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SALUD PÚBLICA – COMUNIDADES SALUDABLES: OPEN
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Cuando termina un ciclo PHEA, usted salta enseguida al siguiente. A eso es a lo que llamamos “conectar” sus ciclos PHEA. ¿Por qué no realizar sólo uno? Porque cada prueba genera una gran cantidad de información - ¿qué funcionó y que no? – que le dice que debería hacer diferente la próxima vez. Pero frecuentemente surgen nuevas preguntas. En el curso de varios ciclos PHEA conectados, todos los dobleces para hacer funcionar el cambio en su sistema se suavizan hasta que usted está listo para implementar el cambio en un solo lugar. Así es cómo se ve un ciclo PHEA de vinculación. Conectar pequeñas pruebas de cambio le ayuda a lograr la aceptación de todas las personas involucradas. Ahora, ¿cómo aplica usted una prueba de cambio cuando está lidiando con varios cambios al mismo tiempo?, usted empieza las pruebas en tiempos diferentes, pero las corre al mismo tiempo. De esta manera, usted puede ver cómo todos los cambios trabajan juntos. Recuerde que su meta es aplicar el conocimiento de manera práctica, no descubrir un solo cambio que funcione mejor. Si usted está intentado correlacionar los cambios con los resultados, existen otros diseños experimentales que puede probar, por ejemplo, un diseño factorial que se enfoque en las cuatro combinaciones definidas por los dos cambios. El Modelo de Mejora Continua empieza con tres preguntas fundamentales que pueden ser planteadas en cualquier orden.
1. El Objetivo: ¿Qué queremos lograr? 2. Las Medidas: ¿Cómo sabremos que el cambio es una mejora? 3. Los Cambios: ¿Qué cambio podemos hacer que resulte en una mejora? OBJETIVOS DE MEJORA DEL INSTITUTE OF MEDICINE 1). El cuidado debe ser SEGURO: Los pacientes no deben sufrir lesiones por el cuidado que intenta ayudarlos. 2). El cuidado debe ser EFECTIVO: El cuidado debe estar basado en la evidencia: el mejor conocimiento científico acerca de qué es lo que más ayudará (y dañará) a un paciente. El cuidado de la salud debe estar vinculado con la ciencia, no con el sobre uso o uso insuficiente de las mejores técnicas disponibles. 3). El cuidado debe estar CENTRADO EN EL PACIENTE: El cuidado debe responder a las preferencias y necesidades de los pacientes, y los valores de los pacientes deben guiar todas las decisiones clínicas. 4). El cuidado debe ser OPORTUNO: Las demoras afectan tanto a los pacientes como a los profesionales de la salud. No hay lugar donde estas demoras sean más evidentes que en los departamentos de emergencias (DE) de los hospitales. 5). El cuidado debe ser EFICIENTE: El cuidado debe evitar los desperdicios, incluido el desperdicio de equipos, suministros, ideas y energía. Algunos expertos calculan que la mayoría de los médicos son productivos solo el 50% del tiempo, en parte debido a que el sistema les juega en contra. 6). El cuidado debería ser EQUITATIVO: Son cada vez más los estudios que muestran que el cuidado de la salud varía según las características personales de cada paciente, como el sexo, origen étnico, ubicación geográfica y estado socioeconómico. La vida es desordenada y no lineal. Cualquier cambio que hagas – ya sea tratando de obtener que cientos de personas se la laven las manos o tratando de sincronizar una larga serie de semáforos – va a afectar otras partes de tu sistema en forma inesperada. Para hacer un cambio en cualquier sistema complejo, necesitas la percepción adquirida de estos cuatro aspectos del conocimiento profundo.
- Pensamiento sistémico. ¿Cuál es el sistema completo que estas tratando de manejar? ¿Cómo interactúan y dependen entre sí las diferentes partes?
- Variabilidad. ¿Qué es lo que la variación en los resultados intenta decirnos acerca del sistema?
- Teoría del Conocimiento. ¿Cuáles son las predicciones del rendimiento del sistema? ¿Cuáles son las teorías que forman la base de estas predicciones?
- Psicología. ¿Cómo reaccionan a los cambios las personas que intervienen en el sistema, y cuáles son las interacciones importantes entre las personas de un sistema? ¿Qué motiva a las personas a actuar en la forma en que lo hacen? LA MEDICIÓN La medición es una parte crítica de las pruebas y la implementación de los cambios; las mediciones le dicen a un equipo si los cambios que están haciendo en realidad llevan a una mejora. La medición de mejora no se debe confundir con la medición aplicada en investigación. La medición de la mejora se basa en el seguimiento de algunas medidas simples para ver si los cambios que está experimentando son de trabajo. Su propósito es ayudar a su equipo y otros equipos a aprender de los cambios. La mejora es un proceso continuo para aprender, no para juzgar, no es tanto acerca de dónde estás ahora, sino de hacia dónde vas. Los equipos dedicados a la mejora típicamente utilizan tres tipos de medidas: medidas de resultado, medidas de proceso, y medidas de balance. 1). Medidas de Resultado= ¿A dónde quiere llegar?, La medición del resultado le dice si lo cambio que está realizando realmente lo está llevando hacia la mejora. Éstas son las medidas que usted quiere mover. Le dicen cómo se está desempeñando el sistema - ¿cuál es el resultado final? 2). Medidas de Proceso = ¿Estamos hacienda lo indicado para llegar a dónde queremos?, Para impactar las medidas de resultado, usted tiene que mejorar los procesos. Medir los resultados de estos procesos de cambio le dirá si éstos lo están llevando hacia la mejora. ¿Están las partes/pasos del sistema desempeñándose conforme a lo planeado? 3). Medidas de Balance = ¿Están, los cambios que estamos haciendo a una parte del sistema, causando problemas en otras partes del sistema? , Las medidas de balance le dirán si los cambios diseñados para mejorar una parte del sistema están causando nuevos problemas en otras partes del sistema. Frecuentemente son medidas que no se relacionan directamente con el objetivo. Cada tipo de medida le dará información importante acerca de cómo los cambios que se están probando afectan al sistema. He aquí un ejemplo de un conjunto equilibrado de medidas para un proyecto para reducir el tiempo de espera (y, por tanto, mejorar la satisfacción del paciente) en el departamento de emergencia (DE).
CONCEPTO DE CAMBIO
Un concepto de cambio es una noción general o un enfoque en el cambio que ha resultado ser útil para el desarrollo de ideas específicas para cambios que llevan a la mejora. La combinación creativa de estos conceptos de cambio con el conocimiento sobre temas específicos puede ayudar a generar ideas para pruebas de cambio. Después de generar ideas, implemente ciclos Planear-Hacer-Estudiar-Actuar para probar un cambio o un grupo de cambios a pequeña escala y ver si resultan en una mejora. Si lo hacen, expanda esas pruebas e incorpore gradualmente muestras cada vez más grandes hasta que tenga la confianza de que los cambios deberían ser adoptados más ampliamente. Aquí se muestran nueve categorías que son útiles para agrupar un total de 70 conceptos de cambio.^2 1) Elimine los desperdicios: ¿Puede pensar en una actividad o recurso que no agregue valor? 2) Mejore el Flujo de Trabajo : ¿Hay algún aspecto de sus procesos en el que el trabajo de no se desarrolla cómo debería? 3) Optimice su Inventario : ¿Tiene pocos o muchos de los elementos que utiliza o provee? ¿Se retrasa su trabajo debido a que esos elementos están mal organizados o no disponibles? 4) Cambie el Ambiente de Trabajo : Cambiar el ambiente de trabajo puede hacer que todos los otros procesos de cambio sean más efectivos. 5) Interfaz Productor/Cliente: ¿Cuáles son las necesidades de la gente a la que usted sirve? ¿Ellos entienden el valor de sus servicios? ¿Tienen ideas de maneras en las que usted podría mejorar? 6) Maneje el Tiempo : ¿Puede disminuir el tiempo que tarda en realizar alguna actividad en la organización – tiempos de espera o tiempo para desarrollar una nueva idea o un producto? 7) Enfóquese en Variaciones: ¿Qué aspectos de sus sistemas varían y hacen que sus resultados sean impredecibles? 8) Enfóquese en Pruebas de Error : ¿Puede hacer que sea más difícil cometer errores para la gente en su sistema? Por ejemplo, ¿Puede hacer que la información necesaria para realizar una tarea esté disponible en una lista, en lugar de en la memoria de las personas? 9) Enfóquese en el Producto o Servicio : ¿Es bueno es servicio o producto que usted provee?¿Puede ser mejor? MEDICIONES
La mejora requiere un cambio, y el cambio es, por definición, un fenómeno temporal. El seguimiento de una serie de medidas claves en el tiempo es la herramienta más poderosa que un equipo puede utilizar. Los gráficos secuenciales son la herramienta para hacer esto.
