/min, presión arterial de 102/60 mm Hg y frecuencia respiratoria de 26 respiraciones/min. En el examen físico se veía en buen estado general, con eritema faríngeo posterior y ganglios linfáticos cervicales anteriores derechos agrandados y dolorosos de 1,5 cm.
- Caso 2: Una niña de 7 años acudió al departamento de emergencias (ED) con 3 semanas de dolor de garganta progresivo y dolor abdominal. Visitó a su pediatra 2 semanas antes y fue diagnosticada con faringitis estreptocócica. Una semana después, fue evaluada en otro ED y fue dada de alta con una derivación a una clínica de enfermedades infecciosas para evaluar ganglios linfáticos cervicales agrandados encontrados en el examen físico. Al presentarse en la clínica de enfermedades infecciosas, sus signos vitales estaban dentro de los límites normales. El examen fue notable por linfadenopatía masiva y dolorosa en las regiones cervical bilateral (>3 cm), supraclavicular izquierda (1,5 cm) y axilar izquierda (1,5 cm), además de hepatomegalia. Los resultados iniciales de laboratorio mostraron marcadores inflamatorios elevados y trombocitosis.
FISIOLOGÍA DE LA LINFADENOPATÍA
El sistema linfático está compuesto por vasos y órganos. Los órganos linfoides primarios (centrales) son el timo y la médula ósea, que producen linfocitos T y B, respectivamente. Los ganglios linfáticos son órganos secundarios (periféricos), junto con las amígdalas, el bazo y el tejido linfoide asociado a mucosas. Estas estructuras secundarias son responsables de procesar materiales inmunogénicos.
El flujo linfático se genera cuando el líquido se filtra desde
los capilares vasculares hacia el espacio intersticial y es reabsorbido en el sistema linfático. La linfa es impulsada a través de los vasos por el movimiento de los músculos esqueléticos y la acción de los pericitos. (3)(4) El flujo es unidireccional, modulado por válvulas unidireccionales, y pasa por al menos un ganglio antes de regresar a la circulación vascular. La linfa a menudo contiene antígenos y microorganismos que representan agentes infecciosos; la linfa llega al ganglio a través de vasos aferentes y es muestreada por células dendríticas. Los antígenos luego son procesados y presentados a las células B. Las células B pueden responder madurando a células plasmáticas y produciendo anticuerpos. Además, las células T citotóxicas pueden ser convocadas directamente a los ganglios para atacar células infectadas. Cuando la linfa sale del ganglio por los vasos eferentes, a menudo contiene estos anticuerpos y células inmunitarias recién sintetizados. (5) El líquido linfático puede regresar a la vasculatura a través de los conductos linfáticos en las venas subclavia y yugular interna. (4)
- (^) Caso 3: Una niña de 13 años que recientemente emigró a Estados Unidos desde Bangladesh acudió a una cita para establecer atención médica. Su madre expresó preocupación por la tos seca y progresiva de su hija y una pérdida de peso de 3 a 4 kg (6,6 a 8, lb). Hace una semana, fue atendida en el ED y dada de alta con una receta de albuterol, que, a pesar de su uso adecuado, no mejoró sus síntomas. En la clínica, sus signos vitales destacaban por una temperatura de 37,8°C (100°F). En el examen, había disminución de los ruidos respiratorios en el lóbulo superior izquierdo y ganglios linfáticos cervicales agrandados, fijos y no dolorosos de 1 a 2 cm de diámetro.
INTRODUCCIÓN En respuesta a los antígenos, se desencadena una respuesta
inflamatoria en los ganglios linfáticos, que implica edema localizado, producción de linfocitos e infiltración. (4) Esta respuesta causa un agrandamiento secundario de los ganglios que puede apreciarse en el examen físico. El desarrollo de ganglios linfáticos agrandados o palpables es muy común en los niños a medida que sus sistemas inmunitarios maduran y responden a su entorno. Las presentaciones de linfadenopatía varían mucho según la edad. Los ganglios linfáticos no malignos pueden apreciarse en hasta el 55% de los niños sanos, y el tamaño suele alcanzar su punto máximo entre los 8 y 12 años de edad. Los lactantes suelen presentar adenopatía occipital y auricular posterior. En comparación, los niños mayores presentan con mayor frecuencia adenopatía cervical y submandibular. (1)
DEFINICIONES Y CARACTERÍSTICAS
Existen varias definiciones y características
importantes en el análisis de la linfadenopatía.
