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Resumen La endocarditis infecciosa es ocasionada por una infección microbiana en la superficie endocárdica o en una valvula protésica en el corazón. La endocarditis infecciosa es una enfermedad de baja incidencia, que en las últimas décadas mostró modificaciones respecto de su presentación, posibilidad diagnóstica y tratamiento. A pesar de los avances, la mortalidad hospitalaria sigue siendo muy elevada. El tratamiento se hace tradicionalmente con el paciente internado, recibiendo administrando la medicación por via intravenosa. Uno de los agentes mas comunes en dar este tipo de patologia es el streptococcus viridans y con otras cepas de Staphylococcus y Enterococcus son los responsables de causar alrededor del 80% de los casos de esta infeccion. Abstract Infective endocarditis is caused by a microbial infection in the endocardial surface or in a prosthetic valve in the heart. Infective endocarditis is a disease of low incidence, which in the last decades showed modifications to their presentation, possibility to diagnostic and treatment. Despite the progress, the in-hospital mortality remains very high. The treatment is traditionally done with the patient, receiving administering medication intravenously. One of the most common agents to provide this type of pathology is the streptococcus viridans and with other strains of Staphylococcus and Enterococcus are responsible to cause around 80 per cent of the cases of this infection.
INCIDENCIDENCIA:
Es una enfermedad poco frecuente en las por lo cual la incidencia de endocarditis bacteriana es de 3 – 10 casos en 1000000 habitantes.^16
EPIDEMIOLOGIA
La endocarditis infecciosa estao casionada por una infección microbiana de la superficie endocárdica o por una protesis valvular en el corazón. 16
El Staphylococcus viridans es uno de los agentes más frecuentes en infecciones de este tipo, junto con el Streptococcus y el Enterococcus son los causantes alrededor del 80% de los casos. En la actualidad se observan proporcionalmente más casos asociados con infecciones hospitalarias y prótesis valvulares.^16
DIAGNOSTICO Y ESTUDIOS MICROBIOLOGICO
La endocarditis bacteriana solo puede diagnosticarse con absoluta certeza por medio de los análisis histológicos y microbiológicos de las vegetaciones obtenidas en el acto quirúrgico o en la necropsia. 17
No existe ningún hallazgo desde el punto de vista clínico que nos permita llegar a un diagnostico con absoluta seguridad, por lo cual este se encuentra basado en la presencia de algunas características clínicas, resultados de los hemocultivos y descubrimientos en el ecocardiograma. 17
En la actualidad se han definido mediante métodos de diagnóstico que han sido validados y reconocidos, en los que se consideran los criterios de la Universidad de Duke el cual esta compuesto por criterios mayores y criterios menores. 17
- (^) Dos hemocultivos positivos para microorganismos típicos de endocarditis infecciosa
- Cultivo persistentemente positivos para estos microorganismos tomados con mas de 12 horas de diferencia.
- Tres o mas cultivos positivos tomados con al menos una hora de diferencia.^18
b. Evidencia de compromiso endocárdico
- Ecocardiograma compatible con EI
- Masa intracardíaca oscilante
- Abscesos
- Nueva dehiscencia de válvula protésica^18
c. Nuevo soplo regurgitativo
Menores:
- Factores predisponentes: enfermedad cardíaca subyacente o drogadicción EV.
- Fiebre mayor de 38 grados.
- Fenómenos^ vasculares:^ embolias^ mayores,^ infartos^ sépticos^ pulmonares, aneurismas micóticos, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival y lesiones de Janeway.
- Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth y factor reumatoideo.
- (^) Evidencias microbiológicas: Hemocultivos positivos que no cumplen con las condiciones previas o evidencias serológicas de infección.
