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Los trastornos por abuso de drogas constituyen en la actualidad uno de los problemas de salud pública más importantes y tanto su consumo como los problemas derivados del mismo son un tema de atención y preocupación prioritario para todos los países de nues- tro entorno. La mayoría de los estados occidentales emplea un gran volumen de recursos y personal en su tratamiento y prevención. De ahí que un análisis de la eficacia de los programas de tratamiento para un problema de tal magnitud adquiera una gran relevancia. En el presente trabajo se va a pasar revista a las intervenciones terapéuticas en este grupo de trastornos, señalando aquellas que reúnen los requisitos de estar suficientemente refrendadas por la evidencia empírica, en los términos que se han establecido por los editores de este monográfico (Fernández Hermida y Pérez Álva- rez, 2001). La primera fase de un estudio de revisión de estas caracterís- ticas consiste en el establecimiento de un marco o distinción sufi- ciente que permita reconocer inequívocamente el trastorno hacia el
que se dirige la intervención terapéutica. Este diagnóstico puede ceñirse únicamente al reconocimiento de unos casos que cumplan con unos criterios de tipo categorial establecidos previamente o a la realización de un análisis dimensional e individual del caso con- creto, en el que no es importante sólo el conjunto de conductas o síntomas objeto del estudio, sino también todas las variables que modulan la intensidad y la persistencia de dichas conductas y sín- tomas. Ambas aproximaciones se usan en el análisis de los resul- tados de los programas de tratamiento, por lo que se expondrán brevemente los supuestos desde los que operan y las ventajas y li- mitaciones que contienen.
El diagnóstico categorial (DSM IV y CIE-10)
La versión última del DSM-IV (American Psychiatric Associa- tion, 1994/1995) incluye dos tipos de diagnósticos en el capítulo dedicado a los trastornos relacionados con sustancias: los relacio- nados con el patrón de consumo de las sustancias (dependencia y abuso) y los que describen síndromes conductuales ocasionados por el efecto directo de la sustancia en el Sistema Nervioso Cen- tral (los principales son la intoxicación y la abstinencia). Ambos tipos de diagnóstico se aplican a los doce sustancias que reconoce: alcohol, alucinógenos, anfetaminas y sustancias afines, cafeína, cannabis, cocaína, inhalantes, nicotina, opioides, fenciclidina y
Tratamientos psicológicos eficaces para la drogadicción:
nicotina, alcohol, cocaína y heroína
Roberto Secades Villa y José Ramón Fernández Hermida
Universidad de Oviedo
Los trastornos por abuso de drogas con stitu yen un o de los problemas de salud pública más importantes, por lo que el desarrollo de programas de tratamiento eficaces es un asunto de gran relevancia. Las cla- sificacio nes diag nósticas tradicionales proporcionan escasa utilidad clínica desde el punto de vista apli- cado , sin embargo, un a explicación bio -conductual del fenómeno aporta una in formación relevante pa- ra la comp rensión del p roblema y la planificació n del tratamiento. En la actualidad, existe suficiente so- porte empírico que avala la eficacia de las terapias conductuales en la dependencia a la n ico tina, alco- hol, cocaína y heroína. Una característica esencial es que estas técnicas se aplican dentro de paquetes de tratamiento en combinación, frecuentemente, con terapias farmacológicas. Sin embargo, a p esar de es- ta relativa eficacia, las tasas de recaídas siguen siendo elevadas. En este sentido, se su gieren varias lí- neas de investigación futuras dirigid as a resolver el descenso de los resultados a largo plazo.
Efficacious of psycholog ical treatments for drug-addiction: nicotine, alcohol, cocaine and heroin .Di- sorders resulting from drug abuse currently constitute one of the most important problems for public health, and the development of effective treatment programmes is a highly relevant issue. Traditional diagnostic classifications are of little clinical use from the applied point of view; however, a bio-beha- vioral explanation of the phenomenon contributes relevant information for the understanding of the problem and the planning of treatment. There is currently sufficient empirical evidence supporting the effectiveness of behavioral therapies in the treatment of nicotine, alcohol, cocaine and heroin depen- dence. An essential characteristic is that these techniques are applied as part of treatment packag es, which often include pharmacological therapies. Nevertheless, despite this relative effectiveness, relap- se rates continue to be high. In view of this, various lines of research are suggested, with the aim of finding ways to maintain positive results in the long term.
Correspondencia: Roberto Secades Villa Facultad de Psicología Universidad de Oviedo 33003 Oviedo (Spain) E-mail: [email protected]
Psicothema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG
2001. Vol. 13, nº 3, pp. 365-380 Copyright © 2001 Psicothema
sustancias afines, sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, y otras sus- tancias. Cada una de las clases presenta criterios uniformes de de- pendencia y abuso, exceptuando la cafeína, que no ocasiona un síndrome de dependencia o de abuso, y la nicotina, que carece de un síndrome de abuso definido. También, cada una de estas clases presenta un cuadro definido de intoxicación y abstinencia más li- gado (aunque no únicamente vinculado) con el efecto fisiológico de la droga y de menor relevancia psicológica. El diagnóstico de dependencia se alcanza mediante la aplica- ción de diversos criterios sintomáticos, conductuales y temporales (Tabla 1). Los siete criterios pueden dividirse en tres grupos: cri- terios de dependencia física (1 y 2), criterios de consumo compul- sivo (3, 4 y 7) y criterios de efectos adversos del consumo de la sustancia (5 y 6). Como una variación con respecto a versiones an- teriores, el DSM-IV establece que la dependencia puede sub-cla- sificarse en «dependencia con y sin dependencia física», según es- tén o no incluidos los criterios 1 y 2 (tolerancia y síndrome de abs- tinencia). Es decir, la dependencia física se indica por la presencia de tolerancia o abstinencia. Por su parte, el abuso, se describe me- diante cuatro ítems (Tabla 1), de los que sólo es necesario que es- té presente uno para que se establezca el diagnóstico. La CIE-10 (OMS, 1992) ha seguido la orientación apuntada en el DSM-III-R en cuanto a la idea de dependencia, aunque ha in- troducido el concepto de «consumo perjudicial», que puede enten- derse como una forma inicial de dependencia, pudiéndose intuir así la existencia implícita de un continuum entre este uso perjudi- cial y la dependencia. La manifestación característica del síndro- me de dependencia es el deseo de ingerir sustancias psicótropas.
