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NTS N°139— MINSA/2018/DGAIN
NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA GESTIÓN DE LA HISTORIA
CLÍNICA
I. FINALIDAD Y JUSTIFICACIÓN TÉCNICA
La Norma Técnica de Salud que regula los procedimientos para la Gestión de la Historia Clínica tiene la finalidad de contribuir a mejorar la calidad de atención a los usuarios de los servicios de salud, a través de un adecuado manejo, conservación y eliminación de las Historias Clínicas, así como a proteger los intereses legales de los usuarios, del personal de la salud y de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - IPRESS del Sector Salud.
La Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica tiene como objetivos:
Establecer los procedimientos técnicos y administrativos para el manejo, conservación y eliminación de las Historias Clínicas, en las Instituciones Prestadoras de los Servicios de Salud.
Establecer el manejo estandarizado del contenido básico a ser registrado en la Historia Clínica, en relación con el conjunto de prestaciones que se oferta y recibe el usuario de salud; respetando los aspectos legales y administrativos del proceso de atención de salud, en correspondencia con el actual contexto sanitario, y de desarrollo de las tecnologías de la información y comunicación en el ámbito de la salud.
II. ÁMBITO DE APLICACIÓN
La presente Norma Técnica de Salud es de aplicación en todos los establecimientos de salud públicos, privados y mixtos del Sector Salud, y según corresponda a los servicios médicos de apoyo.
III. BASE LEGAL
n Ley N° 25323, que crea el Sistema Nacional de Archivos.
n Ley N° 26842, Ley General de Salud.
n Ley N° 27269, Ley de Firmas y Certificados Digitales.
n Ley N° 27604, que modifica la Ley General de Salud, respecto de la Obligación de los Establecimientos de Salud a dar atención médica en casos de Emergencias y Partos.
n Ley N° 29414, Ley que establece los Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud.
n Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales.
n Ley N° 30024, Ley que crea el Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas — RENHICE.
n Decreto Ley N° 19414, que declara de utilidad pública la defensa, conservación e incremento del Patrimonio Documental de la Nación.
n Decreto Legislativo N° 681, que regula el uso de Tecnologías Avanzadas en materia de Archivo.
n Decreto Legislativo N° 1161, Ley de Organización y Funciones del Ministerio de Salud.
n Decreto Legislativo N° 1306, Decreto Legislativo que Optimiza Procesos, Vinculados al Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas.
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NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
n Decreto Supremo N° 008-92-JUS, que aprueba el Reglamento de la Ley N° 25323, sobre
creación del Sistema Nacional de Archivos.
n Decreto Supremo N° 009-92-JUS, Reglamento del Decreto Legislativo N° 681, sobre el
uso de tecnologías de avanzada en materia de archivos de las empresas.
n Decreto Supremo N° 039-93-PCM, que aprueba el Reglamento de Prevención y Control
de Cáncer Profesional.
n Decreto Supremo N° 016-2002-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley N° 27604, Ley
que modifica la Ley General de Salud, respecto de la obligación de los establecimientos
de salud a dar atención médica en casos de emergencias y partos.
n Decreto Supremo N° 024-2005-SA, que aprueba las identificaciones Estándar de Datos
en Salud.
n Decreto Supremo N° 028-2005-MTC, que aprueba el Plan Nacional de Telesalud.
n Decreto Supremo N° 013-2006-SA, que aprueba el Reglamento de Establecimientos de
Salud y Servicios Médicos de Apoyo.
n Decreto Supremo N° 014-2011-SA, que aprueba el Reglamento de Establecimientos
Farmacéuticos.
n Decreto Supremo N° 003-2013-JUS, que aprueba el Reglamento de la Ley N° 29733, Ley
de Protección de Datos Personales.
n Decreto Supremo N° 027-2015-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley N° 29414, Ley
que establece los Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud.
n Decreto Supremo N° 009-2017-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley N° 30024, Ley
que crea el Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas.
n Resolución Ministerial N° 751-2004-SA/MINSA, que aprueba la NT N° 018-MINSA/DGSP-
V.01: "Norma Técnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los
Establecimientos del Ministerio de Salud.
n Resolución Ministerial N° 292-2006/MINSA, que aprueba la NTS N° 040-MINSA/DGSP-
V.01 "Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de Salud de la Niña y el Niño".
n Resolución Ministerial N° 529-2006/MINSA, que aprueba la NTS N° 043-MINSA/DGSP-
V.01 "Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de salud de las Personas Adultas
Mayores".
n Resolución Ministerial N° 626-2006/MINSA, que aprueba la NTS N° 046-MINSA/DGSP-
V.01 "Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de Salud de la Etapa de Vida
Adulto Mujer y Varón".
n Resolución Ministerial N° 365-2008/MINSA, que aprueba la NTS N° 067-MINSA/DGSP-
V.01 "Norma Técnica de Salud en Telesalud".
n Resolución Ministerial N° 538-2009/MINSA, que modifican documento aprobado por R.M.
