¡Descarga Electrolitos balance hídrico y más Resúmenes en PDF de Farmacología solo en Docsity!
—Próstata. —Examen de los genitales. —Examen de la orina.
EXPLORACIÓN GENERAL DEL PACIENTE
La exploración física general que se debe realizar a un en- fermo renal seguirá la misma sistemática que llevamos a cabo con cualquier paciente. Realizaremos una mala valo- ración del paciente si limitamos la exploración física al aparato urinario, ignorando las manifestaciones clínicas de otros órganos y sistemas que pueden afectarse a conse- cuencia de la lesión del aparato urinario o de una enfer- medad generalizada. La cara del paciente puede orientarnos; una faz pálida y angustiada en un paciente inquieto es típica del dolor ve- getativo como el del cólico nefrítico. La piel rugosa, seca, sin elasticidad y de color cobrizo es típica de la insuficiencia renal. Al explorar la piel buscaremos lesiones cutáneas pig- mentadas, adenomas sebáceos o neurofibromas subcutá- neos que hacen pensar en facomatosis o síndromes neuro- cutáneos, como la enfermedad de Von Recklinghausen, Von Hippel-Lindau o la esclerosis tuberosa, que se relacio- nan con alteraciones vasculorrenales, tumores de riñón y de otras glándulas endocrinas. La ginecomastia puede ser secundaria a un tumor adre- nal o a un tumor de testículo. La distribución anómala del vello pubiano en el varón, con una distribución feminoide o escasa, apuntan hacia algún tipo de disgenesia o endo- crinopatía. El edema en extremidades inferiores, principalmente si es unilateral, es sugestivo de obstrucción linfática por un carcinoma genitourinario. Un absceso perirrenal puede causar contracción del psoas y flexión de la cadera. Existen tres manifestaciones clínicas que no debemos olvidar por su frecuencia e importancia al valorar una afec- tación renal y de la vía urinaria, son:
—Los edemas. —HTA. —Las manifestaciones de insuficiencia renal.
Correspondencia: Á. Rodríguez Corcos. C/. Arturo Soria, 9. 1º C. 28027 Madrid.
INTRODUCCIÓN
La exploración de aparato urinario debe orientarse por la historia clínica del paciente. Cuando los pacientes acuden a nuestra consulta por la aparición de un trastorno fun- cional que les ocasiona molestias como disuria, polaquiu- ria o la aparición de un signo objetivo que alarme al pa- ciente, como es la hematuria, estos y otros signos nos in- dican una afectación del aparato urinario. En este capítulo nos vamos a basar en las manifestacio- nes clínicas que podemos reconocer al realizar la explora- ción física o el examen visual de la orina para hacer un diagnóstico, y no vamos a tratar la interpretación y análisis de las pruebas de laboratorio que nos ayudan al mismo co- mo la bioquímica de orina, la determinación de creatinina en sangre u orina o la determinación de los iones en suero. En un paciente afectado por una lesión en el aparato urinario, aunque debemos centrarnos en la exploración de la región lumbar, la vía urinaria y los genitales, también debemos valorar la presencia de manifestaciones clínicas sistémicas como son la presencia de edemas, hipertensión arterial (HTA) como expresiones de lesión renal, o exis- tencia de signos de insuficiencia renal.
SISTEMÁTICA DEL EXAMEN
La exploración física debe ser completa, explorando todos los aparatos; no se diferencia de la que debemos realizar a cualquier paciente que acude a nuestra consulta, pero de- beremos ser más incisivos en la exploración que se rela- ciona con el aparato urinario. La sistemática de la exploración debe comenzar con un examen general para posteriormente centrarnos en la ex- ploración de la región lumbar siguiendo la vía urinaria.
—Exploración general. —Riñones. —Examen de la vía urinaria. —Vejiga.
