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Tipo: Esquemas y mapas conceptuales
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(P) ………………………………. E-mail ……………………………………………………………………………………………..……………………. Nº DE HIJOS …………………... LUGAR QUE OCUPA ENTRE LOS HERMANOS ………………………….. SITUACIÓN SOCIO-ECONÓMICA: 1. BAJA 2. MEDIA 3. ALTA SITUACIÓN AFECTIVO-FAMILIAR Separación: 1. SÍ 2. NO Abuso de sustancias: 1. Sí 2. NO Maltrato psicológico/físico: 1. SÍ 2. NO ESTRUCTURA FAMILIAR: 1. Monoparental 2. Biparental 3. Familia Extensa 4. Homoparentalidad ¿VIVEN OTROS FAMILIARES EN EL HOGAR? 1. Sí 2. No APOYO FAMILIAR: 1. SÍ 2. NO ¿QUIEN PROPORCIONA ESTE APOYO? Familia materna: 1. SÍ 2. NO familia paterna 1. SÍ 2. NO otros: 1. SÍ 2. NO
Datos obstétricos Nº EMBARAZOS PREVIOS: ……….. 1 ER PARTO: 1. SÍ 2. NO Único ……… Gemelar …….. Múltiple ………… TIPO DE PARTO: A término ………… Pretérmino …………… Fallecidos ………… 2º PARTO: 1. SÍ 2. NO Único ……… Gemelar …….. Múltiple ………… TIPO DE PARTO: A término ………… Pretérmino …………… Fallecidos ………… ABORTOS: 1. SÍ 2. NO
NACIDOS: 1. Único 2. Gemelar 3. Múltiple SEMANNAS DE GESTACIÓN ………………… LUGAR QUE OCUPA 1. Primero 2. Segundo 3. Tercero ≥ 4. Cuarto PARTO 1. NATURAL 2. INDUCIDO EUTÓCICO 1. SÍ 2. NO DISTÓCICO 1. SÍ 2. NO PRESENTACIÓN 1. Cefálica 2. Podálica 3. Nalgas INSTRUMENTADO 1. SÍ 2. NO
EXPECTATIVAS DEL EMBARAZO 1. Muy positiva 2. Positiva 3. Negativa 4. Muy negativa EXPECTATIVAS DEL PARTO: 1. Muy positiva 2. Positiva 3. Negativa 4. Muy negativa EXPECTATIVAS DEL BEBÉ: 1. Muy positiva 2. Positiva 3. Negativa 4. Muy negativa AFRONTAMIENTO DE LA NUEVA SITUACIÓN FAMILIAR Madre: 1. SÍ 2. NO 3. EN PROCESO Padre : 1. SÍ 2. NO 3. EN PROCESO Hermanos: 1. SÍ 2. NO 3. EN PROCESO Familiares directos 1. SÍ 2. NO 3. EN PROCESO HABILIDADES PARENTALES PERCIBIDAS Madre/Padre 1 o Competencia 1. SÍ 2. NO o Incompetencia 1. SÍ 2. NO o Miedos 1. SÍ 2. NO o Frecuentes dudas 1. SÍ 2. NO o ¿he necesitado ayuda? 1. SÍ 2. NO 3 Permanente 4 Temporal ¿Quién presta la ayuda? ……………………………………………………………………………. o Implicación en la crianza Del 1 al 10 …………………………………………………………............. Padre/Madre 2 o Competencia 1. SÍ 2. NO o Incompetencia 1. SÍ 2. NO o Miedos 1. SÍ 2. NO o Frecuentes dudas 1. SÍ 2. NO o ¿he necesitado ayuda? 1. SÍ 2. NO 3 Permanente 4 Temporal ¿Quién presta la ayuda? ……………………………………………………………………………. o Implicación en la crianza Del 1 al 10 …………………………………………………………............. INFORMACIÓN MÉDICA DEL RN: 1. SÍ 2. NO Grado de satisfacción 1. MUY BUENO 2. BUENO 3. REGULAR 4 MALO OPINIONES DE LOS PADRES ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………