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Tabla 1. Regiones de los ganglios linfáticos, áreas anatómicas de drenaje y diagnósticos posibles UBICACIÓN DRENAJE DIAGNÓSTICOS A CONSIDERAR Preauriculares Párpado, conjuntiva, piel sobre la región temporal, pabellón auricular Infecciones localizadas o cutáneas, otitis externa, orzuelo Postauriculares Pabellón, cuero cabelludo, conducto auditivo externo Infecciones localizadas o cutáneas, otitis externa Suboccipital Cuero cabelludo, cabeza Infecciones localizadas o cutáneas Submandibular Lengua, labios, boca, conjuntivas Infecciones de la cabeza, cuello, senos, oídos, cuero cabelludo, faringe Submental Labio inferior, piso de la boca, porción anterior de la lengua, SÍNDROMES de infección por Epstein-Barr, CMV y otras mononucleosis, piel sobre la mejilla toxoplasmosis Cervical anterior Laringe, tráquea, tiroides Faringitis, EBV, enfermedad de Kawasaki Cervical posterior Cuello, cuero cabelludo, piel de las extremidades superiores, piel sobre Malignidades de cabeza y cuello, linfoma, tuberculosis músculos pectorales, tórax, cervical anterior y ganglios axilares Yugular Lengua, amígdalas, pabellón auricular, parótida Faringitis, rubéola Supraclavicular izquierda Tórax, abdomen Malignidad en el tórax o retroperitoneo, linfoma, ciertas infecciones bacterianas o fúngicas Supraclavicular derecha: pulmones, esófago, mediastino Malignidades de los pulmones, retroperitoneo o sistema gastrointestinal Axilar Pared torácica, mama, brazo Enfermedad por arañazo de gato, linfoma, malignidades de la mama, brucelosis, melanoma, infecciones localizadas o infecciones cutáneas Epitroclear Aspecto cubital del antebrazo y la mano Linfoma, sarcoidosis, tularemia, sífilis secundaria, esporotricosis, enfermedad por arañazo de gato Inguinal Pared abdominal inferior, pene, escroto, vulva, vagina, Infecciones localizadas o cutáneas en la pierna/pie, perineo, región glútea, canal anal inferior infecciones de transmisión sexual, linfoma, malignidades de la pelvis CMV5citomegalovirus, EBV5virus de Epstein-Barr. Adaptado de Ferrer R. Linfadenopatía: diagnóstico diferencial y evaluación. Am Fam Physician. 1998;58(6):1313–1320. Las enfermedades virales en la población pediátrica a menudo se presentan con adenopatía cervical, precedida por un pródromo de fiebre, faringitis y/o otalgia que se resuelve en 7 a 10 días. (13)(14) Aunque es más frecuente en niños pequeños, estos hallazgos también se observan regularmente en adolescentes. Si no hay mejoría clínica después de aproximadamente 1 semana, se deben sospechar causas bacterianas o sobreinfección. (15) erupción maculopapular difusa; y/o cambios mucosos. Aunque la adenopatía cervical es un criterio diagnóstico, es el menos apreciado en el examen físico. (16) Los pacientes que presentan fiebre y adenopatía cervical pueden tener estancias hospitalarias prolongadas debido a un diagnóstico erróneo y al desarrollo tardío de características patognomónicas adicionales. (16)(17) Existen varias enfermedades raras que causan hinchazón localizada de cabeza y cuello. Las paperas, por ejemplo, pueden causar hinchazón parotídea unilateral con adenopatía linfática localizada asociada en niños no vacunados. La linfadenitis suele presentarse como una tríada de fiebre, anorexia y ganglios linfáticos agrandados unilateralmente, aunque también pueden verse presentaciones bilaterales. (13)(14) Típicamente, existe una fuente identificable de infección, como una infección de piel o tejidos blandos, y ganglios eritematosos y dolorosos en el examen Además de la malignidad, los ganglios supraclaviculares también pueden estar agrandados en la tuberculosis por Mycobacterium como extensión de una infección pulmonar primaria. (18) Esto generalmente ocurre junto con antecedentes de viaje a una región endémica y síntomas como tos o pérdida de peso. Los estudios han demostrado que cumplir 2 de los siguientes 3 criterios tiene una sensibilidad del 92% para identificar linfadenitis tuberculosa: 1) derivado proteico purificado positivo, 2) radiografía de tórax anormal y 3) contacto conocido con tuberculosis infecciosa. La linfadenitis tuberculosa requiere tratamiento multidrogas durante 18 a 24 meses. (5)(18) nación. (5) Los patógenos típicos