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TEMA N° 3
El estudio radiológico de la patología torácica, requiere como primer requisito conocer la anatomía torácica, además de la estructura cardiaca y pulmonar básica y así entender las modificaciones que producen las distintas patologías que se pueden visualizar en la imagen por rayos x de las diferentes estructuras anatómicas. Para su estudio lo clasificaremos en:
- Caja torácica.
- Espacios Aéreos.
- Hilios.
- Estructuras Vasculares.
- Mediastino. 1.- CAJA TORÁCICA. A su vez consta de: a. Partes blandas b. Huesos. c. Pleura. d. Diafragma.
EL TÓRAX ANATOMÍA
FIG.: VISTA DE ESTRUCTURAS ANATÓMICAS DE LA CAJA TORÁCICA PARA SU POSTERIOR RECONOCIMIENTO EN PLACAS RADIOLÓGICAS.
PUNTOS A TOMAR EN CUENTA EN RADIOGRAFÍA DE TORAX NORMAL
1. Identificación del paciente: Que la placa corresponda al paciente. 2. Proyección de la imagen: Proyecciones: postero anterior (PA), lateral izquierda, oblicua y al anteroposterior (AP). La más usada es la PA; la AP se utiliza en pacientes que no pueden estar en bipedestación. 3. Rotación: Una placa mal rotada o mal centrada puede llevar a la mala interpretación, ya sea magnificando o reduciendo ciertos elementos. Las clavículas deben estar alineadas en un plano horizontal, la distancia entre una clavícula y la línea media es igual, la tráquea se encuentra en la línea media. 4. Penetración: Una penetración adecuada es aquella en la cual se puede apreciar los espacios intervertebrales. En un exceso de penetración serán reconocidas por estar muy oscuras (RADIOLÚCIDAS). En cambio, aquellas que tienen poca penetración se observan blancas (RADIOOPACAS). FIGURA: RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PA; AZUL: CAMPOS PULMONARES. ROJO Y FLECHA BLANCA: BOTÓN AÓRTICO. AMARILLO: TEJIDO ÓSEO. VERDE: TEJIDO BLANDO.
HUESOS: Son visibles: Las costillas son visibles en toda su longitud, aunque el borde superior se delimita mejor que el inferior. La escápula es visible tanto en proyección AP como en PA. La columna vertebral disminuye de densidad en proyección lateral uniformemente en dirección cráneo-caudal. El esternón no es visible en proyección AP debido a la superposición de la silueta cardíaca. FIGURA: Rx DE TÓRAX PA: LOS ARCOS COSTALES ANTERIORES ESTÁN ENUMERADOS EN ROJO, LOS POSTERIORES EN AZUL
PLEURA: No son visibles en una RxTx normal, debido a que su densidad se confunde con la del agua de la pared torácica, mediastino y diafragma.
- Pleura Parietal. - Recubre por dentro la cavidad torácica. - Pleura Visceral. – Recubre el pulmón; las cisuras interlobulares se forman por invaginación, mismas que se pueden observar en una Rx. FIGURA: VÍSTA DE LA ANATOMÍA DE LAS PLEURAS TANTO PARIETAL COMO VISCERAL. FIGURA: RADIOGRAFÍA DE TÓRAX QUE MUESTRA UN DERRAME PLEURAL EN EL PULMÓN IZQUIERDO (SEÑALADO CON UN CÍRCULO)
2.- ESPACIOS AEREOS: A su vez consta de:
- Tráquea y bronquios principales. La tráquea es claramente visible como estructura vertical radiotransparente, desde el cuello hasta el tórax en la línea media. En su parte final se desvía ligeramente hacia la derecha. Se bifurca a nivel de T5, cuya bifurcación se denomina “CARINA”. Dando así inicio a los 2 bronquios primarios. Decrecen hasta los 16 años, de 45° a 67° en varones y 45° a 70° en mujeres. La tráquea mide 2 cm por encima del arco aórtico. En hombres 25mm en plano coronal y 27 en plano sagital. En mujeres de 21 y 23 mm. FIGURA: RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PA NORMAL: EN LA PROYECCIÓN FRONTAL LA TRÁQUEA SE OBSERVA COMO UNA COLUMNA DE TONALIDAD OSCURA DE CONTORNOS RELATIVAMENTE BIEN DEFINIDOS, LA QUE CON FRECUENCIA PRESENTA UNA LEVE IMPRESIÓN EN SU PARED LATERAL IZQUIERDA DISTAL POR LA AORTA. EL CALIBRE DE LA TRÁQUEA NO DEBE SER MENOR DE 1 CM. NI MAYOR DE 3 EN EL DIÁMETRO TRANSVERSAL.
