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Estaciones ECOE
MEDICINA INTERNA
El presente manual está compuesto por estaciones que han sido construidas desde el año 2017 hasta hoy y que por distintos motivos ya no son utilizadas. Se publican aquí sólo para familiarizar al examinado con el proceso de evaluación y con la estructura de las estaciones. Las estaciones que aquí se presentan no son las que el examinado enfrentará en la evaluación (y por lo tanto no debieran guiar el estudio de temas), suelen contener errores y no están actualizadas. En particular, las pautas de evaluación se incluyen aquí para que el evaluado se familiarice con la forma de evaluación, pero no representan las puntuaciones con que se evalúa cada estación, ya que estas están en permanente revisión.
Estación: Nódulo tiroideo.
Nivel de conocimiento: Nivel de diagnóstico Nivel de manejo Nivel de seguimiento Específico Completo Completo Resumen estación Competencia Habilidades clínicas básicas Especialidad Medicina Interna Contenido Hipotiroidismo Desempeño Diagnóstico, manejo y educación sobre la patología Ambiente Box de consulta Código 2018 - 01 - 1031002 Pauta del evaluado/a Contexto (^) Acude a su consulta una paciente de 40 años que en su chequeo médico previo le encontraron hipotiroidismo. Trae ahora una ecografía de tiroides que le habían solicitado. Se encuentra muy asustada por el resultado Instrucciones (^) Realice anamnesis próxima y remota. Revise el sobre con la información de perfil tiroideo y la ecografía. Entregue indicaciones a seguir y tranquilice a paciente Instrucciones e información para el/la paciente simulado/a 1.- Antecedentes generales Nombre Flor Aburto Meza Edad 40 años Profesión - Ocupación Secretaria Grupo familiar Esposo y 2 hijos (13 y 15 años) Emocionalidad en entrevista Preocupada z2.- Antecedentes: Antecedentes mórbidos Diabetes mellitus 2, hipotiroidismo. Antecedentes gineco-obstétricos: G2P2A0, partos normales Antecedentes quirúrgicos No tiene Antecedentes familiares No tiene Medicamentos Metformina, levotiroxina Alergias No 3.- Historia actual: Usted hace unos meses decidió hacerse un chequeo médico, en cuyos exámenes salió alterado el “perfil tiroideo”. Dice que no se sabe los valores exactos, pero le dijeron que era hipotiroidismo. Por esos resultados le pidieron además una ecografía de tiroides donde le dijeron en el momento que “tenía un pequeño tumor allí”. Desde entonces que está muy nerviosa y tiene miedo que sea cáncer y que sea muy tarde para hacer algo, ya que la hermana de su vecina tuvo cáncer a la tiroides que se lo detectó tarde y falleció. No sabe qué hacer. Hoy trae los resultados de ambos exámenes. 4.- Información que debe entregar sólo si la persona evaluada pregunta:
- Pregunta por familiares o amigos con antecedentes de hipotiroidismo o cáncer 2
- Preguntas por síntomas para descartar diagnósticos diferenciales 1 Dimensión: manejo realizado Elemento Puntaje Explica que se trata solo de un nódulo tiroideo 2 Explica a paciente el informe de la ecografía 2 Explica exámenes de la paciente 2 Indica tratamiento farmacológico de hipotiroidismo 2 Indica seguimiento entre 6 y 18 meses con ecografía 2 Explica la relación con el cáncer de tiroides 1 Examen físico Temperatura Presión Arterial Frecuencia cardiaca Frecuencia Respiratoria Saturación No tiene No tiene No tiene No tiene No tiene General No tiene Cabeza y cuello No tiene Cardíaco No tiene Pulmonar No tiene Abdomen No tiene Genital No tiene Extremidades No tiene Exámenes de laboratorio - Tablas y recursos adicionales Examen complementario: Ecografía de tiroides Martes, 01 de noviembre de 2016. Se informa el siguiente resultado: Se observa un nódulo hiperecogénico de 8mm de diámetro mayor, con contornos regulares y bordes netos, con halo hipoecogénico fino. Presencia de macro calcificaciones gruesas. Patrones de distribución vascular con ausencia de señal doppler (tipo I), sin flujo intranodular. Impresiona un nódulo solitario de carácter benigno. Examen complementario: Exámenes de laboratorio Perfil tiroideo TSH: 7mUI/L T3: 1.8ng/Ml T4L: 3 ng/dL
Estación: Fibrilación auricular persistente.