incluyenStaphylococcus aureus y especies de estreptococos del grupo A. Un pequeño porcentaje de estos ganglios supuran y se vuelven fluctuantes, generalmente dentro de varias semanas del inicio de la enfermedad. (13) La enfermedad periodontal también puede causar adenopatía unilateral, más comúnmente en las regiones cervical o submandibular. Esto suele ser secundario a bacterias anaerobias, incluidas las que constituyen la flora oral normal. Otros hallazgos en el examen incluyen mala dentición o encías inflamadas. La enfermedad de Kawasaki es común en niños menores de 5 años y se presenta con al menos 5 días de fiebre, además de conjuntivitis no purulenta con preservación límbica; descamación de las manos o pies; adenopatía cervical asimétrica; La tularemia puede presentarse con adenopatía axilar unilateral, conjuntivitis exudativa y síntomas sistémicos como fiebre, mialgias o cefaleas. La tularemia es una enfermedad transmitida por garrapatas, que suelen encontrarse en roedores,
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Tabla 2. Causas comunes de la linfadenopatía, por inicio y ubicación de la presentación Causas infecciosas agudas Localizado Staphylococcus aureus estreptococo del grupo A Bacterias anaerobias (enfermedad periodontal) zoonosis (p. ej., tularemia, Yersinia pestis) Difteria Chancroide Paperas Generalizado Infección viral de vías respiratorias altas (EBV, CMV, adenovirus, enterovirus, influenza, etc.) estreptococo del grupo A Fiebre tifoidea Zoonosis (p. ej., brucelosis, leptospirosis) Linfogranuloma venéreo Sarampión, rubéola Causas infecciosas subagudas y crónicas Localizado Infección micobacteriana no tuberculosa Zoonosis (p. ej., Bartonella henselae) Tuberculosis Actinomicosis Generalizado EBV, CMV Tuberculosis Virus de la inmunodeficiencia humana Toxoplasmosis, histoplasmosis Sífilis Causas no infecciosas Localizado Malignidad (p. ej., leucemia, linfoma) Enfermedad de Kawasaki masas congénitas del cuello (quistes del surco branquial, higroma quístico, quiste del conducto tirogloso, hemangioma, anomalía linfovascular) Enfermedad de Castleman Generalizada Malignidad (p. ej., leucemia, linfoma) Trastornos autoinmunes (p. ej., artritis reumatoide juvenil de inicio sistémico, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, disorder de tejido conectivo mixto) Medicamentos (fenitoína, penicilinas, isoniazida, pirimetamina, alopurinol) Enfermedades metabólicas (enfermedad de Gaucher, enfermedad de Niemann-Pick) Enfermedad granulomatosa crónica Enfermedad del injerto contra el huésped Enfermedades raras (enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, enfermedad de Rosai-Dorfman) Fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis, adenitis CMV5 citomegalovirus, EBV5 virus de Epstein-Barr. Adaptado de Weinstock MS, Patel NA, Smith LP. Linfadenopatía cervical pediátrica. Pediatr Rev. 2018;39(9):433–443; y Sahai S. Linfoadenopatía. Pediatr Rev 2013;34(5):216–227. especialmente conejos, y las mordeduras suelen asociarse con ulceración y adenopatía regional. (5)(19) El virus de Epstein-Barr (VEB) y el citomegalovirus (CMV) son causas comunes de adenopatía cervical aguda y bilateral. Las infecciones por VEB y CMV tienen presentaciones similares, que incluyen fiebre, fatiga y adenopatía cervical bilateral dolorosa y a menudo posterior. El VEB provoca amigdalitis exudativa y faringitis, junto con esplenomegalia (la esplenomegalia es rara, la hepatomegalia se observa en menos del 50% de los pacientes), mientras que el CMV rara vez incluye afectación de órganos. (5) Cuando el diagnóstico es incierto, una prueba de monospot, con o sin títulos de anticuerpos y ensayo serológico de CMV, puede ser necesaria. Sin embargo, a menudo hay falsos negativos temprano en el curso de la enfermedad, especialmente en niños más pequeños. (5)(14) Otros virus, como
AUMENTO AGUDO Y GENERALIZADO DE LA
LINFOADENOPATÍA: CAUSAS INFECCIOSAS
Los virus también son la causa más común de adenopatía generalizada. El adenovirus, por ejemplo, es un virus respiratorio superior común en la población pediátrica. La infección por adenovirus a menudo se presenta con faringitis, nodos cervicales agrandados y conjuntivitis exudativa bilateral con adenopatía preauricular asociada.