- Busque utilidad, no perfección: Recuerde, la medición no es el objetivo, la mejora es la meta. Con el fin de avanzar al paso siguiente, es necesario contar con datos suficientes para saber si los cambios están conduciendo a la mejora.
- Use el muestreo: El muestreo es una manera simple y eficiente para ayudar a un equipo a entender cómo está funcionando el sistema. Por ejemplo, en lugar de controlar la cantidad de controles prenatales realizado de forma continua, se puede medir una muestra aleatoria de 10 a 20 maternas por mes.
- Integre las mediciones en la rutina diaria: No espere dos meses para recibir datos sobre la duración de la estancia media de los pacientes en el hospital desde el departamento de sistemas de información. Debe desarrollar una forma de recopilación de datos simple, y hacer la recolección de los datos como parte del trabajo de alguien.
- Use información cuantitativa y cualitativa: Además de recolectar datos cuantitativos, asegúrese de recolectar los datos cualitativos, que a menudo son de más fácil acceso y muy informativos. Por ejemplo, con el fin de centrar sus esfuerzos en la mejoría de los pacientes y la satisfacción de la familia, puede preguntar a los pacientes y sus familiares sobre su experiencia en el proceso de la cirugía cardíaca. Los sistemas de salud son complejos, tan complejos que no es suficiente usar una sola medida como su único medio para determinar la mejora de un sistema en particular. Es necesario el seguimiento de una familia de medidas si se quiere evaluar a fondo el impacto de los cambios en las múltiples facetas del sistema. Medidas de Flujo
Número de pacientes trasladados desde el servicio de
urgencias a una cama de hospitalización en la primera hora posterior a la admisión. Medidas de Acceso
Número de días para la tercera cita disponible.
Medidas de Cuidados Intensivos
El promedio de duración de la estancia en la UCI.
Medidas del Cuidado de Diabetes
Porcentaje de pacientes con HbA1c (glicemia), el nivel
medido en dos ocasiones en el último año. Medidas para medicamentos
Número de eventos adversos por 1000 dosis.
Medidas de salud infantil
Porcentaje de niños con esquema de vacunación
completo en el último año Medidas atención materno perinatal
Tasa de mortalidad materna
GRAFICA DE DATOS EN EL TIEMPO
Graficar la información en el tiempo es una manera simple y efectiva de determinar si los cambios que usted está haciendo conducen a una mejora, esto significa, responder la segunda pregunta en el modelo de mejora: ¿Cómo sabemos que el cambio conduce a la mejora? También es una buena forma de mostrar que la mejora está ocurriendo realmente
- Grafique el tiempo en el eje X: Escoja el intervalo de tiempo apropiado basado en la mejora de su proyecto (minutos, horas, días, semanas, meses, etc).
- Grafique la variable que usted está midiendo en el eje Y: Una buena escala es aquella que es fácil de graficar, leer, y que deja espacio suficiente para información que se incorporara en el futuro, bien sea mayor o menor que los valores iniciales de la gráfica; en una buena escala la mayoría de la información debe estar en el área media de la gráfica.
- Etiquete tanto el eje X como el eje Y, y titule la gráfica de manera apropiada.
- Calcule y coloque la mediana de la información en la gráfica de series de tiempo: La mediana es el número que se ubique justo en la mitad de la información, cuando la ésta es ordenada de mayor a menor. La mediana es muy útil cuando usted está interpretando la gráfica, como lo verá más adelante. La mediana también es referida como la posición del percentil 50.
- Agregue más información según sea necesario. Agregue la meta o línea de objetivo, si fuera apropiado: Resalte eventos inusuales, cambios ejecutados, o cualquier otra información pertinente. En la gráfica anterior, la medicación no conciliada al momento de ingreso, es un excelente ejemplo de que las actividades del equipo van por buen camino. En algunas ocasiones la mejora es obvia, por ejemplo, cuando los puntos van en descenso sistemáticamente en la dirección deseada. Pero ¿Qué pasa si no es tan obvio visualmente? ¿Qué pasa si los resultados suben y bajan de forma impredecible? ¿Cómo puede usted decir que está pasando con el proceso? Primero, usted tiene que identificar la “series” de una gráfica de series de tiempo. Sólo cuente el número de veces que la línea cruza la mediana y sume 1. La respuesta es = 14. IDENTIFICACIÓN DE PATRONES NO AL AZAR
Cada circulo representa una racha Lo que estamos viendo en esta gráfica es evidencia de signos de cambios no relacionados al azar, evidencia de que el proceso presenta un cambio hacia determinado objetivo. Una vez identificadas las series en el gráfico, usted tiene una manera de decir si el patrón está relacionado con al azar o no. Hay cuatro reglas simples para identificar lo que los estadísticos llaman patrón no relacionado al azar en la información representada en la gráfica de series de tiempo. -Regla 1: Un CAMBIO en el proceso está indicado por seis o más puntos consecutivos por encima o por debajo de la línea de la mediana. -Regla 2: Una TENDENCIA es sugerida por cinco o más puntos consecutivos en el mismo sentido (aumentando o disminuyendo). -Regla 3: Demasiadas o muy pocas series son indicativas de un PATRÓN NO AZAROSO. -Regla 4: Una cantidad “ASTRONÓMICA” de puntos de data es excelente señal de patrón no azaroso. GRÁFICO /TABLA DE SHEWHART O TABLAS DE CONTROL Es una herramienta estadística para determinar si la variación está dentro de una gama predecible, o si se trata de un cambio de indicación en el sistema. Cómo construir una gráfica de Shewhart :
Dibuje los puntos de la información en orden secuencial.
Determine la línea central (media).
Determine una medida de la variación de causa común
de los datos.
Calcule el límite de control superior (LCS) y el límite de
control inferior (LCI), que reflejan la variación inherente a la medida. Cómo interpretar una gráfica de Shewhart:
Cualquier dato que cae dentro del LCS y LCI (y no es
parte de un patrón no aleatorio) es parte de la variación natural en el proceso.