Nivel de conocimiento: Nivel de diagnóstico Nivel de manejo Nivel de seguimiento Específico Inicial Completo Resumen estación Competencia Habilidades clínicas básicas Especialidad Medicina Interna Contenido Fibrilación auricular persistente Desempeño Manejo fibrilación auricular persistente Ambiente Box de consultorio Código 2018 – 02 – 1.01.1. Pauta del evaluado/a Contexto Usted se encuentra en un box de consultorio, donde recibe a un paciente femenino de 75 años, derivada por un electrocardiograma alterado Instrucciones Realice anamnesis próxima y remota. Revise examen físico en sobre. Revise exámenes. Indique diagnóstico y deje indicaciones Instrucciones e información para el/la paciente simulado/a 1.- Antecedentes generales Nombre Margarita Fuentes Solar Edad 75 Profesión - Ocupación Dueña de casa Grupo familiar Vive sola. Tiene 4 hijos, que ve ocasionalmente los fines de semana. Emocionalidad en entrevista se siente bien físicamente, pero está preocupada porque le dijeron que su electrocardiograma salió “malo” 2.- Antecedentes: Antecedentes mórbidos No HTA ni DM ni otra, pero reconoce que los últimos exámenes de sangre se los hizo hace al menos 5 años Antecedentes quirúrgicos 1 cesárea, cataratas hace 5 años Antecedentes familiares Madre murió de cáncer gástrico a los 70 años. Padre murió de Cáncer de pulmón a los 68 años. Tiene 6 hermanos, sabe que algunos tienen HTA y DM, nada más Medicamentos No Alergias Sin alergia a fármacos conocidos. “Parece” que a los gatos 3.- Historia actual: Usted representa a una paciente de 75 años derivada por un examen de electrocardiograma que una amiga le recomendó que se tomara y que salió malo. Recuerda que hace un par de meses consultó en urgencias por dolor de cabeza y le dijeron que tenía el pulso irregular pero no volvió a ir al médico.
Pregunta nivel de autovalencia y actividades vida diaria 2 Investiga contraindicaciones de anticoagulación (sangrados importantes recientes, hemorragia activa, cirugía oftálmica/o del sistema nervioso central)
Dimensión: manejo realizado Elemento Puntaje Diagnostica fibrilación auricular persistente 2 Menciona necesidad de solicitar exámenes: al menos tiroides, función renal y electrolitos. puede mencionar función hepática, hemograma
Menciona necesidad de anticoagulación 2 Explica a paciente riesgo de embolia y secuelas 2 Menciona control de frecuencia con beta bloqueo 2 Deriva a cardiología para evaluar conversión a ritmo sinusal y ecocardiograma para evaluar cardiopatía estructural
Examen físico Temperatura Presión Arterial Frecuencia cardiaca Frecuencia Respiratoria Saturación 36,5° 120/180 mmHg 75 lpm 18 rpm 96% ambiental General Bien hidratado y perfundido. llene capilar 2 segundos Cabeza y cuello Yugulares no ingurgitadas en 30°. No palpo adenopatías Cardíaco Ritmo irregular en 2T, no ausculto soplo Pulmonar MP+, sin ruidos agregados. Sin uso de musculatura accesoria Abdomen RHA+, blando, depresible, indoloro. No se palpan masas ni vísceras Genital No aplica Extremidades Sin edema. pulsos pedios ++, simétricos Exámenes de laboratorio - Tablas y recursos adicionales Electrocardiograma: Paciente: Margarita Fuentes Solar Edad: 75 años
