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ENDOCARDITIS INFECCIOSA
MARCO TEÓRICO
DEFINICIÓN
La endocarditis infecciosa es una infección del revestimiento interno del corazón (endocardio), también suele afectar a las válvulas cardiacas. Se produce cuando las bacterias acceden al torrente sanguíneo y llegan a las válvulas cardiacas previamente lesionadas. Según su inicio pueden ser: Endocarditis aguda : es una enfermedad febril que lesiona rápidamente a las estructuras cardiacas, se extiende hasta otros puntos extracardíacos por vía hematógena y es letal en unas cuantas semanas. Comienza súbitamente con fiebre elevada, taquicardia, disnea, daño rápido y extenso de válvulas cardiacas. Endocarditis bacteriana subaguda: evoluciona en forma insidiosa, rara vez se disemina y avanza de manera gradual a menos que se complica con un acontecimiento embólico o un aneurisma micótico roto. Produce síntomas como disnea, fiebre leve, taquicardia moderada, pérdida de peso, sudoración y un número de glóbulos rojos bajos. Existen cuatro tipos de Endocarditis infecciosa: la que afecta a válvulas nativas (NVE) la que asienta sobre prótesis valvulares (PVE) la que acontece en los usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) las endocarditis derechas en pacientes portadores de marcapasos y desfibriladores. ETIOLOGÍA Estreptococos y estafilococos son responsables en la mayoría de los casos. Staphylococcus aureus : causa más frecuente de endocarditis en la población general y también lo es en adictos a drogas por vía parenteral, predominan en la zona cutánea. Streptococcus viridans : Predominan en el área bucal, por lo tanto, los procesos dentales predisponen a una posible transmisión por vía hematógena de las bacterias. Bartonella : se observa en pacientes con un nivel socioeconómico bajo (sin hogar o alcohólicos). S. epidermidis y Gram negativos aerobios : En neonatos: de mayor frecuencia. Endocarditis de las válvulas nativas (NVE): Las bacterias penetran el torrente sanguíneo desde la boca, piel y vías respiratorias superiores, estas son: Estreptococo viridans Estafilococo Haemophilus spp. Cardiobacterium hominis También se puede originar a partir del intestino y acompaña a los pólipos o cáncer de colon, este puede ser:
Streptococcus gallolyticus (antiguamente conocida como S. bovis). Endocarditis de las válvulas naturales Nosocomial: A menudo causada por: Staphylococcus aureus Estafilococo coagulasa negativa (CoNS) Enterococos Su inicio puede ser tanto hospitalario (55 %) como extrahospitalario (45%) en pacientes que han tenido contacto extenso con hospitales, 90 días previos. La endocarditis de las prótesis valvulares (PVE): Se manifiesta en los primeros 2 meses después de una cirugía, secundaria a contaminación transoperatoria o a una complicación postoperatoria por bacterias y típicamente es producida por: CoNS S. aureus Bacilos gramnegativos facultativos Difteroides Hongos La Endocarditis principalmente de la válvula tricúspide es frecuente en los toxicómanos que usan drogas I.V. por lo general producida por el S. aureus. La infección de la válvula del lado izquierdo también se ve en toxicómanos que utilizan drogas I.V. por lo general producidas por Pseudomonas aeruginosa, Cándida, Bacillus, Lactobacillus. FACTORES DE RIESGO La colocación de las vías de acceso permanentes (catéteres) a las venas o el consumo de drogas por vía intravenosa, puesto que a menudo se inyectan bacterias directamente en vena a través de las jeringas o las soluciones ya contaminadas. Procedimientos del tracto respiratorio, como la amigdalectomía o la broncoscopia con broncoscopio rígido, etc. Procedimientos genitourinarios, como cistoscopias o parto vaginal con infección. Procedimiento de cirugía dental que incluye sangrado, así como la gingivitis (infección e inflamación de las encías). Estreptococos viridans. Padecer septicemia (infección en la sangre). Procedimientos del tracto gastrointestinal, como la cirugía del tracto biliar u operaciones quirúrgicas que involucran a la mucosa intestinal. PATOGENIA La lesión endotelial permite la infección directa por microorganismos patógenos más virulentos (S. aureus) o la formación de un trombo de plaquetas-fibrina no infectado llamada endocarditis trombótica no bacteriana (NBTE) que muchas veces se infecta durante la bacteriemia transitoria. La NBTE se origina cuando existe: Problemas cardíacos (insuficiencia mitral, estenosis aórtica, insuficiencia aórtica) Estado hipercoagulable (genera endocarditis marántica) Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos
En la endocarditis aguda la leucocitosis es común; en los subagudos, la anemia; en la crónica, leucocitos normales. DIAGNÓSTICO El diagnóstico está basado en la sospecha clínica en un paciente con fiebre y criterios de Duke positivos, los cuales poseen una elevada especificidad. Se debe de hacer uso del juicio clínico y considerar que la piedra angular del diagnóstico son el hemocultivo y el ecocardiograma, los cuales están al alcance de la mayoría de los médicos. Diagnóstico EI posible: 1 mayor y 1 menor o 3 menores Diagnóstico definitivo: 2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 3 menores o 5 menores EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Hemocultivo: Con dos hemocultivos se aísla el agente etiológico en más del 90% de los casos. Se recomienda obtener al menos tres hemocultivos no simultáneos, y extraer como mínimo 10 mL de sangre por cultivo. Hacer tres hemocultivos con intervalo de una hora, antes de iniciarse terapéutica antibiótica. A pesar de esto hasta un 5% de casos tendrá cultivos (-) que puede ser por uso de antibióticos previos. Ecocardiograma: proporciona un dato de gran valor diagnóstico al permitir demostrar la existencia de vegetaciones. La ecocardiografía es de gran ayuda diagnóstica ya que sus hallazgos constituyen uno de los criterios diagnósticos de la enfermedad.
Si en el ecocardiograma transtorácico se observan imágenes claras de vegetaciones no es imprescindible proceder a la técnica transesofágica para establecer el diagnóstico. Sin embargo, si los datos del ecocardiograma transtorácico no son concluyentes o son negativos y la sospecha clínica es fuerte debe procederse a la práctica de un ecocardiograma transesofágico, ya que esta técnica tiene una mayor sensibilidad diagnóstica. Es 90% sensible para detectar vegetaciones y es de utilidad particular, para identificar abscesos del anillo valvular, así como endocarditis de la válvula pulmonar y de prótesis. Radiografía de tórax: puede mostrar signos de insuficiencia cardiaca. en endocarditis derechas, infiltrados pulmonares Hemograma : Anemia normocítica (Endocarditis subaguda), leucocitosis (endocarditis Aguda), Leucocitos normales (proceso crónico). COMPLICACIONES Se determina por el grado de lesión cardiaca, por el sitio de la infección (lado izq. o der., válvula aórtica o mitral), por el hecho de que se produzca embolización del sitio de infección y por procesos mediados inmunitariamente. La destrucción de válvulas cardiacas es común y precipitada por S. aureus. Abscesos del miocardio por extensión de la infección. Pared de la aorta: aneurisma del seno de valsalva. Embolización periférica, común. Miocardio, cerebro, vasos, riñones: infartos. Endocarditis tricúspide: embolias pulmonares, infartos y abscesos. Insuficiencia cardíaca : La IC es la complicación más frecuente y la indicación más común de cirugía. Aparece en un 50 a 60% de las EI y cuando está afectada más la válvula aórtica que la mitral, las causas que la provocan suelen ser las insuficiencias valvulares graves del lado izquierdo, las fístulas cardíacas y las obstrucciones valvulares por destrucción valvular con la consiguiente regurgitación aguda. Complicaciones