N° 729-2003-SA/DM en la clasificación de los Grupos Objetivo para los Programas de
Atención Integral.
n Resolución Ministerial N° 464-2011/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: Modelo
de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad".
n Resolución Ministerial N° 576-2011/MINSA, que aprueba la Directiva Administrativa N°
183-MINSA/OGEI-V.01" Directiva Administrativa que establece las especificaciones para
la estandarización del registro en la historia clínica electrónica".
n Resolución Ministerial N° 944-2012/MINSA, que aprueba la NTS N° 100-MINSA/DGSP-
V.01, "Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de Salud en la Etapa de Vida
Joven".
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IV. DISPOSICIONES GENERALES
4.1 DEFINICIONES OPERATIVAS
n Acto de salud.- Es toda acción o actividad que realizan los otros profesionales de la salud para la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud, según corresponda, que se brinda al paciente, familia y comunidad.
n Acto médico.- Es toda acción o disposición que realiza el médico en el ejercicio de la profesión médica. Ello comprende los actos de prevención, promoción, diagnóstico, terapéutica, pronóstico y rehabilitación que realiza el médico en la atención integral de pacientes, así como los que se deriven directamente de éstos.
- Alta.- Es el egreso de un paciente vivo de la IPRESS, cuando culmina el periodo de hospitalización. La razón del alta puede ser por haber concluido el proceso de tratamiento, por traslado a otra IPRESS o a solicitud del paciente o persona responsable, requiriendo en todos los casos de la decisión del profesional médico. - APGAR.- Es una escala de puntuación utilizada para comprobar el estado de salud del recién nacido, evalúa la condición física del neonato inmediatamente después de nacidos, utilizando cinco parámetros fácilmente identificables como: 1) Frecuencia Cardiaca, 2) Esfuerzo Respiratorio, 3) Tono Muscular, 4) Respuesta a estímulos; y 5) Color de la piel.
n Archivo activo de historias clínicas.- Es el repositorio físico que permite almacenar las historias clínicas que son requeridas con frecuencia por los pacientes, y que se mantiene allí hasta por 5 años después de la última atención recibida por el paciente.
n Archivo común de historias clínicas.- Es el archivo que integra a las historias clínicas clasificadas y organizadas según frecuencia de su uso, denominándose: archivo activo y archivo pasivo.
n Archivo especial.- Es el archivo asignado para las historias clínicas de casos médico- legales y de interés científico o histórico; asimismo se incorporan las historias clínicas de pacientes con cáncer ocupacional.
n Archivo pasivo de historias clínicas.- Es el repositorio físico que permite almacenar las historias clínicas que no han sido requeridas por más de 5 años por los pacientes desde su última atención. En este archivo también están consideradas las historias clínicas parcialmente eliminadas, las que contiene los formatos no eliminados (por ejemplo: formato de consentimiento informado, formato de anestesia, epicrisis, informes de alta y otros según pertinencia).
n Atención de salud. - Es toda actividad desarrollada por el personal de la salud para la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud, que se brinda a la persona, familia y comunidad.
n Auditoría informática.- Es la actividad programada o inopinada que consiste en recolectar, consolidar y evaluar evidencia para comprobar si la entidad ha implementado controles, protección de los activos, mantenimiento de la integridad de los datos, seguridad informática y uso eficaz y eficiente de los recursos.
n Carpeta familiar.- Es aquella que contiene datos referentes a una familia en su conjunto y a la vivienda en la que ésta reside. En esta carpeta se archivan la ficha familiar y las historias clínicas individuales de todos los miembros de dicha familia. La carpeta familiar se archiva en el archivo común.
n Centro consultante.- Es la IPRESS localizada en un área con limitaciones de acceso o de capacidad resolutiva y que cuenta con tecnologías de información y comunicación que le permite enviar y recibir información para ser apoyado por otra institución de mayor complejidad a la suya, en la solución de las necesidades de salud, tanto de gestión,
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información, educación y comunicación y de la prestación de servicios de salud a la población que atiende'.
n Centro consultor.- Es la IPRESS que cuenta con los recursos asistenciales especializados, y con las tecnologías de información y comunicación suficientes y necesarias para brindar a distancia el apoyo en los componentes de gestión, información, educación y comunicación y la prestación de servicios de salud, requerido por uno o más Centros Consultantes en condiciones de oportunidad y seguridad 2. n Comité Evaluador de Documentos-CED.- Es el designado por la más alta autoridad institucional, encargada de conducir el proceso de formulación del Programa de Control de Documentos, de eliminación de documentos y de transferencia documental. n Comité Institucional de Historia Clínica.- (^) Es el equipo de profesionales del área asistencial y administrativa, designados por la dirección o jefatura de la IPRESS o red de salud/red integrada de salud. Tiene la responsabilidad de velar por la calidad del registro de la historia clínica y demás formatos, a través del monitoreo, supervisión y evaluación del cumplimiento de la normatividad sobre la historia clínica, así como proponer a la dirección de su institución las acciones a implementarse en base a los resultados de la supervisión y hallazgos del cumplimiento de la normatividad.