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LINFADENOPATÍA GENERALIZADA
SUBAGUDA Y CRÓNICA
el neuroblastoma o el rabdomiosarcoma también
pueden asociarse con adenopatía generalizada. (2)
El linfoma no Hodgkin es la causa más común de linfoma en niños menores de 6 años; los niños mayores desarrollan predominantemente linfoma de Hodgkin. (15) La adenopatía asociada con el linfoma de Hodgkin es más frecuentemente unilateral (cervical o supraclavicular) en comparación con la adenopatía generalizada en el linfoma no Hodgkin. (18) Además, hasta un tercio de los pacientes con linfoma de Hodgkin presentan síntomas sistémicos, que son menos frecuentes en el linfoma no Hodgkin. (27) Existen algunas causas poco frecuentes de linfadenopatía generalizada subaguda y crónica. La enfermedad de Gaucher y la enfermedad de Niemann-Pick pueden presentar adenopatía además de otros síntomas, como hepatomegalia, esplenomegalia, anemia y anomalías esqueléticas. (22) Las familias suelen conocer estos diagnósticos de manera temprana, aunque el tamizaje no es universal. La enfermedad de Gaucher es un trastorno metabólico de almacenamiento y se diferencia por convulsiones, fracturas frecuentes y, posteriormente, necrosis avascular. (23) La enfermedad de Niemann-Pick es una enfermedad hereditaria de almacenamiento lisosómico e involucra espasticidad, enfermedad pulmonar intersticial y neurodegeneración. Dependiendo del subtipo, la enfermedad de Niemann-Pick puede ser fatal en la infancia o manifestarse en la adultez temprana. (24) Los medicamentos pueden causar una reacción similar a la enfermedad del suero que involucra linfadenopatía generalizada, fiebre, prurito y artralgias. Los fármacos comúnmente implicados incluyen antiepilépticos (fenitoína, carbamazepina), penicilinas, alopurinol, isoniazida o pirimetamina. El manejo consiste en la suspensión del medicamento con un monitoreo cercano de los síntomas. (6)(22) Estas reacciones suelen ser autolimitadas, sin secuelas a largo plazo. La enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, o linfadenitis necrosante histiocítica, es una condición rara que clásicamente se presenta como linfadenopatía cervical aislada y fiebre. Ocasionalmente, puede incluir adenopatía generalizada y afectación multiorgánica que se resuelve espontáneamente dentro de los 6 meses del inicio. (25) La enfermedad de Rosai-Dorfman, o histiocitosis sinusal con adenopatía masiva, es una proliferación poco común y no maligna de histiocitos. En niños pequeños, puede presentarse como adenopatía cervical masiva, bilateral e indolora, con extensión a ganglios axilares o inguinales. (26) La enfermedad de Castleman puede presentarse con varias semanas de adenopatía cervical dolorosa, fiebre, pérdida de apetito y organomegalia que típicamente se resuelve espontáneamente. (14) La fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis cervical es un síndrome infantil, a menudo diagnosticado entre los 5 y 10 años de edad. Los síntomas son cíclicos (cada 2– semanas) e incluyen linfadenopatía cervical dolorosa, úlceras bucales y fiebre. (5) Es un diagnóstico clínico y suele ser de exclusión. Las enfermedades autoinmunes o reumatológicas en la población pediátrica pueden manifestarse con una amplia variedad de signos y síntomas inespecíficos, incluyendo artralgias, mialgias, erupciones cutáneas y fiebre de bajo grado. Los diagnósticos comunes incluyen artritis idiopática juvenil, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren y sarcoidosis. La linfadenopatía puede formar parte de la presentación inicial o representar una exacerbación de la enfermedad subyacente. La sarcoidosis, por ejemplo, puede presentarse con adenopatía cervical, hiliar, epitroclear o generalizada indolora con afectación extraganglionar, incluyendo esplenomegalia. (5)(19)
EVALUACIÓN
En ausencia de síntomas preocupantes, la mayoría de los ganglios linfáticos agrandados resultan ser no malignos. Por esta razón, a menudo se puede implementar la "observación vigilante". Varios estudios que siguieron masas cervicales en niños que recibieron manejo conservador revelaron que entre el 87% y el 100% no eran malignos. (28)
CAUSAS NO INFECCIOSAS