neurológicas: Aparecen en un 20-40% de los pacientes con EI y son consecuencia de embolización. Las formas clínicas son ACV isquémico o hemorrágico, AIT, embolia cerebral, meningitis y encefalopatía tóxica. El germen que más frecuentemente provoca estas complicaciones es S. aureus. Aneurismas infecciosos: Son resultados de una embolia séptica a los vasa vasorum con la posterior propagación de la infección a través de los vasos intimales. La ubicación más frecuente es intracraneal. Insuficiencia renal aguda: Es una complicación común (30%) y de mal pronóstico. Entre las posibles causas se pueden mencionar: infarto renal, toxicidad ATB, nefrotoxicidad por agentes de contraste, fallo hemodinámico y glomerulonefritis vasculítica. CASO CLINICO Se trató de una mujer de 43 años, con antecedente de valvulopatía aórtica de probable origen reumático. Entre los antecedentes epidemiológicos destacaba que la paciente era habitante de
FÁRMACOS PERFIL
FARMACOLOGICO
EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCI
A
COSTE
B-LACTÁMICOS ++ + ++ ++ +
AMINOGLUCÓSIDOS ++ ++ + + ++
EN CONJUNTO +++ +++ +++ + +++
FÁRMACOS PERFIL
FARMACOLOGICO
EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCI
A
COSTE
B-
LACTÁMICOS
Son antimicrobianos útiles recetados y administrados a menudo que comparten por inhibición de la síntesis de peptidoglicanos. Disminución de la permeabilidad de membranas. Mucho depende del espectro que se use y la clase de bacterias que tenga. Efectos indeseados: náuseas, vómitos, erupción y urticaria. Contraindicacio nes: alergias
bs cada capsul a AMINOGLUCÓ SIDOS Inhiben la síntesis proteica, uniéndose de forma irreversible a la subunidad 30 s del ribosoma. Son de elección ante cualquier presunta infección por Gram negativos. Mientras más alta es la concentrac ión más rápida es la velocidad con la que destruyen a las bacterias. Toxicidad renal (a menudo irreversible). Toxicidad vestibular y auditiva (a menudo irreversible). Prolongación de los efectos de los bloqueantes neuromuscular es. Contraindicacio nes: alergias, insuficiencia renal, insuficiencia hepática y ototoxicidad. De
bs-2. bs CONJUNTO Justificaciones por la cual si funcionan: Expandir el espectro empírico de actividad del esquema antimicrobiano. Proporcionar una destrucción sinérgica de El agente combinado tiene un efecto bactericida sinérgico posee mayor efectividad para los que tienen El sinergismo obtenido por la administración conjunta de estos fármacos podría ser en parte debido a esta propiedad, aunque la inhibición de la síntesis de
bacterias. Evitar el surgimiento de resistencia a los fármacos individuales. cultivos negativos. peptidoglicanos de la pared bacteriana inducida por los betalactámicos favorece el ingreso de los aminoglucósido s al citoplasma bacteriano donde interfieren en la síntesis de proteínas al causar una lectura errónea y una terminación prematura de la traducción del mRNA en la subunidad ribosómica 30s. EL GRUPO ELEGIDO ES EL CONJUNTO DE BETALACTÁMICOS CON AMINOGLUCÓSIDOS. 5.- Elegir un medicamento P FÁRMACO EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTE PENICILINA ++ ++ + +++ CEFTRIAXONA +++ ++ +++ +++ AMPICILINA +/- ++ ++ +++ CARBAPENEMS ++ ++ ++ ++ FÁRMACO EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTE ESTREPTOMICINA +/- + + ++ GENTAMICINA ++ ++ ++ +++ NETILMICINA + - + - ISEPAMICINA + + + - PAROMOMICINA +/- ++ + ++ FÁRMACO EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTE PENICILINA La utilización de inhibidores de betalactamasas en combinación con antibióticos Las penicilinas son POCO toxicas; sin embargo, pueden inducir reacciones alérgicas e incluso Asociación con eritromicina, tetraciclina, cloranfenicol su efecto aumenta o IM: BNZ (1 200
- 12bs c/u. Varía entre 15 a 16bs