n Consentimiento informado.- Es la conformidad expresa del paciente o de su representante legal cuando el paciente está imposibilitado de hacerlo (por ejemplo: menores de edad, pacientes con discapacidad mental o estado de inconciencia, u otro), con respecto a una atención médica, quirúrgica o algún otro procedimiento; en forma libre, voluntaria y consciente, después que el médico o profesional de salud competente que realizará el procedimiento le ha informado de la naturaleza de la atención, incluyendo los riesgos reales y potenciales, efectos colaterales y efectos adversos, así como los beneficiosa, lo cual debe ser registrado y firmado en un documento, por el paciente o su representante legal y el profesional responsable de la atención.
n Datos personales.- Es toda información sobre una persona natural que la identifica o la hace identificable a través de medios que pueden ser razonablemente utilizados.
n Datos sensibles.- Son los datos personales constituidos por los datos biométricos que por sí mismos pueden identificar al titular, datos referidos al origen racial y étnico; ingresos económicos; opiniones o convicciones políticas, religiosas, filosóficas o morales, afiliación sindical e información relacionada a la salud o a la vida sexual. La información de salud constituye datos sensibles.
n Diagnóstico definitivo.- Es aquel diagnóstico final, que se realiza a un paciente, aportados por medios clínicos y respaldados por los resultados de los exámenes auxiliares, de corresponder.
n Diagnóstico presuntivo.- Es aquel posible diagnóstico que se sustenta en los antecedentes del paciente y que se deriva de un análisis clínico. Una vez formuladas las hipótesis diagnósticas iniciales, el médico insiste en áreas del interrogatorio, en el examen físico y las investigaciones para confirmar una de las hipótesis y excluir las demás. n Diagnóstico repetitivo.- Es aquel dado al paciente que recibe una prestación como parte del seguimiento o control por un diagnóstico ya identificado y reportado previamente. n Egreso.- Es la salida de la IPRESS de un paciente que estuvo hospitalizado o internado. Pudiendo ser por: alta, retiro voluntario, fallecimiento, traslado a otra IPRESS o fuga. Debe incluirse el formato de Acta de Entrega en el caso de pacientes menores de edad.
1 R.M. N° 365-2008/MINSA que aprueba la NTS N° 067-MINSA/DGSP-V.01 "Norma Técnica de Salud en Telesalud". 2 lb. 3 Ley N° 29414, Ley que establece los Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud.
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donde permaneció hospitalizado, internado o en observación, para el caso de emergencias, en contra de la opinión médica, asumiendo él la responsabilidad de las consecuencias que por tal decisión pudieran derivarse, en caso que esté en peligro la vida se debe comunicar al Ministerio Público.
n Información clínica.- Es toda información contenida en una historia clínica electrónica o física, que registra el profesional de la salud que atiende al paciente, concerniente a la salud pasada, presente o pronosticada, física o mental, de una persona, incluida la información complementaria (resultados de exámenes auxiliares y otros). No incluye los datos de filiación contenidos en la historia clínica. De acuerdo con lo establecido en la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo N° 003-2013-JUS, la información clínica constituye datos sensibles.
n Información clínica básica.-^ Es la información clínica contenida en la historia clínica electrónica del paciente referida a los antecedentes generales, patológicos y familiares más importantes, como alergias, diagnósticos anteriores, medicación, cirugías previas, grupo sanguíneo, que proporcionen información básica para la atención de salud ante una situación de emergencia, la misma a la que el profesional de la salud podrá acceder a través del RENHICE, desde un terminal en el establecimiento de salud o servicio médico de apoyo, sin la autorización de acceso del paciente o usuario de salud, únicamente en casos de grave riesgo para la vida o la salud de una persona cuyo estado no permita la capacidad de autorizar el acceso a sus historias clínicas electrónicas.
n Información clínica sensible.- Es la información clínica contenida en la historia clínica electrónica del paciente o usuario de salud y que éste haya determinado como tal, la misma que puede estar referida a su genética, sexualidad, paridad, cirugías, enfermedades infecciosas como VIH, de transmisión sexual; y, otras que por su naturaleza son temas sensibles para el paciente por las características físicas, morales o emocionales que pudieran presentar, así como los hechos o circunstancias que se pudieran generar en su vida afectiva, familiar o esfera íntima; y a la que solamente, se debe acceder con su autorización expresa. La información clínica es información sensible. El paciente define lo que es información confidencial
n Informe de Alta.- Es el documento que bajo responsabilidad e mite el médico tratante de la IPRESS, entregado, en forma gratuita y obligatoria a un paciente al egreso de la IPRESS, que especifica los datos del paciente, el diagnóstico de ingreso, los procedimientos efectuados, el diagnóstico de alta, pronóstico y recomendaciones.
n Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.-^ Son aquellos establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo, públicos, privados o mixtos, creados o por crearse, que realizan atención de salud con fines de prevención, promoción, diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación; así como aquellos servicios complementarios o auxiliares de la atención médica, que tienen por finalidad coadyuvar en la prevención, promoción, diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación de la salud.
n Médico tratante.- Es el profesional médico que siendo competente en el manejo del problema de salud del paciente o usuario, conduce el diagnóstico y tratamiento. En la IPRESS que hubiere un grupo de médicos a cargo de la atención en hospitalización, el médico tratante es aquel que atiende por primera vez al paciente a su ingreso en el servicio de hospitalización en tanto permanezca en éste. Cuando el paciente es trasladado a otro servicio o unidad, el médico tratante es aquel que asume su tratamiento médico o quirúrgico. En ambos casos, en ausencia del médico tratante, corresponde al médico Jefe del Servicio o quien haga sus veces, asumir dicha responsabilidad. Lo dispuesto no incluye a los médicos residentes por estar, estos profesionales en fase de formación de la especialidad.
n Microforma.-^ Es el proceso por el cual se condensa y reduce (de manera compacta) la imagen de un documento, que se encuentra grabada en un medio físico técnicamente idóneo que le sirve de soporte material portador, mediante un proceso foto químico, electrónico o que emplee alguna otra tecnología de efectos equivalentes. De modo que
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tal imagen se conserve y pueda ser vista y leída con ayuda de equipos visores, pantallas
de video o métodos análogos; y pueda ser reproducida en copias impresas,
esencialmente iguales al documento original.
n Organización de documentos.- Es un proceso archivístico que consiste en el desarrollo
de un conjunto de acciones orientadas a clasificar, ordenar y signar los documentos en
cada entidad.
n Paciente.- Es toda persona enferma o afectada en su salud que recibe atención en una
1PRESS por personal de la salud.
n Personal de la Salud.- Está compuesto por los profesionales de la salud y personal
técnico y auxiliar asistencial de la salud, que participan en el proceso de atención del
paciente o usuario de salud.
n Personal autorizado.- Se refiere al personal responsable del archivo de las historias
clínicas asignado formalmente, y al personal de la salud que brinda la atención al usuario
de salud.
n Principio de veracidad.- Es aquel que está referido a que la información consignada en
la historia clínica (manuscrita o electrónica), debe corresponder a la realidad y a lo
declarado o encontrado en la atención del paciente o usuario de salud.
n Procedimiento de disociación.- Es el tratamiento de los datos personales que impide
la identificación o que no hace identificable al titular de estos. Este procedimiento es
reversible.
n Procedimiento de anonimización.- Es el tratamiento de datos personales que impide
la identificación o que no hace identificable al titular de estos, dicho procedimiento es
irreversible.
n Programa de Control de Documentos.- Es un documento de gestión archivística que
establece las series documentales que produce o recibe una entidad pública como
resultado de sus actividades, precisando el número de años que deben conservarse y
los periodos de retención en cada nivel de archivo hasta su transferencia al Archivo
General de la Nación o su eliminación. Está a cargo del responsable del Órgano de
Administración de Archivos.
n Reacción Adversa a Medicamentos — RAM.- Es cualquier reacción nociva no
intencionada que aparece en el ser humano, tras el uso de un medicamento o producto
farmacéutico para profilaxis, diagnóstico o tratamiento o para modificar funciones
fisiológicas.
n Sectorización.- Es el proceso de demarcación territorial y poblacional que le
corresponde atender a la IPRESS, con el propósito fundamental de organizar la vigilancia
familiar y comunal, con un enfoque integral y de riesgo.
n Series documentales.- Es el conjunto de documentos que poseen características
comunes, el mismo tipo documental o el mismo asunto y, por consiguiente, son
archivados, usados y pueden ser transferidos, conservados o eliminados como unidad.
En correspondencia a la relevancia de su contenido se identifican dos series
documentales: 1. Historias Clínicas del Archivo Común y 2. Historias Clínicas del Archivo
Especial.
n Sospecha de Reacción Adversa.- Es cualquier manifestación clínica no deseada que
dé indicio o apariencia de tener una relación causal con el uso de uno o más productos
farmacéuticos.
n Teleconsultor.- Es el médico especialista, médico cirujano, u otro profesional de la
salud, que labora en un IPRESS consultora y brinda un servicio de Telesalud a uno o
más teleconsultantes.
n Tratamiento de datos personales.- Es cualquier operación o procedimiento técnico,
automatizado o no, que permite la recopilación, registro, organización, almacenamiento,
conservación, elaboración, modificación, extracción, consulta, utilización, bloqueo,
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4.2.4. Todas las atenciones de salud prestadas fuera de la IPRESS como actividades de esta (por ejemplo: visitas domiciliarias, campañas de atención de salud, vacunaciones, resultados positivos de exámenes, entre otros) deben ser incorporadas en la historia clínica del usuario de salud correspondiente, en el respectivo formato a la prestación brindada.
