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EMPRESA X INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE^ Versión : SSO- ACC-
X Fecha Área (^) Galpon
05.02.2018^ Revisor P. de Riesgos^ Evelin Farías G.^ 31.12.
IDENTIFICACIÓN DEL ACCIDENTADO Nombre JULIO MORA Edad 23AÑOS Run 19.018.096-8 Tiempo en la empresa 4 MESES Área de pertenencia Cargo JORNAL
TIPO DE ACCIDENTE Consecuencia del Daño^ Detalle X Cod.^ Salud 4 INCAPACIDAD TEMPORAL Cod. Propiedad^ PEMP, IMPOSIBILITADO PARA SU USO 4 DAÑOS DE ALTO COSTO Cod. Proceso^ DAÑOS MATERIALES PARCIALES,QUE SE PUEDEN REPARAR O REEMPLAZAR. PERDIDA DE PRODUCCIÒN DE ALGUNOS DIAS 3 FALA OPERACIONAL ALTA
DETALLES DEL ACCIDENTE (^) DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE Área del Accidente Actividad realizada
AL COSTADO EXTERIOR DE UN GALPON 05.02.2018 10:15 AM
Maquina(s) Involucrada(s)
PLATAFORMA ELEVADORA MOVIL PARA PERSONAS (PEMP)
Herramienta(s) / Parte(s) de Maquina Involucrada(s)
⦁ Plataforma Elevadora - Canastillo o plataforma de trabajo
FORMA DEL ACCIDENTE Cod. Incidente Detalle 2 GOLPEADO CONTRA Impacto contra el suelo a consecuencia de la caída con multiples lesiones.
ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE Cod. (^) Parte del Cuerpo afectada Cod. (^) Naturaleza de la Lesión Cod. (^) Agente Involucrado Detalle (^8) PIERNA 1 HERIDA 2 VEHICULO Y EQUIPO TRABAJOR TRAS LA CAIDA CON LA MAQUINARIA, (^7) TRONCO 3 FRACTURA SUFRE DE DIVERSAS LESIONES, FRACTURANDOSE LA PIERNA DERECHA,(tibia y perone) CLAVICULA DERECHA heridas menores en diversas partes del cuerpo y hematomas varios.
CAUSAS INMEDIATAS ACTOS SUBESTÁNDARES Cod. ACTOS DETALLE 6 USO DE EQUIPO DEFECTUOSO
16 NO SEGUIR PROCEDIMIENTO X OTRO^ FALTA DE EXPERTIS TÉCNICA, MANEJO DE PEMP CONDICIONES SUBESTÁNDARES Cod. CONDICIONES DETALLE
30 ESPACIO, AREA NO ADECUADA 25 EXPOSICIÓN AL RUIDO
LA FLUENCIA DE PERSONAS Y MAQUINARIAS EN EL LUGAR
Fecha de Investigación
Accidente con daño (ACCIDENTE)^ FRACTURA EXPUESTA DE TIBIA Y PERONE DE PIERNA DERECHA, FRACTURA DE CLAVICULA DERECHA, HERIDAS MENORES EN DIVERSAS PARTES DEL CUERPO Y HEMATOMAS VARIOS Accidente sin daño (CUASI- ACCIDENTE)
UN TRABAJADOR PROCEDIA A INSTALAR UNA PLANCHA DE SINC, SOBRE EL COSTADO EXTERIOR DE UN GALPON EN CONSTRUCCON, SOBRE UNA PLATAFORMA ELEVADORA MOVIL(PEMP), A UNA ALTURA DE 10 METROS, EN UN DETERMIONADO MOMENTO EL PEMP EMPEZO A INCLINARSE HACIAS ATRAS, LO QUE ORIGINO UN VUELCO, IMPACTANDO EN EL SUELO CON EL TRABAJADOR SOBRE EL, QUEDANDO TOTALMENTE EN POSICION HORIZONTAL
INSTALACION DE PLANCHAS DE SINC
DISPOSITIVO SONORO DE LA PEMP QUE NO SE ACTIVO,LA QUE DEBIÓ FUNCIONAR SI LA INCLINACIÓN UNA VEZ ELEVADA LA PLATAFORMA DE TRABAJO O CANASTO LLEGA A 3%, LA PEMP SE OCUPO SIN PRUBA PREVIA, YA QUE VENIA DE MANTENCIÓN LA OBRA NO CONTEMPLABA LAMUTILIZACIÓN DE PEMP, POR LO QUE NO SE CONTABA PROCEDIMIENTO DE TRABAJO SEGURO.
