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1. ¿QUÉ AFIRMACIÓN ES FALSA RESPECTO A LOS NIÑOS CON PRIMOINFECCIÓN
TUBERCULOSA?
LA ÚNICA EVIDENCIA DE ENFERMEDAD PUEDE SER LA SEROCONVERSIÓN
DEL MANTOUX.
2. 2. RARA VEZ SE DETECTA RADIOLÓGICAMENTE EL COMPLEJO PRIMARIO.
3. 3. LOS NIÑOS SON MUY CONTAGIOSOS Y PRECISAN AISLAMIENTO.
4. 4. PRECISAN TRATAMIENTO TRAS EL DIAGNÓSTICO DURANTE 9-12 MESES.
Gráfico de respuestas
Comentario
Los niños con tuberculosis son muy poco contagiosos, ya que tienen escasa capacidad de propagar el bacilo. Son muy poco bacilíferos debido a que la fuerza muscular es mucho menor que la de un adulto, con lo que la tos de un niño es muy poco efectiva para esta propagación (respuesta 4 falsa). El resto de las respuestas son ciertas, y ten especial cuidado con la 1, porque efectivamente la tuberculosis produce una sintomatología más bien larvada. (R3)
2. ¿Cuál de las siguientes características define a las máculas?:
- Tamaño menor de 1 cm.
- Afectar la epidermis.
- Desaparecer a la vitropresión.
- Ser cambios de coloración cutánea. Gráfico de respuestas
Comentario
¡No se debe fallar! Las lesiones elementales son una pregunta sencilla, que no debe suponerte ningún problema, por lo que debes estudiarlas fijándote en lo fundamental. La Mácula es, por definición, un cambio de coloración de la piel (respuesta 5 correcta). El tamaño no es una característica definitoria, por lo que la respuesta 1 es incorrecta. Existen máculas que desaparecen a la vitropresión y otras que no (respuesta 3 incorrecta), como son las producidas por extravasación sanguínea, denominadas Máculas purpúricas, que poseen un color violáceo. Una mácula puede afectar sólo a la epidermis o extenderse también a la dermis (respuesta 2 falsa). La mácula es una lesión primaria (respuesta 4 falsa), dentro de la clasificación de las Lesiones Dermatológicas (apréndela bien, te será muy útil). (R4)
3. Lactante de 3 meses de edad con episodios de púrpura frecuentes desde su nacimiento, lesiones eccematosas en torso y cara interna de extremidades, e infecciones respiratorias recidivantes. En su analítica destaca una trombocitopenia, linfopenia y descenso de IgM con elevación de IgA e IgE. El diagnóstico más probable es:
- Síndrome de Wiskott-Aldrich.
- Síndrome de Fanconi.
- Síndrome de Bloom.
- Síndrome de Duncan. Gráfico de respuestas
Comentario
Pregunta de dificultad media sobre un tema poco importante en el ENARM, las inmunodeficiencias. Recuerda repasar bien este tema para el ENARM. Este ID no ha sido muy preguntada en el ENARM, pero es un caso muy típico, por lo que deberías intentar recordarla ya que las cosas
típicas son las que aparecen en el ENARM. El síndrome de Wiskott- Aldrich es una inmunodeficiencia primaria que involucra tanto a linfocitos B como T y además, otro tipo de células sanguíneas como las plaquetas. En su forma clásica, el SWA tiene un patrón característico de descubrimientos que incluye: un aumento en la tendencia a sangrar causada por una menor cantidad de plaquetas, infecciones recurrentes por bacterias, virus y hongos, y eccema de la piel. Además existe un aumento en la incidencia de malignidad, incluyendo linfoma y leucemia, y un aumento en la incidencia de enfermedades autoinmunes en algunos pacientes. Se hereda como un trastorno recesivo ligado al X, por lo tanto, sólo los varones son afectados por esta enfermedad. Cuando aparecen síntomas de infección es necesaria una búsqueda completa de infecciones y determinar el tratamiento antimicrobiano más efectivo. La única cura permanente para el SWA es un transplante de médula ósea o un transplante de células madre del cordón umbilical. (R1)
4. A 2-year-old boy is brought to the doctor's office for a routine visit. His mother reports that the child is able to kick a ball and he can walk up and down stairs holding your hand. He follows two-step instructions such as “Pick up your shoes and put them in the closet" and builds towers of 4 or more blocks. He can repeat words but is unable to construct 4- word sentences. Which of the previous aspects is more concerning?
