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EMBARAZO DE ALTO RIESGO
RIESGO: Es una medida que refleja la probabilidad de que se produzca un hecho o daño a la salud.
ENFOQUE DE RIESGO: Medición de esa probabilidad. Estos pueden sumándose aumentar el efecto aislado y
producir un fenómeno de interacción.
FACTOR DE RIESGO: Es la característica o circunstancia, asociada con un aumento de la probabilidad de
ocurrencia de un daño. Por lo que el riesgo obstétrico alto es un aumento en la probabilidad de sufrir daños a la salud del BINOMIO madre-feto.
CUANTIFICACIÓN DEL RIESGO:
Riesgo Absoluto: Mide la incidencia del daño en la población total. Riesgo Relativo: Compara la frecuencia con que ocurre el daño entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen.
OBJETIVOS DE LOS FACTORES DE RIESGO:
Prevención: es la eliminación de un factor de riesgo asociado con una enfermedad para reducir su incidencia Diagnóstico: A. Aumenta la probabilidad de que se presente una enfermedad. B. A través de las pruebas diagnósticas que tienen un VPP más elevado, en pacientes con mayor prevalencia de enfermedad. C. Mejora la eficiencia de los programas de cribaje.
CARACTERÍSTICAS DEL CONTROL PRENATAL:
PRECOZ PERIÓDICO COMPLETO EXTENSO
Con los objetivos de: Embarazo saludable para obtener una madre y RN sanos Detectar las enfermedades preexistentes y sus complicaciones durante el embarazo Vigilar el crecimiento y vitalidad fetal Fomentar la detección de los defectos al nacimiento Fomentar la atención del parto institucional Orientar la anticoncepción post-parto
EMBARAZO DE ALTO RIESGO:
Es aquel en el cual se tiene certeza o probabilidad de aparición de daños a la salud. Condición durante el embarazo que afecta negativamente la salud materna y fetal: Condiciones crónicas de salud materna Complicaciones inducidas por el embarazo Incremento poblacional casi exponencial en la incidencia de embarazos de alto riesgo RIESGO 0: No ha sido posible identificar un factor de riesgo. No significa ausencia de riesgo!!!!!!! ALTO RIESGO I ALTO RIESGO II ALTO RIESGO IIIA Implica la existencia de algún factor de riesgo epidemiológico:
Edad < 16 años o > 35 años Amenorrea no confiable Talla < de 1,56 cm Período intergenésico < 1 año Riesgo laboral Malas condiciones socio- económicas Riesgo de ITS Anomalías pélvicas Bacteriuria asintomática
Antecedente patológico obstétrico, materno y/o fetal que pudiese asociarse algún riesgo en el embarazo actual:
Enfermedades endocrinas Complicación obstétrica previa Sospecha de Malformaciones Riesgo de RCIU Polihidramnios Embarazo cronológicamente prolongado (ECP) Distocias del parto Infecciones Maternas
Patología actual obstétrica, materna y/o fetal que se asocia a algún riesgo en el embarazo actual:
HTADE: HTAc, Preeclampsia, Eclampsia. Retardo Crecimiento Intrauterino Diabetes Pregestacional. Isoinmunización RH. Incompetencia ístmico-cervical. Malformación fetal confirmada. Ruptura prematura de membranas (RPM) Amenaza de Parto Pretermino (APP) ALTO RIESGO IIIB Antecedente de Muerte perinatal
PREMATURIDAD
PARTO PRETÉRMINO: Parto que ocurre después de la semana 22 y antes de las 37 semanas de gestación (entre
los 154 y 258 días) (FIGO-OMS) RN PRETÉRMINO: Todo RN cuyo nacimiento ocurrió después de las 22 semanas y antes de las 37 semanas: RN EXTREMADAMENTE PRETERMINO: < 28 SEM PESO < 1000 gr RN MUY PRETERMINO: 28 SEM – 31 SEM 6 DIAS PESO < 1500 gr RN PRETERMINO TARDIO: 32 SEM – 36 SEM 6 DIAS PESO 1500 GR – 2500 GR
RN DE BAJO PESO: si el peso al nacer es menor a 2500g
RN PRETÉRMINO: Todo RN cuyo nacimiento ocurrió después de las 22 semanas y antes de las 37 semanas
EPIDEMIOLOGIA:
La etiología es desconocida en 45 a 50% de los partos pretérmino, y generalmente es multifactorial.