Exploración del aparato urinario en Atención
Primaria
A. Rodríguez Corcos
Médico de Familia. Centro de Salud El Greco. Área 10. Getafe. Madrid.
exploración y pruebas
complementarias en Atención Primaria
Los edemas El edema se debe a una retención hidrosalina que puede tener numerosas etiologías; el de origen renal no tiene ca- racterísticas semiológicas propias. La localización está de modo preferente en el tejido celular subcutáneo. El edema se acumula en las partes en declive del organismo por efec- to gravitatorio. El edema reciente suele ser blando e indoloro, deja una profunda fóvea a la presión digital y se distribuye de ma- nera simétrica y bilateral. Lo podemos clasificar en moderado e intenso:
—Edema moderado: se descubre por la mañana en la cara, sobre todo en la región palpebral (edema periorbita- rio), mientras que a lo largo del día, si el enfermo perma- nece levantado, tiende a acumularse en los maléolos y cresta tibial anterior. En los pacientes encamados deberá buscarse en el dorso y área sacra. —Edema intenso: el edema invade la totalidad de los miembros inferiores e incluso infiltra los genitales externos y la pared abdominal. En los casos de edemas masivos, co- mo puede observarse en el síndrome nefrótico, puede ori- ginarse una anasarca por acumulación de más de 15 litros extras de agua en el organismo. Los enfermemos renales pueden presentar acumulación de líquido en otros lugares además del edema del tejido celular subcutáneo, como son los edemas intensos que se acompañan de hipoproteinemia, que presentan acumula- ción de líquido en las serosas, principalmente en las pleu- ras (hidrotórax), en la cavidad peritoneal (ascitis) e inclu- so en el pericardio. En los niños puede aparecer un hidro- cele. Los edemas viscerales, como el de pulmón, son relati- vamente frecuentes en los enfermos con afectación renal y son consecuencia de la retención hidrosalina, la hiperten- sión arterial y el fracaso ventricular. El edema pulmonar no es propio de los pacientes con síndrome nefrótico; apa- rece en algunos pacientes con glomerulonefritis aguda, to- xemia gravídica, insuficiencia renal aguda o nefropatías crónicas avanzadas.
La hipertensión arterial La HTA puede ser una manifestación de las enfermedades que afecten al parénquima renal o secundaria a una este- nosis de la arteria renal. Por lo tanto la exploración de la tensión arterial debe realizarse a todo enfermo con sospe- cha de afectación del aparato urinario. Si el paciente pre- sentase elevación de las cifras de tensión arterial, debería- mos valorar si existen signos físicos que revelen el grado de repercusión de la HTA sobre otros órganos. La tensión arterial normal se ha establecido por consen- so en cifras de presión arterial (PA) inferiores a 130/ mmHg, definiéndose la HTA como el hallazgo reiterado de valores iguales o superiores a 140 mmHg de PA sistólica y/o 90 mmHg de PA diastólica. El diagnóstico de la HTA requiere que ante el hallazgo de un promedio de al menos dos medidas de PA iguales o superiores a 140 mm Hg de PA sistólica y/o 90 mmHg de
PA diastólica, se realicen dos o más visitas con al menos dos mediciones en cada una de ellas, siendo la media arit- mética de todas las medidas del total de visitas igual o su- perior a 140 mmHg de PA sistólica y/o 90 mmHg de PA diastólica. La medida de la PA debe realizarse con aparatos debi- damente calibrados esfigmomanómetro de mercurio, ane- roide de calibración: reciente o aparato electrónico valida- dos. Se debe:
—Sentar al paciente con el brazo apoyado a la altura del corazón (en determinadas circunstancias puede ser necesario medir la PA en decúbito supino y en ortosta- tismo). —No haber fumado ni tomado cafeína 30 minutos an- tes. —Permanecer en reposo al menos 5 minutos. —Utilizar un manguito de tamaño adecuado. —Registrar tanto la PA sistólica como diastólica, me- diante las fases 1 y 5 de Korotkoff respectivamente.
Los órganos diana que se afectan por la HTA son:
—Los ojos: la repercusión se valora explorando el fon- do de ojo; puede presentar espasmo local o generalizado de las arterias, cruces arteriovenosos anormales, hemorra- gias y exudados retinianos y edema de papila. —Corazón: la repercusión cardíaca se valora buscando signos físicos de hipertrofia y/o fracaso ventricular. En la exploración cardíaca puede presentar soplos, arritmias, desdoblamiento del segundo ruido y un tercer ruido (rit- mo de galope). La auscultación pulmonar puede demos- trar estertores crepitantes en las bases como manifestación de un fracaso ventricular izquierdo. En algunos casos exis- ten signos de insuficiencia cardíaca derecha con ingurgita- ción yugular, hepatomegalia, reflujo hepatoyugular con o sin edema pulmonar. —Sistema nervioso central: la repercusión se manifiesta como encefalopatía hipertensiva, pudiendo presentar acci- dentes vasculares cerebrales transitorios o definitivos e in- cluso signos de hemorragia subaracnoidea. —Riñón: la repercusión renal se valora buscando signos de insuficiencia renal.