Cualquier dato que caiga fuera de estos límites o muestre
un patrón no azaroso entre el LCS y el LCI indica una causa especial de variación. MUESTREO DE DATOS PARA MEJORAR LA CALIDAD Es importante tener en cuenta que la medición no es el objetivo; el objetivo es el cambio. El muestreo puede ser una forma simple y efectiva para ayudar a un equipo a comprender cómo se está realizando un proceso. ¿Cómo se puede controlar el sesgo de la muestra? Una manera es utilizar su criterio en la selección de la muestra. Otra es usando algún tipo de muestra aleatoria. Tres estrategias básicas para el muestreo. -Muestreo aleatorio simple: Es como si usted girara señalando con los ojos vendados en el centro de una sala En algunos casos, una gráfica de series de tiempo no es lo suficientemente clara, y una gráfica de Shewhart puede ser útil para aclarar si ha ocurrido un cambio significativo. Los límites en la gráfica de Shewhart permiten la detección de una causa especial con un sólo punto de datos. Si bien las normas con las gráficas de series de tiempo son probabilísticas, los límites y las reglas asociadas con las gráficas de Shewhart son económicas y de base empírica. Las gráficas de Shewhart tienen la característica adicional del control de límites, que nos permiten determinar si el proceso es estable (variación de causa común) o inestable (variación de causa especial). De esta manera podemos saber si hay algún factor inusual por ahí que está haciendo que nuestros datos fluctúen. Las gráficas de Shewhart también
de creencia de que el cambio se traduce en la mejora, el equipo aumenta el alcance de la prueba, las pruebas a mayor escala y en una variedad de condiciones diferentes, y en última instancia, llegan a un lugar donde el cambio está listo para aplicar. Una vez que se haya probado, en una variedad de condiciones, un cambio a gran escala, y tenga un alto grado de creencia de que el cambio se traducirá en la mejora, puede continuar al siguiente nivel: la implementación. IMPLEMENTACIÓN Se convierte en el nuevo proceso estándar en un contexto definido. Es importante adoptar un enfoque sistemático para la implementación. Simplemente se declara que el cambio será implementado y se asume que pueda ser un fracaso. Se requiere de esfuerzo para poner en práctica y adoptar un cambio. PHEA en la Fase Piloto PHEA en la Fase de Implementación [Apoyo requerido: BAJO] El cambio realizado durante la fase de prueba no es permanente, y, por lo tanto, no necesita apoyo para mantenerse más allá de este período. [Apoyo requerido: ALTO] Se espera que el cambio implementado se vuelva parte de la rutina de operación del sistema. Los procesos de soporte para mantener este sistema nuevo y mejorado, deberán ser diseñados o rediseñados. Los procesos de soporte incluirán un sistema de retroalimentación y medición, descripciones del trabajo, procedimientos, entrenamiento, etc. [Tolerancia al fracaso: ALTA] Se espera que las oportunidades de aprendizaje a partir de las pruebas sean significativas, incluyendo el aprendizaje en los errores. Se espera que entre 25-50% de las pruebas “fallen”, pero que resulten en oportunidades de aprendizaje sustanciales. [Tolerancia al fracaso: BAJA] Porque el aprendizaje puede ocurrir en cualquier momento en que se emprende alguna acción, la implementación debe ser parte del ciclo PHEA. Sin embargo, asumiendo que la prueba ha sido efectiva, solo un pequeño % de implementación no resultarían en mejora. [Gente: POCA] El número de personas afectadas por una prueba es usualmente más pequeño que el número de personas que serían afectadas si el cambio fuera implementado a gran escala. Entonces, la resistencia a una prueba de cambio es, frecuentemente, relativamente baja. [Gente: MUCHA] El alcance de un cambio que acompaña el hecho de moverse de la fase de prueba a la implementación, usualmente se acompaña de un aumento en la resistencia al cambio. [Tiempo: CORTO] Los ciclos para probar un cambio pueden ser rápidos. [Tiempo: LARGO] Los ciclos para la implementación generalmente requieren más tiempo que los ciclos de pilotaje de prueba. “CABLEADO” IMPLEMENTACIÓN Necesitamos un plan de cómo vamos a mantener el cambio, a veces llamado "cableado" ( Hardwiring ). Esto ayudará a evitar que no vuelva a caer en la posición cómoda. Esto incluirá, por ejemplo, documentar el flujo del nuevo proceso, la nueva forma de hacer las cosas, la realización de formación sobre el nuevo proceso, enseñar a la gente nuevas habilidades que se podrían requerir, realizar cambios en las descripciones de puestos, políticas, procedimientos y formas, hacer frente a los problemas de suministro y equipo; la asignación diaria de la propiedad para la mejora y mantenimiento del nuevo proceso, y que los principales líderes eliminen los obstáculos que podrían permitir la vuelta al viejo sistema. CINCO CARACTERÍSTICAS DE LAS INNOVACIONES “FÁCILES DE DIFUNDIR” DE EVERETT ROGERS.
Ventaja relativa. "¿Es esta idea claramente mejor que la
que está en su lugar? ¿Cómo va a hacer las cosas mejor de lo que son ahora? "
Compatibilidad. "¿Es esta idea coherente con la forma en
que funcionan actualmente?"
Simplicidad. "¿Esta idea va a ser fácil de aprender y
usar?"
Capacidad de poner a prueba. "¿La gente tendrá la
oportunidad de probar esta idea en un entorno seguro?"
Visibilidad. "¿Seremos capaces de observar relativamente
rápido los resultados de la idea?" UN MARCO PARA LA DIFUSIÓN El marco para la difusión identifica los componentes clave que se deben tener en cuenta al desarrollar y ejecutar una estrategia de difusión. El marco no es prescriptivo. Más bien, sus componentes sugieren considerar las áreas generales de un equipo o una organización en la realización de un proyecto de difusión. Los componentes clave del marco de difusión son los siguientes: -Liderazgo: Establecimiento de la agenda y asignación de responsabilidades para la difusión. Líderes ejecutivos que garanticen el objetivo de difundir en línea con los objetivos estratégicos de la organización, asignar el liderazgo día a día La conciliación de medicamentos es el proceso de creación de una lista lo más exacta posible, de todos los medicamentos que el paciente esté tomando, incluyendo el nombre del fármaco, la dosis, frecuencia y vía de administración y la comparación de la lista con las órdenes del médico por escrito al ingreso, traslado y al alta para asegurarse de que coinciden. La conciliación de la medicación se desarrolló en la década de 1990 por Jane Justesen, RN, BSN, directora del Centro de Cardiología en el Luther Midelfort-Mayo Health System en Eau Claire, Wisconsin. Justesen era miembro de un equipo que trabaja en la reducción de eventos adversos de medicamentos. El equipo desarrolló un plan para reducir los errores que se estaban produciendo en lo que llamaron "interfaces", cuando los pacientes son trasladados de un servicio o institución a otra. "Descubrimos que teníamos un gran número de errores porque la gente no sabía cuáles eran sus medicamentos", explica
para difundir, proporcionar orientación general al equipo de difusión, y asegurar la comunicación y la participación de altos directivos en el progreso de los esfuerzos de difusión. -Instalación de la difusión: Identificación de la población objetivo y la estrategia inicial para llegar a todos los sitios de la población objetivo con las nuevas ideas. El programa de instalación describe las actividades de los líderes del grupo, que proporcionan la base para el lanzamiento y el apoyo en la difusión de las mejoras específicas. -Mejores Ideas: Descripción de las nuevas ideas a poner en marcha y la evidencia para "hacer caso" a los demás. Se refiere al conjunto de cambios o mejoras que han demostrado tener éxito (es decir, lograr los resultados deseados) en un solo sitio o área local dentro de la organización, y que ahora se están difundiendo de manera más amplia. -Comunicación: Compartir conocimiento e información técnica sobre las nuevas ideas. Una estrategia de comunicación para la difusión incluye la identificación de los propósitos y métodos adecuados de comunicación, necesarios para apoyar la adopción de mejoras seleccionadas en la población objetivo. -Sistema Social: Comprensión de las relaciones entre las personas que adoptan las nuevas ideas. El sistema social de difusión incluye a los individuos y grupos de la población objetivo (es decir, los lugares donde se lleva a cabo la transición del sistema antiguo al nuevo). -Gestión del Conocimiento: Observar y utilizar los mejores métodos de difusión a medida que surgen en la práctica de la organización La gestión del conocimiento es el proceso de recopilación de información acerca del proceso de difusión, en la medida que se desarrolla en la organización. -Medición y retroalimentación: Recopilar y usar los datos acerca del proceso y los resultados para supervisar y hacer los ajustes en el progreso de la difusión. Incluye la recopilación y el intercambio de información sobre las medidas de resultados principales del proceso o sistema de interés, así como de la velocidad de la difusión de las mejoras específicas. Para utilizar el marco para la difusión en el desarrollo y ejecución de una estrategia de difusión, es útil considerar el marco en términos de tres fases conectadas: 1). Determinar la disposición de la organización para la difusión. 2). Desarrollar un plan de difusión inicial 3). Ejecutar y perfeccionar el plan de expansión. VENCIENDO LA RESISTENCIA AL CAMBIO ¿Por qué las personas se resisten al cambio? Por todo tipo de razones: sentido de autonomía profesional, visión de túnel, la comodidad de la rutina, el miedo a perder lo conocido, o incluso una simple falta de recursos. la resistencia es una parte natural del proceso de cambio. Entonces, ¿cómo se supone que debe responder a ella?, una forma de superar las objeciones es utilizar el modelo para la mejora y ejecutar pruebas pequeñas de cambio. Al mirar la velocidad a la que una población puede aceptar una innovación en el tiempo, Rogers señaló que los datos se asemejan a una curva "S".