- Language delayed development
- (^) 2. Motor skills
- Cognitive impairment
- (^) 4. Social interaction Gráfico de respuestas
Comentario
Language delayed development. A 24-month-old child is able to recognize body parts and objects by their names, point to objects when they are named, say several single words, repeat words of a conversation and use simple phrases. The boy in this case does not use phrases yet, so there is a delay in language development. The rest of milestones are adequate for the child's age. (R1)
5. ¿A partir de qué semana del embarazo pueden verse por ultrasonido abdominal los movimientos cardiacos fetales?:
- 7ª semana.
- 8ª semana.
- 10ª semana.
- 14ª semana. Gráfico de respuestas
Comentario
Pregunta sobre el ultrasonido del primer trimestre, es un dato puramente memorístico. El saco gestacional puede visualizarse a partir de la 5ª semana a través de un USG transvaginal. En cambio, si el USG es abdominal habría que esperar un poco más (6ª semana). Con el latido cardíaco, ocurre algo similar, pero se demora una semana: se ve a la 6ª por vía vaginal y a la 7ª transabdominal. Respuesta 1 correcta. (R1)
6. Un RN comienza con conjuntivitis a las 12 horas de vida ¿Cúal es la etiología más probable?
- (^) 1. Gonococo.
- Pseudomonas.
bajar las escaleras alterna los pies, imita trazos circulares, ayuda a recoger objetos...todo ello hitos un tanto más complejos que corresponderían más a un desarrollo madurativo de 30 meses. (R2)
9. Un niño de 2 años tiene un cuadro de fiebre alta sin foco claro, con adenopatías laterocervicales como único hallazgo en la exploración. El estado general es bueno. Recibe ibuprofeno y amoxicilina. A las 72 horas, ya sin fiebre, presenta exantema de tronco y raíz de miembros, sin afectar a la cara. Dos días más tarde toda la sintomatología ha desaparecido. ¿Qué diagnóstico establecería?:
- Escarlatina.
- (^) 2. Enfermedad de Kawasaki.
- Eritema infeccioso.
- (^) 4. Exantema súbito. Gráfico de respuestas
Comentario
Pregunta de dificultad media pero que presenta datos típicos que ya nos deberían ir sonando en la primera vuelta. Un niño con fiebre alta que al desaparecerle ésta, presenta un exantema que respeta cara y extremidades inferiores debe orientarnos hacia el diagnóstico de un exantema súbito, enfermedad producida por el HHV- 6. También es característico de esta enfermedad la presencia de leucocitosis con neutrofilia en las primeras 24 horas y su asociación con las convulsiones febriles. Debemos estudiar esta enfermedad puesto que ya ha caído varias veces en el examen. (R4)
10. El síndrome de Turner es una anomalía:
- Cromosómica estructural, tipo inversión.
- Monogénica, ligada cromosoma X.
- Poligénica, multifactorial.
- Cromosómica, tipo monosomía sexual. Gráfico de respuestas
Comentario
Concepto fundamental. El síndrome de Turner forma parte del grupo de anomalías que afecta a los gonosomas. Se caracteriza por talla baja y disgenesia gonadal en mujeres que tienen un sólo cromosoma X y la ausencia de todo o parte del segundo cromosoma, ya sea X o Y. (R4)
11. A 5-year-old Caucasian child with a delayed development and recurrent respiratory infections that have frequently required hospital admission and intravenous antibiotherapy presents to the emergency department for an intense nosebleed. Coagulation tests show an increased prothrombin time. Which of the following is the most likely deficit in coagulation factors in this case?
- Factor VII
- Fibrinogen
- Antithrombin
- Factor V Gráfico de respuestas
Comentario
Factor VII. Repetitive respiratory infections are common in cystic fibrosis, a potentially lethal autosomal recessive disease. Other typical symptoms are malabsorption and diarrhea due to pancreatic involvement. Vitamin K has a lipidic structure and it requires emulsion by pancreatic juices for absorption. Its deficiency affects vitamin K dependent factors II, VII, IX and X. (R1)
12. ¿Cuál de las siguientes correlaciones clínico-terapéuticas es correcta?:
- Erosio interdigitalis blastomicetica-griseofulvina.
- (^) 2. Botón de Oriente-antimoniales.
- Eczema marginado-nistatina.