Tenía molestias y nauseas al despertar en la mañana, pero cuando iba al trabajo se hizo intenso y tuve que bajar de la micro para vomitar. Me vine a urgencias inmediatamente, me duele mucho Me duele todo el abdomen, más en la parte alta, arriba del ombligo Podría describirlo como una sensación de “peso” sobre el abdomen Vomité el desayuno, solo fueron 2 veces, algo explosivos, camino hacia acá. También he tenido náuseas. El dolor no se irradia, ni migra. No he tomado ningún medicamento No he tenido: Fiebre, ni ictericia, dolor en pecho, dolor en brazo o mandíbula no, mucha sed, mucha orina. He notado que estoy un poco “estítica”, pero lo he asumido como algo propio de la edad y la llegada de “la vejez”. No me había pasado antes. A veces me daban dolores de estómago, pero suaves, cuando comía mucho. Pero se pasaban solos. No he tenido anteriormente “Ataques de vesícula” o patología biliar Tomo metformina para la diabetes y Losartan para la HTA y Atorvastatina no sé para qué. No fumo. Bebe alcohol solo en fiestas. Probé marihuana cuando estaba en el liceo. 5.- Pregunta que debe formular espontáneamente: ¿Qué tengo? ¿Es grave? ¿Me tengo que operar? Pauta de evaluación: Dimensión: relación interpersonal y comunicación Elemento Puntaje Saluda y se presenta 1 Pregunta nombre del paciente 1 Mantiene al paciente tranquilo y explica con calma 1 Habla en forma clara y sin tecnicismos ( o los explica) 1 Es empático en la comunicación del posible diagnóstico 1 Pregunta al paciente si tiene dudas sobre lo conversado 1 Cierra la entrevista en forma adecuada 1 Dimensión: recolección de información Elemento Puntaje Pregunta por antecedentes médicos 1 Pregunta por antecedentes quirúrgicos 1 Pregunta por medicamentos de uso habitual 1 Pregunta por alergias 1 Pregunta al paciente por hábitos 1 Pregunta por antecedentes familiares 1 Pregunta por características del dolor como:
- Cuando inició 2
- Característica del dolor (Punzante, urente, etc.) 2
- Se irradia o migra 1
- Pregunta por nauseas o vómitos 2
- Pregunta por fiebre o ictericia 2
- Pregunta por posibles causas (patología biliar, fármacos, OH, etc.) 2 Dimensión: manejo realizado Elemento Puntaje Explica que se trata de pancreatitis aguda 2 Explica a paciente el tratamiento 2 Explica exámenes de laboratorio 1 Explica gravedad de la enfermedad y posibles complicaciones 2 Explica necesitad de examen de imagen (TAC de abdomen) 2 Plantea la eventual necesidad de presentar a Unidad de Paciente Crítico 1 Examen físico Temperatura Presión Arterial Frecuencia cardiaca Frecuencia Respiratoria Saturación 37,5°C 110/70 mmHg 95 lpm 19 rpm 99% ambiental General Vigil, orientada. Aspecto pálido, sudoroso, levemente deshidratada Cabeza y cuello Pupilas reactivas, sin adenopatías Cardíaco RR2T SS Pulmonar MP(+) SRA Abdomen Abdomen con panículo adiposo, dolor a la palpación difusa, mayor hemiabdomen superior. Sin signos de irritación peritoneal Genital No aplica Extremidades Extremidades inferiores: Móviles, pulsos presentes, sin edema Exámenes de laboratorio - Tablas y recursos adicionales PERFIL BIOQUÍMICO PRUEBAS HEPATICAS HEMOGRAMA
- Glicemia 250
- Crea: 1
- BUN 20
- Na 142
- K 4.
- Cl 98
- PCR 20
• GGT 78
• GOT 49
• GPT 25
• FA 230
- Bili T 2.
- Bili D 2.