Los signos de insuficiencia renal La insuficiencia renal comienza a dar manifestaciones clí- nicas cuando la función renal es inferior al 25 %, por lo que la ausencia de signos de insuficiencia renal no descar- ta una afectación renal. Los signos físicos propios de la insuficiencia renal son muchos, variados e inespecíficos, pero sólo están presen- tes en una minoría de enfermos. Una exploración física anodina no permite concluir que la función renal es nor- mal. Los signos clínicos pueden aparecer tanto en la insu- ficiencia renal aguda como en la crónica. La valoración objetiva del grado de función renal exis- tente requiere en todos los casos la realización de pruebas bioquímicas de función renal.
—Punto subcostal de Surraco: situado en el cruce del borde externo del dorsal ancho con el 11º espacio inter- costal. —Punto piélico: situado en el borde externo del recto del abdomen justo por debajo de la última costilla. —Punto suprailíaco lateral: situado encima de la por- ción media de la cresta ilíaca. —Punto supraintraespinoso de Pasteau: situado por en- cima y por dentro de la espina ilíaca anterosuperior. —Punto inguinal: situado a nivel del orificio externo del conducto inguinal.
Fosa renal o flanco en los que se palpa una masa que im- presiona como un riñón de características físicas nor- males, en cuanto a la superficie, consistencia y sensibi- lidad Esta situación permite pensar en tres posibilidades diag- nósticas:
—Ptosis renal. —Ectopia renal. —Traslación o desplazamiento renal por una tumora- ción situada cranealmente al riñón.
Fosa renal o flanco en los que se palpa una masa que por sus características no impresiona como un riñón normal También podemos imaginar aquí distintas posibilidades diagnósticas:
—Tumoración no dolorosa que se mueve con los movi- mientos respiratorios y tiene peloteo lumbar positivo. Cuadro compatible con un quiste renal, tumor maligno lo- calizado, hidronefrosis o riñón multiquístico. Si la altera- ción exploratoria es bilateral hay que pensar en una poli- quistosis renal. —Tumoración fija y no dolorosa que sugiere el diag- nóstico de un tumor renal avanzado o un tumor del retro- peritoneo. Si se añade fiebre y dolor hay que pensar en pionefrosis, pielonefritis xantogranulomatosa, ántrax renal y abscesos per o paranefríticos. Si la tumoración se asocia a shock y anemia podemos estar ante un síndrome de Wünderlich. Una tumoración pulsátil en flanco izquierdo hará pensar en un aneurisma de aorta abdominal.
Auscultación En la auscultación en la región lumbar, paravertebral a ni- vel del ángulo costovertebral o en el cuadrante superior del abdomen, es posible auscultar un soplo vascular sin- crónico con el pulso en los casos de HTA debida a esteno- sis de la arteria renal, un aneurisma o una fístula arterio- venosa.
Percusión La percusión de una masa renal que sobrepasa el rebor- de costal contribuye a delimitar la de los órganos veci- nos. La puñopercusión lumbar puede despertar un dolor in- tenso y selectivo cuando existe obstrucción aguda del uré-
ter (litiasis) y dilatación de las estructuras situadas por en- cima del obstáculo, o en presencia de inflamación aguda del parénquima renal (nefropatías inflamatorias: pielitis, pielonefritis).
EXAMEN DE LA VÍA URINARIA
La exploración del uréter y pelvis renal deben realizarse mediante pruebas complementarias. La uretra se explora por inspección y palpación e inte- riormente por medio del uretroscópico o cateterismo ure- tral. Tiene mucha importancia el examen de la secreciones uretrales. Las glándulas de Cowper se exploran por palpa- ción bidigital, el índice en el recto y el pulgar en el periné.