Difusión tardía
Punto de despegue
Difusión inicial
La curva sugiere que la adopción de una nueva idea empieza con lentitud, avanza rápidamente una vez que los líderes de opinión en un sistema de organización la han aceptado (el "punto de despegue", como señala la figura anterior), y cuando aún las personas más resistentes han abrazado el cambio. Para cualquier innovación propuesta, independientemente de la forma de la curva, Everett Rogers definió cinco categorías de seguidores:
Los innovadores: Es a menudo el que está dispuesto a
tomar riesgos y contratiempos aun cuando las ideas o mejoras no hayan probado éxito de inmediato.
Los primeros seguidores: Los primeros en acoplarse
generalmente no son tan audaces como los innovadores para asumir una idea nueva, sin embargo, se encuentran entre los primeros dispuestos a probarla. Los primeros pueden quitar parte de la incertidumbre que puede estar asociada con un cambio. Los primeros seguidores se basan más en datos ofrecidos por los innovadores. Analizan los hechos y los detalles para tomar una decisión lógica sobre el valor de la idea y si vale la pena adoptarla. Se evalúan las ideas generales por "los innovadores" y se busca la confirmación de que estas ideas tienen sentido.
La mayoría temprana: La aceptación de una innovación
de este grupo indica la fase en la que las masas comienzan a asumirla. Esta mayoría se rige por principios establecidos en un sistema social e interactúa frecuentemente con sus compañeros. Estas personas no son consideradas líderes de opinión con respecto a la innovación, pero la aceptan antes que la persona promedio.
La mayoría tardía: Sus seguidores pueden ser vistos
como escépticos frente a una innovación determinada. Pueden ser impulsados a adoptar el cambio por necesidad económica, presión social, o política, en lugar de un interés personal.
Los rezagados: Otros los han llamado tradicionalistas.
Éstos pueden tomar mucho tiempo para comprender y aceptar una innovación. Van a adoptar el cambio porque ya no tienen otra alternativa. Su enfoque actual se adapta a sus necesidades y no ven una razón lógica para cambiar. La vieja manera de hacer las cosas, literalmente, puede eliminarse para que los rezagados adopten una nueva forma “porque no les queda de otra.”
LECCIÓN 1: Errar es Humano: El verdadero avance en nuestro entendimiento del error vino con el concepto de James Reason sobre los errores latentes: aquellos “accidentes esperando por ocurrir” debido a defectos en el diseño de los sistemas en los que trabajan las personas. Si, como sugiere Reason, los errores se deben a sistemas defectuosos, no a personas defectuosas, entonces se deduce lógicamente que la manera de prevenir los errores no es decirle a la gente que sea más cuidadosa y que trabaje más duro, sino cambiar los sistemas en que trabajan. Los errores en el funcionamiento automático se llaman “ deslices ” o resbalones. Los ejemplos dados al principio de esta lección (leche en la alacena, conducir a la escuela, hacer un giro equivocado) son ejemplos de resbalones (‘slip”). Los resbalones son causados por múltiples factores, tanto internos como externos. Las causas internas, también llamadas causas “endógenas”, incluyen tanto estados psicológicos (ira, miedo, aburrimiento, ansiedad) como estados fisiológicos (fatiga, enfermedad) y pueden nublar nuestro juicio y los procesos de pensamiento. Las causas externas de error - también llamadas causas “exógenas”, incluyen los factores ambientales (ruido, calor, luz), horarios largos de trabajo, entrenamiento insuficiente, interrupciones y distracciones. James Reason sugiere la existencia de errores y condiciones latentes. “Los errores latentes son defectos en el diseño y organización de los procesos y sistemas que pueden dar lugar a fallos o errores”. Los errores latentes son a menudo desconocidos o se convierten en aspectos aceptados del trabajo. Errores latentes, errores cuyos efectos se retrasan - conducen a errores activos, cuyos efectos se dejan sentir de inmediato. LECCIÓN 2 – Respondiendo ante el Error: Cuando los errores ocurren, está en la naturaleza humana buscar a alguien a quién culpar. Aun así, este enfoque no deshace el error ni previene su recurrencia. Un enfoque basado en la culpa frecuentemente lleva a una acción punitiva contra el individuo que está siendo señalado, empeorando la vergüenza y culpabilidad que ya está sufriendo, especialmente si alguien ha resultado herido. Trabajar en conjunto para aprender del error es la única forma de responder apropiadamente ante un error y prevenir su recurrencia. LECCIÓN 3 - Identificar y Reportar Errores: ¿Cuántas veces le han dicho “aprenda de sus errores” ?, Al identificar y reconocer cuando ocurre un error y reportarlo, usted puede ayudar a su organización a aprender de sus propios errores y mejorar la seguridad y calidad del cuidado provisto. Cada error puede representar una oportunidad de mejorar un proceso, sin embargo, con el ánimo de mejorar, estos errores deben ser reconocidos y dados a conocer, para que de este modo sean analizados apropiadamente. Los sistemas voluntarios de reporte existen con el propósito de capturar datos acerca de errores. Los sistemas voluntarios de reporte son usados internamente en muchas organizaciones de salud y pueden tomar muchas formas, incluyendo aquellos basados en papel, en sistemas computarizados o telefónicos. Si bien todos los sistemas voluntarios de reportes son diferentes, en la mayoría de los casos cualquiera puede completar y remitir, en cualquier momento, un reporte voluntario de un error ocurrido. LECCIÓN 4: Error Versus Daño: Los errores en la atención sanitaria que nosotros conocemos generalmente son trágicos, aquellos en los que un paciente ha sido lesionado, o peor aún, ha muerto. Los errores serios, como esos donde se amputa la pierna equivocada o se envía un bebé a casa con la familia equivocada, resultan en sensacionales titulares de prensa. En salud, los errores serios que conducen a un daño en el paciente son usualmente como la situación pasada – generados por uno o más errores y por perder las oportunidades de capturarlos, lo que conduce a que las consecuencias de dichos errores se vayan deslizando y causen el daño. James Reason lo ha llamado a esto el Modelo del Queso Suizo. Así como hay errores que se alinean y causan daño, también existen eventos dañinos que ocurren y para los cuales no se encuentran fuentes obvias de error. Debido a que trabajamos en la atención sanitaria, es esencial tener en mente los siguientes puntos acerca del error y el daño.
