SOLICITUD DE TALLAS ENTREGA DE DOTACION
CODIGO: SST.F.15. FECHA: MARZO/2018 VERSION: 2 PÁG. 1 DE 1
Permiso número:
Permiso concedido a: Altura a trabajar:
Sector, Área, Lugar, Tipo de Trabajo, Descripción y procedimiento de la tarea:
PERSONAL QUE EJECUTARA EL TRABAJO
NOMBRE DEL TRABAJADOR CARGO IDENTIFICACIÓN ARL FIRMA
SI NO NA
IDENTIFIQUE LOS PELIGROS
QUIMICOS FISICOS BIOLOGICOS PSICOLABORALES
FACTOR SI NO NA OBSERVACIÓN FACTOR SI NO NA OBSERVACIÓN FACTOR SI NO NA
OBSERVACIÓN
FACTOR SI NO NA OBSERVACIÓN
Sólidos Ruido Animales
Líquidos Vibración Vegetales
Gases y vapores Presión Virus
ERGONOMICOS Bacterias Gestión
Carga estática SI NO NA OBSERVACIÓN Hongos LOCATIVOS
Esfuerzo NATURALES SI NO NA OBSERVACIÓN
Movimientos ELECTRICOS Sismos SI NO NA Almacenamiento
MECANICOS Alta tensión SI NO NA OBSERVACIÓN Vendavales Orden y aseo
Herramientas SI NO NA OBSERVACIÓN Media tensión Inundaciones Trabajo en alturas
Máquinas y equipos Baja tensión
Materiales de trabajo Estática
Transporte mecánico SEGURIDAD FISICA OTROS
FISICO – QUIMICO Atentado SI NO NA OBSERVACIÓN
Incendio Atraco
Explosión Secuestro
Equipos de Protección y Sistemas de Acceso para Trabajo Seguro en Alturas
Casco con barbiquejo Eslingas de posicionamiento Ascendedor
Gafas de seguridad SI NO NA OBSERVACIOMES Línea de vida vertical portátil Mosquetones
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
SERPROASEO EU
Permiso concedido desde: Fecha: / / hasta Fecha: / /
HABILITADO PARA
TSA
Contenido de la
tarea
Organización del
trabajo
Relaciones
humanas
Temperatura
extrema
Radiación
ionizante
Radiación no
ionizante
Estructura e
instalaciones
OBSERVACI
ÓN
Derrumbes y
deslizamientos
Trabajo en espacio
confinado
Tormentas
eléctricas