Los criterios de la CIE-10 para la dependencia de una sustan- cia son muy similares a los del DSM-IV. Si bien la CIE-10 contie- ne los siete puntos del DSM-IV, los condensa en cinco criterios y añade un sexto que hace referencia al comportamiento del anhelo o deseo ( craving ) por la sustancia. No obstante, a pesar de estas diferencias, los trabajos en los que se han comparado ambos sistemas se ha encontrado un elevado ni- vel de concordancia para la categoría de la dependencia (Nathan, 1997). Ambas clasificaciones diagnósticas describen el trastorno mos- trándose explícitamente ateóricas (más en el caso del DSM-IV que en la CIE-10), aunque el modelo psicopatológico implícito que subyace es el modelo médico (Nelson, 1987). Estas formulaciones descriptivas aclaran el objeto del tratamiento pero no la etiología ni la naturaleza de la intervención. La información sobre la topo- grafía y las características que proporcionan los sistemas de clasi- ficación son útiles para determinar la existencia de un problema (y, por tanto, detectar la necesidad de un tratamiento) o para facilitar la homogeneización de un diagnóstico (que sirva, por ejemplo, pa- ra seleccionar a los sujetos que van a formar par te de una investi- gación). Estas funciones son muy útiles para llevar a cabo estudios que evalúen la eficacia de los tratamientos. Sin embargo, este tipo de información no es suficiente para la comprensión del problema y la planificación de un tratamiento, que debe basarse en un análi- sis funcional de la conducta y en la delimitación precisa de las áre- as del estilo de vida que han sido afectadas por el trastorno adicti- vo. En este sentido, el fracaso de los programas de desintoxicación como única y exclusiva aproximación terapéutica a la drogode-
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Tabla 1 Criterios para la dependencia y abuso de sustancias del DSM-IV
Criterios para la dependencia de sustancias
Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significa tivos, expresado por tres (o más) de los items siguientes en algún momento de un periodo continuado de 12 meses:
(1) Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes items: (a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado. (b) el ef ecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye c laramente con su consumo contin uado. (2) Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes items: (a) síndr ome de abstinencia característico para la sustancia. (b) consumo de la misma sustancia (o de una m uy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia. (3) La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayor es o durante un periodo más larg o de lo que inicialmente se pretendía. (4) Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia. (5) Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (p.ej., visitar a diversos médicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (p.ej., fumar un cigarrillo tras otro) o en la recuperación de sus efectos. (6) Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia. (7) Se continúa tomando la sustancia a pesar de ser consciente de la existencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el uso de ésta (p.ej., consumo de cocaína a pesar de la depresión inducida o de alcohol pese al empeoramiento de una úlcera).
Criterios para el a buso de sustancias
A. Existencia de un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expr esado por uno (o más) de los items siguientes, en cualquier momento de un mismo periodo de 12 meses.
(1) Consumo recurrente de sustancias que da lugar a incumplimiento de obligaciones laborales, escolares o domésticas (p.ej., ausencias repetidas o un mal rendimiento laboral; ausencias o expulsiones de la escuela, descuido de las tareas domésticas o de los hijos). (2) Consumo recurrente de la sustancia en situaciones que conllevan un riego físico (p.ej., conducir un automóvil o manejar una máquina bajo los efectos de la sustancia). (3) Problemas legales recurrentes relacionados con la sustancia (p.ej., detenciones por comportamiento escandaloso). (4) Consumo continuado de la sustancia a pesar de tener prob lemas sociales continuos o recurrentes, causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (p.ej., discusiones conyugales, peleas).
B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para el diagnóstico de dependencia de sustancias, para esta sustancia específica.
Implicaciones para la intervención
Una clara implicación de esta formulación bio-psicosocial y multifactorial (en donde el consumo de sustancias se inicia y se mantiene por unas complejas interacciones entre la susceptibili- dad, el contexto, la conducta y sus consecuencias) es la necesidad de un abordaje de igual modo multifactorial, que incluya aspectos biológicos, conductuales y sociales. Así, los trastornos por abuso de sustancias pueden afectar a mu- chas áreas del funcionamiento del individuo y, con frecuencia, re- quieren un tratamiento multimodal. Algunos componentes del tra- tamiento pueden ir orientados directamente a los efectos del uso de la sustancia, mientras que otros se deben centrar en las condicio- nes que han contribuido o que han sido el resultado del consumo de drogas. De la misma manera, los objetivos del tratamiento in- cluyen la reducción del uso y los efectos de las sustancias, la re- ducción de la frecuencia y la intensidad de las recaídas y la mejo- ra del funcionamiento psicológico y social, que es consecuencia y causa del consumo de drogas. Un punto importante a determinar es el criterio de éxito en el tratamiento de los trastornos por drogadicción. En los estudios so- bre eficacia de los tratamientos por abuso de drogas es muy fre- cuente la inclusión de múltiples medidas y de una amplia gama de áreas de funcionamiento, directa o indirectamente afectadas por el consumo de drogas y por el tratamiento (por ejemplo, conducta delictiva, estado de salud, ocupación laboral, situación social o fa- miliar). Estas decisiones hacen referencia a la determinación de la «amplitud del cambio», ya que los progresos obtenidos gracias al tratamiento normalmente se generalizan a otras áreas de la vida de los pacientes. En general, parece existir cierto consenso sobre las principales variables que deben ser estudiadas. Las conductas de consumo (por ejemplo, abstinente o no abstinente), junto con los datos re- ferentes a la actividad formativa/laboral o delictiva se incluyen en casi todos los estudios, ya que están relacionadas con los objetivos que persiguen la mayoría de los programas terapéuticos. Además de éstas, la situación familiar, las actividades de ocio y el estado