- (^) 4. Pitiriasis versicolor-crotamiton. Gráfico de respuestas
Comentario
Pregunta básica, que no se debe fallar. Las Enfermedades Infecciosas de la piel es uno de los temas más importantes en la Dermatología de cara al MIR. La Pediculosis pubis (ladillas) se trata con Lindane tópico o Permetrina al 1%, como todas las Pediculosis. La Erosio interdigitalis blastomicetica está producida por Candida, en la cual nunca se debe usar Griseofulvina, sino que su tratamiento de primera elección son los Imidazoles. El Botón de Oriente es una Leishmaniasis cutánea y su tratamiento, como en la visceral, son los Antimoniales pentavalentes (respuesta 3 correcta). El Eccema marginado de Hebra es una Tiña inguinal y éstas se tratan habitualmente con Imidazoles de una forma eficaz. La Pitiriasis Versicolor es la micosis más frecuente y está producida por Malassezia furfur. Su tratamiento son los Imidazoles. (R2)
13. Señale la correcta entre las siguientes afirmaciones respecto a la gripe:
- Una de las cepas de la vacuna antigripal estacional administrada a la población española en los últimos años ha sido A (H1N1).
- (^) 2. El virus A (H1N1) de la actual pandemia está formado por la recombinación de genes de la gripe A humana y porcina y no incluye genes de la gripe A aviar.
- Los virus de la gripe son virus con ADN monocatenario y^ diversas proteínas, de las cuales la hemaglutinina y la neuraminidasa no son estructurales y permiten su clasificación.
- La pandemia de gripe A (H1NI) de 1918 se llamó “gripe española” porque se inició en España y afectó a la población española de manera particularmente intensa. Gráfico de respuestas
Comentario
En realidad, la pregunta podía resolverse sin saber demasiado sobre la epidemia que motivó esta pregunta. Existen tres tipos de gripe estacional: A, B y C. Los virus de tipo A se clasifican en atención a las distintas combinaciones de dos proteínas presentes en la superficie del virus, la hemaglutinina (H) y la neuraminidasa (N). Existen numerosos subtipos de virus gripales de tipo A. Durante los últimos años, los más frecuentemente responsables de enfermedad en humanos han sido H3N2 y H1N1. En la situación actual, con brotes epidémicos anuales durante los meses fríos, la composición de la vacuna de la gripe estacional se compone de estos dos subtipos de virus (H1N1 y/o H3N2) y/o virus B. La vacunación se realiza mediante una vacuna trivalente inactivada, que contiene las cepas que circularon en la temporada gripal anterior. Por lo tanto, la respuesta correcta es la 1. Lo que no se incluye en la vacuna son virus gripales del tipo C, puesto que justifican muy pocos casos de enfermedad en humanos.
En la imagen se puede ver gas dentro de las paredes del intestino (neumatosis intestinal), un hallazgo muy característico en la enterocolitis necrotizante. El cuadro clínico de un neonato con vómitos y distensión abdominal que presenta una deposición con sangre, es también muy característico de esta afección. Si este cuadro no se diagnostica a tiempo, puede evolucionar en choque y muerte, La principal duda se podría establecer con la respuesta 3 y la 4. Respecto a la alergia a las proteínas de leche de vaca, puede presentar un cuadro similar con evacuaciones sanguinolientas, pero no se apreciarían las alteraciones radiológicas que vemos en esta imagen. Respecto a la respuesta 4, en el caso que aparezca un neumoperitoneo secundario a perforación de alguna de las asas, el aire se vería entre las asas y la pared abdominal, no dentro de la pared de las asas como en este caso. (R2)
16. ¿Cuál de los siguientes enunciados es verdadero respecto al cuadro de la pregunta anterior?:
- (^) 1. Se debe dejar al niño en dieta absoluta con infusión de cristaloides y, si es preciso, colocar una sonda nasogástrica.
- Se deben retirar de la dieta las proteínas de la leche de vaca,^ y substituirla por un hidrolizado.
- Deberá realizarse siempre una resección del segmento afectado.
Lo más importante es que se continúe con la lactancia materna, pues previene las posibles complicaciones. Gráfico de respuestas
Comentario
Ante un cuadro de enterocolitis necrotizante es importante dejar en reposo el intestino por lo que se deja al niño en dieta absoluta, aportando los líquidos necesarios por vía intravenosa. En algunos casos se coloca una sonda nasogástrica para descomprimir el tubo digestivo. Suele emplearse antibioticoterapia de amplio espectro, con cobertura contra anerobios y gram negativos. Se suele utilizar cefotaxima y vancomicina con clindamicina en algunas ocasiones. La cirugía solo está indicado en algunos casos (perforación). La respuesta 4 podría resultar confusa, ya que se sabe que la lactancia materna es un factor protector para esta patología, sin embargo, una vez producida la enterocolitis, es imprescindible que se mantenga al paciente a dieta absoluta. (R1)
17. Recién nacido, de 37 semanas de edad gestacional, que presenta hipoplasia de la extremidad superior derecha con cicatrices cutáneas, microcefalia, coriorretinitis, cataratas y crisis convulsivas. En la TC se observa atrofia de parénquima cerebral y cerebeloso, sin calcificaciones. El diagnóstico más probable es:
- Infección congénita por parvovirus.
