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7.2. EntrEvistas clínicas Estructuradas para los trastornos dEl dsm-iv y El icd-
Revisión: Antonio Godoy Ávila y María Teresa Anarte Ortiz.
introducción
Antes de presentar las entrevistas clínicas estructuradas para la realización del diagnóstico formal de un paciente, conviene diferenciar lo que es evaluación clínica de lo que es diagnosticar a un paciente (véase también lo dicho en la introducción al ca- pítulo de diagnóstico clínico).
➣ Diferencia entre evaluación clínica y diagnóstico formal de un paciente. Concepto de formulación clínica del caso
En psicología clínica es necesario distinguir dos tareas bastante diferentes entre sí: la evaluación clínica de un paciente y el diagnóstico de los comportamientos problemá- ticos que presenta. Esta distinción es necesaria por varias razones. En primer lugar, porque no todos los comportamientos problemáticos que experi- menta un paciente constituyen síntomas de un trastorno, tal como ocurre, por ejem- plo, con muchas de las dificultades que se dan en las relaciones de pareja, que, aun experimentándose como un problema vivencial lo suficientemente importante como para acudir a un profesional, no son un síntoma de ningún trastorno. En segundo lugar, porque no todos los síntomas constituyen criterios diagnósticos. Así, por ejem- plo, existen muchos síntomas que pueden presentarse en varios trastornos distintos (por ejemplo, el estado de ánimo deprimido). Es más, en muchas ocasiones esos mis- mos comportamientos no constituyen manifestaciones clínicas, sino reacciones nor- males ante los avatares de la vida. Nunca, pues, debe olvidarse que el resultado de la evaluación clínica es la des- cripción pormenorizada de los problemas (por ejemplo, excesos y déficit) que presen- ta una persona, las circunstancias o factores que influyen en ella y las consecuencias que producen. Con frecuencia, la evaluación clínica incluye no sólo los problemas que presenta una persona, sino también sus puntos fuertes. Si toda esta información se encuentra bien estructurada, se denomina formulación clínica del caso. El resulta- do de la evaluación clínica, pues, es un conjunto estructurado de multitud de juicios clínicos complejos. Por el contrario, el resultado del proceso diagnóstico es un único juicio (denomi- nado «juicio diagnóstico») o, a lo sumo, un conjunto muy limitado de juicios (usual- mente, no más de dos o tres diagnósticos), aun cuando para su formulación se deba haber seguido un proceso largo y laborioso. Desde el punto de vista de la actuación del clínico, una cosa es la evaluación deta- llada de las dificultades (y puntos fuertes) del paciente y otra, muy distinta, la clasifi- cación de algunas de sus dificultades como síntomas y de la consideración de algunos
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de estos síntomas como criterios diagnósticos que darán lugar a la asignación de un determinado trastorno. Por último, no debe olvidarse que la asignación de la mayoría de los diagnósticos requiere que se cumplan algunos requisitos distintos de la mera presencia de determi- nados síntomas. Así, es usual que se requiera que dichos síntomas-criterio no sean atribuibles a una enfermedad física, que produzcan un considerable grado de malestar o que interfieran fuertemente en la vida ordinaria de la persona. Así pues, dado que ambas tareas son distintas, es posible realizar una buena y detallada evaluación clínica del paciente y, sin embargo, realizar un mal diagnóstico de los problemas encontrados, dejar el juicio diagnóstico en suspenso por no saber qué trastorno asignar o incluso no emitir diagnóstico alguno por no considerarlo necesa- rio. Y, al contrario, es posible diagnosticar los problemas principales de un paciente sin realizar una exploración detallada de las dificultades que presenta, tal como ocurre con el empleo de las entrevistas diagnósticas estructuradas o semiestructuradas, en las que es usual comenzar averiguando si el paciente presenta síntomas necesarios para asignar dicha categoría diagnóstica. Si el paciente los presenta, se prosigue con la ex- ploración del resto de criterios. Pero si no los presenta, se interrumpe la exploración del resto de los criterios de la categoría y se pasa a otra distinta, ya que, ocurra lo que ocurra con dichos criterios, al paciente en ningún caso se le podrá atribuir dicho tras- torno. Así ocurre, por ejemplo, con la depresión mayor: si el paciente no presenta ni estado de ánimo depresivo ni pérdida de interés o de capacidad para experimentar placer, no podrá decirse, en ningún caso, que está pasando por un episodio depresivo mayor y, consecuentemente, no podrá asignársele el diagnóstico de trastorno depresivo mayor, por lo que no importará qué otros síntomas presente.
