CERTIFICADO PROVISIONAL
SUSTITUTORIO DE LA TARJETA SANITARIA EUROPEA
ConJbrne a lo tlispuesto en el ancxo Il tle la Deci.sión n" 52,
relali¡,a a las caracterí.sticas técnicas de la turjelu sanituria ¿uropeü
I dc nt iJicado r cl e l .fb rnru I ario Estado miemhro emisor
lÉ 2. ES
InJbrnwci.ón relativü altítular de la tajeta
Itr"fornnciótr reloti,-a a la institución coñpetettte
luforntuciótt relotiya a Ia tarjetct
8. Número de ident¡ficación de la tarjeta:
9. Fecha de expiración:
8 072 4000002 335't 9231 4
08lat/2024
Período de t:olidez del certíJicado Feclm de expedición clel certificatlo
a) desde:
b) hasta:
]_8/12/2A23
a8/0r/2a24
c) te / rz/ zo23
Fír'ma y sello de la institucii¡n
;;:,:;;;,,;,:,
;'!u.s obsut,atiutes de los cn.mpos cle dutrts a¡tlituhles también al certiJicutlo.
3 Apellido (s):
4. Nombre(s):
SALAS CONTRERAS
BALTAZAR
5. Fecha de nacimiento:
6. Número de identif¡cac¡ón personal:
a5/05/2A08
501076301565
7. Núrnero de identificación de la institución: - IT{SS ZARAGOZA
.@,
#ffñ*
DIRECCION
PROVIÑCIAt
d) 5c0150046s0604833098282558162603Cr6
REFERENCIAS ELECTRÓNICIS
Id. CEA: Fecha: Código CEA: Página
0203xu30A6xt 18112t2023 LYI Q P.G N N 5I-AAI KQ-AZKJ E-A36 I M-4ALCY 1
Este documsnto no será vál¡do sin la referencia electfón¡ca. La autent¡c¡dad de este documento puede ser comprobada hasta la fecha 1g112t2o25 mediante el
Código EIectrónico de Autenticidad en la Sede Electrónica de la Seguridad Social, a través del Servicio de Verificación de lntegridad de Documentos.