4.2.5. El médico tratante, es el encargado de firmar la copia de la historia clínica, epicrisis, informe de alta e informes médicos y consentimiento informado que le soliciten; ante su ausencia y dentro del plazo previsto, lo hará en sustitución el Médico Jefe del Servicio. 4.2.6. Los formatos de atención que forman parte de la historia clínica deben consignar los nombres y apellidos completos del paciente o usuario de salud y el número de historia clínica, ubicados en un lugar uniforme y de fácil visibilidad, en el caso de hospitalización debe registrarse también el servicio, el número de cama y el episodio de hospitalización, en cumplimiento a lo establecido en la normatividad vigentes.
4.2.7. Todas las anotaciones registradas en la historia clínica deben ser objetivas, con letra legible y sin enmendaduras, utilizando sólo las abreviaturas o siglas que figuren en la lista de abreviaturas de la presente Norma Técnica de Salud. En ningún caso se permitirá el uso de siglas en los diagnósticos. 4.2.8. El personal de la salud es responsable de la veracidad y legibilidad de los datos e información que se registren en los diferentes formatos que integran la historia clínica, así como de la custodia y conservación de estas, cuando les sean entregadas para las actividades de atención, docencia e investigación. 4.2.9. Los diagnósticos consignados corresponderán a la Clasificación Internacional de Enfermedades — CIE, debiendo estar codificados por quien realizó la atención, de acuerdo al CIE 10 o la versión que estuviere vigente. Deberá registrarse también si corresponde a un diagnóstico: Presuntivo (P), Definitivo (D) o Repetitivo (R), según sea el caso. 4.2.10. Las sospechas de reacciones adversas que puedan presentar los pacientes con el uso de los medicamentos o productos farmacéuticos deben ser registradas de forma obligatoria en la historia clínica, y reportadas en el formato de notificación de sospechas de reacciones adversas a medicamentos u otros productos farmacéuticos por los profesionales de la salud responsables de la atención; y, finalmente remitida al responsable de farmacovigilancia y tecnovigilancia o al Comité de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia de la IPRESS en los plazos establecidos en la normatividad vigente. También se debe realizar el registro de los eventos adversos en la historia clínica y el reporte respectivo a la instancia correspondiente, según lo establecido por la normatividad. 4.2.11. Las IPRESS están obligadas a organizar, mantener, custodiar y administrar el archivo de las Historias Clínicas en medios convencionales o electrónicos o en ambos, según corresponda el caso. 4.2.12. Es obligatoria la conformación del Comité Institucional de Historias Clínicas; en el primer nivel de atención estará a cargo de la Red de Salud de las DIRESA/GERESA y las Redes Integradas de Salud del ámbito de Lima Metropolitana. En los Hospitales e Institutos Especializados está a cargo de cada IPRESS. La formalización del comité se realizará a través de acto resolutivo de la autoridad correspondiente y estará conformado por un mínimo de cinco integrantes (personal de las áreas de administración o de gestión y personal asistencial relacionado con los procesos de la gestión de la historia clínica). El responsable del Área de Registro Médicos será integrante permanente de este comité. Son funciones del Comité las siguientes:
5 Decreto Supremo N° 024-2005-SA.
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n Vigilar el cumplimiento e implementación de la presente norma técnica de salud.
n Supervisar la calidad del registro de la historia clínica en la IPRESS.
n Supervisar el correcto archivamiento, conservación, custodia y eliminación de las historias clínicas.
n Analizar periódicamente la gestión, administración y mejora de la historia clínica manuscrita o electrónica, y alcanzar aportes al equipo de gestión de la IPRESS para la toma de decisiones.
n Coordinar con el Comité Evaluador de Documentos-CED el proceso de eliminación de las historias clínicas.
n Emitir opinión técnica a la Dirección o Jefatura de la IPRESS sobre cualquier cambio propuesto en los formatos de registro de las prestaciones que integran la historia clínica.
n Monitorear el cumplimiento de la conservación de un resumen de información mínima y básica de las historias clínicas eliminadas.
- Servir de enlace entre el Área / Unidad de archivo y el equipo de salud.
- Mantenerse informado de las transferencias de historias clínicas desde el archivo de historias clínicas de la IPRESS hacia el Órgano de Administración de Archivos.
n Emitir opinión favorable sobre la historia clínica y los documentos propuestos a eliminar, antes de ser presentados al Comité Evaluador de Documentos-CED de la institución.
n Entre otras relacionadas a la implementación de la presente norma técnica de salud.
4.2.13. Las historias clínicas deben estar accesibles al personal de archivo autorizado y a
los profesionales de la salud que brindan la atención, durante el horario de atención de la IPRESS.