EXPLORACIÓN DE LA VEJIGA
La palpación simple de la vejiga se lleva a cabo con las dos manos colocadas sobre ambas fosas ilíacas y moviéndose hacia la línea media para intentar palpar los bordes. La ca- vidad vesical sólo puede ser vista y palpada cuando en su interior se encuentran acumulados al menos 500 cc de ori- na. En los sujetos delgados una vejiga distendida puede palparse como una masa redondeada, de consistencia fir- me y que sobresale de la pelvis. En algunos casos alcanza o incluso sobrepasa el nivel del ombligo. El modo más fá- cil de descubrir una distensión de la vejiga en los sujetos obesos, es la percusión del hipogastrio. La vejiga en retención, también denominada globo vesical, se presenta como una tumoración suprapúbica, bien delimitada en su borde superior, dolorosa si es una retención aguda o indolora si el paciente es un retencio- nista crónico. La palpación del globo vesical casi siem- pre despierta el deseo miccional. Existen algunas situa- ciones que pueden ser problemáticas a la hora del diag- nóstico diferencial, las colecciones de orina en el espacio de Retzius por extravasación en las roturas extraperito- neales de la vejiga o los hematomas por traumatismos. En estos casos la palpación del globo es difusa y difícil de delimitar. El diagnóstico diferencial del globo vesical debe hacer- se con los procesos inflamatorios o tumorales del hipogas- trio:
—La osteítis del pubis es un proceso inflamatorio de la sínfisis del pubis; se manifiesta como una tumoración di- fusa en el área, con dolor intenso a la palpación y dificul- tad para andar. —Tumores de uraco y paravesicales, al contrario que el globo vesical, no desaparecen al sondar al paciente.
En la mujer es muy fácil explorar la vejiga a través de la vagina, fundamentalmente en relación con la incontinen- cia de orina. Los principales objetivos de la exploración vesical por esa vía son: —Confirmar la incontinencia de orina y su relación con el esfuerzo. Si al toser la paciente hay pérdida de orina se
confirma la incontinencia. Si no se observa pérdida en de- cúbito se repite la maniobra con la mujer adoptando una posición de semisentada, con una inclinación de 45º. —Diagnosticar el tipo de incontinencia mediante el test de Boney o Marshal-Marchetti, que consiste en introducir en la vagina los dedos 2” y 3” separados en forma de V con la palma de la mano hacia arriba y elevar la cúpula vagi- nal. Si desaparece la incontinencia de esfuerzo durante la maniobra, la prueba es positiva y es patognomónica de una verdadera incontinencia de esfuerzo. —Descubrir la presencia de patología asociada, colpo- cistocele, rectocele, divertículos uretrales, estenosis de meato uretral o tumores uretrales y parauretrales.
PRÓSTATA
La próstata se explora mediante el tacto rectal. Se realiza si- tuando al paciente en posición de decúbito supino. Con los miembros inferiores flexionados sobre el abdomen nos ponemos unos guantes de látex y se introduce el dedo ín- dice en el recto con suavidad y bien lubricado. La próstata normal tiene en el adulto un tamaño de al- rededor de 4 x 4 cm y en general sólo son accesibles a la palpación los lóbulos laterales. Su consistencia es firme y elástica (como el caucho) y presenta un cierto grado de movilidad. Las variaciones de tamaño, consistencia o mo- vilidad pueden estar causadas por hipertrofia prostática, carcinoma de próstata, infección aguda o crónica (prosta- titis) y litiasis de la glándula. Cualquier anomalía descu- bierta durante el tacto rectal deberá ser confirmada por un urólogo experimentado. Esta exploración debe acompañarse en todos los casos de la palpación digital cuidadosa de la ampolla rectal, con objeto de descartar otros procesos locales (cáncer de recto, pólipos rectales, hemorroides). Es una técnica subjetiva y por tanto de difícil interpre- tación. Es importante que se siga siempre la misma siste- mática a la hora de evaluar y definir la consistencia de la glándula. La exploración física de la próstata a través del recto comprende la investigación de los siguientes puntos:
—Límites de la glándula. —Características de la superficie. —Consistencia. —Tamaño. —Movilidad. —Síntomas.