LÓBULOS:
Como los bronquios principales se dividen a su vez en secundarios, tres en el derecho y dos en el izquierdo. Se delimitan por sus cisuras.
- El pulmón derecho: Consta de tres lóbulos: superior, medio e inferior; y consta de 2 cisuras: la mayor y la menor. La C. Menor: Desde el 4 costal anterior. - El pulmón izquierdo: Consta de 2 lóbulos: superior e inferior; y 1 cisura: la cisura Mayor, desde T5 hasta el diafragma al igual que el del derecho. - Las C. Mayores no son visibles en proyección AP. - Visibles en proyección lateral. FIGURA: RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PA: VISTA REMARCADA DE LOS LÓBULOS EN AMBOS PULMONES.
3.- HILIOS.
Zona deprimida en la superficie mediastínica del pulmón, por donde entran y salen arterias, venas, bronquios principales y vasos linfáticos. Rodeadas por la pleura forman el pedículo pulmonar. En Rayos X PA se reconocen con densidad de agua a cada lado de la silueta cardiovascular (véase en figura A). FIGURA A: RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PA: RECONOCIMIENTO Y OBSERVACIÓN DE LAS CARACTÉRISTICAS DEL HILIO PULMONAR
4.- ESTRUCTURAS VASCULARES.
a) Arteria y venas.
- Acompaña al árbol bronquial y tiene las mismas divisiones.
- De las venas es más variable que el de las arterias. 2 a cada lado. b) Linfáticos.
- No se pueden ver en condiciones normales. - Ganglios traqueobronquiales: A ambos lados de la tráquea. - Ganglios subcarinales: En el espacio subcarinal. - Ganglios broncopulmonares: Situados en los hilios. - Ganglios mediastínicos anteriores: De la arteria mamaria interna y los Ganglios. subcostales. Situados por delante del timo y troncos del Mediastino Anterior. - Ganglios mediastínicos posteriores: A lo largo del esófago inferior y aorta descendente. c) Silueta cardiovascular. **LADO DERECHO
- Sombra de la Vena Cava Superior:** Lado derecho, de arriba abajo. - Aorta Ascendente: Superpuesta a la Vena Cava Superior. - Aurícula Derecha: Forma el borde cardíaco derecho, aveces la línea de la cava inferior en el ángulo cardiofrénico.
5.- MEDIASTINO: Anatómicamente se clasifica en superior e inferior, el inferior a su vez en anterior, medio y posterior. a) Compartimientos mediastínicos.
- TAC: Presenta un mediastino superior por encima del arco aórtico. - Corte Axial: Área anterior y Área posterior. b) Anatomía radiológica convencional. El mediastino es el espacio extrapleural que queda entre los pulmones. - LIMITES: Lateral: Pliegues de la pleura parietal en la cara medial de ambos pulmones. Superior: Istmo Torácico. Inferior: Diafragma. Anterior: La cara posterior del esternón. Posterior: Las caras anteriores de los cuerpos vertebrales. FIGURA: VÍSTA DEL MEDIASTINO EN PROYECCIÓN LATERAL TANTO VISTA ANATÓMICA CONVENCIONAL COMO VISTA RADIOLÓGICA.
Radiológicamente, según FELSON el mediastino se suele dividir en los compartimentos anterior, medio y posterior. Estos espacios están delimitados por líneas imaginarias de la radiografía lateral de tórax (véase en el sgte cuadro). FIGURA: VISTA DE LA CLASIFICACIÓN DEL MEDIASTÍNO SEGÚN FELSON CUYOS CONTENIDOS DENTRO DE LOS MISMOS SE LOS MENCIONA EN EL ANGTERIOR CUADRO