- Amilasa 500
4.- Información que debe entregar sólo si la persona evaluada pregunta: Además, ha sentido palpitaciones con los esfuerzos físicos. Dificultad para concentrarse y somnolencia, tiende a dormir más de lo habitual. Sus familiares la notaron pálida. Todo esto comenzó en forma lenta, sumándose de a poco las molestias. Su ciclo menstrual es de 30 días, con 5 días de sangrado, muy abundante, especialmente en los últimos meses, asociado a dolor moderado a severo. Si pregunta por alimentación, es vegetariana hace 10 años, consume proteínas vegetales y legumbres. Sigue una dieta ordenada. Consume té y café, varias tazas en el día. No se ha notado amarilla, no ha tenido sangrado por ninguna otra parte del cuerpo, no ha sentido hormigueos ni dolores de huesos. No se ha resfriado últimamente, no ha tenido fiebre, no le han aparecido moretones. Sin dolor abdominal. 5.- Pregunta que debe formular espontáneamente: ¿Doctor/a qué tengo? ¿Qué me dará para que se me pase? ¿Es porque soy vegetariana? Pauta de evaluación: Dimensión: relación interpersonal y comunicación Elemento Puntaje Saluda y se presenta 1 Pregunta nombre del paciente 1 Mantiene a paciente tranquilo y explica con calma 1 Habla en forma clara y sin tecnicismo ( o los explica) 1 Es empático en la comunicación del diagnóstico 1 Pregunta a paciente si tiene dudas 1 Cierra la entrevista de forma adecuada 1 Dimensión: recolección de información Elemento Puntaje Pregunta por antecedentes médicos personales 1 Pregunta por antecedentes quirúrgicos 1 Pregunta por antecedentes familiares 1 Pregunta por uso actual de fármacos 1 Pregunta por alergias a medicamentos 1 Pregunta por hábitos (tabaco alcohol drogas) 1 Pregunta por ocupación 1 Pregunta por antecedentes gineco obstétricos (ciclo menstrual, duración del sangrado, cuantía
Pregunta por hábitos alimentarios 1 Pregunta por síntomas de síndrome anémico (Palpitaciones, falta de concentración / somnolencia, etc.)
Pregunta por otros sangrados (digestivos, urinarios) 1 Pregunta por clínica de trombocitopenia (ej.: equimosis, sangrado) 1 Pregunta por clínica de leucopenia (resfríos frecuentes, fiebre) 1 Interpreta adecuadamente examen físico y de laboratorio 1
Dimensión: manejo realizado Elemento Puntaje Realiza diagnóstico de anemia ferropénica y lo explica 2 Explica etiología probable (sangrado ginecológico + bajo consumo de fierro + disminución de absorción por te-café)
Educa sobre vegetarianismo y diferencia en absorción de hierro vegetal-animal 1 Indica tratamiento con sulfato ferroso oral 2 Educa sobre forma de toma del medicamento (alejado de comidas, ojalá con jugo de naranja)
Programa nueva consulta para evaluación de respuesta 1 Deriva a ginecología para ecografía y estudio de hipermenorrea 1 Examen físico Temperatura Presión Arterial Frecuencia cardiaca Frecuencia Respiratoria Saturación 36°C 120/80 mmHg 110 lpm 18 rpm 98% ambiental General En buenas condiciones generales, bien perfundida a distal. Piel adelgazada y seca. Coiloniquia, glositis leve, estomatitis angular y pelo quebradizo. Mucosas pálidas. Ictericia (-) Cabeza y cuello Yugulares no ingurgitadas en 30°. No palpo adenopatías. Cardíaco Ritmo regular en 2T, soplo sistólico eyectivo. Pulmonar MP+, sin ruidos agregados. Sin uso de musculatura accesoria. Abdomen RHA+, blando, depresible, indoloro. Sonoridad normal. Bazo e hígado de tamaño normal. TR esfínter tónico. No se palpan masas. Sangramiento (-) Genital No aplica Extremidades Sin edema. Pulsos pedios ++, simétricos. Exámenes de laboratorio - Tablas y recursos adicionales Hemograma Paciente: Francisca Flores Montenegro Edad: 34 años Resultado Valor referencia GR 3 millones/ul^ > 4 millones HCTO 33%^ >37% HB 9,8G/DL^ > RETICULOCITOS 1,2%^1 - 2% VCM 74 fl^80 - 100 fl CHCM 31 pg/mL^32 - 36 pg/mL PLAQUETAS 200.000 / mm (^3) 150.000- 400.000 / mm 3 GB 11.300 UL^ < 10.000 UL FROTIS Anisocitosis, Estomatocitos^ Normal
Estación: Pielonefritis aguda.