EL PISO INESTABLE ESTABA, LODOSO POR ROTURA ANTERIOIR DE MATRIS, EXISTIA CIRCULACIÓN DE DISTINTAS MAQUINARIAS DE OBRAS EN LAS INMEDIACIONES Y GRAN CANTIDAD DE TRABAJADORES EN LAS INMEDIACIONES DEL GALPÓN
CAUSAS BÁSICAS O REALES FACTORES PERSONALES Cod. FACTORES PERSONALES DETALLE B-17 MAL JUICIO B-19 CAPACIDAD MENTAL/PSICOLOGICA INADECUADA D-34 SOBRE CARGA EMOSIONAL D -35 FATIGA POR CARGA Y VELOCIDAD MENTAL F-45 FALTA DE EXPERIENCIA F-46 ORIENTACIÓN DEFICIENTE F-47 ADIESTRAMIENTO INICIAL INADECUADO G-50 INSTRUCCIONES INICIALES DEFICIENTES G-51 PRACTICA INSUFICIENTE G-53 FALTA DE PREPARACIÓN Y ASESORAMIENTO G-54 REVISION INADECUADA DE INSTRUCCIÓN H-63 DISCIPLINA INADECUADA H-67 REFUERZO DEFICIENTE DE COMPORTAMIENTO ADECUADO X OTROS.
FACTORES DEL TRABAJO Cod. FACTORES DEL TRABAJO DETALLE I-3 DELEGACIÓN INSIFICIENTE O INADECUADA I-4 I-6 POLITICAS, PROCEDIMIENTOS DE ACCIÓN INADECUADASPROGRAMACIÓN Y PLANIFICACION INADECUADA DE TRABAJAR Contenido del plan de seguridad y salud en el trabajo insuficiente o inadecuado. Ubicación incorrecta de la PEMP I-10 CONOCIMIENTOS INADECUADO DEL TRABAJADOR J-18 EVALUACIÓN INADECUADA DE CONDICIONES OPERACIONALES J-19 CONTROLES INADECUADOS J-20 MONITOREO U OPERACIONES INICIALES INADECUADAS L-33 EVALUACIÓN DEFICIENTE DE NECESIDADES Y RIESGOS L-37 ESTANDARES O ESPECIFICACIONES INADECUADAS L-41 AJUSTE/ REPARACIÓN/MANTENCIÓN DEFICIENTE M-46 PLANIFICACIÓN INADECUADAD E USO M-48 INSPECCIÓN Y CONTROLES DEFICIENTES M-50 MANTENCIÓN DEFICIENTE N-54.1 COMUNICAR NECESIDADES N-54.2 PLANIFICACIÓN DEL TRABAJO O-55.4 ESTANDARES, PROCEDIMIENTOS Y REGLAS O-57.3 MONITOREO DE USO DE ESTANDARES, PROCEDIMIENTOS
FALLAS DE CONTROL Cod. FALLA^ DETALLE (^3) IDENTIFICACIUÓN DEL PELIGRO
5 ANALISIS Y PROCEDIMIENTO DEL TRABAJO
8 PREPARACIÓN DE EMERGENCIA
SIATEMA DE INGENIERIA La mantención de la maquinaria PEMP deficiente, los factores de ingenieria no funcionaron para alertar las fallas.