general de salud son variables muy habituales en los estudios so- bre la eficacia de los tratamientos. No obstante, cabría hacer aquí una consideración relevante so- bre la elección de las conductas-objetivo y su dependencia del ti- po de tratamiento. Nos estamos refiriendo al auge que en los últi- mos años han tenido los denominados programas de reducción de riesgos o daños (preferentemente, programas con sustitutivos). Es- tos programas surgieron a finales de la década de los ochenta co- mo alternativa a los tratamientos que persiguen la abstinencia in- mediata. En lugar de la abstinencia, las variables dependientes que miden la eficacia de estos programas tienen que ver con la dismi- nución de las consecuencias asociadas al uso de drogas. Por ejem- plo, vía de administración de la droga, consecuencias de tipo so- cial (delincuencia, marginación, etc.), diversas enfermedades (si- da, hepatitis, etc.) o consecuencias familiares. También se trata de evitar las prácticas de riesgo y fomentar conductas más saludables: intercambio de jeringuillas, uso de preservativos o acceso a los re- cursos sanitarios. Por tanto, un problema que plantea la evaluación de los pro- gramas con sustitutivos (y sobre todo, su comparación con los pro- gramas libres de drogas) es que persiguen objetivos terapéuticos distintos y que, por lo tanto, necesitan metodolo gías y criterios de evaluación diferentes. P or ejemplo, un programa de mantenimien- to con metadona puede carecer de límites temporales definidos y juzgarse fundamentalmente por la tasa de retención y la disminu- ción de la actividad delictiva. En estas condiciones, es más apro- piado afirmar que el objeto de la evaluación es un curso adictivo con una sustancia legal diferente a la heroína, más que un proce- dimiento terapéutico con un marco temporal establecido que bus- ca, entre otras cosas, un comportamiento «libre de drogas» (Fer- nández Hermida y Secades Villa, 1999). La cuestión de los objetivos terapéuticos nos conduce a una se- gunda consideración: el planteamiento de que determinado tipo de pacientes pueda beneficiarse de programas terapéuticos cuyo ob- jetivo sea el consumo controlado. Esto ocurre sobre todo en el ca- so del alcohol y del tabaco. Así por ejemplo, las estrategias deno- minadas de «intervención breve» o la «entrevista motivacional» se
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Con secuenc ia s
Contexto
Vu lnerabilidad Conducta
Ambiente externo
Ambiente interno
Estímulos que provocan cambios fisiológicos, bioquímicos, psicológicos y emocionales
Genética
Historia de aprendizaje
Reforzamiento positivo y negativo
Castigo
Eventos que provocan cambios fisiológicos, bioquímicos, psicológicos y emocionales
Auto–administración de la
sustancia
Rechazo de la sustancia
Figura 1. Factores bio-conductuales del abuso de sustancias (adaptado de Pomerleau y Pomerleau, 1987)
han mostrado muy eficaces para reducir el consumo de alcohol y los daños asociados a la bebida en bebedores excesivos (con nive- les de dependencia bajos o moderados). Sin embargo, no pueden ser estrategias de elección para abordar un trastorno severo de al- coholismo (Heather, 1995). Este tipo de programas menos inten- sos, que no son aptos para el abordaje de las dependencias severas, quedarán excluidos de nuestra revisión. Por tanto, el análisis que en este artículo se hace de los estudios que evalúan la eficacia de los tratamientos de adicción a las drogas parte de tres consideraciones fundamentales: en primer lugar, los trabajos publicados deben ser analizados desde una perspectiva multimodal del tratamiento de la drogodependencia. En segundo lugar, han de incluir entre sus objetivos el de la eliminación del consumo de drogas (abstinencia). En tercer lugar, los trabajos de- ben aportar una evaluación a largo plazo de los resultados de las intervenciones, más allá del post-tratamiento. Esto queda justifica- do por la evidencia acumulada desde el célebre trabajo de Hunt, Barnett y Branch (1971), que indica que la gran mayoría de las re- caídas, con independencia del tipo de sustancia, ocurren durante los primeros meses del seguimiento. Una última consideración sobre la perspectiva que se adopta en esta revisión hace referencia al concepto de modalidad de trata- miento. Se entiende por modalidad de tratamiento un conjunto de actividades terapéuticas que se agrupan de forma variable (no siempre las mismas ni con la misma intensidad) bajo un rótulo que viene definido por los aspectos contextuales o instrumentales prin- cipales del programa terapéutico. Las modalidades más habitual- mente disponibles incluyen: las unidades hospitalarias, los trata- mientos residenciales en Comunidades Terapéuticas, los progra- mas semi-residenciales (Centros de Día) y los programas externos o abiertos. Este tipo de catalogación de los programas terapéuticos ha servido en múltiples ocasiones para llevar a cabo estudios com- parativos de la eficacia de los tratamientos en la drogodependen- cia y constituyen una estrategia de clasificación que se ha seguido en los grandes estudios longitudinales que se han llevado a cabo en los años setenta y ochenta. Sin embargo, este trabajo ha preferido centrarse en la evaluación de los tratamientos y no de las modali- dades en las que pueden enmarcarse, ya que su menor variabilidad y la explicitación de las operaciones terapéuticas que se llevan a cabo supone que la información obtenida es más fácilmente inter- pretable y de más utilidad a la hora de elegir entre las alternativas disponibles. Una revisión del estado actual de la evaluación de di- chas modalidades terapéuticas, con especial énfasis en los aspec- tos metodológicos, se ha realizado con anterioridad (Fernández Hermida y Secades Villa, 1999). A partir de las apreciaciones que se han venido realizando, la descripción de los tratamientos efectivos de la adicción a las dro- gas se ordena atendiendo a cuatro sustancias diferentes: nicotina, alcohol, cocaína y heroína. Entendemos que, a pesar de las evi- dentes semejanzas ya comentadas, las características particulares de los adictos a las drogas y de los efectos de cada sustancia justi- fican, en la práctica, estrategias terapéuticas diferentes. El propósito último de esta descripción es identificar interven- cione s eficaces, no ha cer un ranking de intervenciones en térmi- nos de eficacia. La selección de una estrategia de intervención particular estar ía en función de diferentes factores: disponibili- dad, características del paciente , etc. Por tanto, los clínicos ha- brán de elegir, teniendo en cuenta estos factores, la intervención más apropiada entre aquellas estrategias que han demostrado una eficacia probada.