Nivel de conocimiento: Nivel de diagnóstico Nivel de manejo Nivel de seguimiento Específico Inicial Completo Resumen estación Competencia Habilidades clínicas básicas Especialidad Medicina Interna Contenido Pielonefritis aguda Desempeño Diagnóstico y manejo en servicio de urgencias Ambiente Box de urgencias Código 2018 - 01 - 1092011 Pauta del evaluado/a Contexto Se encuentra de turno en el servicio de urgencias en el Hospital de Valparaíso. Acude una paciente por dolor lumbar, ella es de Santiago, pero tiene planes de venirse a vivir a esta ciudad Instrucciones Realice anamnesis próxima y remota. Solicite exámenes si lo considera necesario y explique la conducta a la paciente. De indicaciones generales y tratamiento Instrucciones e información para el/la paciente simulado/a 1.- Antecedentes generales Nombre María Paz Jiménez Aros Edad 3 0 años Profesión - Ocupación Nutricionista Grupo familiar Soltera Emocionalidad en entrevista Afligida 2.- Antecedentes: Antecedentes mórbidos No tiene Antecedentes gineco-obstétricos: G0P0A0, Toma Anticonceptivos orales Antecedentes quirúrgicos No tiene Antecedentes familiares No tiene Medicamentos Paracetamol, ibuprofeno Alergias No tiene 3.- Historia actual: Usted es una paciente de 30 años de edad que consulta por cuadro de 24 horas de evolución de dolor lumbar. Está en planes de ir a vivir con su pareja y ha ayudado llevando algunas cosas, pero no recuerda haber movido algún objeto pesado o agacharse mucho. Tabaco no. Alcohol ocasional. Drogas no. 4.- Información que debe entregar sólo si la persona evaluada pregunta: Presenta dolor lumbar derecho.
Intensidad 6/10, dolor se irradia hacia zona genital. El dolor disminuye al permanecer acostada sin moverse. Ha presentado molestias para orinar como disuria (dolor) y poliaquiuria (aumento número de micciones). Presenta fiebre, ayer se la tomo con termómetro el cual marco 38,5°C. Si ha presentado vómitos, como 4 o 5 no recuerda bien antes de consultar y 2 en el servicio de urgencia. No he tenido: Diarrea, dificultad respiratoria, tos. No le había pasado antes. A veces dolores al orinar, pero nunca con fiebre y con este dolor. Tomo paracetamol para la fiebre e ibuprofeno para el dolor (su novio dijo que si los podía tomar juntos). No fuma. Bebe alcohol solo en fiestas. Provo marihuana cuando estaba en la Universidad. Tiene un novio, en planes de casarse, presenta actividad sexual activa. Toma Anticonceptivos orales. 5.- Pregunta que debe formular espontáneamente: ¿Qué tengo? ¿Es grave? ¿Tengo que hospitalizarme? ¿Puedo contagiar a mi pareja de esto? Pauta de evaluación: Dimensión: relación interpersonal y comunicación Elemento Puntaje Saluda y se presenta 1 Pregunta nombre del paciente 1 Mantiene al paciente tranquilo y explica con calma 1 Habla en forma clara y sin tecnicismos ( o los explica) 1 Es empático en la comunicación del posible diagnóstico 1 Pregunta al paciente si tiene dudas sobre lo conversado 1 Cierra la entrevista en forma adecuada 1 Dimensión: recolección de información Elemento Puntaje Pregunta por antecedentes médicos 1 Pregunta por antecedentes quirúrgicos 1 Pregunta por medicamentos de uso habitual 1 Pregunta por alergias 1 Pregunta al paciente por hábitos 1 Pregunta por antecedentes familiares 1 Pregunta por características del dolor (localización intensidad, etc.) 2 Pregunta por náuseas o vómitos 2 Pregunta por fiebre o sensación febril 2 Característica del dolor (Punzante, urente, etc.) 1 Pregunta por factores que disminuyan el dolor 2 Pregunta por episodios previos 2 Pregunta por otros síntomas para descartar diagnósticos diferenciales 1
Estación: Hipertensión arterial esencial.