No todos los errores alcanzan al paciente o causan una
lesión; sin embargo, las organizaciones deben aprender de estos, debido a que hay oportunidades de mejorar los procesos. Aun si un error ha sido capturado y corregido la mayoría de las veces, este puede eventualmente deslizarse a través de los orificios del queso Suizo un día cualquiera
Los errores que conducen a daños serios en los pacientes
son raramente el resultado de un solo error, involucrando una sola persona. Típicamente son una serie de errores o debilidades en los procesos, la mayoría de los cuales ha estado ocurriendo durante mucho tiempo, y no solo una vez.
Sin embargo, algunas veces no existe una fuente clara
del error. Esto no minimiza el daño experimentado por el paciente. Las organizaciones deben siempre considerar estos eventos como oportunidades para mejorar los sistemas FACTORES HUMANOS Y SEGURIDAD LECCIÓN 1: Entiendo la ciencia de los factores humanos La ciencia de los “factores humanos” es el estudio de “las interrelaciones entre los seres humanos, las tecnologías, herramientas y equipo que utilizan en el lugar de trabajo y el entorno en el que trabajan”. Uno de los factores psicológicos más comunes es la fatiga. Éste es un estado predisposición fisiológica que afecta la función de los seres humanos. La fatiga puede ser un síntoma de otros problemas como: alteración en los patrones del sueño, estrés, ansiedad, hipoxia, deshidratación o problemas de salud. La fatiga puede ser también la causa de la interacción de estos problemas. La fatiga puede afectar el rendimiento de un individuo y su personalidad en una variedad de formas, incluyendo las siguientes:
Reducir la capacidad para tomar decisiones
Aumentar el tiempo de respuesta
Incrementar los lapsos en la atención
Afectar negativamente la memoria a corto plazo
Disminuir la capacidad de realizar varias tareas
Incrementar la irritabilidad, los cambios de humor y
la depresión
Disminuir la habilidad para comunicarse
De acuerdo con el currículum de seguridad del paciente de la Organización Mundial de la Salud (OMS). “Los factores humanos es una ciencia establecida que utiliza muchas disciplinas (como la anatomía, la fisiología, la física y la biomecánica) para entender el desempeño o rendimiento de la gente bajo diferentes circunstancias. Aquí se ha definido los factores humanos como el estudio de todos los factores que hacen que sea más fácil hacer el trabajo de la manera correcta ”. “factores humanos” se refiere a la disciplina de la ingeniería que se ocupa de la interfaz entre personas, equipo y el ambiente en el que trabajan. CAMBIOS BASADOS EN EL DISEÑO DE FACTORES HUMANOS Existen diferentes factores que contribuyen al error, varios principios de diseño pueden reducir significativamente la probabilidad de fallas o fallas que pueden llevar a ocasionar daño. La ciencia de los factores humanos (el estudio de la interrelación entre los humanos y su ambiente) ha identificado principios de diseño que incluye lo siguiente:
Simplificar: Reducir pasos a un proceso, en algunas
ocasiones, incluye clarificar el significado de algo o garantizar que el propósito de un artículo sea fácilmente entendido por el usuario.
Estandarizar: Elimina la variación y la confusión y
promueve la predictibilidad y la consistencia. Cuando se interactúa con un proceso estandarizado, usted sabe exactamente qué es lo que va a pasar, cuándo, cómo y por quién. La estandarización da como resultado una manera uniforme y común de completar una tarea. Un proceso estandarizado bien diseñado reduce la complejidad.
Usar funciones forzadas y restricciones o limitaciones:
Hacer difícil terminar una tarea. Una restricción o limitación se puede definir como el estado de ser revisado, restringido u obligado a evitar o realizar alguna acción. Por ejemplo, en algunas farmacias usted no puede adquirir ciertos medicamentos como son los antibióticos si no es a través de un empleado que los tomará de un gabinete cerrado con llave. Algunos de estos medicamentos se han limitado sólo a farmacia. Además de hacer que sea más fácil hacer lo correcto, es también muy importante que se diseñen procesos que hagan difícil hacer lo incorrecto. Esto puede involucrar obstáculos y funciones que dificulten dichos procesos.
Usar redundancias: Una redundancia típica de la cual
todos somos conscientes es el doble control. Es decir, una persona comprueba el trabajo de otra.
Evitar la confianza en la memoria: Puede utilizarse
cheques o listas para anotar y no olvidar.
Tomar ventaja en hábitos y patrones: En la atención en
salud, también puede ser importante establecer procesos alrededor de los hábitos y patrones del paciente y/o el personal.
Promover el funcionamiento efectivo del equipo: Al
trabajar en equipo, cada miembro tiene una mejor comprensión de las capacidades y confiabilidad de los otros miembros. Cuando factores como la fatiga o distracciones interfieren con el desempeño del individuo, se hacen más evidentes para el equipo, y el equipo actuará como una unidad para mitigar el impacto.
Automatizar cuidadosamente: La tecnología brinda
muchas ventajas cuando se utiliza para mitigar los efectos de factores que contribuyen al error. Podemos usar la tecnología como un sistema de recordatorio, una forma confiable de asegurar que una tarea se complete como fue diseñada, un detector de errores En Colombia, el Ministerio de salud y protección social publicó los paquetes instruccionales de la GUÍA TÉCNICA “BUENAS PRÁCTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA ATENCIÓN EN SALUD, los cuales comprenden la aplicación de prácticas seguras en todos los integrantes del equipo de salud con el fin de prevenir la presencia de errores y disminuir los riesgos en la atención. Es así como se cuenta con el paquete Instruccional para GARANTIZAR LA ATENCIÓN SEGURA DE LA GESTANTE Y EL RECIÉN NACIDO. Los objetivos propuestos se presentan a continuación:
Identificar los errores o fallas más comunes e
impactantes en la atención a la gestante y el recién nacido.
Identificar los factores contributivos más comunes y
de mayor impacto que favorecen la aparición de errores o fallas en la atención a la gestante y el recién nacido.
Identificar las barreras y defensas de seguridad más
eficaces, así como su aplicación para mitigar las fallas en la atención a la gestante y el recién nacido.
Identificar los mecanismos de monitoreo y medición
recomendados tanto para el seguimiento a la aplicación de prácticas seguras como para la disminución de fallas en la atención a la gestante y el recién nacido.
Presentar las experiencias exitosas como guía en la
aplicación de prácticas seguras. LA TECNOLOGÍA EN LA ATENCIÓN DE LA SALUD En la atención sanitaria, la tecnología se utiliza de muchas maneras para mejorar la consistencia de la atención. Por ejemplo:
Los sistemas computarizados de entradas de pedidos
de prescripciones médicas (CPOEs): Pueden proporcionar alertas de interacciones con otros medicamentos y duplicación terapéutica, lo que reduce la dependencia de la memoria humana. También eliminan la confusión de la mala letra y pueden conectarse automáticamente con el sistema de laboratorio para verificar si los valores de laboratorio pueden afectar las dosis del medicamento.