- Infección congénita por varicela-zoster.
- Toxoplasmosis congénita.
- Infección congénita por CMV. Gráfico de respuestas
Comentario
Cuando una embarazada que no ha pasado la varicela la contrae durante el primer trimestre de gestación, hay riesgo de que el feto presente la llamada fetopatía por VVZ, y cuyo rasgo más específico consiste en la presencia de cicatrices deformantes de morfología lineal siguiendo una distribución metamérica. Además, puede presentar microcefalia, coriorretinitis, crisis, entre otras. (R2)
18. ¿Cuál de las siguientes opciones acerca del tratamiento de la bronquiolitis es INCORRECTA?:
Actualmente el tratamiento de primera elección en las bronquiolitis moderado-severas es la adrenalina en aerosol.
Se han descartado los corticoides orales porque no son eficaces y además pueden tener efectos secundarios importantes como alteraciones del crecimiento.
El único antiviral que se ha demostrado efectivo contra el VRS es la ribavirina, que estaría indicada en los casos más severos.
La teofilina se podría utilizar en el caso de que el niño presente apneas que puedan resultar peligrosas, aunque su eficacia no está totalmente demostrada. Gráfico de respuestas
Comentario
Esta pregunta acerca del tratamiento farmacológico de la bronquiolitis tiene cierta dificultad y es importante que domines este tema. Recuerda que el tratamiento de primera elección en las bronquiolitis moderado- severas es la adrenalina en aerosol que es el fármaco más eficaz al disminuir el edema y la secreción de moco. Ya que en la bronquiolitis no hay broncoconstricción el salbutamol no es muy eficaz. Los corticoides son ineficaces y además pueden tener efectos secundarios importantes. La ribavirina es un antiviral que se administra en aerosol. Estudios con alta evidencia científica demuestran que no es efectiva en el tratamiento de bronquiolitis por VRS, es teratógena. Su uso sólo debe ser considerado en casos graves en pacientes de alto riesgo. La teofilina se podría utilizar en caso de apneas graves. (R3)
19. Un lactante de 6 meses, sin antecedentes de interés y con desarrollo psicomotor normal, presenta salvas de contracciones bruscas en flexión y extensión de la cabeza, tronco y extremidades que le aparecen al despertarse. En el EEG encontramos una alteración bilateral con ondas lentas de alto voltaje caóticas y asíncronas (hipsarritmia). ¿Cuál es el fármaco con el que se podría iniciar el tratamiento en este tipo de epilepsia?
- ACTH.
- Etosuximida.
- Lamotrigina.
- Fenobarbital. Gráfico de respuestas
Comentario
El síndrome de West apenas tiene importancia para el MIR, pero debes conocer los rasgos más característicos:
- La hipsarritmia es un fenómeno que no aparece en las crisis, sino en períodos intercríticos. Consiste en un ritmo de fondo de ondas lentas, entre las que se intercalan otras más rápidas.
- El síndrome de West aparece en niños con solamente unos meses de vida, casi siempre secundario a otras enfermedades neurológicas.
Comentario
La EHP es más frecuente en NIÑOS. Da alcalosis metabólica porque pierden ácido en los vómitos. La prueba diagnóstica es el ultrasonido y el tratamiento es la pilorotomía de Ramsted. (R4)
23. ¿Cuál de estos agentes etiológicos es el que más veces origina la oftalmía del recién nacido?:
- (^) 1. Chlamydia trachomatis.
- Especies de Hemophilus.
- (^) 3. Streptococcus pneumoniae.
- Staphylococcus aureus. Gráfico de respuestas
Comentario
Pregunta muy importante. La oftalmía del RN es causada más frecuentemente por Chlamydia trachomatis serotipo D-K (respuesta correcta 1). Suele aparecer tras un periodo de incubación de 7 - 14 días. Habitualmente se presenta en el contexto de una afectación sistémica. Para el diagnóstico se emplea la detección de cuerpos intracelulares en el gram o el ELISA. El tratamiento se realiza con tetraciclina tópica y eritromicina sistémica. (R2)
24. Neonato de 2 días de vida con perímetro craneal de 30 cm, hombre, procedente de un embarazo mal controlado, con edad gestacional de 38 semanas y peso de 2,400 g, adenopatías laterocervicales e inguinales, con fontanela de 4x4 cm, hepatoesplenomegalia y una opacidad en la pupila de ambos ojos, soplo sistólico en 2º EII. La madre recuerda que tuvo un proceso febril en los primeros meses. ¿Qué patología sospecha en este niño?:
- (^) 1. Sífilis congénita.