Tratamientos psicológicos de la drogadicción
El análisis de los tratamientos psicológicos que se va a hacer a continuación surge de la recopilación sistemática de los estudios que han valorado dichos tratamientos, muchos de ellos mediante la metodología de meta-análisis. En muchos casos, las características de las poblaciones que han sido objeto de los diversos tratamien- tos no se describen con el suficiente detalle. No obstante, en la ma- yoría de los estudios analizados, los sujetos se acomodan a las ca- racterísticas que se describen en este apartado. En primer lugar, cabe hacer una matización importante, y es que cuando se habla de adicción a una determinada sustancia, nos estamos refiriendo, en muchas ocasiones, a la sustancia adictiva principal. Es sabido que una gran parte de los adictos no son toxi- cómanos «puros», sino politoxicómanos, pero, en la práctica, los dispositivos asistenciales se especializan en el tratamiento de la drogodependencia atendiendo a la sustancia de referencia o sus- tancia principal. Por lo demás, los sujetos con problemas de adicción a las dro- gas son muy heterogéneos entre sí. No obstante, podríamos seña- lar algunas características generales que son recurrentes en la ma- yoría de los estudios. Normalmente, se trata de pacientes adultos que cumplen los criterios de dependencia de las clasificaciones diagnósticas y que manifiestan frecuentemente signos y síntomas de intoxicación o abstinencia. El estado clínico varía en función del grado de severidad de la dependencia (duración, dosis, vía de administración, etc.) y de la presencia o no de comorbilidad psi- quiátrica. Frecuentemente, los sujetos presentan una larga historia de adicción (la mayoría han empezado a experimentar con las dro- gas entre los 13 y los 15 años) y repetidos intentos de permanecer abstinentes con o sin tratamiento formal. Aunque algunos sujetos que abusan del alcohol y/o de las dro- gas ilegales pueden mantener cierta funcionalidad en su estilo de vida, a menudo manifiestan importantes problemas psicológicos, médicos, sociales, legales, económicos, familiares y laborales. En algunos de los trabajos revisados se inc luye la partici- pac ión de poblaciones espec iales que, manteniendo la mayoría de las condiciones anter iores, presentan algún tipo de particula- ridad, por eje mplo, e squizofrénicos, mujeres embarazadas o po- blación r eclusa. En cuanto a los sujetos dependientes de la nicotina, a pesar de que comparten muchas similitudes con el resto, también presentan importantes diferencias. Por ejemplo, aunque el tabaquismo es causa de problemas graves de salud, no se encuentra asociado a problemas interpersonales, económicos, legales o psicológicos significativos. Además, la intoxicación por nicotina es muy infre- cuente. En cuanto a la severidad de la dependencia, el promedio de cigarrillos al día se sitúa en torno a veinte (American Psychiatric Association, 1996).
Tratamiento de la adicción a la nicotina
En la actualidad, los tratamientos de elección para dejar de fu- mar son los programas psicológicos multicomponentes o terapias conductuales multimodales (American Psychiatric Association, 1996; U.S. Department of Health and Human Services, 1996). Es- tos programas se caracterizan por la utilización combinada de va- rias técnicas (componentes) con el fin de intervenir sobre los dife- rentes factores que ayudan a mantener este hábito. Los tratamien- tos multimodales, aplicados tanto en grupo como individualmen-
TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA DROGADICCIÓN: NICOTINA, ALCOHOL, COCAÍNA Y HEROÍNA 369
(por ejemplo, del alcohol), esto no es verdad en el caso del taba- quismo (Hughes, 1995).
Tratamiento de la adicción al alcohol
Numerosos estudios han documentado la eficacia de las tera- pias psicológicas conductuales a largo plazo (combinados o no con apoyo farmacológico) en el tratamiento del alcoholismo. En con- creto, las terapias que en la actualidad cuentan con mayor soporte empírico son la Aproximación de Reforzamiento Comunitario (CRA), el Entrenamiento en Habilidades Sociales, la Prevención de Recaídas(PR) y la terapia conductual familiar y de pareja. Con los matices que en algunos casos se mencionarán, se podrían con- siderar tratamientos bien establecidos. Además, estos programas coinciden en ser también los que ofrecen una mejor relación cos- te/beneficio (Roth y Fonagy, 1996).
Aproximación de Reforzamiento Comunitario (CRA)
El programa conductual que c uenta con me jor soporte empí- ric o e s la Aproxim ación de Reforzamiento Com unitario ( Com - munity Reinforcement Approach, CRA ) (Hunt y Azrin, 1973). Se tra ta de un progr ama pioner o en el tratam iento de alcohólicos se- veros mediante mé todos operantes, que tiene c omo objetivo re- ducir el consumo de alcohol e increme ntar e l com portamiento funcional. Este programa se aplica en grupo o individualmente y tanto con pacientes externos como hospitalizados. La CRA incluye los si- guientes componentes:
- Uso de Disulfiram (Antabuse®), facilitado por una persona cercana al paciente, junto con el empleo de técnicas operantes pa- ra reforzar la adhesión.
- Entrenamiento en habilidades de comunicación, incluyendo terapia conductual familiar y de pareja: se entrena a familiares y amigos para que promuevan actividades sociales reforzantes para el alcohólico. La intoxicación conlleva la pérdida de estos reforza- dores.
- Establecimiento de un «club social abstemio». El club ofre- ce actividades sociales a los pacientes. Además, a las personas sin trabajo se les instruye en habilidades de búsqueda de empleo.
- Actividades recreativas no relacionadas con el alcohol.
- Entrenamiento para enfrentarse a las urgencias y deseos de beber, y para resistir la presión social. La CRA posee un fuerte soporte empírico obtenido a través de investigaciones bien controladas. Además, un punto importante a favor de la superioridad de la CRA sobre otros procedimientos es que hasta el momento todos los estudios encaminados a compro- bar su eficacia han obtenido resultados positivos. Una parte im- portante de estos estudios han sido llevados a cabo por Azrin y su equipo. En los dos trabajos originales, la CRA fue superior a un «tratamiento estándar» hospitalario (Hunt y Azrin, 1973; Azrin, 1976). En un estudio posterior, el grupo de CRA + Disulfiram ob- tuvo una tasa de abstinencia del 97% a los seis meses, frente al 74% del grupo Disulfiram + consejo y al 45% del grupo de Disul- firam + 12 pasos (Azrin, Sisson, Meyers y Godley, 1982). En un trabajo posterior (Sisson y Azrin, 1986), la CRA se mostró supe- rior a un grupo que recibió un programa educativo basado en el modelo médico. El estudio de Mallams, Godley, Hall y Meyers (1982) investi- gó la eficacia del «club sin alcohol» de la CRA. Los resultados
mostraron que los pacientes que tuvieron acceso al c lub tuvieron mejores resultados que el grupo comparativo. En un estudio de Smith, Meyers y Delaney (1998) llevado a ca- bo con 106 alcohólicos «sin techo», los sujetos del grupo de CRA obtuvieron tasas de abstinencia significativamente mayores que los sujetos del grupo estándar. En el trabajo de Miller, Meyers y Tonigan (1999), el grupo de CRA más un programa de entrenamiento familiar obtuvo mejores resultados que otros dos modelos diferentes de intervención fami- liar. Por último, en una reciente publicación (Meyers y Miller, 2000), la CRA se mostró más eficaz en la reducción del consumo de alcohol que un grupo que había recibido un programa basado en el modelo médico tradicional. En el artículo de Miller, Meyers y Hiller-Sturmhöfel (1999) se ofrece una buena revisión de los estudios sobre la eficacia de la CRA.