Nivel de conocimiento: Nivel de diagnóstico Nivel de manejo Nivel de seguimiento Específico Completo Completo Resumen estación Competencia Habilidades clínicas básicas Especialidad Medicina Interna Contenido Hipertensión arterial esencial Desempeño Indicaciones de manejo hipertensión (estilo de vida y farmacológicas) Ambiente Box de consultorio Código 2018 – 02 - 1.09.1. Pauta del evaluado/a Contexto Usted es médico de un CESFAM. Acude a su consulta un paciente de 45 años derivado por enfermera por perfil de Presión arterial ya realizado y que salió alterado (hipertenso en dos tomas realizadas adecuadamente) Instrucciones Realice anamnesis. Indique y educe sobre el diagnóstico al paciente. Entregue indicaciones. Instrucciones e información para el/la paciente simulado/a 1.- Antecedentes generales Nombre Manuel Torres Collipalen Edad 45 años Profesión - Ocupación Obrero en la construcción Grupo familiar Es separado, tiene dos hijos. Él vive solo Emocionalidad en entrevista tranquilo, no entiende mucho por qué esta ahí 2.- Antecedentes: Antecedentes mórbidos Sin enfermedades crónicas conocidas Antecedentes quirúrgicos No tiene Antecedentes familiares Padre y madre hipertensos, sin hermanos. Medicamentos Ninguno Alergias No tiene 3.- Historia actual: Usted representa a Manuel de 45 años. Dice espontáneamente que lo mandó la enfermera porque le encontró la presión alta, pero usted no entiende a que viene eso ya que se siente bien. Hábitos: Tabaco si, Alcohol si, drogas (debe preguntar dirigidamente por uso de drogas) Cocaína de forma ocasional. No consume otras sustancias. 4.- Información que debe entregar sólo si la persona evaluada pregunta: Fuma 10 cigarros los últimos 20 años, antes también fumaba, pero menos. Bebe todos los fines de semana, 2-3 destilados más un par de cervezas. Se embriaga a veces. Cocaína ocasional (1 vez al mes aproximadamente) Come de todo, con bastante sal. Le gustan los embutidos.
No hace ejercicio. Cuenta con todos los servicios básicos. Le alcanza lo que gana para vivir, sin embargo, no tiene contrato por tanto su sueldo depende de las horas que trabaje. No ha tenido ningún síntoma (ejemplos: dolor de cabeza, mareos, escuchar un pito en el oído, parálisis de alguna parte del cuerpo) 5.- Pregunta que debe formular espontáneamente: ¿Hasta cuándo voy a estar enfermo? ¿Me puedo curar? ¿Cuánto tiempo voy a tener que hacer el tratamiento? ¿Tengo que hacerme algún examen? ¿Qué puede pasar con esta enfermedad si no sigo las indicaciones? ¿Tengo que volver a control? Pauta de evaluación: Dimensión: relación interpersonal y comunicación Elemento Puntaje Saluda y se presenta 1 Pregunta nombre del paciente 1 Mantiene a paciente tranquilo y explica con calma 1 Habla en forma clara y sin tecnicismo ( o los explica) 1 Es empático en la comunicación del diagnóstico 1 Pregunta a paciente si tiene dudas 1 Cierra la entrevista de forma adecuada 1 Dimensión: recolección de información Elemento Puntaje Pregunta por antecedentes médicos personales 1 Pregunta por antecedentes quirúrgicos 1 Pregunta por antecedentes familiares particularmente cardiovasculares 1 Pregunta por uso actual de fármacos 1 Pregunta por alergias a medicamentos 1 Pregunta por hábitos y cuantifica consumo: Tabaco 1 Alcohol 1 Drogas 1 Pregunta por hábitos alimentarios 2 Pregunta por ocupación 1 Pregunta por realización de actividad física 2 Pregunta por síntomas cardiovasculares (dolor al pecho, disnea (falta de aire) ante esfuerzos, ortopnea (falta de aire al acostarse sin elevación cefálica), dolor de cabeza, escuchar pito en el oído)
Dimensión: manejo realizado Elemento Puntaje Explica diagnóstico de hipertensión arterial 1 Explica los riesgos de la hipertensión arterial (enfermedad coronaria, acv) 2 Explica que es una enfermedad crónica y el tratamiento de por vida 1 Indica la necesidad de baja de peso 1