- (^) Ecocardiograma compatible con endocarditis infecciosa, sin cumplir los criterios previos. 18
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
ESTREPTOCOCOS
- ESTREPTOCOCO DEL GRUPO VIRIDANS SENSIBLES A LAS PENICILINAS CON UN CIM IGUAL O INFERIOR A 0.12 MG/DL
En este grupo de bacterias más del 80% de las cepas son sensibles a la penicilina. El tratamiento de elección sobre valvula nativa en pacientes con endocarditis con función renal normal y sin afección al nervio vestibulococlear es la combinación de penicilina G o ceftriaxona y gentamicina durante dos semanas, lo cual permite una hospitalización de menor duración. Por lo tanto el índice de eficacia de dicho tratamiento es del 98%. 19
Las pautas de cuatro semanas con penicilina o ceftriaxona evitan la nefrotoxicidad de los aminoglucosidos y cuando se utiliza la ceftriaxona puede permitirse el tratamiento domiciliario por lo que se puede administrarse una vez al dia. 19
La vancomicina o la teicoplanina pueden ser administradas durante cuatro semanas, son los antibióticos de elección en pacientes que presentan hipersinsibilidad inmediata a la penicilina y a otros b-lactamicos. La teicoplamida puede administrarse por via intravenosa o intramuscular por lo que puede ser aplicada en terapia domiciliaria.^19
En pacientes que manifiestan una endocarditis por válvula protésica o una infección causada por otro material protésico, la pauta recomendada es de seis semanas de penicilina G o ceftriaxona asociada a la gentamicina durante las dos primeras semanas. Cuando el paciente es alérgico a los B-lactamicos debe administrarse vancomicina o teicoplanina.^19
- ESTREPTOCOCO DEL GRUPO VIRIDANS CON CIM PARA PENICILINAS DE 0.25 MG/DL CEPAS TOLERANTES Y VARIENATES NUTRICIONALES (ABIOTROPHIA SPP, GRANULICATELLA SPP)
La endocarditis causada por difteromorfos, el tratamiento de elección es penicilina G (24 millones al día) y gentamicina (15 mg/kg de peso cada 8 h) durante seis semanas. Si el germen es resistente a la penicilina G, el antibiótico de elección es la vancomicina. 19
La endocarditis por Coxiella burnetii (fiebre Q) es una de las causas más comunes de endocarditis bacteriana con hemocultivos negativos. El tratamiento de elección es la combinación de doxiciclina (200 mg/24 h) e hidroxicloroquina (200-600 mg/24 h) o de doxiciclina y una quinolona (ofloxacino 400 mg/24 h) por un mínimo de 18 meses. El tratamiento se puede suspender cuando los títulos de IgG frente a la fase I de C. burnetti son menores de 1:200 y los de las IgM son inferiores a 1:50. La hidroxicloroquina disminuye el pH de los fagolisosomas y aumenta la actividad de la doxiciclina.^19
Se recomienda el recambio valvular sólo cuando existe fracaso hemodinámico.
La endocarditis por Chlamydia psittaci también suele precisar recambio valvular y tratamiento con doxiciclina o una quinolona (moxifloxacino) durante un período mínimo de tres meses, aunque la duración exacta es desconocida. El tratamiento de endocarditis por Mycoplasma spp. es el mismo que el de la endocarditis por Chamydia spp., y debe administrarse como mínimo seis meses. 19
Finalmente,el tratamiento de la endocarditis por Tropheryma whipplei se realiza con cotrimoxazol (960 mg/12 h) en monoterapia durante un año como mínimo, o penicilina G 1,2 MU/24 h y estreptomicina (1 g/24 h) durante dos semanas. Ceftriaxona 2 g/24 h durante cuatro semanas y posteriormente cotrimoxazol durante un año como mínimo, o doxiciclina (200 mg/24 h) e hidroxicloroquina (200-600 mg/24 h) durante como mínimo 18 meses. 19
TEICOPLANINA
MECANISMO DE ACCIÓN
La teicoplanina inhibe el crecimiento interfiriendo la biosíntesis de la pared celular en un lugar distinto del afectado por los beta-lactámicos. Bloquea la síntesis de peptidoglucanos por la unión específica de residuos D-alanil-D-alanina, inhibiendo la producción de los ácidos teicoicos. 20
PRESENTACIONES
TARGOCID. Cada frasco ámpula liofilizado contiene 200 mg y 400 mg de teicoplanina.
DOSIS
Adultos: tratamiento incial 6mg/kg cada 8 horas (3 dosis) y posteriormente con 6 mg/kg cada 24 horas, administrar en 20 a 30 minutos.