- Rubéola congénita.
- Infección intraparto por virus herpes simple.
- Toxoplasmosis congénita. Gráfico de respuestas
Comentario
Recuerde la tríada de Gregg para diagnosticar una rubéola congénita: microcefalia, catarata (opacidad de pupila) [puede presentar también glaucoma o retinitis en sal y pimienta], conducto arterial persistente (soplo sistólico) y sordera. La rubéola es más grave y frecuente si la madre se infecta durante el primer trimestre de gestación. Respuesta 2 correcta. (R2)
25. Indique cuál de las siguientes afirmaciones respecto a los cálculos biliares pigmentarios es FALSA:
Los cálculos terrosos de bilirrubinato cálcico se encuentran fundamentalmente en la vesícula biliar. - Su incidencia es mayor en pacientes afectos de enfermedades hemolíticas.
- (^) 3. Suelen acompañarse de un exceso de bilirrubina indirecta en el líquido biliar.
- Su frecuencia es mucho mayor en países orientales. Gráfico de respuestas
Comentario
Los cálculos biliares más frecuentes son los de colesterol, cuando se componen de sales cálcicas su consistencia suele ser sólida y blanda, no terrosa. (R1)
26. Una mujer de 49 años acude a consulta por presentar rectorragia de heces de aspecto mucoide. En el examen endoscópico se encuentra una tumoración plana de superficie vellosa, de 4 x 3 cm, que se reseca endoscópicamente al parecer de forma completa. Histológicamente, se objetiva un adenoma velloso, descartándose infiltración neoplásica del tallo vascular. ¿Cuál es la actitud que debe adoptar respecto a esta paciente?:
Resección segmentaria de la zona donde implantaba el pólipo, con anastomosis término- terminal posteriormente.
Realizar los test genéticos oportunos para descartar una poliposis colónica familiar entre sus familiares.
Realizar una TC cerebral, para descartar tumores endocraneales, ya que los pólipos adenomatosos pueden verse en el síndrome de Turcot. - Observación periódica. Gráfico de respuestas
Comentario
Se trata de un adenoma velloso resecado completamente. El siguiente paso es el seguimiento endoscópico periódico. (R4)
27. ¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico predominante en la bronquiolitis aguda?:
- Disminución del diámetro de las pequeñas vías aéreas por edema, moco y restos celulares.
- Disminución del diámetro de las grandes vías aéreas por edema y broncoconstricción.
Disminución de la superficie alveolar ventilada por ocupación por moco, restos celulares y células inflamatorias. - Disminución de la superficie alveolar por colapso por falta de surfactante pulmonar. Gráfico de respuestas
Comentario
La fisiopatología de la bronquiolitis nunca ha sido preguntada. Durante una infección por VRS se produce una obstrucción bronquiolar por edema, acúmulo de moco y detritus celulares que conlleva una disminución del radio de la vía aérea y aumento de la resistencia al paso de aire, pero disminuye el número de bronquíolos (respuesta 4). La bronquiolitis es una enfermedad de la via aérea de pequeño calibre y no de las grandes vías aéreas (respuesta 2) ni de los alvéolos (respuesta 3). (R1)
28. Gestante de 37 semanas a la que se le practica monitorización fetal no estresante con el siguiente resultado: FCF 135 lpm ondulatoria normal, movimientos fetales escasos y no ascensos de la FCF, ¿qué actitud tomaría?
- Cesárea urgente.
- Amniocentesis tardía.
- Prueba de POSE.
- (^) 4. Funiculocentesis. Gráfico de respuestas
Comentario
- Hiperkalemia no por exceso dietético o tratamiento con IECA.
- Acidosis metabólica severa no controlable con tratamiento médico.
- Sobrecarga de volumen que no sea por transgresión dietética (sal).
- Edema pulmonar no debido a insuficiencia cardíaca descompensada y que no responda a medidas terapéuticas simples.
- Desnutrición: albúmina inferior a 4 g que no sea por pérdidas urinarias.
- Encefalopatía urémica: desorientación, confusión, asterixis, mioclonías o crisis convulsivas.
- Tendencia hemorrágica con sangrado atribuible a uremia.
- HTA que no responda bien al tratamiento.