Los sistemas de código de barras: Pueden ayudar a
identificar al personal médico por razones de seguridad, utilizando tarjetas de identificación personal.
Las bombas de infusión de medicamentos
intravenosos: Pueden controlar qué tan rápido se administra un medicamento.
Los sistemas computarizados de farmacia: Pueden
ayudar a controlar las dosis de medicamentos y el inventario, y ahora también ofrecen varias características clínicas de interacciones que incluyen pruebas de interacción medicamentosa, controles de duplicación terapéutica, control de dosis e impacto de los valores de laboratorio en la dosis. Además de hacer a las personas equivocarse, la tecnología puede, en ocasiones, generar una especie de autocomplacencia entre sus usuarios.
TRANSICIONES
Estas transiciones, a veces llamadas transferencias de pacientes o entregas de turno, son tiempos muy arriesgados. Hay mucho que hacer, interrupciones frecuentes, proveedores que no están familiarizados unos con otros, y por lo general una gran cantidad de información que comunicarse en una cantidad de tiempo extremadamente corto. Debido a su complejidad y los aspectos relacionados con factores humanos intrínsecamente presentes en las transferencias - las interrupciones, el estrés, las distracciones, la fatiga, y así sucesivamente -una entrega de turno inefectiva puede aumentar la probabilidad de error y daño al paciente. Una herramienta de comunicación que puede ser particularmente útil en las transiciones de la atención es la repetición verbal. Éste es un tipo de herramienta de comunicación que "cierra el círculo" entre el emisor y el receptor. La herramienta consiste en cuatro acciones distintas:
- El emisor declara en forma concisa la información al receptor.
- El receptor entonces repite de nuevo lo que él o ella escuchó.
- El emisor reconoce que la repetición fue correcta o hace una corrección.
- El proceso continúa hasta que los participantes verifican una comprensión común. Las consecuencias de una mala planificación en la atención sanitaria son muchas
Se indica el tratamiento incorrecto.
No se consideran los tratamientos adecuados.
La nueva información no es adecuadamente
respondida.
La información crítica se pierde o se olvida.
ANÁLISIS DE LA CAUSA RAÍZ (ACR) Y DEL SISTEMA
Es una herramienta de utilidad, permitirá aprender de los eventos adversos y de esta manera prevenirlos. Una causa raíz es una parte vulnerable en un sistema que propicia que un error ocurra; cambiando o corrigiendo el problema raíz se puede prevenir que el error vuelva a ocurrir. Un Análisis de Causa Raíz, es un acercamiento sistemático para entender las causas de un evento adverso e identificando fallas en el sistema que pueden ser corregidas para prevenir el error de volver a suceder. Enfocándose en estas causas y vulnerabilidades es una forma mucho más efectiva de mejorar la calidad y la seguridad, mucho más que culpar individuos que cometieron un error. Enfocándose en las causas del sistema, en vez de la culpa, es la noción principal del ACR. Esto se llama “el acercamiento del sistema al error”. Un acercamiento del sistema al error pregunta, “¿Qué circunstancias llevaron a una persona razonable a tomar decisiones razonables que resultaron en un resultado indeseado?”. Enfocarse en causas de sistemas implica analizar todos los factores que contribuyen al error, no sólo enfocándose en el error mismo. VIENDO EL ERROR DESDE UNA PERSPECTIVA MAS AMPLIA Un acercamiento sistemático estimula un análisis más amplio y balanceado de las causas de un error. Eso se logra estudiando las experiencias de ambas personas y el ambiente en el que esas experiencias ocurren. l os accidentes en la salud, casi nunca suceden por una sola causa. Son una mezcla de equivocaciones, condiciones laborales, y fallas muy afianzadas, que algunos expertos llaman factores contribuyentes, que se alinean para poder atravesar cualquier defensa existente. El término Análisis de la Causa Raíz sugiere que por cada evento adverso que sucede, existe una causa raíz que se esconde en algún lado. Sin embargo, en un artículo del BMJ en 1998, Charles Vincent, un profesor de psicología y miembro de la Commission for Healthcare Improvement en Gran Bretaña, escribió que “una razón para un impacto limitado en normas de calidad e iniciativas de seguridad, es que sólo toman en cuenta un nivel de intervención, por ejemplo, entrenamiento de empleados, o protocolos más estrictos y le prestan poca atención a otros factores que influencian la práctica clínica”. Vincent continúa identificando siete categorías de factores que influencian la práctica clínica y el error médico. En cualquier situación, se pueden dar uno o más de los siguientes:
Contexto institucional
Factores organizativos y de administración
Ambiente laboral
Trabajo en equipo
Miembro individual de un grupo
Factores de la tarea
Características del paciente
En cada una de estas categorías, existen múltiples oportunidades para fallas que pueden terminar en errores. Vincent denomina a estas oportunidades “factores contribuyentes”. En cualquier situación, lo más probable es que varios factores contribuyentes estén interactuando. Un ACR es una herramienta que permite analizar incidentes y eventos adversos, el cual se puede aplicar luego de un evento grave donde no hay una conducta mal intencionada. Este, requiere un acercamiento sistémico para prevenir el error, más que culpar a los individuos involucrados. Es útil para identificar áreas por mejorar para poder prevenir futuros errores, ya que se aprenden de estos siendo una experiencia constructiva. Por, sobre todo, el propósito es encontrar qué fue lo que causó el error y cómo prevenir un error similar para que no ocurra en el futuro. El ACR busca responder cuatro (4) preguntas:
- ¿Qué pasó?
- ¿Por qué paso?
- ¿Qué vamos a hacer para prevenir que suceda de nuevo?
- ¿Cómo saber que los cambios que se implementan son efectivos y mejoran la seguridad del sistema? Usualmente, un equipo ACR consiste en 4 a 6 personas. El equipo debe ser interprofesional, y debe incluir individuos de todos los niveles de la organización que tengan conocimiento
importante del problema y los procesos involucrados en el incidente. Una vez que el equipo está formado, los miembros se ponen de acuerdo para cumplir ciertos roles:
- Líder de equipo: Será una persona con manejo de la metodología del ACR, quien pueda guiar al equipo para completar las tareas.
- Moderador: Será uno de los expertos, con dominio en temas de áreas de la salud que esté en discusión o en los procesos de ACR.
- Secretario: Será quien lleve el registro de la información recolectada, realice gráficos y las lecciones aprendidas.