OBSERVACIONES
LLEVAR A CABO EL TRABAJO QUE SE LE DESIGNO, ACTUO CON LENTITUD Y PARALIZACIÓN AL NO SABER COMO^ TRABAJADOR TENIA UNA CARGA MENTAL Y PSICOLOGICA, AL SER NUEVO Y QUERER DEMOSTRAR QUE ERA CAPAZ DE ACTUAR EN EL MOMENTO QUE SE PERCATO QUE LA MAQUINARIA COMENZO A SONAR ALARMA , SE DIO CUENTA QUE LA MAQUINARIA ESTABA EMBARRADA Y NO TUVO JUICIO SUFICIENTE EN DUDAR EN REALIZAR O NO SU TAREA LABORAL A DEMAS NO DEBIO REALIZAR MANIOBRAS POR ENCONTRARSE SOLO Y PARA ESA LABOR SE DEBEN CONTAR CON 2 PERSONAS
ERA LA PRIMERA VEZ QUE REALIZABA TAREA DE MANEJO DE PEMP, NO TENIA PRACTICA SUFIECIENTE Y SU ORIENTACIÓN ERA DEFICIENTE.
La empresa había elaborado un Plan de SST para las tareas a realizar en la construcción del galpón, en el desarrollo del estudio básico de seguridad y salud del proyecto de obra. El plan no contemplaba, expresamente, la utilización de la PEMP en la obra, no se encontró un registro de Procedimiento de Trabajo Seguro, sólo existe una Inspección de pre- uso de la PEMP, registro que fue llenado al inicio de la jornada por el trabajador accidentado.
TRABAJADOR CONVERSA CON OTROS COMPAÑERO MIENTRAS REALIZABA MANIOBRAS, EN EL LUGRAS DE LA OBRA FRECUENTABAN OTROS COMPAÑEROS DE TRABAJO DE OTRAS AREAS.
Ausencia de instrucciones al trabajador sobre las características específicas de la PEMP no se observa de las instrucciones del manual de la plataforma. No se realiza inpección de la zona de tranbajo
Ubicación incorrecta de la PEMP, Deficiencias en la gestión preventiva. Falta de inspección en la Mantención de la PEMP.
Mantencion deficiente de la PEMP, Inspección deficiente en los controles de seguridad, sin planificación del trabajo.Existencia de terreno inestable y no compacto sobre el que se situó la PEMP para la realización de los trabajos. Nivelación del terreno con tierra sobrante, proveniente del vaciado de tierras, sin compactar. La necesidad de nivelar el terreno para la ubicación de la PEMP. además, no fue debidamente compactada, circunstancia que facilitó su hundimiento , tanto por el peso de la propia plataforma, así como por las rodadas que produjo su movimiento durante la ejecución del trabajo.
Fallo la gestión de la prevención por insuficiencia de procedimiento que regularice las actividades dirigidas a ala identificación y evaluación del riesgo Procedimiento de trabajo inseguro e inadecuados, se permitio la ejecución del trabajo solo sin compañero, elequipo pudo ser operado a pesar de las deficiencias, las inseguridades, multiples factores, otros trabajadores en el sector, terreno inestable, maquinaria defectuosa. No se sigio el protocolo de emergencia, poniendo en peligro la vida del trabajador, al moverlo y trasladorlo en la camioneta, en vez de asistir y esperar, sin movilizar al paciente en la espera de personal de emergencia (ambulancia, enfermeros etc.)
permitan la realización de los trabajos en condiciones de seguridad. De manera que se utilizó un equipo de trabajo no previsto expresamente y, por tanto, no evaluado. no se llevaron a cabo^ El plan no contemplaba la utilización específica de la PEMP para las tareas que se realizaban. Dicho plan consistía en una reproducción literal del estudio básico de seguridad y salud,, que las medidas preventivas del riesgo de vuelco de dicho equipo. De igual modo, la evaluación general de riesgos de la empresa no contemplaba los riesgos asociados a la utilización de la plataforma y, consiguientemente, las medidas preventivas derivadas de dichos riesgos.
psicologica - mental al querer demostrar que era capaz de enfrentarse a la tarea disgnada, solo y sin inspeción o monitoreo de supervisor.Ausencia de vigilancia, control y dirección de^ existen factores personales , trabajadoe contaba solo con 4 meses a la empresa y solo hace una semana se le capacito para operar la PEMP, falta de conocimiento, practica y presión persona competente. Ningún supervisor del trabajo advirtió que el trabajador los peligros.