Las 3 principales causas de linfadenopatía no infecciosa son malignidad, medicamentos y enfermedades autoinmunes. (6) La malignidad puede presentarse de forma aguda con fiebre, sudores nocturnos y/o cambios de peso, comúnmente denominados "síntomas B". Otros síntomas de presentación y preocupación pueden incluir dolor óseo y fatiga. El cáncer infantil más común es la leucemia, que a menudo se manifiesta como ganglios linfáticos que crecen rápidamente, están difusamente agrandados y apelmazados. Hasta la mitad de los niños con leucemia presentan linfadenopatía en el momento del diagnóstico. (5) También pueden estar presentes signos sistémicos, como petequias o hepatoesplenomegalia. El linfoma, otra malignidad pediátrica común, puede presentar linfadenopatía localizada o generalizada. Rara vez, malignidades metastásicas como Si hay síntomas de alarma, la evaluación no debe retrasarse. Si se sospecha malignidad, el estudio de laboratorio debe incluir un hemograma completo con diferencial y un frotis de sangre periférica. (29) Dependiendo del área sospechada de afectación, se pueden realizar pruebas adicionales como niveles de ácido úrico, niveles de lactato deshidrogenasa, pruebas de función tiroidea (para afectación de cuello o timo) o marcadores hormonales (por ejemplo, β-gonadotropina coriónica humana). La leucocitosis leve probablemente representa una infección aguda. En comparación, la pancitopenia, células blásticas o una
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un recuento significativamente elevado de glóbulos blancos es preocupante por malignidad; aunque raramente, una leve leucocitosis también puede representar malignidad. La presencia de linfocitosis atípica amerita una fuerte consideración de mononucleosis aguda. (26) Otras evaluaciones pueden incluir marcadores inflamatorios, prueba cutánea de tuberculina y serologías para EBV, CMV y VIH. La evaluación suele adaptarse a los síntomas de presentación, la edad del paciente, la localización y las características de los ganglios linfáticos sospechosos.
- Fijación del ganglio a la piel o tejidos profundos
- Linfadenopatía persistente a pesar de un
tratamiento antibiótico adecuado
- Ganglio mayor de 2 cm que ha aumentado de
tamaño en más de 2 semanas
- Ganglio linfático mayor de 1 cm en un niño menor
de 1 mes
- (^) Ganglio que no ha regresado a su tamaño basal después de 8 a 12 semanas
IMÁGENES Las limitaciones de la PAAF incluyen el riesgo de muestreo
inadecuado, pérdida de la arquitectura ganglionar y una alta tasa de falsos negativos. (6)(32) Aunque a menudo se menciona como una preocupación, los estudios muestran que el riesgo de diseminar tumores con la PAAF es mínimo, tan bajo como menos del 0.001%. (33) La imagenología es un componente crucial de la evaluación inicial. La ecografía es la modalidad inicial preferida en casos de linfadenopatía palpable y localizada sin etiología clara. (29)(30) La ecografía puede aclarar si las estructuras son sólidas, quísticas o contienen vasculatura anormal. En general, esta prueba es rápida, fácilmente disponible y no requiere sedación ni exposición a radiación. (31) Algunas desventajas potenciales incluyen vistas limitadas debido a la tolerancia del paciente y visualización inadecuada de estructuras más profundas. (31) Cuando la sospecha clínica de malignidad es alta, se prefiere la biopsia excisional sobre la PAAF porque la arquitectura ganglionar se preserva más fácilmente. Las biopsias deben realizarse en el ganglio accesible más grande, preferiblemente en las regiones supraclavicular o cervical. (6) Los hallazgos ecográficos preocupantes por malignidad incluyen aumento del tamaño del ganglio (>1.5 cm), ecogenicidad variable (puede representar detritos o hemorragia), o la presencia de vasculatura anormal. (31) CONCLUSIONES DE LOS CASOS
- Caso 1: Un niño de 8 años con 4 días de fiebre, dolor de garganta, mal apetito y adenopatía cervical unilateral, aumentada de tamaño y dolorosa: según la localización y características de la adenopatía, así como los síntomas asociados, se solicitó una prueba rápida para estreptococo, que resultó positiva. Se le diagnosticó faringitis estreptocócica y se le prescribió un tratamiento de 10 días con amoxicilina. La radiografía de tórax es una herramienta integral, utilizada frecuentemente en la evaluación temprana de adenopatía cervical, mediastínica o hilar. La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) son útiles para evaluar estructuras profundas que la ecografía no puede captar adecuadamente. Se prefiere la RM para evaluar la extensión intracraneal o intraspinal de la enfermedad. (27) Sin embargo, tanto la TC como la RM pueden requerir sedación (dependiendo de la edad) y/o el uso de contraste. A menudo se prefiere la RM en lugar de la TC porque la RM no implica exposición a radiación. Al considerar una biopsia o procedimiento diagnóstico bajo sedación, es esencial descartar una masa mediastínica en las imágenes, ya que podría representar una amenaza para la vía aérea del paciente.