Entrenamiento en Habilidades Sociales
El Entrenamiento en Habilidades Sociales es otro procedimien- to cognitivo-conductual de amplio espectro que cuenta con gran arraigo en el tratamiento del alcoholismo. En la literatura anglosa- jona se ha acuñado la denominación de Coping/Social Skills Trai - ning ( CSST ) para referirse a este procedimiento. El planteamiento que subyace en el Entrenamiento en Habili- dades Sociales es que las deficiencias en ciertas habilidades inter- personales pueden dificultar a las personas con problemas de be- bida un afrontamiento apropiado y eficaz para resistir la presión social para beber, por lo que estos programas emplean un conjun- to de técnicas dirigidas a incrementar tales habilidades de afronta- miento. Los aspectos centrales de este procedimiento incluyen: ha- bilidades interpersonales, afrontamiento de estados cognitivo- emocionales, afrontamiento de eventos vitales estresantes y afron- tamiento de situaciones de uso de sustancias (Monti, Rohsenow, Colby y Abrams, 1995). La evidencia científica de la eficacia de los componentes tera- péuticos esenciales del CSST es extensa. El primer estudio con- trolado en donde se incluyó el Entrenamiento en Habilidades So- ciales como un tratamiento para el alcoholismo fue el de Chaney, O’Leary y Marlatt (1978), en el cual los sujetos del grupo de HHSS tuvieron mejoras significativas en comparación con un gru- po de discusión y el grupo control. El meta-análisis de Miller et al. (1995) recoge dieciséis traba- jos en donde se incluyó al menos un grupo de Entrenamiento en Habilidades, de los cuales en once de ellos este procedimiento se mostró superior a otros tratamientos o al no tratamiento (por ejem- plo, Chaney et al., 1978; Oei y Jackson, 1980, 1982; Jones, Kan- fer y Lanyon,1982; Eriksen, Björnstad y Götestam, 1986; Monti et al., 1990; Monti et al., 1993). Por su parte, sobre la base de 12 estudios que comparaban el Entrenamiento en Habilidades Sociales con diferentes tipos de te- rapias (con frecuencia, tratamientos «tradicionales» y grupos de discusión), Mattick y Jarvis (1993) calcularon un tamaño del efec- to de 0.78 a los doce meses de seguimiento. De todos modos, de acuerdo con estos autores, los beneficios de esta intervención serí- an más potentes con aquellos pacientes con déficit en este tipo de habilidades. En el estudio de Holder, Longabaugh, Miller y Rubonis (1991), los diez trabajos revisados mostraron que el Entrenamiento en Ha-
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bilidades Sociales obtenía una eficiencia significativamente supe- rior a los grupos comparativos. No obstante, varios estudios han encontrado resultados positivos con muestras de alcohólicos sin déficit específicos en habilidades sociales (por ejemplo, Eriksen, Björnstad y Götestam, 1986). Sin embargo, se debe hacer notar el hecho de que en varios es- tudios publicados, la aplicación del Entrenamiento en Habilidades Sociales no obtuvo resultados positivos sobre el consumo de alco- hol y otras conductas asociadas (por ejemplo, Ferrell y Galassi, 1981; Cooney, Kadden, Litt y Gerter, 1991). Al menos habría dos posibles explicaciones para dar cuenta de este hecho. Por una par- te, se trata de un procedimiento que se cita casi de forma protoco- laria y no porque realmente cuente con un formato definido que se aplique de forma sistemática. Es decir, el Entrenamiento en Habi- lidades Sociales esconde combinaciones de estrategias muy dife- rentes dependiendo de cada trabajo. En segundo lugar, se ha de re- saltar el efecto de las posibles interacciones paciente-tratamiento, ya que puede estar ocurriendo que un mismo paquete de trata- miento tenga efectos diferentes dependiendo de las características particulares de los pacientes. Por ejemplo, los candidatos óptimos para el Entrenamiento en Habilidades Sociales podrían ser aque- llos pacientes cuya dificultad para dejar de beber alcohol se deba fundamentalmente a carencias de este tipo de recursos, aunque es- to está en discusión, tal y como se dijo anter iormente. En definitiva, y a pesar de este aspecto aún no aclarado, los re- sultados de la mayoría de los estudios han encontrado que el En- trenamiento en Habilidades Sociales es consistentemente más efectivo que el tratamiento «tradicional» del alcoholismo en lo que se refiere a la disminución de la conducta de beber y a la mejoría de un rango amplio de conductas asociadas al exceso de bebida, por lo que se le puede otorgar la categoría de tratamiento bien es- tablecido.
Prevención de Recaídas
Los programas cognitivos-conductuales (fundamentalmente basados en el entrenamiento de habilidades) y, en particular, el modelo de Prevención de Recaídas (PR) de Marlatt y Gordon (1985), se pueden considerar hoy en día tratamientos de primera elección. La PR es un paquete de tratamiento que incluye diferentes téc- nicas cognitivo conductuales: identificación de situaciones de alto riesgo para la recaída, entrenamiento en habilidades de afronta- miento ante situaciones de riesgo, autorregistro y análisis funcio- nal del uso de drogas, estrategias para afrontar el craving y los pensamientos asociados al uso de sustancias, afrontamiento de las caídas o consumos aislados ( lapses ) y entrenamiento en solución de problemas. No obstante, aunque se trate de un procedimiento de intervención originariamente bien estructurado, con fases y com- ponentes bien diferenciados, se debe reconocer que en la mayoría de los estudios no se ha aplicado de forma sistemática, sino que, más bien, se ha utilizado como un método general de afronta- miento de las recaídas en el consumo de drogas. Salvando este in- conveniente, en las revisiones realizadas para evaluar la eficacia de este procedimiento, sólo se incluyen aquellos estudios que evalú- an un tratamiento definido como prevención de recaídas o que in- vocan explícitamente el modelo de Marlatt y Gordon. En la actualidad, se dispone de suficiente evidencia empírica que certifica la eficacia de la PR en el tratamiento del alcoholismo, en comparación con el no tratamiento (O’Farrell, Choquette y Cut-
ter, 1998; O’Farrell et al., 1993; Maisto, McKay y O’Farrel, 1995), con el control placebo (O’Malley et al., 1992; Sobell, Sobell y Ga- vin, 1995; Anton et al., 1999) o con el consejo médico tradicional (Annis y Peachey, 1992). Asimismo, varios estudios meta-analíticos recientes (Mattick y Jarvis, 1993; Miller et al., 1995; Carrol, 1996; Irvin, Bowers, Dunn y Wang, 1999) sitúan la PR como tratamiento de elección para el alcoholismo. En el meta-análisis de Irvin et al. (1999), el tamaño del efecto para el uso de alcohol fue de r= .37 (95% IC= .28 a .45, n= 10). En concreto, la PR mostraba su mayor eficacia en el tratamiento del alcoholismo en comparación con otras sus- tancias. En cuanto al formato del tratamiento, los diferentes estudios muestran que las diferencias entre las modalidades individuales y de grupo no alcanzan diferencias significativas (Irvin et al., 1999). Por último, resulta de interés destacar el estudio longitudinal realizado por Holder et al. (2000) a lo largo de tres años, para eva- luar la eficiencia (relación coste-beneficio medida en términos de gastos médicos) de tres modalidades de tratamiento: la Terapia Cognitivo-Conductual de Habilidades de Afrontamiento (CBT), basada en la PR, la terapia motivacional y un programa de «doce pasos». Los resultados mostraron una mayor eficiencia de los pro- gramas de PR, sobre todo con los pacientes de peor pronóstico (al- coholismo severo, psicopatología asociada y escaso apoyo social).