➣ Necesidad de evaluación clínica adicional a la requerida para la realización del diagnóstico y de la formulación clínica del caso
Con frecuencia, tras la formulación clínica del caso o tras el diagnóstico, se requie- re que el psicólogo proponga y lleve a cabo algún tipo de tratamiento destinado a so- lucionar los problemas del paciente. En estas ocasiones, tanto si el clínico ha realizado una formulación del caso como si simplemente se ha formado un juicio diagnóstico del mismo (o ambas cosas a la vez), usualmente es necesario recabar información adi- cional que le permita establecer si el tratamiento en que está pensando es aplicable a su paciente. Esto es, tanto la formulación del caso como el diagnóstico permiten con frecuencia pensar qué tratamiento, en principio, podría ser adecuado aplicar, e incluso cuál podría ser el más indicado. Sin embargo, la aplicación práctica de cualquier tra- tamiento supone que se cumplen ciertos requisitos que vienen exigidos por la propia naturaleza del tratamiento a aplicar y que varían de un caso a otro. Así, por ejemplo, la aplicación de la desensibilización sistemática en imaginación (un tratamiento usual de los miedos y fobias) requiere que el paciente sea capaz de relajarse. Algo semejante ocurre con otras muchas técnicas de tratamiento, que, para poder ser aplicadas, requieren que el paciente posea un cierto nivel intelectual, o sea capaz de lograr un cierto grado de introspección o de observación de su propio comporta- miento, o que esté dispuesto y motivado a realizar cierto tipo de tareas. Todos estos factores, denominados aquí «requisitos para la aplicación del tratamiento», suelen reunirse en dos grupos:
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ADIS-M, SADS) y de minientrevistas (M.I.N.I., M.I.N.I.-Kid). Por último aparecen algunas entrevistas útiles para evaluar los trastornos de personalidad:
— Entrevista diagnóstica internacional, CIDI (OMS, 1997), que permite diagnos- ticar los trastornos descritos en el ICD-10 y en el DSM-IV. Dado que requiere que se realicen juicios clínicos bien informados, la CIDI puede considerarse una entrevista semiestructurada. Además de la versión usual, bastante extensa, existe una versión corta (CIDI-SF) que permite extraer conclusiones diagnós- ticas muy semejantes a las obtenidas con la versión completa de la CIDI (Kessler et al., 1998). — National Institute of Mental Health Diagnostic Interview Schedule, NIMH-DIS, o «Entrevista diagnóstica del NIMH» (Robins et al., 1995). Está muy estructu- rada con el objetivo de que pueda ser empleada también por personal auxiliar. En español existen versiones para adultos y para niños y adolescentes (DISC- IV; Shaffer et al., 2000). Esta última puede ser contestada bien por el propio niño, bien por sus cuidadores. — Entrevista Diagnóstica para Niños y Adolescentes (EDNA-IV, o DICA-IV), am- pliamente estudiada en España y útil para diagnosticar a niños y adolescentes (Ezpeleta, 2001; Granero y Ezpeleta, 1997; Granero, Sala y Ezpeleta, 2006). — Anxiety Disorders Interview Schedule: Child and Parent versions, ADIS-IV: C/P (Sandín, 2002) y ADIS-M (Valiente, Sandín y Chorot, 2003). Ambas sirven para el diagnóstico de los trastornos de ansiedad. En la ADIS-IV: C/P, la en- trevista se puede realizar a los padres o al propio niño. — Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, SADS (Spitzer y Endicott, 1978). Útil para evaluar la esquizofrenia y los trastornos de ansiedad y del es- tado de ánimo. — Minientrevista Neuropsiquiátrica Internacional, M.I.N.I. (Shehan et al., 1998). Está muy estructurada; se puede utilizar para diagnosticar los principales tras- tornos del Eje I del DSM-IV y del ICD-10. Existen versiones para adultos (M.I.N.I.) y para niños (M.I.N.I.-Kid). Su duración total no suele sobrepasar los 15-20 minutos. La M.I.N.I es, además de más corta, más fácil de administrar que la SCID-I y que la CIDI, requiriendo un menor tiempo de entrenamiento espe- cífico, lo que favorece su administración en la consulta psicológica ordinaria. La versión española para adultos puede conseguirse en www.iiap.es/files/mini.pdf.