Consecuencia del daño Cod. Salud Criterio 1 Sin daño (^) Sin daño a personas. 2 Baja Lesiones leves no incapacitantes. 3 Media (^) Lesiones incapacitantes temporales. Persona con daño a la salud de tipo temporal y/o parcial diagnosticada con restricción medica. 4 Alta
Cod. Propiedad Criterio 1 Sin daño (^) Sin daño a la propiedad 2 Baja Daño material mínimo, perdida menor a $50. 3 Media (^) Daños materiales parciales que se pueden reparar, posible perdida de producción. Perdida entre $50.000 y $200. 4 Alta (^) Daños materiales de alto costo o de mucho tiempo de reparaciones. Perdidas superiores a $200. Cod. Proceso Criterio 1 Sin daño (^) Sin daño ni detención de proceso. 2 Baja (^) Daño con tiempo perdido en proceso, no altera normal funcionamiento. 3 Media (^) Fallas operacionales, detención mayor de proceso. 4 Alta Falla operacional alta, alto tiempo de detención
Lesiones graves con incapacitad temporal y/o permanente. Persona con daño a la salud inevitable, definitivo y permanente, puede considerar repercusión medico-legal sancionada por COMPIN (Incapacidad).
Forma de Incidente Cod. Incidente 1 Golpeado por 2 Golpeado contra 3 Atrapado en/entre 4 Atrapado por 5 Proyección de Partícula sólida 6 Proyección de partícula liquida 7 Caída mismo nivel 8 Caída distinto nivel 9 Contacto con químicos 10 Contacto con electricidad 11 Contacto con calor 12 Contacto con frío 13 Contacto con vibración 14 Contacto con ruido 15 Contacto con elemento corto punzante 16 Contacto biológico 17 Contacto con Radiación 18 Sobre-esfuerzo 19 Sobrecarga postural 20 Trabajo Repetitivo 21 Exposición a diferencias de temperatura 22 Exposición a gases o vapores 23 Exposición a partículas en suspensión 24 Incendio X Otro
e
Agente Involucrado Agente Sin agente Aire comprimido Vehículo y equipo Elemento de izar Herramientas de mano Partículas Gases Superficie de trabajo Sustancias peligrosas Temperaturas extremas Radiaciones ionizantes Radiaciones no ionizantes Materiales Partes móviles Residuos Otro
Causas Inmediatas o Directas
Actos Subestandares Condiciones Subestandares Cod. Actos Cod. 1 Manejo de equipo sin autorización 20 2 Falta de advertencia 21 3 Falta asegurar 22 4 Manejo a velocidad inadecuada 23 5 Hacer inoperable los instrumentos de seguridad 24 6 Uso de equipo defectuoso 25 7 Uso inapropiado del EPP 26 8 Carga Inadecuada 27 9 Almacenamiento Inadecuado 28 10 Levantamiento inadecuado 29 11 Posición de tarea inadecuada 30 12 Mantención de equipo en operación x 13 Bromas 14 Bajo influencia de alcohol o drogas 15 Uso inapropiado del equipo 16 No seguir procedimiento 17 EPP inadecuado o impropio 18 Congestión o acción restringida x Otro
Factores Personales
A Capacidad física/fisiológica inadecuada B Capac. Mental/sicológica inadecuada C Tensión física o fisiológica D Tensión mental o sicológica E Falta de conocimiento F Falta de conocimiento G Falta de habilidad/entrenamiento H Motivación inadecuada 0 Sin Factores personales
A^1
B^12
C^23
Capacidad física/fisiológica inadecuada
Capac. Mental/sicológica inadecuada
Tensión física o fisiológica
D^34
F Falta de conocimiento 45 46 47 48 49
G^50 51 52 53 54
H Motivación inadecuada 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 x
Tensión mental o sicológica
Falta de habilidad/entrenamient o