4.2.14. Cuando el usuario de salud o su representante legal lo solicite, las IPRESS están
obligadas a entregar copia autenticada de la historia clínica y epicrisis, el costo de reproducción será asumido por el interesado (artículo 44 de la Ley N° 26842, Ley General de Salud). El plazo máximo de entrega es de cinco (5) días; en situaciones en los cuales se requiere en un plazo menor a cuarenta y ocho (48) horas, deberá sustentarse en el documento de solicitud.
4.2.15. La entrega del Informe de Alta al egreso del paciente es de carácter obligatorio y
gratuito.
4.2.16. El director médico o responsable de la atención de salud en las IPRESS deben
disponer de las acciones convenientes para asegurar que, al egreso del paciente, se le entregue a él o a su representante legal, el informe de alta.
4.2.17. Las IPRESS del primer nivel de atención con población asignada, utilizan la carpeta
familiar, la que incluirá la ficha familiar y los formatos de atención, según etapa de vida: Niño, Adolescente, Joven, Adulto y Adulto Mayor contenidos en la presente Norma Técnica de Salud, entre otros formatos de atenciones brindadas según la modalidad de atención.
4.2.18. Los hospitales, que excepcionalmente tengan población asignada, podrán utilizar la
carpeta familiar y los formatos según etapa de vida, entre otros de acuerdo a su realidad.
4.2.19. Los formatos básicos y formatos especiales de la Historia Clínica se detallan en los
apartados 5.2.1 y 5.2.2 del subnumeral 5.2 de la presente Norma Técnica de Salud. En el caso de prestaciones especializadas o altamente especializadas que requieran del diseño de formatos adicionales a los establecidos previamente o
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4.3.1. El contenido, relevancia legal, científica o histórica, y riesgo ocupacional por agentes cancerígenos, determina su ubicación en el: n Archivo Común de Historias Clínicas
En este archivo se encuentran todas las demás historias clínicas, previamente clasificadas según la frecuencia de uso (activo o pasivo). n (^) Archivo Especial de Historias Clínicas
En este archivo se encuentran las historias clínicas de casos médico-legales y de interés científico o histórico; así como de los pacientes con cáncer ocupacional'. Estas historias deben ser custodiadas bajo medidas de mayor seguridad, por la relevancia previamente detallada. 4.3.2. (^) La ubicación de las historias clínicas tiene en cuentan los siguientes aspectos:
a) La Frecuencia de Uso, (^) determina la ubicación de las historias clínicas en el:
n Archivo Activo
Es el archivo donde se encuentran las historias clínicas que son constantemente solicitadas por los usuarios de salud, en relación que están recibiendo o han recibido una prestación de salud en la IPRESS, durante los últimos cinco (5) años. Una vez que la historia clínica no ha sido solicitada por más de cinco (5) años, el cual es contabilizado desde la última prestación recibida por el usuario en salud, esta será trasferida al Archivo Pasivo.
n Archivo Pasivo
El archivo pasivo está conformado por las historias clínicas de los pacientes que han fallecido y las historias de pacientes que no han concurrido a la IPRESS, por más de cinco (5) años; estas historias permanecerán por un periodo de quince (15) años, debiendo luego ser transferido al Órgano de Administración de Archivos para ser propuesto a eliminar ante el Archivo General de la Nación o Archivos Regionales, o para su conservación.
Si por alguna circunstancia el usuario de salud hace uso nuevamente de los servicios de la IPRESS, la Historia Clínica a pesar de encontrarse en el Archivo Pasivo, debe retornar al Archivo Activo, conservando su misma identificación. 4.3.3. Aquellas IPRESS que cuenten con un Sistema de Información de Historias Clínicas, deben cumplir mínimamente con los aspectos de seguridad, confidencialidad, disponibilidad, integridad y autenticidad, conforme a lo establecido en la normatividad 8 9 para el registro de los actosyconelusodelafirmadelosprofesionalesdelasalud médicos y actos de salud; y, la firma digital (incluyendo a la firma electrónica) para los usuarios de salud; éstos podrán estar exonerados de imprimir los formatos de atención y de mantener la historia clínica manuscrita. Igualmente es necesario el cumplimiento de los siguientes aspectos:
a. El registro de la atención debe realizarse en el sistema informático de las historias clínicas, por el profesional de la salud en el momento que brinda la atención.
b. La IPRESS debe garantizar que los profesionales de la salud se autentiquen en la Historia Clínica Electrónica con sus credenciales de acceso, y aseguren la trazabilidad de los datos registrados, los mismos que se realizan por única vez.