- Aclaramiento de creatinina 5 ml/min o concentración de creatinina superior a 12 mg% con peso
70 kg (10 ml/min para pacientes diabéticos). Pero también hay indicaciones relativas: A. Sintomatología digestiva: anorexia, náuseas, vómitos. B. Neurológica: tendencia al sueño, neuropatía periférica. C. Dermatológicas: prurito. D. Osteodistrofia renal severa. **(R2)
- A 18-day-old newborn is brought to the doctor's for a routine visit. The girl is healthy, and has a good appetite. Physical development is adequate. Her mother followed all scheduled obstetric visits and instructions during pregnancy. Physical examination is unremarkable, but a click in the hip is perceived in Barlow maneuver. What should be done next in order to make an adequate diagnosis?**
- Ultrasound of the hips
- (^) 2. MRI of the pelvis
- Surgical examination
- (^) 4. X ray of the hips Gráfico de respuestas
Comentario
Ultrasound of the hips. The child described in this clinical case has a high suspicion of congenital hip dysplasia. Most countries have standard newborn exams that include a hip joint exam screening for early detection of hip dysplasia. Sometimes during an exam a "click" or more precisely "clunk" in the hip may be detected (although not all clicks indicate hip dysplasia). The condition can be confirmed by ultrasound, which is the best test at this age since the cartilage is not yet ossified. (R1)
32. Respecto al neumotórax, señale la opción FALSA:
- Es la introducción de aire en el espacio pleural.
La repercusión clínica depende de la reserva funcional ventilatoria del paciente y del grado de colapso pulmonar.
La causa más frecuente de neumotórax espontáneo secundario es la ruptura de bullas subpleurales apicales. - El diagnóstico se confirma con radiografías de tórax en inspiración y espiración forzada. Gráfico de respuestas
Comentario
El neumotórax es muy importante de cara al MIR. El neumotórax se define como la entrada de aire en el espacio pleural, que despega ambas superficies serosas y provoca un colapso pulmonar. Se distinguen varios tipos, como el traumático, que a su vez puede ser abierto (es típico el bamboleo mediastínico) o cerrado; el espontáneo, que puede ser primario , típico del varón joven, alto, delgado y fumador, y que se debe a la ruptura de bullas apicales subpleurales (por eso la opción 3 es incorrecta, no se relaciona con la forma secundaria) y que recidiva en la mitad de los casos y el espontáneo secundario a enfermedad pulmonar previa, sobre todo EPOC y silicosis; el neumotórax a tensión que se debe a un mecanismo valvular que permite la entrada pero no la salida de aire y que requiere la rápida descompresión de la cavidad pleural; y el neumotórax catamenial, típico de mujeres mayores de 25 años, en relación con la menstruación y que recidiva con frecuencia. Se debe sospechar ante la presencia de dolor agudo y disnea, y se confirma mediante una radiografía de tórax en inspiración y espiración máxima. (R3)
33. Hombre de 50 años hipertenso y diabético no insulindependiente que acude a urgencias por nauseas y vómitos alimentario-biliosos, distensión abdominal y dolor abdominal cólico generalizado. Laboratorios en urgencias: Hb 16,3 g/dl, VCM 86 fl, 16.500 leucocitos, plaquetas 325.000/mm3, INR 0,9, bilirrubina 1,2, AST 52, ALT 32, GGT 73, amilasa 46 UI/ml, glucemia 86, urea 88, creatinina 1,6, sodio 149, potasio 4,3. Se realiza una Rx de abdomen
35. Femenino posmenopáusica fue tratada de un carcinoma mamario infiltrante de 1 cm mediante tumorectomía y linfadenectomía. Esta última fue negativa. ¿Qué tratamiento añadiría?:
- Ovariectomía bilateral.
- Monoquimioterapia con taxol.
- Poliquimioterapia.
- Radioterapia y tamoxifeno. Gráfico de respuestas
Comentario
Sobre esta pregunta, debemos hacer una serie de observaciones. Durante los últimos años, han cambiado algunos conceptos sobre el cáncer de mama. Ante un tumor tan pequeño, puede plantearse una cirugía conservadora en vez de una mastectomía radical, con iguales resultados en términos de supervivencia. Pero debe quedar clara una cosa:para que los resultados sean los mismos, es preciso complementar la tumorectomía con radioterapia. No está indicada la quimioterapia, puesto que los ganglios axilares son negativos y no existe ningún tipo de factor de mal pronóstico. Recuerde queel factor pronóstico más importante en el cáncer de mama es el número de ganglios afectados, y por ello la indicación más típica de quimioterapia. La hormonoterapia, actualmente, se reserva para las pacientes con receptores estrogénicos positivos. Como en esta paciente no nos dicen nada de esto, la pregunta no está bien construida. Hasta hace poco, se trataba con hormonoterapia a todas las pacientes postmenopáusicas, independientemente de la positividad de los receptores estrogénicos. Hoy día, para indicar hormonoterapia (tamoxifeno u otros) habría que conocer la presencia o ausencia de receptores estrogénicos en el tumor, dato que no nos ofrecen. (R4)
36. Entre otras manifestaciones, la talla baja está presente en múltiples síndromes genéticos y polimalformativos, como los que se exponen a continuación, EXCEPTO en uno. ¿Cuál de ellos NO suele cursar con talla baja?