En caso de endocarditis bacteriana por S. Aureus, se aconseja dosis de 12mg/kg cada 8 horas.^20
FARMACOCINETICA
REACCIONES ADVERSAS
- Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo:rash, eritema, prurito
- Transtornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Dolor, pirexia.
- Exploraciones complementarias: transaminasas elevadas, fosfatasa alcalina sérica elevada, creatinina sérica elevada.^20
- (^) A nivel renal: elevación de la creatinina sérica, nefritis intersticial, insuficiencia renal aguda, cristaluria, hematuria.
- Alteraciones neurológicas: cefalea, vértigo,temblor, alucinaciones, ansiedad, depresión. 21
INTERACCIONES
- No se recomienco administrar con antiarrítmicos.
- Los antiácidos y sales que contengan iones de: Mg, Al, Zn, Fe, Ca.
- Aumeta la acción de los anticoagulantes orales, mayor monitorización de INR. 21
CEFTRIAXONA
Bactericida de amplio espectro frente a bacterias aerobias gram negativas y gram positivas.
MECANISMO DE ACCIÓN
Bactericida de amplio espectro y acción prolongada. Inhibe la síntesis de pared celular bacteriana.^22 PRESENTACION Ceftriaxona : Polvo para solución inyectable de 1 g
Vía de administración :Intramuscular e intravenosa
Dosis: 25 a 50 mg/kg de peso/dia, cada 12 horas, via parenteral.
Dosis niños: 50 a 100 mg/kg de peso/dia cada 12 horas.
Dosis usual: 1gr, cada 12 horas, via parenteral.^22
FARMACOCINETICA
Reacciones adversas
Diarrea, náuseas, vómitos, estomatitis, glositis, eosinofilia, leucopenia, granulocitopenia, anemia hemolítica, trombocitopenia, exantema, prurito, urticaria, edema multiforme y dermatitis alérgica.^22
Interacciones
- Antogonismo con el cloranfenicol - Sinergismo frentes a Gram negativos con: aminoglucosidos.^22
CLOTRIMOXAZOL
MODO DE ACCIÓN
Las sulfonamidas son inhibidores de la síntesis del ácido fólico, elemento necesario para el crecimiento y multiplicación de las bacterias.^23
PRESENTACIONES:
Clotrimoxazol (Bactrim)
- Tabletas forte: sulfametoxazol 800 mg y trimetoprim 160 mg.
17. Dres Hoen B., Duva X.,Diagnostico y tratamiento endocarditis infecciosa. Intramed [Internet]. 2013 May[citado 2015 Jun 30]. Disponible en http://www.intramed.net/ contenidover.asp?contenidoID= 18. Perdono F., Martínez O., Machín C., Torralba F, Díaz S. Endocarditis infecciosa: una revisión bibliográfica necesaria. MEDISAN [Internet]. 2010 Feb [citado 2015 Jun 25] ; 14(1):Disponible en http://scielo.sld.cu/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S1029-30192010000100014&lng=es 19. Farreras, Rozman. Medicina Interna. Ed. ELSEVIER, 2012 [Citado 28 mayo 2015] Decimoséptima Edición. pp: 530- 20. Vademecum.es. Su fuente de conocimiento farmacologico [Internet]. Madrid, España; 2012 [citado 20-junio-2015]. Disponible en: http://www.vademecum.es/ principios-activos-teicoplanina-j01xa 21. Bayer Healt Care. Avelox [Internet]. Lima, Peru; 2014 [citado 20-junio-2015]. Disponible en: http://www.minsa.gob.pe/portalbiblioteca2/biblio/plm/PLM/ productos/32616.htm 22. Vademecum.es. Su fuente de conocimiento farmacologico [Internet]. Madrid, España; 2010 [citado 20-junio-2015]. Disponible en: http://www.vademecum.es/ principios-activos-ceftriaxona-j01dd 23. Rocnarf. Laboratorios Farmaceuticos que Cuidan su Salud [Internet]. Ecuador; 2013 [citado 20-junio-2015]. Disponible en: http://www.rocnarf.com/sitio/productos/ cotrimoxazol.php