30 % relacionados con Ruptura Prematura de Membranas (RPM)
15 – 20 % por indicación médica
Existe una tendencia actual al incremento asociado al aumento de técnicas de reproducción asistida, embarazos múltiples, edades maternas avanzadas y cesáreas electivas.
MORBILIDAD PERINATAL: El parto pretérmino representa el 75% de todas las causas de
morbimortalidad neonatal en fetos sin anomalías congénitas (ACOG, 1995)
Trastornos hidroelectrolíticos: hipoglicemia, hipocalcemia Parálisis cerebral Convulsiones Ceguera Sordera Retardo psicomotor y mental Trastornos del aprendizaje
Enfermedad de membrana hialina
Hemorragia intracraneana
Leucomalacia paraventricular
Enterocolitis necrotizante
Ictericia neonatal
Anemia del prematuro
Displasia broncopulmonar
Persistencia del conducto arterioso
FACTORES DE RIESGO:
Factores Maternos: Antecedentes Obstétricos Factores Uterinos Factores Fetales Nivel socioeconómico bajo Raza distinta de la blanca Edad materna extrema: < 18 años, o > 40 años Desnutrición Tabaquismo Drogodependencia (cocaína, heroína)
Parto pretérmino previo Abortos tardíos Hemorragias de la gestación
Sobredistensión uterina
- Polihidramnios
- Embarazo gemelar
- Macrosomia Fetal Anomalías congénitas
- Útero bicorne o unicorne Miomas (especialmente submucosos) Incompetencia ístmico- cervical Traumatismos
Malformaciones fetales Embarazo múltiple Hidrops Sufrimiento fetal RCIU Óbito fetal
Infecciones Factores Ovulares Patologías Médicas ITU: Bacteriuria asintomática, Cistitis, Pielonefritis Vaginosis Infección por Clamidia, Gonococo y Estreptococo del grupo B Otras Las bacterias producen enzimas e inducen la liberación de citocinas, lo cual estimula el aumento de prostaglandinas
Del líquido amniótico Polihidramnios Oligohidramnios RPM Infección intraamniótica subclínica Corioamnionitis clínica
Preeclampsia Diabetes Mellitus descompensada Hipertiroidismo Inmunológicas (Sindrome Antifosfolípidos, Lupus Eritematoso Sistémico) Otras: Cardiopatías, nefropatías, neoplasias
INDUCCIÓN DE MADUREZ PULMONAR FETAL
OBJETIVO
Estimular la producción de surfactante por los neumocitos tipo II Favorecer el desarrollo del parénquima pulmonar fetal INDICACIÓN En embarazos entre 24 semanas y 34 semanas más 6 días, en los que haya riesgo de nacimiento pretermino en los siguientes 7 días Si hay mejoría → Mantenimiento Al mejorar el cuadro clínico se indica: Reposo Betamiméticos VO Laboratorio control Evaluación Perinatal Tratamiento de infecciones u otras patologías concomitantes Alta médica al 5°-7° días si se comprueba la salud materna y fetal Si no hay mejoría → TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO
TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO
CLÍNICAMENTE SE CARACTERIZA POR:
ASISTENCIA DEL TPP
1) Hospitalizar 2) Vía periférica permeable 3) Hidratación parenteral 4) Control de signos vitales, FCF, DU, AU 5) Examen clínico Obstétrico 6) Evaluar salud materna 7) Evaluar salud fetal