- (^) Caso 2: Una niña de 7 años con 3 semanas de dolor abdominal y linfadenopatía difusa: debido a la presentación difusa de adenopatía de rápida expansión y hepatomegalia, se realizó una evaluación por malignidad. La ecografía abdominal confirmó la hepatomegalia. Las consultas con infectología y otorrinolaringología llevaron a la realización de tomografía computarizada de cuello, tórax y abdomen, que mostró una adenopatía cervical, mediastínica, axilar, supraclavicular, retroperitoneal e inguinal masiva, y derrames pleurales bilaterales. La evaluación infecciosa integral no fue concluyente. Se realizó una biopsia excisional de un ganglio cervical bajo anestesia local. Los hallazgos histopatológicos fueron consistentes con linfoma anaplásico de células grandes.
PROCEDIMIENTOS
Cuando la imagenología y la evaluación no son suficientes para hacer un diagnóstico, se debe considerar la aspiración con aguja fina (PAAF) en conjunto con los equipos de cirugía pediátrica y oncología. Las indicaciones clínicas sugeridas para la PAAF son las siguientes (32):
Cuando otras evaluaciones no han sido reveladoras o son inconclusas •^ Caso 3: Una niña de 13 años, recién emigrada, con tos seca y
pérdida de peso: el examen fue notable por ganglios cervicales aumentados de tamaño, fijos y no dolorosos. Basándose en el antecedente de vivir en una región endémica, los síntomas y los hallazgos del examen, se solicitaron un hemograma completo y una prueba de liberación de interferón-g, que resultó positiva. La radiografía de tórax fue anormal. Se diagnosticó a la paciente con Ganglios supraclaviculares aumentados de tamaño Presencia de signos sistémicos persistentes: o Fiebre, sudores nocturnos o Pérdida de peso
o Artralgia
o Hepatoesplenomegalia
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PIR QUIZ
- Un niño de 3 años se resbala mientras juega en un área fangosa. El niño sufre una abrasión en la rodilla derecha. El niño continúa jugando y regresa a casa después de 1 hora. La madre limpia la herida con jabón y agua pero nota al día siguiente que la zona está ligeramente roja. ¿Cuál de las siguientes células es responsable de procesar cualquier material antigénico o infeccioso en el ganglio linfático regional? A. Células B. B. Células dendríticas. C. Osteoblastos. D. Células plasmáticas. REQUISITOS: Los estudiantes pueden realizar cuestionarios de Pediatrics in Review y reclamar crédito en línea únicamente en: http://pedsinreview.org. E. Células T.
- Un niño de 15 años es llevado al pediatra debido a una inflamación en el lado derecho del cuello de 3 semanas de duración. No ha tenido fiebre, sudores nocturnos ni pérdida de peso, pero ha notado algo de dificultad para respirar cuando está acostado. Se le atendió en urgencias hace 10 días y se le recetó amoxicilina/clavulanato. Dice que la inflamación no ha cambiado y probablemente es ligeramente más grande que antes. En el examen físico, los signos vitales son normales. Se palpan varios ganglios linfáticos duros y no dolorosos de 2 a 3 cm de diámetro en la cadena cervical derecha, y un ganglio linfático de 2 cm de diámetro en la región supraclavicular derecha. El resto de los hallazgos del examen físico es normal, sin linfadenopatía adicional. En la evaluación adicional, es más probable que el niño tenga enfermedad en cuál de las siguientes ubicaciones? Para completar con éxito los artículos de Pediatrics in Review de 2024 para Créditos AMA PRA Category 1, los estudiantes deben demostrar un nivel mínimo de rendimiento del 60% o más en esta evaluación. Si obtiene menos del 60% en la evaluación, se le brindarán oportunidades adicionales para responder preguntas hasta que se alcance una puntuación global del 60% o más. A. Cerebro. B. Hígado. Esta actividad de CME basada en la revista está disponible hasta el 31 de diciembre de 2026; sin embargo, el crédito se registrará en el año en que el estudiante complete el cuestionario.