Terapia conductual familiar y de pareja
La terapia conductual familiar y de pareja se centra en el entre- namiento en habilidades de comunicación y en el incremento de la tasa de reforzamiento positivo en las relaciones familiares. Esto es, las terapias familiares y de pareja son, en realidad, programas mul- ticomponentes que incluyen técnicas como el análisis funcional, la asignación de tareas, el control estimular, el contrato conductual, el manejo de contingencias o el entrenamiento en habilidades de comunicación y de solución de problemas (O’Farrel, 1995). Los estudios sobre la eficacia de las intervenciones familiares y de pareja han llegado a conclusiones inconsistentes, si bien, la ma- yoría de estos trabajos han encontrado resultados positivos tras la aplicación de este tipo de estrategias (Miller et al., 1995). Una re- visión exhaustiva de la evidencia empírica de estos programas se puede encontrar en O’Farrell (1995). Las distintas investigaciones de los equipos de McCrady y de O’Farrell han marcado la pauta en este sentido. En tres de estos es- tudios (McCrady, Longabaugh et al.,1986; McCrady, Noel, et al., 1986; McCrady et al., 1991), los sujetos del grupo de terapia fa- miliar conductual obtuvieron mejores resultados a los seis, doce y dieciocho meses de seguimiento, respectivamente, que los otros dos grupos de tratamiento. Resultados similares fueron encontra- dos por Bowers y Al-Redha (1990), en donde los alcohólicos del grupo de tratamiento en el que se había incluido a las esposas, con- sumían menos alcohol al año de seguimiento que los que habían recibido un tratamiento individual estándar. O’Farrell, Cutte r y F loyd (1985) compararon la terapia c on- ductual familiar ( behavioral marital therapy, BMT ) con la tera- pia intera cciona l (grupo en el que se e nfatizaba el apoyo mutuo, la expresión de sentimientos y la solución de problemas a través de la discusión) y un grupo control. Ambas condiciones experi- mentales mejoraron en el ajuste familiar, mientras que el grupo conductual obtuvo mejores resultados en la abstine ncia del c on- sumo de alcohol.
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Este tratamiento multi-componente ha demostrado ser eficaz en varios estudios bien controlados con sujetos cocainómanos adultos en programas externos. El grupo de Higgins de la Universidad de Vermont ha llevado a cabo varios ensayos clínicos examinando la eficacia de este programa. En dos de estos trabajos (Higgins et al., 1991, 1993), la CRA + terapia de incentivo se mostró superior a un programa de consejo psicológico tradicional varios meses des- pués del tratamiento. En un tercer ensayo (Higgins et al., 1994), se comprobó la eficacia diferencial de los dos componentes del pro- grama. Para ello, los pacientes fueron asignados al azar a un gru- po que recibía el tratamiento completo o la CRA sola. Los resul- tados mostraron que los sujetos que recibieron el programa com- pleto alcanzaron tasas de abstinencia significativamente superiores que los sujetos del grupo CRA. En un trabajo posterior en donde se describían los resultados a un año de seguimiento de los ensayos clínicos del 93 y 94, Higgins et al. (1995) confirmaban las mejoras significativas en la abstinen- cia a la cocaína y en otras áreas del funcionamiento de los sujetos. Por último, en un estudio reciente, Higgins et al. (2000) com- pararon un grupo de CRA más incentivos contingentes a la absti- nencia con un grupo de CRA más incentivos independientes de los resultados de los análisis de orina. Los resultados al año de segui- miento mostraron diferencias significativas a favor del «grupo contingente». En el trabajo de Kirby et al. (1998), los resultados mostraron que la utilización de incentivos era un componente importante del programa conductual y que el valor de los mismos incidía de ma- nera significativa en las conductas de consumo de los sujetos. Por otra parte, han sido llevados a cabo varios ensayos clínicos para probar esta terapia en programas de mantenimiento con me- tadona con pacientes que abusaban de la cocaína mientras estaban a tratamiento por dependencia a opiáceos. En todos estos estudios, la terapia de incentivos incrementó significativamente la abstinen- cia de la cocaína (por ejemplo, Stitzer, Iguchi y Felch, 1992; Tu- sel et al., 1995; Silverman et al., 1996; Silverman et al., 1998). También se ha adaptado esta terapia a poblaciones especiales mos- trando excelentes resultados. En concreto, con pacientes esquizo- frénicos adictos a la cocaína (Shaner et al., 1997) y con mujeres embarazadas (Kirby, Amass y McLellan, 1999). En definitiva, se puede considerar el Programa de Reforza- miento Comunitario más la Terapia de Incentivo como un trata- miento bien establecido. En realidad, la terapia de incentivo basa- da en los vouchers representa sólo una de las formas en la que los métodos operantes pueden ser incorporados para la reducción del uso y la dependencia de la cocaína (Higgins et al., 2000). Un asunto de interés es conocer hasta qué punto la magnitud del reforzamiento es crítica a la hora de determinar la abstinencia. En un interesante trabajo en donde se investiga esta cuestión, el in- cremento de los vales incrementaba significativamente la absti- nencia de los participantes (Silverman, Chutuape, Bigelow y Stit- zer, 1999). El texto de Higgins y Silverman (1999) ofrece un excelente re- corrido por diferentes variantes del manejo de contingencias en el tratamiento de este tipo de problemas.