Se debe individualizar cada caso para decidir la vía más expedita para el parto
Contraindicaciones Contraindicaciones del uso de indometacina Hipertensión arterial Cardiopatías Diabetes insulina dependiente no controlada Hipertiroidismo Tratamiento con inhibidores de la MAO Desprendimiento Prematuro de Placenta Corioamnionitis Sufrimiento fetal
Hipertensión arterial Enfermedad úlcero-péptica activa Trastornos de la coagulación Hepatopatías Alergia a AINES Oligohidramnios PUEDE CAUSAR CIERRE PRECOZ DEL CONDUCTO ARTERIOSO
Disponibilidad de unidad de cuidados intensivos neonatal y neonatólogo y/o pediatra Mantener integridad de las membranas ovulares
- Evita la infección
- Protege la cabeza fetal de traumatismos
- Evita el prolapso de cordón
- Evita el modelaje excesivo de la cabeza fetal
- Favorece la dilatación cervical Evitar oxitócicos Antibioticoterapia (si hay riesgo o certeza de infección) Evitar tactos repetidos EXPULSIVO RECIÉN NACIDO 1) Amniorrexis dirigida TARDIA 2) Anestesia pudenda 3) Episiotomía amplia 4) Fórceps de desprendimiento 5) Alumbramiento dirigido 6) Pinzamiento oportuno de cordón 7) Revisión exhaustiva de cordón, placenta y membranas 8) Episiorrafia por planos 9) Revisión manual endouterina bajo anestesia y/o legrado 10) uterino postparto 11) Revisión instrumental del canal blando del parto
1) Debe disponerse de un pediatra o neonatólogo 2) Evitar pérdidas de calor a. Secado inmediato del RN b. Colocarlo en mesa de calor radiante (Temp de 36,5ºC) 3) Limpiar vías aéreas mediante aspiración 4) Profilaxis oftálmica con Gentamicina 5) Aplicación de Vitamina K (1mg IM STAT) 6) Si hay contaminación o líquido amniótico fétido a. Limpiar con compresas tibias, secando inmediatamente
FACTORES DE RIESGO:
Nuliparidad HTA crónica Enfermedad renal crónica Diabetes Mellitus Enfermedad hipertensiva en embarazos previos Enfermedades inmunológicas
Primer embarazo producto de nueva pareja Embarazo múltiple Mola hidatiforme No ↓ de cifras de TA en II trimestre Ganancia excesiva de peso (> k/semana) Edema facial o en manos
Obesidad Edades extremas Raza negra Período intergenésico> 10 años Historia familiar de pre- eclampsia Inseminación de donante Donación de ovocitos
PATOGENIA
TEORÍAS
A. Inmunológica B. Deficiente remodelación vascular en la interfase materno-placentaria C. Hipoxia/reperfusión y estrés oxidativo en la placenta D. Detritus placentarios
DIAGNÓSTICO
Síntomas y signos Laboratorios: HC (Hb-Hto), plaquetas, PT, PTT, fibrinógeno, creatinina, ácido úrico, transaminasas, bilirrubina T y F, LDH, orina, proteinuria y depuración de creatinina en 24 horas. Ecografía Doppler: Aumento de las resistencias de las arterias uterinas, umbilical y cerebral media Fondo de ojo: espasmo arteriolar, isquemia, edema, desprendimiento de retina.