7 Artículo 19° y 20° del Decreto Supremo N° 039-93-PCM, que aprueba el Reglamento de Prevención y Control de Cáncer Profesional, mantener la custodia por un mínimo de 40 años. 8 Directiva de Seguridad de la Información Administrada por los Bancos de Datos Personales, aprobada con Resolución Directoral N° 019-2013- JUS/DGPDP. 9 Directiva Administrativa N° 221-MINSA/2016/0GTI °Directiva Administrativa que autoriza el uso de firma digital en los actos médicos y actos de salud", aprobado con Resolución Ministerial N° 978-2016/MINSA.
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NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
c. La firma electrónica del paciente no podrá ser usada para brindar el consentimiento informado. El consentimiento informado debe seguir el proceso señalado en la normatividad de la materia y en el numeral 16 del 5.2.2 Formatos Especiales de la presente Norma Técnica de Salud.
d. En el caso de menores de edad o personas que requieran de un apoderado, tutor o representante legal, serán ellos quienes firmarán electrónicamente los formatos de atención.
4.3.4. Las historias clínicas son retiradas del archivo conforme a las disposiciones establecidas en la presente normatividad.
4.3.5. Cuando se identifique la ausencia o se reporte el extravío de una historia clínica, el responsable del Archivo de Historias Clínicas o el órgano de Administración de Archivos pone inmediatamente en conocimiento a la Dirección /Jefatura de la IPRESS, en referencia a la pérdida para el deslinde de responsabilidades y para las acciones legales y administrativas pertinentes, según los procedimientos administrativos que corresponda. En estos casos, si el o los usuarios de salud solicitan los servicios de salud en las IPRESS, el responsable de admisión activará la historia clínica con los formatos de atención en referencia a las nuevas atenciones de salud solicitadas que permita realizar el registro de las prestaciones a recibir, manteniendo el número de historia clínica con el cual se inició su apertura.
5. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
5.1. ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA
5.1.1 ESTRUCTURA BÁSICA
Identificación del paciente.
Registro de la atención.
Información complementaria. 1) Identificación del paciente
Es la sección de la Historia Clínica que contiene los datos de identificación única del paciente o usuario de salud, mediante el número de su DNI, carné de extranjería, o pasaporte según corresponda, y los datos de la IPRESS. Dicha información corresponde a los datos personales regulados por la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales.
2) Registro de la atención En esta sección se encuentra el registro de la atención de salud que se brinda al paciente o usuario de salud.
3) Información complementaria
Corresponde a la sección de resultados de exámenes auxiliares, así como todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al paciente en el proceso de atención. Entre la información complementaria se tiene la contenida en el formato de consentimiento informado, formato de referencia y contrarreferencia, documentación de seguros y otros que se considere pertinente.
El registro de la atención y la información complementaria corresponde a los datos sensibles regulados por la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales.
NTS N°139 - MINSAl2018IDGAIN NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
n Referencia si fuera el caso.
n Fecha de próxima cita.
n Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atención.
Las siguientes consultas deben considerar:
- Fecha y hora de la atención.
n Edad.
n Motivo de consulta.
n Tiempo de enfermedad. n Funciones biológicas.
n Examen físico.
n Diagnóstico (CIE 10).
n Tratamiento.
n Exámenes auxiliares.
n Referencia si fuera el caso. n Fecha de próxima cita.
n Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atención.
Hoja de Lista de Problemas y Plan de Atención Integral.
e) Formato de Atención Integral del Adolescente (ver Anexo N° 3)
En la primera atención, se incluye como mínimo:
n Fecha y hora de la atención.
n Datos Generales: apellidos y nombres del paciente o usuario de salud, sexo, pertinencia étnica, edad, fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, procedencia, grado de instrucción, centro educativo, estado civil, ocupación, grupo sanguíneo y factor Rh, nombre, edad, DNI de la madre, padre o acompañante.
n Antecedentes personales (antecedentes patológicos. Quirúrgicos. laborales, uso de terapias alternativas/ complementarias, estilos de vida).
n Antecedentes familiares.
n Antecedentes psicosociales.
n Salud sexual y reproductiva. n Salud bucal.
n Motivo de consulta.
n Tiempo de enfermedad.
n Funciones biológicas.
n Evaluación antropométrica.
NTS N° 134- MINSA/2018/DGAIN
NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
n Evaluación de Riesgo cardiovascular.
n Funciones Vitales.
n Examen físico.
n Diagnóstico (CIE 10). n Tratamiento.
n Exámenes auxiliares.
n Referencias si fuera el caso.
n Fecha de próxima cita.
n Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atención.
Hoja de Lista de Problemas y Plan de Atención Integral.
n Hoja de Cuidados Preventivos y Seguimiento de Riesgo.
n Tamizajes. n Cuestionario de Habilidades Sociales.
n Gráfica del crecimiento corporal OMS 2007 e Indice de Masa Corporal.