Límites de la glándula La glándula normal se palpa al tacto como la superficie convexa de una estructura en forma de castaña, con la ba- se en situación craneal y el ápex situado caudalmente, bien delimitada en los bordes externos por dos surcos laterales discretos que presenta un surco medio longitudinal. En la hipertrofia prostática benigna (HPB) el surco medio desa- parece y los surcos laterales son más nítidos como conse- cuencia del crecimiento de la glándula hacia la ampolla
rectal. En el cáncer de próstata infiltrante los bordes no son nítidos y la glándula está mal definida. En la prostati- tis la glándula está bien delimitada.
Características de la superficie La próstata normal presenta al tacto una superficie lisa, li- geramente convexa, con un surco medio longitudinal. En la prostatitis y en la HPB la superficie también es lisa. En el cáncer de próstata la superficie presenta algún nó- dulo o es multinodular.
Consistencia La consistencia de la próstata normal es blanda y firme evocando la sensación que se obtiene al tocar con el pul- pejo del dedo índice en nuestros labios cerrados. En la prostatitis aguda la consistencia es blanda, poco firme y sin tono con la misma sensación que se produce al tocar con el dedo los labios abiertos. En la HPB la consistencia es elástica, similar a la del cartílago de la punta de la nariz. En el cáncer de próstata es dura, similar a la que se produce al tocar la arcada supraciliar.
Tamaño La apreciación del volumen a través del tacto rectal es un dato que requiere una gran experiencia. La glándula nor- mal no sobrepasa los 4,5 cm, que se estima al considerar 2 cm el grosor de un través de dedo. La glándula aumen- tada de tamaño se divide de forma rutinaria en cuatro gra- dos I, II, III, IV.
—Volumen grado I. Es una próstata de tamaño prácti- camente normal con la convexidad de los lóbulos discre- tamente aumentada y surco medio mantenido. El peso aproximado está entre 30 y 50 gramos. —Volumen grado II. Próstata aumentada de tamaño con la convexidad de los lóbulos y los surcos laterales bien definidos y surco medio mantenido. El peso estimado es- tá entre 30 y 50 gramos. —Volumen grado III. Próstata grande, cara posterior to- talmente convexa, sin surco medio y surcos laterales pro- fundos. El peso estimado esta entre 50 y 80 gramos. —Volumen grado IV. Próstata muy grande, muy pro- minente en ampolla rectal, sin surco medio y surcos late- rales muy profundos. El peso estimado está por encima de los 80 gramos.
Movilidad La movilidad se explora situando el extremo del dedo ín- dice en la base desplazando la glándula en sentido craneocaudal y en sentido anteroposterior de la próstata. Las próstatas normales, infecciosas e hiperplásicas son móviles y en el cáncer de próstata infiltrante pierden mo- tilidad.
Síntomas La próstata normal, hiperplásica o tumoral no duele al tac- to y es dolorosa en los cuadros infecciosos o inflamatorios provocando deseo miccional.
embrionarios han cumplido todas las etapas del desarro- llo, pero los elementos eréctiles son extremadamente pe- queños. —Pene oculto. Simula un pene hipoplásico pero en es- te caso los elementos eréctiles que configuran el pene están desarrollados de forma normal. Hay que hacer pre- sión con los dedos pulgar e índice de las dos manos sobre la grasa del pubis y bolsa escrotal para poner en evidencia su verdadero tamaño. —Pene doble o bífido. —Pene torsionado. Se caracteriza por una configura- ción en espiral, variable, que puede alcanzar los 180º. —Pene curvo con meato normal, que puede ser secun- dario a frenillo corto, sínfisis de la piel penoescrotal o ure- tra hipoplásica. —Megalouretra, escafoides o fusiforme. —Meato hipospádico. Puede estar situado en cualquier punto de la cara ventral del pene y periné, clasificándose por su localización en hipospadias balánico, peneano, pe- noescrotal, escrotal o perineal. —Meato epispádico. Puede estar situado en cualquier parte de la cara dorsal del pene clasificándose según su lo- calización en epispadias balánicos - glandulares, peneanos y penopubianos.
Escroto La exploración física de los genitales externos se continúa con la inspección y palpación de la piel del escroto, de los testículos, del epidídimo y del cordón espermático. Se valora el tamaño, color, presencia de componente in- flamatorio, crepitaciones, dermatitis o tumoraciones cutá- neas superficiales. También se comprueba si la piel está adherida a los testículos o si se encuentra libre de adhe- rencias.