Para evaluar los trastornos de personalidad pueden emplearse algunas de las si- guientes entrevistas: Diagnostic Interview for Personality Disorders, DIPD (Zanarini, Frankenburg, Chauncey y Gunderson, 1987); International Personality Disorder Exa- mination, IPDE (Loranger, 1999); Personality Disorder Interview–IV, PDI–IV (Widiger et al., 1995), y Structured Interview for DSM-IV Personality Disorders (Pfohl, Blum y Zimmerman, 1997).
Entrevista clínica Estructurada para los trastornos del dsm-iv ( Structured Clinical Interview for DSM-IV Disorders, scid)
En este apartado exponemos de forma más detallada una de las entrevistas semies- tructuradas de más frecuente utilización, la SCID.
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➣ Características generales
La Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del DSM-IV, SCID, se ha diseñado para que, con un alto grado de fiabilidad y validez, permita realizar el diag- nóstico de la mayoría de los trastornos clínicos (Eje I) y de los trastornos de persona- lidad (Eje II) del DSM-IV. La SCID puede emplearse con sujetos adultos que no su- fran deterioro cognitivo, agitación o síntomas psicóticos graves.
➣ Descripción
La SCID consta de dos tipos de entrevista: la SCID-VC ( Structured Clinical Inter- view for DSM-IV Axis I Disorders – Clinican Version ; a veces también denominada « SCID-I ») y la SCID-II ( Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders ). El material de la SCID publicado en castellano consta de dos juegos, uno para la SCID-VC y otro para la SCID-II, cada uno de ellos con una guía del usuario, un cua- derno de aplicación y un cuaderno de puntuación. La SCID-VC consta de dos tipos de entrevista (First, Spitzer et al., 1999): (a) una entrevista de exploración del sujeto, su entorno y sus problemas clínicos, denominada visión general , y (b) seis entrevistas específicas que constituyen otros tantos módulos, cada uno de ellos destinado a evaluar un tipo de trastornos del DSM-IV. Las áreas exploradas en la visión general son las siguientes:
a ) Datos demográficos. b ) Historia académica. c ) Historia ocupacional. d ) Tratamiento actual. e ) Motivo de consulta y descripción del problema f ) Inicio del mismo. g ) Aparición o recurrencia de síntomas. h ) Contexto ambiental y posibles precipitantes. i ) Curso del problema. j ) Historia de tratamientos. k ) Otros problemas actuales. l ) Funcionamiento social.
Las entrevistas específicas constituyen seis módulos:
A ) Episodios afectivos (episodio depresivo mayor, maníaco...). B ) Síntomas psicóticos (ideas delirantes, alucinaciones...). C ) Trastornos psicóticos (esquizofrenia, trastorno delirante...). D ) Trastornos del estado de ánimo (trastorno bipolar I, depresivo mayor...). E ) Trastornos relacionados con sustancias (dependencia del alcohol, de anfeta- mina...). F ) Ansiedad y otros trastornos (trastorno de angustia, obsesivo-compulsivo...).
La SCID-I posee también una versión para la investigación, más larga que la ver- sión clínica debido a que incluye trastornos que no aparecen en la SCID-VC, así como la exploración de los subtipos, el curso y la gravedad.
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visión general, se generan hipótesis diagnósticas provisionales, que se someten a con- tinuación a comprobación mediante las entrevistas específicas. Por último, se puntúa la escala de evaluación de la actividad global (EEAG), destinada a valorar el Eje V del DSM-IV. La aplicación de la SCID-VC se realiza en una o dos sesiones que, en total, suelen durar entre 45 y 90 minutos, según la complejidad del caso, la capacidad del paciente para expresarse y la habilidad del entrevistador. En algunos casos, la aplicación puede requerir varias sesiones. La aplicación de la SCID-VC y de la SCID-II requiere un buen conocimiento del DSM-IV, así como buenas habilidades de entrevistador.
➣ Corrección
La visión general de la SCID-VC no requiere una corrección especial. En las en- trevistas específicas, la puntuación de los ítems suele realizarse conforme se van explo- rando los distintos criterios diagnósticos de los trastornos del módulo bajo estudio. Para ello, se dan tres opciones de puntuación: positiva , si se ha comprobado que el criterio diagnóstico explorado se cumple; negativa , si no se cumple, e interrogación , si no ha sido posible establecer si se cumple o no. Con frecuencia, la interrogación indica que es necesario recoger información adicional (por ejemplo, mediante entrevista a los allegados). Junto a estas puntuaciones, el cuaderno de puntuación también presenta a veces instrucciones de saltar ítems. Esto suele ser debido a que, cuando no se cumple un criterio que resulta necesario para aplicar el diagnóstico de un determinado tras- torno, se puede concluir sin más que dicho trastorno no debe diagnosticarse en el caso presente.