Hoja de Cuidados Preventivos y Seguimiento de Riesgo.
f) Formato de Atención Integral del Joven (ver Anexo N° 4)
En la primera atención, se incluye como mínimo:
n Fecha y hora de la atención.
n N° de Historia Clínica.
n Datos Generales: apellidos y nombres, sexo del paciente o usuario de salud, pertinencia étnica, edad, fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, procedencia, grado de instrucción, estado civil, ocupación, grupo sanguíneo y factor Rh, nombre, edad, DNI de la madre, padre o acompañante.
n Antecedentes personales (antecedentes patológicos. Quirúrgicos. laborales, uso de terapias alternativas/ complementarias, estilos de vida). n Antecedentes familiares.
n Antecedentes psicosociales.
n Salud sexual y reproductiva.
n Salud bucal.
n Motivo de consulta.
n Tiempo de enfermedad.
n Funciones biológicas. n Evaluación antropométrica.
n Evaluación de Riesgo cardiovascular.
n Funciones Vitales.
NTS N°1 3 61° MINSA/2018/DGAIN
NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
h) Formato de Atención Integral del Adulto Mayor (ver Anexo N° 6) En la primera atención, se debe incluir como mínimo:
- Fecha y hora de la atención.
- N° de Historia Clínica.
n Datos Generales: apellidos y nombres del paciente o usuario de salud, sexo, pertinencia étnica, edad, DNI, fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, procedencia, grado de instrucción, religión, estado civil, ocupación, grupo sanguíneo y factor Rh, nombre, edad, DNI y parentesco del familiar o cuidador responsable.
n Antecedentes personales (antecedentes patológicos. Quirúrgicos. laborales, uso de terapias alternativas/ complementarias, estilos de vida) n Antecedentes familiares.
n Alergia a medicamentos.
n Medicamentos de uso frecuente.
n Reacción adversa a medicamentos.
n Valoración clínica del adulto mayor VACAM: valoración funcional, valoración mental, valoración socio familiar.
n Categorías del adulto mayor.
n Motivo de consulta. n Tiempo de enfermedad.
n Funciones biológicas.
n Examen físico.
n Diagnóstico: funcional, mental, socio familiar, físico.
n Tratamiento. n Exámenes auxiliares.
n Referencias si fuera el caso.
n Fecha de próxima cita.
n Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atención.
Hoja de Lista de Problemas y Plan de Atención Integral.
Hoja de Cuidados Preventivos y Seguimiento de Riesgo.
1.2 En Hospitales e Institutos Especializados
En la primera atención, se debe incluir como mínimo:
n Fecha y hora de la atención.
n Nombres y apellidos del paciente o usuario de salud.
n Valoración clínica del adulto mayor VACAM: valoración funcional, valoración mental, valoración socio familiar.
n Enfermedad Actual: Tiempo de enfermedad, motivo de consulta, síntomas y signos principales, funciones biológicas.
NTS N°1 3q- MINSAl2018IDGAIN
NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
n Antecedentes: personales y familiares.
n Examen Físico: funciones vitales, examen general, examen regional.
n Diagnósticos (CIE 10 o versión vigente) n Plan de Trabajo:
- Exámenes de ayuda diagnóstica.
- Procedimientos especiales.
- Interconsultas.
- Referencia a otra Institución Prestadora de Servicios de Salud.
- Tratamiento. n Fecha de próxima cita.
n Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atención.
Las siguientes consultas deben contener:
- Fecha y hora de la atención. n Motivo de consulta.
n Síntomas y signos más importantes.
- Tratamiento recibido, cumplimiento y resultado del mismo (de ser el caso).
n Examen Físico: funciones vitales, examen general, examen regional.
n Diagnósticos (CIE 10 o versión vigente).
n Tratamiento.
n Próxima cita. n Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atención.
2) Formatos en Emergencia Para las atenciones de emergencia se debe elaborar una Historia Clínica breve, en la que se registra una información mínima. Toda atención de emergencia debe ser registrada en la Historia Clínica, siendo de responsabilidad del médico tratante, según lo establecido en la normatividad 10. En el Anexo N° 7 del presente documento normativo se detalla el contenido mínimo a considerar en el formato de atención de emergencias. La admisión por emergencia será registrada en el libro de emergencias correspondiente, debiendo asignarse la numeración correlativa y en el formato que permita generar las respectivas estadísticas institucionales y según lo determinado por la Autoridad Nacional de Salud.
El libro de registro de atención de emergencias debe contener como mínimo, según lo establecido en la normatividad 11 , lo siguiente:
n Fecha y hora de ingreso.
10 Artículo 9 del Decreto Supremo N° 016-2002-SA, Reglamento de la Ley que Modifica la Ley General de Salud N° 26842, Respecto de la Obligación de los Establecimientos de Salud a dar Atención Médica en Casos de Emergencia y Partos. 11 Artículo 10 del Decreto Supremo N° 016-2002-SA, Reglamento de la Ley que Modifica la Ley General de Salud N° 26842, Respecto de la Obligación de los Establecimientos de Salud a dar Atención Médica en Casos de Emergencia y Partos.