Escroto agudo Alteración en el escroto y su contenido que aparece de for- ma aguda. En esta situación es fundamental distinguir en- tre el escroto agudo del niño o adolescente y el escroto agudo del adulto. En el escroto agudo del niño o adolescente hay que des- cartar la torsión del testículo. Se inicia con un dolor brus- co en el testículo. A la exploración física el testículo está as- cendido en relación con el contralateral y aumentado de tamaño. Se pierden las relaciones anatómicas normales en- tre testículo y epidídimo, palpándose este último en situa- ción anterior o con la cabeza en el polo inferior. Si la tor- sión es extravaginal se palpa una tumoración supratesticu- lar en el cordón espermático correspondiente al anillo de torsión de consistencia tensa, límites claros, y dolorosa. Al elevar el escroto y el testículo con la mano no se alivia el dolor; a este dato se denomina signo de Prehn. A medida que el cuadro evoluciona el componente inflamatorio va predominando sobre el resto de los síntomas y signos. La exploración quirúrgica siempre está indicada. Otro cuadro de origen vascular en pacientes jóvenes es el que aparece después de la necrosis de la hidátide de Morgagni. Si el cuadro es reciente se palpa un nódulo do-
loroso situado en el polo superior del testículo, por delan- te de la cabeza del epidídimo. Si se hace contactar la tu- moración con la piel al presionar el testículo con la mano se puede ver por transparencia el color violáceo de la hi- dátide necrosada. En el escroto agudo del adulto el primer diagnóstico que se plantea es el de un proceso infeccioso. A la inspec- ción el hemiescroto afectado se encuentra aumentado de volumen, con la piel inflamada que puede estar adherida al testículo. La palpación muestra un testículo aumentado de tamaño, tenso y doloroso. El epidídimo también está aumentado de tamaño, con el surco que hace la separación entre el testículo y el epidídimo semiborrado. El cordón espermático está engrosado y rígido, al igual que el defe- rente, y son dolorosos. Excepcionalmente puede observar- se un tumor de testículo con una forma de presentación clínica de escroto agudo. Si han pasado varios días desde el comienzo del cuadro el testículo afectado se transforma en una masa inflamato- ria heterogénea, intensamente dolorosa, que puede pre- sentar alguna zona de fluctuación que indica la presencia de un absceso. Si la piel del escroto está necrosada y cre- pita a la palpación con afectación del periné, pene, hipo- gastrio o flancos, el cuadro es típico de la gangrena de Fournier.
Escroto crónico Alteración en el escroto y su contenido que aparece de for- ma crónica. Se distinguen tres situaciones diferentes:
—Bolsa fistulosa. El orificio fistuloso corresponde a la terminación en la piel de un trayecto indurado que se ini- cia habitualmente en el polo inferior del testículo y la cola del epidídimo. El resto de la exploración puede ser nor- mal. El cuadro es sugestivo de tuberculosis genitourinaria. —Bolsa nodular. Si el nódulo no es doloroso, se en- cuentra situado en el polo superior del testículo, separado claramente de la glándula por un surco y la transilumina- ción es positiva, el diagnóstico más probable es el de quis- te de epidídimo. Por el contrario, si el nódulo está situado en la cola del epidídimo y es molesta la exploración, hay que sospechar algún proceso granulomatoso. Cuando se palpa un nódulo duro que resalta sobre la superficie lisa del testículo, en ausencia de otros datos, el único diagnós- tico que debe plantearse es el de tumor testicular. —Bolsa tumoral. Pueden distinguirse varias situaciones: —Tumoración escrotal de tamaño variable, no doloro- sa, con planos cutáneos sin adherencias. No se puede pal- par el testículo ni el deferente. La transiluminación es po- sitiva. Hidrocele. —La tumoración se sitúa en el polo superior del testícu- lo pero no es dolorosa. El testículo aparece con caracterís- ticas normales a la exploración física. La transiluminación es positiva. Espermatocele o quiste epididimario. Una ma- sa sólida que no permita la transiluminación probable- mente represente un tumor adenomatoide. —El testículo está aumentado de tamaño, la piel del es- croto presenta un aspecto normal. La superficie del testícu-
lo es irregular y dura. La transiluminación es negativa. Tu- mor testicular maligno. —La tumoración asienta en el cordón espermático co- mo una masa informe de consistencia blanda, indolora al tacto, que tiende a desaparecer en decúbito e incrementar con la maniobra de Valsalva. Varicocele. Si en la exploración nos encontramos con el escroto va- cío, se relaciona con agenesia de testículo, criptorquidia, ectopia, hipoplasia o atrofia secundaria.