- Miembros del equipo: Otros participantes en el proceso. Paso 1: Identificar lo sucedido En este paso, se recopila la información del ACR. Dentro de este paso, el equipo debe tratar de describir lo que sucedió de forma certera y completa. Mientras el equipo defina mejor el evento, más enfocado y apropiado será el esfuerzo para implementar mejoras. El equipo debe comenzar por demarcar la comprensión inicial, la historia básica del evento. Esto puede provenir de un reporte de incidente Un incidente es un evento adverso o un error serio. A veces, se refiere a un evento. Paso 2: Determine lo que debería haber sucedido. Una vez que el equipo identifique lo sucedido, se debe enfocar en determinar qué es lo que hubiera sucedido si el hospital hubiese tenido buenos procedimientos y los cuidadores de María los hubieran cumplido. Esto puede involucrar la revisión de las políticas del hospital, leer literatura médica, o entrevistar al departamento de directivos para descubrir barreras para una práctica segura. Paso 3: Determine las causas (“Preguntar por qué 5 veces”). Ahora que el equipo ha identificado lo sucedido y lo que debería haber sucedido, pueden comenzar a investigar lo que causó el evento. Esta actividad representa el corazón del ACR. Es aquí donde el equipo determina los factores que contribuyen al evento. Basado en estos factores, el equipo puede planificar proyectos y estrategias para mejorar. Cuando se examina un evento, los equipos identifican tanto las causas directas y los factores contribuyentes. CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE Y FACTORES DE LA TAREA -Características del Paciente: Son una mezcla de factores que presenta el paciente: su condición física, preferencias del lenguaje, sus necesidades y barreras comunicacionales, su ambiente social, etc. -Factores de la Tarea: Describe aspectos de la tarea clínica que la hace más o menos segura. Esto puede incluir protocolos o reglas clínicas, cómo las áreas están designadas o estructuradas, y la forma en que la información es usada y transmitida, incluyendo resultados de los análisis. FACTORES INDIVIDUALES Y DEL EQUIPO -Factores de cada miembro del personal: Describe cómo el personal influye en la seguridad. Esto incluye conocimiento, habilidades, motivaciones, y la salud de los que practican el cuidado del paciente. -Factores del Equipo: Son todas las maneras en las que las personas trabajan juntas. Esto incluye factores como comunicación oral y escrita, jerarquías explícitas o implícitas, la respuesta de los supervisores, y la facilidad con la que cada equipo pide ayuda y clarificación. AMBIENTE DE TRABAJO Y FACTORES DE LA ORGANIZACIÓN -Ambiente de Trabajo: (condiciones de trabajo) sugiere que el lugar donde trabajamos influencia la manera en la que trabajamos. Los niveles de jerarquía, de experiencia, las herramientas, y el apoyo administrativo son todos factores que pueden contribuir a prácticas médicas más seguras – o al error. -Factores Organizacionales y de la Administración: Es la forma en la que los valores de una organización de la salud se aplican en la práctica clínica. Por ejemplo, ¿las políticas y reglas del hospital se enfocan en la seguridad del paciente? ¿Está la cultura del hospital centrada en el paciente? ¿El hospital opera bajo severas restricciones financieras? ¿El hospital cultiva una cultura de seguridad – o una cultura orientada a la culpa? Las prioridades de la administración envían un mensaje acerca de las metas de la organización. CONTEXTO INSTITUCIONAL, LOCAL, Y NACIONAL Un punto de partida es entender el escenario donde se presenta la situación, aun así, sin desconocer que la atención en salud en cualquiera de ellos es compleja. En ocasiones se piensa que solo el escenario hospitalario es más crítico, pero en todas las intervenciones en salud incluyendo la atención primaria incluye mayor rigor para que sea una atención segura. -Contexto Institucional: Es el ambiente externo en donde el hospital (o la organización de la salud) se ubica. Esto incluye regulaciones estatales y nacionales, factores económicos y financieros, y los accionistas o las personas que pagan los impuestos que sostienen a la institución. Paso 4: Desarrolle Declaraciones Causales Una declaración causal une la causa (identificada en el Paso
- a su efecto y luego retorna al evento principal que el ACR enunció en un principio. Creando declaraciones causales, explicamos cómo los factores contribuyentes que son básicamente un conjunto de hechos sobre condiciones actuales contribuyen a malos resultados tanto para pacientes como para el personal. Una declaración causal tiene 3 partes:
- La causa (“Esto sucedió…”)
- El efecto (“…que llevó a que algo más sucediera…)
- El evento (“…que causó este resultado indeseable.”) Las declaraciones causales son el “qué” y el “por qué” del evento adverso. Un ACR es más útil cuando las declaraciones casuales llevan a mejoras que puedan implementarse. Aquí hay reglas que se pueden tener en cuenta mientras se escribe una declaración causal:
Las declaraciones de la causa raíz deben mostrar la
relación que existe entre la “causa y efecto”.
Cuando un cuidador daña accidentalmente a un paciente, tendemos a atribuir esto a una de dos posibles causas. Podemos decidir que el comportamiento del cuidador fue resultado de su personalidad, algo dentro de él, como su actitud (“ella es arrogante”), un motivo que le atribuimos (“quería irse del trabajo tan pronto como fuera posible”) o un rasgo permanente (“siempre está apurada”). O podemos decidir que fue resultado de algo fuera del cuidador, esto es, la situación externa en la que se encontraba (“la unidad estaba tan increíblemente ocupada, ¿quién no estaría apurado?”). El psiquiatra e investigador Aaron Lazare describe los cuatro componentes de una disculpa:
1. Reconocimiento: La primera parte de cualquier disculpa es el reconocimiento del evento, lo que incluye la identidad de los participantes, los detalles pertinentes del mismo y la convalidación de que fue una conducta inaceptable. 2. Explicación: La segunda parte de una disculpa es la explicación de por qué se cometió el error. Las explicaciones pueden atenuar el evento (“Llegué tarde porque estaba atendiendo una emergencia médica”) o agravarlo (“Dejé el quirófano para ir al banco”). A veces decir: “No hay excusas para lo que ocurrió”, puede ser la explicación más digna y honesta. A través de esta explicación el hablante debe aceptar la responsabilidad del evento y dejar bien en claro que el paciente no hizo nada mal. 3. Expresión de remordimiento, vergüenza y humildad: Esta es la tercera parte de una disculpa. En este contexto, el remordimiento es una profunda sensación de pesar. La vergüenza es la emoción asociada a no estar a la altura del propio estándar. La humildad es el estado de ser humilde, no arrogante. La falta de remordimiento y de vergüenza, la negación y la arrogancia arruinarán la mayoría de las disculpas. 4. Reparación: La cuarta parte de una disculpa es la reparación, que puede abarcar desde una temprana planificación de la siguiente cita para el pago de la cuenta hasta un acuerdo económico. Decidir cuándo y cómo comunicarse con un paciente luego de un evento adverso requiere buen criterio. He aquí algunos principios de referencia:
Cuando un evento adverso causa un daño, o cuando
es necesaria una intervención importante para evitar el daño, debe haber una comunicación al paciente y/o la familia.
Si los jefes del equipo creen que saber del evento
adverso inmediatamente no es lo mejor para el paciente, es aconsejable diferir la comunicación o comunicarse inicialmente sólo con la familia o un apoderado que represente al paciente.
Probablemente no sea necesario comunicarle al
paciente un “casi error” que no causó daño. CULTURA DE SEGURIDAD Una cultura de seguridad es una atmósfera de confianza mutua en la cual todos los empleados pueden hablar libremente de problemas de seguridad y de cómo solucionarlos, sin el miedo de culpar o castigar a alguien o sentirse culpados o castigados. Esta cultura es esencial para la mejora de la seguridad del paciente en cualquier organización. En el año 2002 un reporte de la Administración Federal de la Aviación de los EUA hecho por investigadores de la Universidad de Illinois, definió el término “cultura de seguridad” como: El grado en el cual las personas se comprometen individualmente y como grupo, con la seguridad. Es el acto de conservar, realzar y comunicar las preocupaciones de seguridad, es esforzarse por aprender activamente de los errores y adaptarse y modificar un comportamiento personal o grupal para prevenir errores. En otras palabras, la cultura de seguridad es cuando cada trabajador, en cada grupo, en cada nivel de la organización da prioridad a la seguridad; por lo cual la cultura de seguridad es el valor duradero de una organización al hacer que las personas sean recompensadas de una manera consistente con estos valores. En una cultura de seguridad, usted encontrará las siguientes características (contenidas en la lección 1):
Seguridad Psicológica. Las personas saben que sus
preocupaciones acerca de la seguridad serán recibidas de manera abierta y tratadas con respeto.
Liderazgo Activo. Los líderes crean un ambiente
donde todas las personas se sienten cómodas expresando sus preocupaciones de seguridad.