C. Mediastino.
D. Bazo.
E. Testículos.
- Un niño de 2 años se presenta al pediatra con 2 días de fiebre de 38.3°C (100.9°F). Tiene secreción nasal y desarrollo de linfadenopatía cervical dispersa, que son móviles y ligeramente sensibles al tacto, sin eritema. Ahora se queja de dolor de garganta leve y se observa desarrollo de conjuntivitis bilateral. En el examen físico tiene temperatura de 38.2°C (100.8°F), frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y presión arterial normal. Su faringe está inyectada sin exudado. Presenta inyección de ambas conjuntivas con leve secreción. Hay rinorrea clara. En el examen de cuello tiene varios ganglios linfáticos de 1.0 a 1.5 cm de diámetro en ambas cadenas cervicales que son ligeramente sensibles al tacto, móviles, pero no eritematosos. El resto de los hallazgos del examen físico son normales. ¿Cuál de las siguientes es la probabilidad más alta del patógeno que está causando los síntomas en este paciente? 2024 Pediatrics in Review está aprobado para un total de 30 créditos de MOC Parte 2 por el American Board of Pediatrics (ABP) a través del Programa de Portafolio MOC de la AAP. Los suscriptores de Pediatrics in Review pueden reclamar hasta 30 puntos ABP MOC Parte 2 al aprobar 30 cuestionarios (y reclamar el crédito completo por cada cuestionario) por año. Los suscriptores pueden comenzar a reclamar créditos MOC tan pronto como octubre de 2024. Para aprender cómo reclamar puntos MOC, visite: https://publications.aap.org/ journals/pages/moc-credit.
A. Adenovirus.
B.
C.
Bartonella henselae. Chlamydia trachomatis. D. Citomegalovirus.
E. Staphylococcus aureus.
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- Un niño de 4 años es llevado al pediatra con fiebre de 4 días de duración, tos, secreción nasal, varios ganglios linfáticos agrandados en la zona cervical y un sarpullido rojo y manchado, que comenzó en la cabeza el día anterior a la consulta y ahora aparece en el pecho. Ha disminuido la ingesta oral. Es un inmigrante reciente y ha recibido algunas, pero no todas, las vacunas requeridas. En el examen físico, su temperatura es de 39°C (102.2°F), la frecuencia respiratoria es de 20 respiraciones/min y la presión arterial es normal para su edad. Tiene mal aspecto general, con rinorrea marcada y tos. Hay linfadenopatía cervical bilateral, con ganglios linfáticos pequeños de 1 cm de diámetro, que son móviles. La cavidad oral muestra manchas blanquecinas en la mucosa bucal. El corazón y los pulmones son normales, y la piel muestra un exantema maculopapular que palidece a la presión sobre la cabeza, el pecho y la espalda, con algunas lesiones ahora visibles en las piernas. El resto de los hallazgos del examen físico son normales. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable en este niño?
A. Adenovirus.
B. Brucelosis.
C. Enfermedad de Kawasaki. D. Sarampión. E. Enfermedad de Rosai-Dorfman.
- Una niña de 5 años es llevada al pediatra por una hinchazón en la axila izquierda. La hinchazón se notó por primera vez hace una semana y ha aumentado de tamaño. No ha tenido fiebre ni otras áreas afectadas. La familia no tiene gatos ni otros animales en casa. En el examen físico se observa un ganglio linfático firme, doloroso y eritematoso de 2,5 cm en la axila izquierda. No se observan lesiones en el brazo ni en la mano de ese lado. El resto de los hallazgos del examen físico son normales. ¿Cuál de los siguientes es el mejor estudio de imagen inicial para realizar en este momento en esta paciente? A. Imagen por resonancia magnética. B. Tomografía por emisión de positrones. C. Gammagrafía hepática/esplénica con radionúclidos. D. Gammagrafía ósea con radionúclidos.
E. Ultrasonido.
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