PREVENCIÓN DE PREECLAMPSIA
a) Reposo b) Dieta normosódica c) Suplemento de Calcio: 1.5 a 2.0 g de calcio elemental/día d) Ácido Acetilsalicílico: 75 mg/día (81 mg en Vzla)
e) Sulfato de Magnesio (MgSO₄): i. Dosis de ataque: 4-6 g MgSO₄ diluídos en 100 cc de Sol. Ringer Lactato o 0.9% EV en lapso de 5 – 20 minutos ii. Dosis de mantenimiento: 1g/hora desde el diagnóstico hasta 24 horas post parto Observar reflejos osteotendinosos profundos antes y durante su administración
TRATAMIENTOS
Evitar las convulsiones Evitar el accidente cerebrovascular Evitar la hipertensión permanente Lograr la sobrevida del feto, tratando de conservar su bienestar y lograr alcanzar o acelerar la madurez pulmonar Efectuar la extracción o expulsión del feto con el menor traumatismo posible
La tensión arterial (TA) debe ser determinada: En posición sentada con el brazo a nivel del corazón
Usando un brazalete de tamaño adecuado Usando un esfigmomanómetro preciso
A través de mediciones de TA repetidas en intervalos de 4 horas, a menos que la TA sea muy alta (presión diastólica > 110mmHg)
HTA CRÓNICA PREECLAMPSIA LEVE
Iniciar el tratamiento con antihipertensivos orales si TA ≥ 150/100 mmHg.
Dieta hiposódica. Considerar uso de antihipertensivos no teratogénicos según la clasificación de la FDA
Hospitalización Vs manejo ambulatorio
Reposo en decúbito lateral izquierdo
Dieta hiperproteica normosódica
Exámenes de laboratorio cada 15 días
Control Prenatal más frecuente
Control de peso y signos vitales diariamente
PREECLAMPSIA GRAVE o SEVERA 1) Hospitalización. 2) Reposo en decúbito lateral izquierdo. 3) Dieta absoluta: al ingreso mientras dure la observación 4) Control horario de signos vitales y diuresis materno. 5) Control diario de peso y balance hídrico. 6) Soluciones hidroelectrolíticas: (1500 ml/24 horas) 30 ml por kilo de peso y por día. Preferiblemente Dextrosa 5% y Cloruro de sodio 0.30% en proporción 3 a 1. 7) Sulfato de magnesio: 6 gr diluidos en 100 ml de solución 0.45% EV lento en 30 min como dosis de impregnación, seguido de 6 gr diluidos en 500 ml de solución 0.45% a pasar una dosis máxima de 1 gr por hora (28 gotas/MIN), como dosis de mantenimiento. Durante su infusión debe vigilarse: presión arterial, reflejos osteotendinosos, diuresis horaria, frecuencia respiratoria, estado del sensorio. Debe suspenderse cuando: haya hipo o arreflexia, frecuencia respiratoria menor de 15 por minuto, diuresis menor a 30 ml por hora, somnolencia o estupor o descenso brusco de la tensión arterial diastólica. INTOXICACIÓN CON MGSO ₄ : Gluconato de Calcio: 1g EV lento (a pasar en 10 minutos) En caso de no disponer de sulfato de magnesio o no hay respuesta favorable y reaparecen las convulsiones: Difenilhidantoína sódica: 1 gr diluido en 100 ml de solución 0.9% EV en 20 min (1amp=100mg) de impregnación, seguido de dosis de mantenimiento de 100 mg EV cada 8 horas por 24 horas. Fenobarbital: 100 a 200 mg EV diario y luego dosis de mantenimiento de 100 mg cada 8 a 12 horas. Diazepam: 10 a 20 mg EV lento, luego dosis de mantenimiento de 10 a 20 mg IM cada 6 a 8 horas. 8) Evaluación fetal TMF – TRF – PBF – PHFP 9) Exámenes de laboratorio 10) Maduración pulmonar: Betametasona: 12 mg IM cada 24 horas x 2 dosis. Dexametasona: 6 mg IM cada 12 horas x 4 dosis. 11) Fondo de ojo MANTENER EN OBSERVACIÓN AL MENOS 48 HORAS CON MONITORIZACIÓN ESTRICTA MATERNO FETAL PARA DECIDIR CONDUCTA DE ACUERDO A EVOLUCIÓN HIDRALAZINA LABETALOL NIFEDIPINA Dosis de ataque: 5 mg EV como dosis de prueba, seguidos de 5 mg EV c/ 15 - 20 min. máximo por 3 dosis. Dosis de mantenimiento: 25 - 50 mg VO c/6- 8 - 12 h. Dosis máxima: 200 mg/día Precaución: puede causar hipotensión impredecible → compromiso de salud fetal Efectos secundarios: sofocos, cefalea, hipotensión severa, taquicardia