Terapia Cognitivo-Conductual de Habilidades de Afrontamiento (Prevención de Recaídas)
La Terapia Cognitivo-Conductual de Habilidades de Afronta- miento (CBT), basada en la PR, es un programa de corta duración
que tiene dos componentes fundamentales: el análisis funcional y el entrenamiento en habilidades. Los parámetros de la CBT están perfectamente delimitados. Las sesiones se llevan a cabo en formato individual en un contex- to externo. La duración se sitúa entre las 12-16 sesiones a lo largo de, aproximadamente, doce semanas. El programa también con- templa la aplicación de sesiones «recuerdo» durante los seis me- ses siguientes a la finalización de la primera fase de tratamiento. De acuerdo con los autores (Carroll, 1998), los ingredientes ac- tivos característicos de la CBT son los siguientes: análisis funcio- nal del abuso de la droga, entrenamiento en el reconocimiento y afrontamiento del craving , solución de problemas, afrontamiento de emergencias, habilidades de afrontamiento, examen de los pro- cesos cognitivos relacionados con el consumo, identificación y afrontamiento de las situaciones de riesgo y empleo de sesiones extras para el entrenamiento en habilidades. La CBT comparte con el procedimiento anteriormente descrito varios aspectos esenciales, los más importantes, el análisis funcio- nal de la conducta de abuso de drogas y el entrenamiento en habi- lidades. La diferencia más importante es que la CBT no incluye la provisión directa de contingencias por medio de incentivos ( vou - chers ) asociados a la abstinencia ni el empleo de recursos comu- nitarios (de tipo laboral o social). El tratamiento cognitivo-conductual es una de las terapias más frecuentemente evaluadas en la adicción a las drogas y, en la ac- tualidad, cuenta con un amplio soporte empírico. Hasta la fecha, se han publicado más de dos docenas de ensayos clínicos bien con- trolados. Sin embargo, en lo que se refiere a la adicción a la coca- ína han sido publicados pocos estudios, destacando los trabajos llevados a cabo en la Substance Abuse Treatment Unit de la Uni- versidad de Yale. En los dos primeros ensayos clínicos (Carroll, Rounsaville y Gawin, 1991; Carroll et al., 1994), la PR se mostró más eficaz que los grupos de comparación (Psicoterapia Interper- sonal y manejo clínico, respectivamente) sólo con los sujetos con mayor severidad de la adicción. En un tercer trabajo, los grupos que recibieron CBT y un pro- grama de «doce pasos» obtuvieron reducciones significativas en el consumo de cocaína en comparación con el grupo de psicoterapia de apoyo (Carroll et al., 1998). Los resultados de un estudio de Wells et al. (1994) mostraron que los sujetos que recibieron PR redujeron significativamente el consumo de cocaína en comparación con la línea base, pero no en comparación con el grupo que recibió un programa que seguía el modelo de los «doce pasos». Finalmente, en el estudio de Maude-Griffin et al. (1998) se comparó la CBT con un programa de «doce pasos». En este caso, los sujetos del grupo CBT obtuvieron mejoras significativas en comparación a la segunda condición. A la espera de nuevos trabajos que delimiten de manera más precisa la eficacia de este tratamiento de la adicción a la cocaína, nos inclinamos por considerar la terapia cognitivo conductual (PR) como un tratamiento probablemente eficaz.
Tratamiento de la adicción a la heroína
El panorama actual de los ter apias psicológicas para el trata- miento de la adicción a la heroína presenta, al menos, tres carac- terística s diferenciadoras con respecto a las otr as sustancias de abuso: en primer lugar, la relativa escasez de trabajos empíricos bien controlados y con seguimientos a largo plazo. En segundo
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lugar, la dispersión y heterogeneidad de los tratamientos emplea- dos y, por último, la frecuente combinación de las te rapias psico- lógicas con tratamientos farmacológicos (naltrexona y, sobre to- do, metadona). En esta revisión se ha optado por organizar las distintas terapias psicológicas en cuatro tipos: las terapias basadas en el manejo de reforzadores contingentes a la abstinencia, la CRA, los programas cognitivo-conductuales (incluyendo la PR) y la exposición a pistas ( cue exposure ).
Manejo de contingencias
En este apartado se incluyen los programas cuya característica esencial es la utilización de contingencias asociadas directamente al consumo o a la abstinencia de drogas (normalmente evaluado mediante pruebas bioquímicas). El empleo de técnicas operantes (uso de recompensas o castigo contingentes a la abstinencia y al uso de drogas respectivamente) se ha mostrado relativamente efec- tivo en la mejora de la retención y de la abstinencia, tanto en pro- gramas de agonistas opiáceos (sobre todo, metadona) como de an- tagonistas (naltrexona). Básicamente han sido dos los formatos utilizados para reforzar la abstinencia: las dosis de metadona y los vales ( vouchers ) canjeables. La utilización de dosis de metadona para llevar a casa como re- forzador positivo de períodos específicos de abstinencia ha sido un procedimiento muy utilizado con resultados positivos (por ejem- plo, Stitzer, Bigelow, Liebson y Hawthorne, 1982; Higgins, Stit- zer, Bigelow y Liebson, 1986; Magura, Casriel, Goldsmith, Strug y Lipton, 1988; Stitzer, Iguchi y Felch, 1992; Chutuape, Silverman y Stitzer, 1999). De la misma manera, también se ha utilizado la reducción de metadona contingentemente a los resultados positivos de las ana- líticas de consumo (Stitzer, Bickel, Bigelow y Liebson, 1986; Igu- chi, Stitzer, Bigelow y Liebson, 1988). Un procedimiento más novedoso empleado con éxito por Ki- dorf y Stitzer (1996) es la combinación de metadona para llevar a casa y «dosis partidas» ( split-dosing ) del opiáceo ante resultados positivos de analíticas (el inconveniente de la dosis partida es que el paciente ha de asistir a la clínica en dos ocasiones al día para ob- tener la dosis completa). La terapia de incentivo mediante la utilización de vales ( vou - chers ) o de privilegios contingentes a muestras negativas de orina ha tenido buenos resultados con sujetos en programas de metado- na (Silverman, Wong et al.,1996; Jones, Haug, Stitzer y Svikis,
- de naltrexona (Preston et al., 1999) o de buprenorfina (Amass et al., 1996). Este tipo de terapias han sido escasamente validadas en pro- gramas libres de drogas. En este sentido, merece la pena destacar el estudio de Gruber, Chutuape y Stitzer (2000) en donde se com- paró a los sujetos que recibían tratamiento en los recursos asisten- ciales comunitarios con un procedimiento de reforzamiento de la abstinencia mediante ayudas para conseguir vivienda, alimentos, actividades recreativas y acceso a grupos de habilidades sociales y búsqueda de empleo. El programa conductual se mostró superior al tradicional a los tres meses de seguimiento tras la intervención. No obstante, la diversidad de los formatos utilizados en la apli- cación de las técnicas operantes dificulta enormemente su consi- deración como un protocolo de intervención estándar y hace que sólo se las pueda reconocer como un método general de afronta- miento de estos problemas.