➣ Ejemplo de informe derivado
Un ejemplo de informe, en el que se ha utilizado la SCID-VC, puede verse en el capítulo de diagnóstico clínico.
otros instrumentos de uso frecuente en evaluación clínica
Los instrumentos que siguen a continuación no son instrumentos diagnósticos. Esto es, no suelen admitirse para realizar un diagnóstico psicológico formal, aunque sí como instrumentos de cribado. Desde el punto de vista predominante hoy día, los tests psicológicos servirían, cuando se estudia a un gran número de personas, para señalar cuáles podrían padecer un determinado tipo de trastorno. Sin embargo, el juicio definitivo acerca de si lo padecen o no debe darse mediante una entrevista (semi) estructurada (Widiger y Samuel, 2005). A pesar de esta opinión, bastante generaliza- da, no debería olvidarse lo siguiente (Widiger y Samuel, 2005): a ) los tests psicológicos suelen ser más fiables que las entrevistas (semi)estructuradas. Y éstas, más fiables que las no estructuradas; b ) la convergencia entre distintos tests es mayor que entre dife- rentes entrevistas semiestructuradas, aunque en ambos casos quedan lejos de lo que sería de desear; c ) los tests psicológicos siempre van acompañados de datos normativos para interpretar sus puntuaciones. Las entrevistas estructuradas y semiestructuradas,
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sin embargo, carecen de ellos, con lo que la valoración de la «normalidad» o «anor- malidad» del comportamiento evaluado queda al juicio del clínico; por último: d ) los juicios clínicos dimensionales sobre el grado en que un paciente padece un determina- do tipo de trastorno son más fiables que los juicios categoriales, en los que debe esta- blecerse simplemente si sí lo padece o no lo padece. Así pues, aun cuando se piense que el diagnóstico formal de un paciente no debe realizarse utilizando únicamente instrumentos como los que aparecen a continuación, ello no quiere decir que no posean utilidad diagnóstica (Kubiszyn et al., 2000). En cualquier caso, todos ellos van destinados a realizar descripciones bastante detalladas de los problemas del paciente, constituyan o no criterios diagnósticos de algún trastor- no. Son, por tanto, de gran utilidad en la evaluación clínica, ya que, al no limitarse a evaluar los criterios diagnósticos, proporcionan información necesaria para la formu- lación clínica del caso y, algunos de ellos, incluso para la planificación del tratamiento (Garb, 2003):
— Entrevista de exploración general, como la Entrevista Conductual de Fernán- dez-Ballesteros (véase en el CD el Apéndice 7.1), que permite averiguar y espe- cificar el motivo de consulta o problema que más preocupa al paciente, otros posibles problemas que puedan estar presentándose o que se hayan presentado en el pasado, las condiciones familiares y laborales actuales y pasadas, la his- toria de formación, los intereses y entretenimientos, las relaciones interperso- nales, la vida sexual, la historia de salud, los valores y el autoconcepto. — Cuestionarios, inventarios y escalas de evaluación de los problemas psicológicos del paciente. Existen muchos tipos: — Listados generales de problemas, como el Cuestionario Biográfico de Análisis Conductual (Cautela y Upper, 1976) sobre problemas o el Behavioral Self-Ra- ting Checklist (Cautela y Upper, 1975) sobre posibles objetivos del tratamiento. — Pruebas para evaluar tipos de comportamientos. En psicología existen miles de instrumentos destinados a evaluar problemas concretos de muy distinta natu- raleza. Ejemplos de este tipo de instrumentos son los tests neuropsicológicos, que pueden verse en el tema sobre evaluación del deterioro cognitivo (véase el capítulo 11) y en los apéndices de la sección 6 del CD. Otros ejemplos son las pruebas para inventariar problemas concretos de cierto tipo, como la Fear Sur- vey Schedule, FSS-III (para evaluar miedos; véase en el CD el Apéndice 5.10), o las destinadas a inventariar problemas en un ambiente particular (por ejem- plo, el hogar), como el Inventario Eyberg de conducta de niños para padres que aparece como ejemplo de escala de apreciación en el capítulo 5. — Pruebas destinadas a evaluar los criterios diagnósticos de un trastorno, que pretenden servir como pruebas de cribado; esto es, para detectar personas en las que es probable que se presente un determinado tipo de trastorno. Así ocurre con la CY-BOCS (Scahill et al., 1997) o la CUDIATOC (Rivas, Planas y Gavino, 2009), ambas destinadas a detectar el trastorno obsesivo-compulsi- vo. Este tipo de pruebas, aunque no se utilizan para realizar un diagnóstico formal, suelen proporcionar información especialmente valiosa del tipo de problema al que se refieren (Kubiszyn et al., 2000). Aunque no evalúan crite- rios diagnósticos, también suelen utilizarse para realizar cribado pruebas tales como el MMPI (véase Apéndice 5.1), el MCIMI (Apéndice 5.2) o el SCL- (Apéndice 5.4).