Drogas Sobrecarga emocional Fatiga por carga o velocidad de tarea mental (^) L Demandas extremadas de opinión/decisión Rutina, monotonía de trabajos Demandas extremadas de concentración Actividades "sin sentido" o "degradantes" Direcciones y demandas confusas Peticiones conflictivas Preocupación por problemas Frustración (^) M Enfermedad mental Falta de Experiencia Orientación deficiente Adiestramiento inicial inadecuado Adiestramiento actualizado deficiente Direcciones malentendidas Instrucción inicial deficiente Practica insuficiente (^) N Ejecución poco frecuente Falta de preparación/asesoramiento Revisión inadecuada de instrucciones Premiación (tolerancia) desempeño inadecuado Castigo del desempeño adecuado Falta de incentivos Frustración excesiva Agresión inapropiada (^) O Intento inapropiado ahorrar tiempo/esfuerzo Intento inapropiado de evitar la incomodidad Intento inapropiado de captar la atención Disciplina inadecuada Presión inapropiada de compañeros Retroalimentación decifiente del desempeño Presión inapropiada de los compañeros Refuerzo deficiente del comportamiento adecuado Incentivo de producción inadecuado Otro
P
Causas Básicas o reales
Factores del Trabajo
Liderazgo/supervisión inadecuada Ingeniería inadecuada (diseño) Adquisición inadecuada (especificaciones) Herramientas/equipos inadecuados Uso y desgaste excesivo Mantenimiento inadecuado Estándares de trabajo inadecuados Abuso o mal uso Sin Factores del Trabajo
0 Nada Liderazgo/supervisión inadecuada (^) 1 Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas 2 Asignación de responsabilidad poco clara o conflictiva 3 Delegación insuficiente o inadecuada 4 Dar políticas, procedimientos, practicas o pautas de acción inadecuadas 5 Dar objetivos, metas, normas contradictorias 6 Programación o planificación inadecuada de trabajar 7 Instrucciones/orientación y /o preparación deficiente 8 Doc. Refer., instrucciones, publicaciones de asesoramiento inadecuadas a nue 9 Identificación y evaluación deficiente de exposiciones de perdida 10 Conocimiento inadecuado del trabajador, a las exigencias de la tarea 11 Asignación inadecuada del trabajador, a las exigencias de la tarea 12 Medición y evaluación deficiente del desempeño 13 Retroalimentación deficiente o incorrecta del desempeño Ingeniería inadecuada (diseño) 14 Evaluación inadecuada de la exposiciones a perdidas 15 Consideración deficiente de factores ergonómicos humanos 16 Estándares, especificaciones y /o criterios diseños deficientes 17 Control inadecuado de la construcción 18 Evaluación inadecuada de condiciones operacionales 19 Controles inadecuados 20 Monitoreo u operación inicial inadecuada 21 Evaluación inadecuada del cambio 22 Especificaciones deficientes de ordenes de pedido 23 Investigación inadecuada del material/equipo 24 Especificaciones inadecuadas a vendedores 25 Modalidad o ruta de reembarque inadecuada 26 Inspección de recepción deficiente 27 Comunicación inadecuada (información de salud y seguridad) 28 Manejo inadecuado de materiales 29 Almacenamiento inadecuado de materiales 30 Identificación deficiente de materiales peligrosos 31 disposición inadecuada de residuos y desperdicios 32 Selección inadecuada de contratistas
Adquisición inadecuada (especificaciones)
l Trabajo
o conflictiva
o pautas de acción inadecuadas
de trabajar ón deficiente de asesoramiento inadecuadas a nuestra disposición exposiciones de perdida , a las exigencias de la tarea as exigencias de la tarea
a del desempeño s a perdidas onómicos humanos s diseños deficientes
peracionales
de salud y seguridad)
gonómicos humanos
tículos deficientes
Evaluar necesidades Lubricación y servicio Ajuste/ensamble Limpieza o pulimento Comunicar necesidades Planificación del trabajo Examinacion unidades Sustitución de partes Inventario y evaluación de exposiciones y necesidades Coordinación en el diseño del proceso Involucramiento del empleado Estándares, procedimientos, reglas Publicaciones Distribución Traducción a idiomas apropiados Entrenamiento Reforzamiento/símbolos, códigos, colores y ayudas de trabajo Seguimiento del flujo de trabajo Actualización Monitoreo del uso de estándares, procedimientos y reglas
nada Internacional No internacional