Dosis de ataque: 10 - 20 mg EV c/ min. Máximo 300 mg. Dosis de mantenimiento: 25 - 50 mg VO c/6- 8 - 12 h. Dosis máxima: 200 mg/día Precaución: puede causar hipotensión impredecible → compromiso de salud fetal Efectos secundarios: sofocos, cefalea, hipotensión severa, taquicardia
(Adalat®, Tensopin®): Dosis de ataque: 10 mg VO/SL c/20 min. máximo x 3-5 dosis Dosis de mantenimiento: Nifedipina AP o LP (Nifelan CD®, Adalat Oros®, Cardiosol®): 30- 60 mg VO OD – BID Dosis máxima: 120 mg/día Precaución: Se ha reportado toxicidad en combinación con MgSO₄ Efectos secundarios: sofoco, cefalea, hipotensión severa, tocólisis, palpitaciones
COMPLICACIONES
HEMATOLÓGICAS NEUROLÓGICAS CARDIORRESPIRATORIAS
Sindrome de HELLP: H = Hemolysis = Hemólisis microangiopática EL = Elevated Liver enzime = Elevación de enzimas hepáticas LP = Low platelets = Trombocitopenia CID
ECV
Aumento de la presión intracraneana Edema cerebral Papiledema Desprendimiento de retina Amaurosis
Edema pulmonar Insuficiencia cardíaca Paro cardiorrespiratorio
RENALES HEPÁTICAS OVULARES Y FETALES
Fracaso renal agudo (menos de 400cc/orina/24 h)
Hemorragia subcapsular hepática - Ruptura hepática
Desprendimiento prematuro de placenta Hipoperfusión fetal – RCIU - Muerte fetal
INCOMPATIBILIDAD RH / ERITROBLASTOSIS FETAL /
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL
Es una enfermedad autoinmune que se origina en el periodo perinatal caracterizada por una anemia hemolítica que padece el feto o RN, debido a hemólisis producida por anticuerpos Anti-D maternos, capaces de atravesar la barrera placentaria, originada por incompatibilidad sanguínea entre la madre y el feto. Puede ser causada por diversos antígenos presentes en la membrana de los eritrocitos fetales, ya sea del grupo ABO o del factor Rh (79% de los casos). Anemia que padece el feto o RN debido a hemólisis producida por anticuerpos maternos capaces de atravesar la barrera placentaria. 79% de los casos es producida por anticuerpos Anti-D La enfermedad hemolítica ocasionada por la incompatibilidad de ABO es en general de leve a moderada y raramente requiere exanguinotransfusión.
SENSIBILIZACIÓN
Individuo Rh (-) con exposición al Antígeno D: Sensibilización y creación de Ac. Anti- D Produce Ac. Después de varias semanas y durante los embarazos después de meses Después de producida la sensibilización los Ac. Anti – D pueden caer a niveles muy bajos, pero siempre que el sistema Inmune se vuelva a poner en contacto responderá firmando Ac. Específicos. Esto debido a que la IgM producida de manera aguda es de muy alto peso molecular para atravesar la placenta, pero luego de meses se produce IgG que si la puede atravesar Los Ac. Anti-D son IgM en la respuesta primaria e IgG en la secundaria, que atraviesan barrera placentaria
- Transfusiones sanguíneas
- Aborto
- Durante el parto
- Embarazo normal
- Traumatismos abdominales
- Biopsia corial, cordocentesis, amniocentesis
- Antecedentes de abortos, mola, embarazo ectópico.
- Hemorragias del 3er trimestre: DPP, PP.