Testículos, epididimo y cordón espermático Los testículos se palpan con suavidad, cogiéndolos entre el pulgar y los dedos índice y medio, evaluando su tamaño, consistencia y movilidad. Los testículos normales presentan una consistencia fir- me, casi dura y se movilizan libremente. Se continúa la ex- ploración cogiendo el epidídimo entre los dedos pulgar e índice, siguiendo todo su trayecto desde la cabeza a la co- la. El epidídimo normal es blando, sin nódulos, con la ca- beza de mayor calibre que la cola y está situado en la par- te posterior del testículo. A continuación se palpa el cor- dón espermático entre los dos dedos y se explora el conducto deferente y el plexo venoso, para detectar la pre- sencia de nódulos o tumoraciones. La exploración física se completa con una maniobra de Valsalva, para descartar la presencia de un varicocele. En caso de diagnosticar tumoraciones intraescrotales es im- prescindible la transiluminación de las mismas.
EXAMEN DE LA ORINA
El examen visual de la orina emitida o uroscopia forma parte de la exploración física del enfermo y puede ofrecer información valiosa acerca del proceso patológico subya- cente. La orina normal es transparente y su color varía del amarillo pálido al color oro viejo, lo que depende en gran parte de su concentración en solutos. Coloración de la orina:
—Roja: la orina que contiene sangre o hematuria cuando es sangre recién emitida confiere a ésta un aspecto en agua de lavar carne, pero si ha permanecido largo tiempo en la vejiga, puede adquirir una coloración mucho más oscura.
Otras causas:
—Presencia de hemoglobina libre (hemoglobinuria) por hemólisis intravascular o de mioglobina (mioglobinu- ria) por rabdomiólisis. —Porfiria. Confiere a la orina un color rojo oscuro. —La ingestión de remolacha o de alimentos coloreados con anilinas y la administración de fármacos como la ami- nopirina, rifampicina, fenazopiridina y fenolftaleina pro- porcionan a la orina una coloración rojiza. —Marrón por la presencia de pigmentos biliares (colu- ria). —Negro en la alcaptonuria, en la metahemoglobinuria, en la intoxicación por fenol y en el melanoma. —Coloración pálida, como el agua, sugiere un defecto transitorio o permanente de capacidad renal de concentra- ción. La orina que contiene abundante pus o piuria tiene un aspecto turbio, aunque no todas las orinas turbias son pu- rulentas. Se confirma mediante un examen del sedimento urinario. Las orinas de aspecto lechoso sugieren la presencia de quilo o quiluria y por tanto, de obstrucción del drenaje linfático del aparato urinario. La presencia de proteínas en la orina, aun en cantidades significativas, no modifica el color de la misma, salvo en casos de proteinuria masiva (síndrome nefrótico) donde disminuye la tensión superficial de la orina y forma espu- ma al ser agitada.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Darnell Tey A. Exploración y orientación diagnóstica del enfermo renal. En: Medicina Interna. 12 edición. Ediciones Doyma; 1992. Domínguez Freire F, Rodríguez Alonso A, Nogueira March JL. Explora- ción Física. En: Urología: Libro del Residente. Madrid: ENE Publici- dad; 1998. Forbes C, Jackson W. Color atlas and text of Clinical Medicins. Barce- lona: Mosby; 1997. Noguer Molins L, Balcells A. Exploración Clinica Páctica. 21 edición. Barcelona: Editorial Científico Medica; 1981. Rozman, Feliu E. Semiología y métodos de exploración en medicina. Barcelona: Salvat Editores; 1986. Seidel H, Ball J, Dains J, Benedict G W. Manual Mosby de Exploración Física. Madrid: Mosby; 1996. Walsh PC, Stamey TA, Vaughan, Campbell ED. Urología. 6ª edición. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 1994.