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puede constituir un procedimiento que, con poco tiempo y esfuerzo, puede proporcio- nar datos valiosos tanto sobre la frecuencia, duración, etc., de una conducta como sobre sus antecedentes y consecuencias. Por ejemplo, en los casos de interacciones so- ciales recreadas en la propia consulta clínica, los datos procedentes de la observación análoga son especialmente adecuados para formular hipótesis acerca de las relaciones funcionales entre las interacciones de unos y otros participantes (por ejemplo, miem- bros de una pareja o familia, madre-hijo, etc.). Aunque las actuaciones en situaciones simuladas, como las denominadas de role-playing , pueden resultar de poca utilidad para averiguar cómo se suele comportar el paciente en su medio natural, sí pueden serlo (si se dispone la situación de la forma adecuada) para hacerse una idea aproxi- mada de cuál es «su mejor comportamiento disponible» en ese tipo de situaciones. Por otro lado, aunque la observación análoga es perfectamente factible en la prác- tica clínica, el procedimiento de observación más comúnmente utilizado es la autoob- servación, ya que permite obtener tanta o más información que la observación externa del comportamiento del paciente y, en la mayoría de los casos, resulta más fácil de aplicar. Debido a ello, la autoobservación se utilizada con gran frecuencia, especial- mente en aquellos acercamientos clínicos que, como el cognitivo-conductual, requieren que se evalúen con precisión conductas concretas o clases de conductas bien definidas. Al igual que la observación, la autoobservación resulta de utilidad tanto para describir la frecuencia, duración, intensidad, etc., de un comportamiento como su relación fun- cional con otros comportamientos o con variables ambientales, tales como la situación en que se encuentra el paciente (por ejemplo, en el hogar, en el colegio, en su habita- ción, viendo televisión...), las personas con las que interactúa o el momento del día en que ocurre. A diferencia de la observación, sin embargo, la autoobservación resulta de utilidad para recabar información tanto de los comportamientos públicamente visibles del paciente como de sus comportamientos privados (por ejemplo, comportamiento sexual, pensamientos intrusos o impulsos indeseados). El empleo de la autoobservación requiere pocos medios (usualmente únicamente papel y lápiz y un mínimo nivel cultural para comprender las instrucciones y ser capaz de realizar el registro del comportamiento); sin embargo, puede beneficiarse grande- mente del empleo de medios técnicos, que no tienen por qué ser sofisticados o inusua- les, ya que, como ocurre con la mayoría de los teléfonos móviles, pueden facilitar el que se tomen registros en momentos predeterminados (mediante la alarma) e incluso que se registre la ocurrencia, la duración del comportamiento de interés o la situación en que se da (como registros en la agenda). Los ordenadores de bolsillo (PDA), cada vez más frecuentes, se están demostrando de especial utilidad en este sentido (Piasecki, Hufford, Solhan y Trull, 2007). En el capítulo 8 (Avia, 1981) del Manual de Evaluación Conductual de Fernández- Ballesteros y Carrobles y en el capítulo 8 (Pérez Álvarez, 1994) del libro Evaluación Conductual Hoy de Fernández-Ballesteros puede encontrarse una buena descripción de la autoobservación como instrumento de recogida de información en el medio clí- nico, así como ejemplos de formatos de autorregistro utilizables en clínica, tanto para describir las dimensiones (por ejemplo, frecuencia, tasa, intensidad, etc.) del compor- tamiento como para recabar información sobre las circunstancias en que se da el com- portamiento de interés y las consecuencias que suele producir. Debido a esto último, tanto la observación como la autoobservación son especialmente adecuadas para re- coger la información necesaria para establecer relaciones funcionales entre las varia- bles del ambiente y las del comportamiento. Procedimientos de gran utilidad en este
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sentido son las matrices de interacción, los mapas de conducta y el Código de Obser- vación Estandarizado (SOC-III) para la evaluación de conducta en niños, todos ellos descritos en el capítulo sobre observación (capítulo 5).
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