- (^) 1. Síndrome de Turner.
- Síndrome de Down.
- Síndrome de Silver-Russell.
- Síndrome de Klinefelter. Gráfico de respuestas
Comentario
Una pregunta relativamente sencilla sobre la talla baja, ya que el síndrome de Klinefelter produce precisamente lo contrario: talla alta, sobre todo a expensas de la mitad inferior del cuerpo. Para acertar esta pregunta, en realidad no era necesario conocer rarezas como las que enuncian las respuesta 3.
El síndrome de Silver-Russell, que es causa de talla baja, también se asocia con malformaciones esqueléticas (asimetría) y alteraciones morfológicas del cráneo. Los síndromes de Down y Turner son más conocidos como causas de talla baja. Recuerde que, por el contrario, el síndrome de Klinefelter (XXY), igual que el síndrome XYY, produce talla alta. (R4)
37. A 4 - year-old girl is brought to consultation by her anxious mother who has noted that she is getting swollen. The pediatrician reassures her and starts the examination of the child. Physical examination confirms the presence of generalized edema. Blood laboratory test results are: Sodium 142 mEq/L, Potassium 4 mEq/L, Albumin 2 g/dL, Globulin 5 g/dL, Creatinine 0.96 mg/dL. Urinalysis reveals proteinuria 4+. What should be done next?
- (^) 1. Perform a renal biopsy
- Autoimmune serological tests
- (^) 3. Renal ultrasound
- Start Oral Prednisone Gráfico de respuestas
Comentario
Start oral prednisone. This child edema is due to hypoalbuminemia caused by renal losses, as verified in the urine sediment. The most common cause of nephrotic syndrome in children is minimal changes nephropathy. The biopsy would show absence of glomerular lesions, as opposed to other glomerulonephritis. The biopsy is rarely done. The best attitude is to start treatment with steroids, since the response is good in most cases. Biopsy is only performed if evolution is torpid or worsening despite therapy or if there are increased creatinine levels. (R4)
38. ¿Cuál de las siguientes respuestas NO es una indicación de inducción de parto?:
- (^) 1. Gestación a termino con rotura prematura de membranas de más de 12 horas.
- Feto pequeño para edad gestacional hemodinámicamente estable.
- Muerte fetal intraútero.
- Gestación cronológicamente prolongada. Gráfico de respuestas
Comentario
La corioamnionitis es criterio de inducción por el elevado riesgo de sepsis neonatal, así como el riesgo materno. En una gestación a término con 12 o 18 horas de bolsa rota y que no se a puesto de parto espontáneamente, el riesgo de infección supera los beneficios de esperar a que se ponga de parto espontánemente, así que se debe proceder a la inducción/estimulación según condiciones del cervix. La muerte fetal intraútero también cursa con elevado riesgo materno como puede ser una coagulación intravascular diseminada, entre otras, por lo que se ha de inducir. A partir de la semana 42 se debe proceder a la inducción, aunque algunos autores lo recomiendan desde la semana 41. Por el contrario un feto pequeño hemodinámicamente estable (es decir, sano) no cumple ningún criterio de inducción, beneficiándose de continuar madurando y deberá ser inducido si se produce un estancamiento en el crecimiento fetal, signos de sospecha de pérdida de bienestar fetal o alteraciones hemodinámicas (estudio doppler). (R2)
39. La amenorrea con infantilismo sexual, obesidad, déficit mental, retinitis pigmentaria, polidactilia e hipertricosis aparece en:
42. Which of the following patients should not take oral contraceptives?
- 36 - year-old woman. Healthy. Non-smoker.
- 15 - year-old woman with polymenorrhea.
- 30 - year-old woman with a past history significant for adnexectomy due to ovarian endometrioma.
- (^) 4. 22 - year-old with familial hypertriglyceridemia. Gráfico de respuestas
Comentario
Es muy importante que conozcan el mecanismo de acción, los efectos secundarios y las contraindicaciones de los anticonceptivos orales de cara al ENARM pues han sido preguntados en diversas ocasiones. Las contraindicaciones absolutas son pacientes con riesgo cardiovascular (fumadoras mayores de 35 o no fumadoras mayores de 40), antecedentes de enfermedad tromboembólica, HTA mal controlada, diabetes con afectación vascular, vasculopatía inflamatoria, cardiopatías graves, pacientes con afectación hepática importante (adenoma hepático o hepatopatías activas), pofiria aguda intermitente, antecedentes de ictericia durante el embarazo (colestasis intrahepática), cáncer de mama u otros tumores hormonodependientes, discrasia sanguínea y sangrado genital anormal no filiado. (R4)
43. Niña de 10 años que acude a revisión de salud. La exploración física es normal, con un peso y una talla en el percentil 50 y TA 109/65. Un análisis de orina de rutina muestra una densidad específica de 1.035, pH 6, sangre 2+, sin proteínas. El sedimento urinario muestra de 5-10 hematíes por campo. ¿Cuál sería la conducta más apropiada a seguir?