- “Teoría de la abuela”
CONSULTA PRENATAL DE LAS
EMBARAZADAS RH (-)
Consulta prenatal: determinación del grupo sanguíneo y RH de la madre y el padre. Diagnóstico de la sensibilización
Diagnóstico de la afectación fetal Título de Ac Rh materno Amniocentesis Cordocentesis Un Coombs indirecto mayor de 1/32 es significativo en la mayoría de los laboratorios. El título de anticuerpos debe ser determinado en toda paciente Rh negativo entre las semanas 12,14 y debe ser repetido con intervalos de 2 semanas a 1 mes hasta que los niveles indiquen que deben realizarse pruebas diagnósticas más invasivas. Significativo cuando los incrementos alcanzan por lo menos dos grados, por ejemplo, de 1/16 a 1/64.
Debe realizarse con títulos aumentados 4 veces Existencia de bilirrubina en líquido amniótico Espectrofotometría Nomograma de Liley
Zona media o superior de Liley Afectacion fetal por ecografía Evalúa: Grupo y RH fetal Valores de Hb y Hto fetal (vena umbilical)
Ecografía Espectrofotometría de LA Semana 20 Repetir cada 4 semanas Evalúa: Cantidad de líquido amniótico Tamaño cardíaco. Hidropericardio Ascitis Hepatoesplenomegalia: resultado del aumento de la eritropoyesis fetal Dilatación de la vena umbilical Edema subcutáneo Cambios placentarios : el tamaño fetal aumenta en los casos de enfermedad severa, su grosor puede superar los 50 mm, y la textura aparece más homogénea. Polihidroamnios : empobrece el pronóstico porque normalmente se asocia a hidrops fetal.
Se realiza cuando el título de aglutininas es mayor de 1/32 o cuando los niveles de IgG anti-D son mayores de 2 μg/ml. Nomograma de Liley: gráfico que se halla dividido en 3 zonas ( A, B y C de Liley ). Los valores que caen en la zona A corresponden a fetos no afectados o poco afectados. La zona B corresponde a compromiso fetal moderado, y la zona C a compromiso severo (zona A corresponde a valores a 0,08 delta DO; zona C a valores > 0,4).
PROFILAXIS
INMUNOGLOBULINA ANTI D, VACUNA ANTI D
O ANTI RH IM (RHOGAM: 300mcg)
Una dosis Rhogam de 300 microgramos neutraliza 30 cc de sangre fetal RH positivos o 15 cc de eritrocitos. Indicaciones En el comienzo del embarazo Al final del embarazo En el puerperio Exploraciones invasoras: amniocentesis, biopsia corial y cordocentesis. Aborto inducido o espontáneo Embarazo ectópico Mola Hidatiforme Embrionada (>10 semanas) excepto padre Rh(-) Amniocentesis en el segundo trimestre
A las 28 semanas con Coombs Indirecto Negativo Hemorragia Fetomaterna (P.P – D.P.P) Amniocentesis del tercer trimestre Metrorragia de la segunda mitad del embarazo
Madre Rh (-) con RN Rh (+) en las primeras 72 horas. Y hasta cuatro semanas despues RN femenina Rh (-) y Coombs Indirecto (-) en las primeras 72 horas.
EN EL RN:
Determinar el grupo sanguíneo y Rh. Detectar la presencia de anticuerpos anti-D (Coombs directo) Medir: Hb y Hto, Reticulocitos, Bilirrubina Total y Fraccionada. Nos sirve como pronóstico y para manejo del caso.
COMPLICACIONES
Anemia hemolítica idiopática del RN (Síndrome de Exklin)
Ictericia grave del RN (Sindrome de Pfannenstiel): bilirrubinemia indirecta (liposoluble) > 20mg/Dl
atraviesa BHE y produce Kernicterus.
Hidropesia generalizada (anasarca fetoplacentaria) / Hidrops fetal