Transparencia. Los problemas de seguridad del
paciente no son ocultados. Al contrario, los hacen visibles ya que los miembros del equipo confían en que la organización aprenderá de los problemas y los usará para mejorar.
Justicia. Las personas saben que ellos no serán
culpados o castigados por errores del sistema. ¿Cómo hace una organización para apoyar la seguridad psicológica? Promoviendo el liderazgo activo, la justicia, y la transparencia. -Liderazgo activo: Compartir información, invitar a los otros miembros del equipo a contribuir con su experticia y preocupaciones y hacernos accesibles, requieren humildad y hacen más fácil que los demás hablen. Los buenos líderes muestran “preocupación por el error”. -Transparencia: Una organización transparente investiga los errores y comparte los hallazgos internamente para que otros puedan aprender y eviten cometer errores similares. -Justicia: El de “cultura justa” de Marx descansa en tres conceptos relacionados con el comportamiento humano dentro de los sistemas:
Error Humano : De manera muy simple, el error
humano significa que la persona inadvertidamente hace algo que es diferente a lo que debió haber hecho. Un ejemplo es que mientras usted está manejando, súbitamente es notificado de que ha excedido el límite de velocidad. Este tipo de comportamiento es producto de una combinación del diseño de nuestros sistemas y de nuestras elecciones de comportamiento. Los errores pueden deberse a distracciones, olvidos o equivocaciones, (para entender las diferencias entre estos términos vea Seguridad del Paciente 100: Introducción a la Seguridad del Paciente)
Comportamiento Riesgoso : Las personas incurren
en un comportamiento de riesgo cuando intencionalmente eligen un comportamiento riesgoso sin percibir que el riesgo fue incrementado - tales como tomar un atajo, que incrementa el riesgo – o pueden equivocadamente creer que el riesgo es justificado dadas las circunstancias. Un ejemplo es cuando conscientemente alguien maneja a 120 kilómetros por hora cuando sabe que la velocidad limite es 80 kilómetros por hora. En este caso, el conductor conoce la norma, pero se siente seguro al romperla. Este comportamiento es también conocido como violación.
Comportamiento Irresponsable : Aquí las
personas corren visiblemente un riesgo significativo de manera consciente. Un ejemplo es cuando alguien maneja borracho o elige hacer algo que pone en claro riesgo a otros. Resumamos las cinco preguntas del Algoritmo de Justicia:
- ¿Buscaron los individuos causar daño?
- ¿Vinieron los individuos a trabajar en condiciones no aptas?
- ¿Hicieron ellos algo que sabían que era inseguro?
- ¿Pueden dos o tres pares de ellos cometer el mismo error en circunstancias similares?
- ¿Tienen estos individuos antecedentes de haber estado involucrados en eventos similares? Aunque usted no trabaje en un ámbito orientado hacia la seguridad, aquí enumeramos cuatro acciones concretas que usted puede llevar a cabo inmediatamente y que, rápidamente, tendrán un impacto sobre sus pacientes y compañeros: 1). Use activamente un tono de voz positivo cuando trabaje en equipo. 2). Use tipos estructurados de comunicación de manera rutinaria, como reuniones y sesiones informativas con su personal. 3). Aprenda cómo diferenciar entre error sistemático y comportamiento inseguro. 4). Sea respetuoso con todos sus colegas y pacientes. Aquí le damos dos acciones que puede intentar cuando empiece a tener más responsabilidades y a tener a otras personas a su cargo dentro de una organización: 1). Acuerde un lenguaje específico, también conocido como “lenguaje crítico”, que pueda usar cualquier miembro del equipo que tenga preocupaciones en cuanto a seguridad. 2). Discuta los errores abiertamente para poder aprender de ellos. Incentive a otros para que lo hagan también. Otra forma de comunicación estructurada puede ser un interrogatorio después de que se ha llevado a cabo una acción o un procedimiento, y puede componerse de 3 preguntas:
¿Qué hicimos bien?
¿Qué aprendimos?
¿Qué debemos hacer diferente en la próxima
ocasión? LIDERAZGO EN LA ATENCIÓN EN SALUD El liderazgo no es una posición de autoridad sino una acción. Hay siete cosas que el líder puede hacer:
- Crear una visión clara de la situación- con la recolección de datos, no solamente escuchando una opinión. Pregunta qué tan grande es este problema en realidad.
- Crear una visión clara de la situación- con la recolección de datos, no solamente escuchando una opinión. Pregunta qué tan grande es este problema en realidad.
- Conecta el problema de la parte sin autoridad a la parte de negocios y autoridad.
- Conecta el problema de la parte sin autoridad a la parte de negocios y autoridad.
- Busca un aliado poderoso.
- Conecta el problema de la parte sin autoridad a la parte de negocios y autoridad.
- Conecta el problema de la parte sin autoridad a la parte de negocios y autoridad. Vamos a resumir un par de puntos clave acerca de lo que hacen los líderes cuando se enfrentan a un nuevo problema o un desafío: 1. ¡La posición de liderazgo no es una pose! Los líderes toman la postura de "lograr que se haga" una especie de actitud, de modo que estén listos para la acción. 2. Una buena acción inicial de los líderes es conseguir una comprensión de la verdadera situación, no sólo al oír la opinión de todos sobre el problema, sino por la recopilación de datos objetivos. Las opiniones son a menudo distorsionadas por otras agendas, historias pasadas, y las tensiones personales. Este es un problema real que enfrenta cualquier nuevo líder a una situación: ¿Qué opinión sobre el problema tiene usted?, La recolección de datos puede ser tan simple como ir al lugar preciso donde está ocurriendo el problema y observar a la gente hacer el trabajo, es decir, observar el problema en situ. Pero a menudo, los líderes aportan un elemento de medición, un simple recuento del número de defectos observados, la frecuencia del problema, o el número de veces que se pasa visita los días laborables entre semana ... o lo que parece aclarar el asunto. Como Atul Gawande dice en sus recomendaciones para los "desviados positivos" en su libro Mejor: "Cuenta Algo" 3. Una vez que los datos se han reunido, utilizan el poder de esa información para avanzar, no para vengarse, ganar estatus, o para avanzar su propia agenda, sino para resolver el problema. 4. Al pasar a la acción, los líderes encuentran una manera de crear un “nivel funcional de la unidad” lo suficiente como para tomar medidas, en lugar de participar en un debate sin fin. Según Gardner, las nueve tareas de liderazgo son:
Prever las metas
Afirmar los valores
Motivar
Administrar
Alcanzar un nivel funcional de la unidad
Explicar
Servir como un símbolo
Representar al grupo en el exterior
Renovar
TRES CLASES DE PERSONAS: LÓGICA, FORMAL Y EMOCIONAL
- Algunas personas son lógicas (o "racionales"): se moverán por los datos, pruebas, y argumentos de razonamiento lógico-y nada más.
- Otros son más formales (o "físicos") en su aproximación a cualquier problema, y estarán buscando señales de los que tienen el poder y la autoridad, el director de Medicina, por ejemplo, pensará que Luisa está en el buen camino. Ellos estarán observando los signos políticos en la sala, y no subirán a bordo hasta que el cambio haya sido formalmente aprobado como política, o ver algo por escrito.
- Sin embargo, la mayoría de las personas, en cualquier sitio, tienden a ser más influenciables no por la lógica o la autoridad formal. Para estas personas más emocionales, Luisa tendrá que conectar sus logros con sus corazones.
- Un líder efectivo sabe que un líder es alguien que tiene seguidores. Algunas personas son pensadores, algunos son profetas, ambos roles son importantes. Pero sin seguidores, no hay líderes.