MS de acción similar al de la penicilina, solo se usa en cuadros con gran resistencia bacteriana y/o graves trombocitopenia, cefalea, diarrea, vómitos, náuseas, dolor abdominal, aumento de transaminasas, rash, prurito y dolor administración: IM, IV Directa e IV Intermitente Contraindicacion es : hipersensibilidad a carbapenémicos e hipersensibilidad grave a betalactámicos en polvo 1 gramo Bs 140- ESTREPTOMI CINA En los casos de profilaxis de la endocarditis bacteri ana. En combinación con la penicilina, ampicilin a o vancomicina, se indica para el tratamiento de la endocarditis por Ent erococos resistentes a gentamicina pero sensibles a la estreptomicina. Reacciones adversas: Ototoxicidad, sordera, parestesia bucal, neuropatía periférica, neuritis óptica, escotoma, dermatitis exfoliativa. Formas de administración: inyectables, IM, IV. Contraindicacion es: Hipersensibilidad a la estreptomicina padecimientos renales y lesión del VIII par craneal. No disponible en farmacia y gratis en centros de salud GENTAMICIN A Juntamente con la benzilpenicilina es indicada contra endocarditis. Reacciones adversas: Nefrotoxicidad y ototoxicidad. Náuseas y transtornos gastrointestinales, colitis y eosinofilia. Formas de administración: Inyectables, IM, IV, tópica, solución. Contraindicacion es: Antecedentes de hipersensibilidad o reacciones tóxicas graves a GENTAMICINA u otros aminoglucósidos. No es administrado en los casos de miastenia grave, Enfermeda d de Parkinson 80 mg: 5bs c/u 280mg: 18 bs c/u NETILMICINA Altamente eficaz (^) Los ancianos y Contraindicada Poco
contra casi todos los bacilos gramnegativos: Escher ichia coli , especies de Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis y otras especies de Proteus indolpositiv os, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter, Enterobacter, Providencia y Serratia. También es activa contra diversas especies de Acinetobacter y Pse udomonas. Su actividad se extiende contra algunas bacterias grampositivas, como Staphylococcus aureus y Enterococcus faecalis , pero en estos casos se prefieren los antibióticos menos tóxicos. recién nacidos son más sensibles a sus efectos tóxicos. Frecuentes: ototoxicidad, nefrotoxicidad, neuritis periférica. Poco frecuentes: reacciones de hipersensibilidad, neuritis óptica. Raras: dificultad respiratoria, debilidad muscular en casos de hipersensibilida d a la netilmicina o a otros aminoglucósido s, insuficiencia renal, botulismo, miastenia grave, parkinsonismo, durante el embarazo y la lactancia. evaluarse la función renal, la vestibular y la auditiva. En algunos casos es necesario efectuar diariamente el análisis de orina a fin de determinar con oportunidad la presencia de albúmina, cilindros y células, indicativos de efectos renales adversos. accesible ISEPAMICINA Desempeñando un papel importante en el tratamiento de infecciones causadas por bacilos gramnegativos, enterococos y estreptococos Los aminoglucósidos son muy bien tolerados por vía intravenosa e intramuscular y no suelen provocar reacción inflamatoria local. No obstante, excepto espectinomicina, todos comparten una capacidad potencial para provocar toxicidad renal y ótica y, más raramente, se usa por vía oral o tópica, o como un enema de retención en los pacientes que no pueden tomar medicación oral. Solo cerca de 3% de una dosis oral se absorbe en el tracto gastrointestinal. Poco accesible
cefaloridina. 6.- Conclusión Fármaco activo Forma farmacéutica: ceftriaxona ampollas de 1g; gentamicina ampollas de 280 mg. Pauta de dosificación: ceftriaxona 100 mg/kg/día IV c/12hrs; gentamicina 3 mg/kg/día c/8 hrs. Duración: de 4 semanas 7.- Prescripción Dra. Sayuri Higa Dirección: Av. Banzer 2do anillo: Cond. Torres Gemelas Teléfono: 76000285 Rp/ Ceftriaxona 1 g/ml Ampolla de 10 ml 1 ml de ceftriaxona diluido cada 12 h durante 4 semanas Rp/ Gentamicina 2800 mg/ml Ampolla de 3 ml 0,075 de gentamicina diluido cada 8 h durante 4 semanas Sra. Vianka Sarmiento Dirección: Av. Centenario Edad: 43 años