CRA
Aunque se trata de un procedimiento operante, la CRA cuenta con un formato propio que lo diferencia de otras estrategias de ma- nejo de contingencias, como las comentadas en el apartado ante- rior. En la actualidad, la CRA posee una escasa evidencia empíri- ca en el tratamiento de la adicción a la heroína. Hasta el momen- to, sólo dos estudios han invocado explícitamente la aplicación de este paquete de tratamiento para la adicción a la heroína. En un primer estudio llevado a cabo por Bickel et al. (1997), se comparó un grupo de CRA más terapia de incentivo mediante vales, con un tratamiento estándar. Los resultados mostraron que los suje- tos del programa conductual obtuvieron reducciones significativas del consumo de heroína en comparación al programa tradicional. En el segundo de estos trabajos, Abbott, Weller, Delaney y Mo- ore (1998) llevaron a cabo un ensayo clínico en donde heroinóma- nos en un programa de metadona fueron asignados aleatoriamente a tres grupos de tratamiento: estándar, CRA y CRA+PR. Los dos grupos experimentales obtuvieron mejores resultados que el pro- grama tradicional a los seis meses. No se encontraron diferencias entre los dos grupos experimentales. Los autores achacan esta no diferencia a la escasa intensidad del programa de PR (sólo 1.06 se- siones por paciente).
Programas cognitivo-conductuales (Prevención de recaídas )
La escasez de los trabajos bien controlados y la dispersión y he- terogeneidad de los componentes empleados en los programas son dos problemas que se dan con especial énfasis en los estudios so- bre la valoración de los tratamientos cognitivo-conductuales. Esto hace que resulte muy difícil establecer la valoración de su eficacia y que, en todo caso, nos decantemos, al igual que la American Psychiatric Association (1995) por la etiqueta de tratamientos re- comendados con una confianza clínica moderada o tratamientos probablemente eficaces. Uno de los primeros trabajos publicados fue el de Hollonds, Oei y Turecek (1980), en donde los sujetos que recibieron un en- trenamiento en habilidades de afrontamiento tuvieron menos reca- ídas que los participantes en el grupo de metadona y en el grupo control. En los estudios de Woody y colaboradores (Woody et al., 1983; Woody, McLellan, Luborsky y O’Brien, 1987), los sujetos que re- cibían metadona y terapia cognitivo-conductual obtuvieron mejo- res resultados al año de seguimiento que el grupo de metadona más consejo médico y que un grupo de terapia de apoyo-expresi- va. Sin embargo las diferencias con respecto a este último grupo no alcanzaron significatividad estadística. McAuliffe et al. (1985) compararon un programa de PR aplica- do aisladamente con un grupo de PR combinado con grupo de au- toayuda. Los resultados mostraron que la combinación de PR con autoayuda estaba asociada con efectos significativos sobre la abs- tinencia a los doce meses de seguimiento. Hawkins, Catalano, Gillmor e y Wells (1989) en un estudio con poli-consumidores, los pacientes entrenados con un programa de habilidades de afrontamiento tuvieron mejoras significativas en comparación a un grupo control. En el trabajo de Chang, Carroll, Behr y Kosten (1992) con mu- jeres embarazadas, las pacientes entrenadas con PR más contin- gencias positivas obtuvieron mejores resultados que el grupo de metadona más consejo médico.
TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA DROGADICCIÓN: NICOTINA, ALCOHOL, COCAÍNA Y HEROÍNA 375
tocolos de intervención que asegurasen la máxima eficacia y eficiencia de las intervenciones. (3) En esta misma lógica, se debe subrayar el hecho contradic- torio de que terapias que han sido bien validadas para el trata- miento de adicciones concretas (por ejemplo, programas conduc- tuales y cognitivo-conductuales para el alcoholismo o la adicción a la cocaína) no han sido bien estudiadas en otras sustancias (co- mo los opiáceos). Se apunta la necesidad de comprobar empírica- mente la validez de determinadas terapias en el tratamiento de la adicción a algunas drogas (CRA o PR en el tratamiento de la adic- ción a la heroína). (4) Una línea de trabajo importante es la que trata de identifi- car las combinaciones entre las características de los pacientes y los factores del tratamiento que incrementen la eficacia de los pro- gramas. Nos referimos a las investigaciones sobre la adecuación
paciente-tratamiento ( patient-treatment matching ), que tratan de buscar la combinación idónea entre ambos. Se trataría de desarro- llar pautas válidas y útiles para asignar a cada paciente al progra- ma de tratamiento que se adapte mejor a sus características y ne- cesidades. Se subraya, por tanto, la heterogeneidad clínica entre los drogodependientes que, a su vez, requerirá el desarrollo de tra- tamientos especializados para subgrupos de pacientes con necesi- dades diferentes. (5) Por último, se destaca la necesidad de realizar trabajos que traten de establecer la eficiencia (relación coste/beneficio) de los diferentes programas que ya han demostrado cierta eficacia. En es- te sentido, resulta de gran utilidad el texto del NIDA (1999b) en donde se ofrece una guía muy detallada para determinar la relación coste/beneficio de los programas de tratamiento en drogodepen- dencias.
TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA DROGADICCIÓN: NICOTINA, ALCOHOL, COCAÍNA Y HEROÍNA 377
Tabla 3 T ratamientos en drogode pendencias apoyados por la evidencia empírica
Tratamientos Bien Establecidos Tra tamientos Probablemente Eficaces
Nicotina –0 Progr amas Conductuales Multicomponentes –0 Sustitutivos de nicotina (chicles y parches) (sobr e todo, en combinación con –0 terapias conductuales)
Alcohol –0 Aproximación de Reforzamiento Comunitario (CRA) –0Disulfiram –0 Entrenamiento en Habilidades Sociales –0Naltrexona –0 Prevención de Recaídas (PR) –0 Terapia conductual familiar y de par eja
Cocaína –0 Progr ama de Reforzamiento Comunitario más terapia de incenti vo –0Terapia Cognitivo-conductual (PR) –0 ( CRA + Vouchers )
Heroína –0 Metadona (para el objetivo de la reducción del daño) –0Manejo de contingencias –0 Manejo de contingencias más tratamiento farmacológico –0CRA –0Programas cognitivo-conductuales (PR) –0Naltrexona
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Aceptado el 20 de marzo de 2001
380 ROBERTO SECADES VILLA Y JOSÉ RAMÓN FERNÁNDEZ HERMIDA