- (^) 1. Determinar creatinina y nitrógeno en sangre.
- Determinar anticuerpos antinucleares y complemento.
- (^) 3. Volver a repetir el sedimento de orina en 15 días.
- Realizar una tomografía axial computarizada abdominal. Gráfico de respuestas
Comentario
Caso clínico en el que les presentan una niña de 10 años con exploración física, talla y TA normales, el análisis de orina tiene una densidad y un pH dentro de los valores normales, el único dato alterado es el número de hematíes por campo (normal 0-4). Puesto que no tiene ningún síntoma (análisis de orina de rutina), crece correctamente y no indican ninguna otra alteración en el sedimento, carecen de sentido las opciones 1, y 2 , por tanto, la conducta inicial más adecuada sería repetir el sedimento en 15 días, ya que el aumento de hematíes podría ser debido, por ejemplo, a la realización de ejercicio físico intenso, algo muy común en esta edad. (R3)
44. ¿Cuál de los siguientes NO es criterio de carcinoma colorrectal hereditario no polipósico?
- Cáncer de colon demostrado histológicamente en al menos 3 familiares.
- Cáncer de colon que afecta a dos generaciones de la familia.
- Mutación en hMSH2.
- Uno de los miembros afectos de la familia ha de ser menor de 50 años.
Gráfico de respuestas
Comentario
Los criterios diagnósticos del síndrome de Lynch (carcinoma colorrectal no asociado a poliposis) son clínicos, no genéticos. Aunque ya conocemos algunas de las mutaciones que pueden estar detrás de esta entidad, todavía existen otras que no conocemos, por lo que la definición, hoy por hoy, sigue basándose en datos como los que enuncian las opciones 1, 2 y 4. Aprovechamos para recordar que, en el síndrome de Lynch tipo II, el cáncer de colon se asociaría a otras neoplasias (ovario, endometrio...) como se ha preguntado en alguna ocasión. (R3)
45. RN de bajo peso para su edad gestacional que a las 96 h de vida comienza con llanto agudo persistente, rechazo del alimento, irritabilidad, hipertonía y convulsiones. Presenta rinorrea y obstrucción nasal, así como una frecuencia respiratoria de 55 respiraciones/min y una sudoración excesiva. Entre las actitudes terapéutico- diagnósticas a tomar ante este caso, NO se encuentra:
- Administración de fenobarbital.
- (^) 2. Administración de clorpromacina.
- Solicitar opiáceos en orina materna.
- Administración de naloxona. Gráfico de respuestas
Comentario
Ante la presencia de hiperexcitabilidad neurológica extrema en un recién nacido (llanto agudo, polifagia, polipnea, taquicardia, convulsiones) junto con síntomas difusos (rinorrea, diarrea), ha de pensar en un síndrome de abstinencia a opiáceos. Lógicamente, no se podría administrar naloxona, porque es el antagonista de los opiáceos y produciría un síndrome de abstinencia mucho mayor. La naloxona puede ser útil en el tratamiento de la intoxicación, pero no en la abstinencia. (R4)
46. Los lactantes postérminos posmaduros se caracterizan por todo lo siguiente, EXCEPTO:
- Lanugo.
- Pelo abundante en la cabeza.
- Mayor capacidad de alerta.
- Pérdida de tejido subcutáneo. Gráfico de respuestas
Comentario
Pregunta de dificultad intermedia que habíamos repasado previamente. Los lactantes postérmino tienen la piel seca y apergaminada, por esta pérdida de agua en la piel se produce una disminución del espesor del tejido celular subcutáneo( opción 4 correcta). Presentan también signos de hipermadurez , como las uñas largas y abundante pelo en la cabeza, y mayor capacida de alerta. La piel de los recién nacidos pretérmino la piel es delgada y suave y puede estar recubierta de un vello escaso y fino denominado lanugo, que desaparece en unas semanas ( opción 1 incorrecta). La piel del recién nacido a término tiene un mayor espesor y esta cubierta por vérnix caseosa, una especie de crema blanquecina con misión protectora). (R1)
47. NO es correcto en el sarcoma de Kaposi asociado al SIDA:
