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Í NDICE DE CASOS CLÍNICOS Y COMUNICACIONES

C-2 ADHESIÓN AL TRATAMIENTO INHALADOR EN PACIENTES

EPOC INGRESADOS EN UN SERVICIO DE MEDICINA

INTERNA. EVOLUCIÓN A LOS 6 MESES 4

C-3 FIBROSIS Y EPOC, UNA NUEVA REALIDAD 9

C-4 EPOC: DEBUT CON SÍNCOPE Y COR PULMONARE. LA

IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO PRECOZ 12

C-5 NATREMIA EN EL EPOC, UN PARÁMETRO A TENER EN

CUENTA 17

C-6 EPOC Y ANCIANOS 22

C-7 LA EPOC Y SUS LIMITACIONES EN LA CALIDAD

DE VIDA DEL PACIENTE JOVEN 25

C-8 PSEUDOMONA AERUGINOSA MULTIRRESISTENTE:

COMPLICACIÓN INFECCIOSA EN EL PACIENTE

EPOC CRÓNICO 31

C-9 MUJER DE 54 AÑOS CON EPOC SEVERO CON

MÚLTIPLES EXACERBACIONES Y AL FINAL

CARCINOMA PULMONAR MICROCÍTICO 36

C-10 NO TODO ES LO QUE PARECE EN LA EPOC 42

C-11 EPOC: EXACERBACIÓN VS NEUMONÍA 47

C-12 VARÓN DE 69 AÑOS EXFUMADOR, CON DISNEA Y

OBSTRUCCIÓN EN ESPIROMETRÍA…

¿Y SI NO FUERA EPOC? 51

C-13 NIVEL DE ADECUACIÓN DEL TRATAMIENTO A LAS

GUÍAS EN PACIENTES EPOC INGRESADOS EN

MEDICINA INTERNA 58

C-14 ENFISEMA BULLOSO Y EPOC 63

C-2 ADHESIÓN AL TRATAMIENTO INHALADOR EN PACIENTES EPOC

INGRESADOS EN UN SERVICIO DE MEDICINA INTERNA.

EVOLUCIÓN A LOS 6 MESES

P. Á. De Santos Castro^1 , D. Bóveda Ruiz^1 , C. Laserna del Gallego^2 (^1) Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario de Valladolid (^2) Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Rondilla I. Valladolid Resumen Diversos estudios estiman que el cumplimiento del tratamiento inhalador en pacientes con EPOC y asma no supera el 50 %. El cuestionario TAI (Test de Adherencia a Inhaladores) ha mostrado ser una herramienta sencilla y útil para identificar el incumplimiento terapéutico. Hemos realizado dicho test a todos los pacientes EPOC ingresados en nuestro servicio de Medicina Interna durante 6 meses, tanto al ingreso como en revisión a los 6 meses. Hemos encontrado que, en el momento del ingreso, el 35’5 % (11) tienen algún tipo de incumplimiento terapéutico relacionado con el uso de inhaladores, presentando el 22’6 % (7) incumplimiento errático, el 9’ % (3) incumplimiento deliberado, y el 6’5 % (2) incumplimiento inconsciente. A los 6 meses la mala adherencia terapéutica es del 33’3 % (10), siendo el 23’3 % (7) incumplimiento errático, el 10 % (3) deliberado, y ningún caso de incumplimiento inconsciente. Únicamente hemos encontrado relación estadísticamente significativa, en la revisión a los 6 meses del ingreso, entre el incumplimiento terapéutico y la presencia de obesidad (44’4% vs 28’6 %; p=0’000), ser fumador (todos los fumadores activos tiene incumplimiento errático, p=0’039) y el no tener oxigenoterapia domiciliaria (40’9 % vs 12’5 %; p=0’000). Para mejorar la adhesión terapéutica parece importante descubrir a los incumplidores y el tipo de incumplimiento, siendo útil para ello el cuestionario TAI, y potenciar la educación de los pacientes sobre su enfermedad y el uso de inhaladores Introducción La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una patología que, dada su alta prevalencia (el 10’2% de la población española entre 40 y 80 años en el estudio EPI-SCAN), su incidencia en aumento (actualmente es la cuarta causa global de muerte en el mundo y la OMS predice que pasará a ser la tercera en el año 2020) y su asociación con múltiples e importantes comorbilidades (insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, diabetes, cáncer de pulmón…) representa una importante carga socioeconómica, constituyendo un pilar básico en el ámbito de la asistencia integradora propia de la Medicina Interna. Es necesario garantizar un adecuado tratamiento de esta patología, sirviéndonos de las recomendaciones de las distintas guías de práctica clínica, en especial la guía GOLD y GesEPOC.

Sin embargo, diversos estudios, han estimado que el cumplimiento del tratamiento inhalador en pacientes con EPOC o asma no supera el 50 %. En estos pacientes, la no-adherencia o mal manejo de los inhaladores incrementa la mortalidad, la morbilidad y el uso de recursos sanitarios, especialmente la hospitalización. Por lo tanto, promover una adecuada adherencia terapéutica es esencial para optimizar los beneficios del tratamiento. Recientemente el Test de Adherencia a los Inhaladores (TAI) ha demostrado ser una herramienta útil para identificar de forma sencilla la no adherencia al tratamiento y las causas relacionadas con ese mal uso de la terapia inhaladora. En los pacientes valorados en nuestra especialidad, en general, con edad avanzada, pluripatológicos, con problemas funcionales y cognitivos, es previsible que el mal cumplimiento terapéutico sea elevado, pudiéndose beneficiar de medidas que mejoren el adecuado empleo de los inhaladores. Objetivos

1. Valorar el grado de adhesión al tratamiento inhalador, mediante el test TAI, que presentan los pacientes EPOC ingresados en nuestro servicio de Medicina Interna.
2. Estudiar si, a los 6 meses tras la hospitalización, cambia el grado de adhesión al tratamiento inhalador de los pacientes EPOC estudiados.
3. Establecer si existe algún factor que se relacione con la adhesión al tratamiento inhalador. Material y Método Hemos seleccionado a todos los pacientes diagnosticados de EPOC ingresados en el servicio de Medicina Interna de nuestro hospital, independientemente del motivo de ingreso, entre el 1 de diciembre de 2016 y el 31 de mayo de 2017, que tuvieran una espirometría en los últimos 5 años. Se excluyeron a aquellos que no dieran su consentimiento o que su capacidad cognitiva no les permitiera participar en el estudio. Posteriormente, se excluyeron del análisis estadístico a los pacientes fallecidos durante el periodo del estudio. A dichos pacientes se les revisó la historia clínica y se les realizó una encuesta, en el momento de entrada en el estudio y a los 6 meses, para conocer diversos parámetros en relación al EPOC (edad, hábito tabáquico, Charlson, Barthel, datos espirométricos, exacerbaciones y hospitalizaciones, grupo GOLD, fenotipo GesEPOC, mMRC, BODEx, CAT, iCODEX y tratamiento) y se les practicó el test TAI. Se eliminaron del estudio a los pacientes que fallecieron en los primeros 6 meses.

El incumplimiento terapéutico no mejora tras el paso del paciente por la hospitalización (sólo desciende el 2’2%, del 35’5 al 33’3%), momento que puede servir, además de para adecuar la terapia, para educar al paciente en aspectos de su enfermedad y el uso adecuado de la medicación. En este trabajo no hemos tenido en cuenta si la causa de la hospitalización era una exacerbación de EPOC, dónde sería más previsible cambiar la terapia y hacer educación en el uso de inhaladores, pero eso no debe ser excusa en nuestra especialidad. Que los tipos de incumplimiento más frecuentes sean, por este orden, el errático y el deliberado, pueden señalar problemas cognitivos (olvidos) de nuestros pacientes, en la mayoría de los casos propios de la edad, pero indican, sobre todo, desconocimiento por parte de los pacientes de la importancia que tiene tener bien controlada y no presentar agudizaciones de su enfermedad. Esta afirmación viene reforzada por el hecho de que los pacientes que no hacen bien el tratamiento, tampoco, con mayor frecuencia, cumplen otros aspectos higiénico-dietéticos, como es el dejar de fumar o reducir peso. Para mejorar este hecho, la educación de los pacientes y sus familiares sobre la enfermedad por parte de los profesionales parece esencial. Por otra parte, los médicos, en general, desconocemos si nuestros pacientes realizan adecuadamente la terapia prescrita. El cuestionario TAI es una herramienta sencilla y útil para descubrir los pacientes que tienen mal cumplimiento terapéutico, e incluso ayuda a valorar qué aspectos deben ser mejorados en cada paciente. Conocer estos aspectos pueden ayudar al clínico a individualizar el tratamiento (por ejemplo reducir el número de tomas o el número de inhaladores distintos en un paciente con incumplimiento errático) o saber qué facetas educativas debe mejorar (por ejemplo, incidir en lo pernicioso que es la exacerbación, y que se mejoran hospitalizaciones y calidad de vida con un tratamiento adecuado, si el incumplimiento fuera deliberado; o enseñar a realizar la técnica inhalatoria de forma correcta, si el incumplimiento fuera inconsciente). Conclusiones Se comprueba que un alto porcentaje (> 30 % durante todas las fases del estudio) de los pacientes EPOC ingresados en un servicio de Medicina Interna tienen mala adherencia al tratamiento inhalador prescrito. Este incumplimiento terapéutico no mejora a los 6 meses de la hospitalización. Para mejorar la adhesión terapéutica, parece importante descubrir a los pacientes incumplidores y el tipo de incumplimiento que presentan, para lo cual se muestra útil el uso del cuestionario TAI, y potenciar la información, educación y concienciación de los pacientes y sus familias sobre su enfermedad y el empleo de los inhaladores.

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clase funcional II-III. Tratamiento con doble broncodilatación (Olodaterol y Tiotropio) y oxigenoterapia domiciliaria. Inició tratamiento con Nintedanib 150 mg en Junio de

Ingresa en Septiembre de 2017 en el servicio de Neumología con mareos en bipedestación y disnea de reposo de 4-5 días de evolución. No ortopnea ni edemas. Sin dolor torácico ni cortejo vegetativo. Uso errático del oxígeno en domicilio. A la exploración presentaba cianosis facial, acropaquias y disnea de reposo con 16 rpm, sin tiraje, intolerancia al decúbito, saturación basal de 76% que remontaba a 90- 92% con FiO2 al 26%. Reflujo hepatoyugular positivo. En la auscultación pulmonar presentaba hipofonesis bibasal con algunos crepitantes. A nivel abdominal, tenía hepatomegalia de 1-2 cm. Sin edemas ni signos de TVP. Analíticamente: Hb 14,8 mg/dL, neutrofilia sin leucocitosis, urea 88 mg/dL y creatinina de 1,08 mg/dL. PCR 5 mg/l. En la gasometría con FiO2 26%: pH 7,44, pO2 53, pCO2 37, HCO3 25 y SO2 89% En la radiografía de tórax, no impresionaba de progresión del patrón intersticial en bases, con aumento de ambos hilios pulmonares como dato de HTP. Se solicitó TACAR con datos de enfisema centrolobulillar y paraseptal con afectación de ambos campos pulmonares, más marcado en lóbulos superiores. Existía además un patrón reticular periférico con algunas bronquiectasias de tracción y áreas de panalización, en relación con fibrosis, con patrón radiológico de neumonía intersticial usual. Dilatación de la arteria pulmonar principal. Lesiones cicatriciales en ambos lóbulos superiores. Granulomas calcificados en pulmón derecho. Foto TACAR 2017 En las pruebas de función respiratoria tenía una FVC 3320 (73,2%), FEV1 2, (72,3%) y FEV1/FVC 67,87. A nivel gasométrico presentaba un pH 7,41, pCO2 34, pO2 36 y HCO3 22. En el test de la marcha de 6 minutos con oxigenoterapia a 3 lpm, sufrió una desaturación significativa con el esfuerzo, comenzando con una SO2 95% y finalizando con una SO2 71%. La distancia recorrida fue de 45 metros.

Se realizó una ecocardiograma con una FEVI 50%. IM ligera. VD dilatado TAPSE 23 MM. IT severa que estima PSP de 35 mmHg + PVC como datos de hipertensión pulmonar. Se trataba de un paciente con fibrosis pulmonar con insuficiencia respiratoria crónica hipoxémica con enfisema e HTP moderada secundaria (FEVI 50%) y mal uso de la oxigenoterapia. Requirió de un tratamiento multidisciplinar, incluyendo oxigenoterapia, corticoides, broncodilatadores y antifibróticos. Conclusiones Los pacientes con la combinación de enfisema y fibrosis son mayoritariamente hombres y fumadores, con peor evolución, peor pronóstico y mayor mortalidad, además aparece con mayor frecuencia hipertensión pulmonar como una comorbilidad asociada. Respecto al tratamiento, es fundamental insistir en el abandono del hábito tabáquico e iniciar la oxigenoterapia crónica domiciliaria en pacientes con hipoxemia en reposo, así como los broncodilatadores inhalados si se demuestra obstrucción al flujo aéreo. En cuanto a los nuevos tratamientos antifibróticos, pirfenidona y nintedanib, no existen recomendaciones concretas en estos pacientes, aunque sí se ha comprobado una reducción significativa en la tasa anual de descenso de la FVC comparada con placebo. Bibliografía

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El ecocardiograma en los pacientes con EPOC puede detectar alteraciones en la función de ambos ventrículos. La valoración ecocardiográfica del ventrículo derecho, con determinación de la presión arterial pulmonar sistólica y del septo interventricular, nos permite valorar la existencia de cor pulmonare y establecer un pronóstico a corto plazo. Dado que la ecografía es una técnica que comienza a estar en manos de múltiples especialidades, los internistas a través de la ecocardioscopia podemos valorar estos parámetros, permitiendo la instauración temprana de tratamiento en estos pacientes. Presentamos un paciente que acude a urgencias por un sincope y es diagnosticado de exacerbación de EPOC grave. La ecocardioscopia permite al internista orientar el diagnostico de las complicaciones de la EPOC como hipertensión pulmonar del grupo 3. No obstante, la presencia de bronquitis crónica en un paciente fumador debería de haber llevado a sus médicos a un diagnóstico temprano de su enfermedad. El abandono del hábito tabáquico y un tratamiento precoz son claves para evitar las complicaciones posteriores en estos pacientes. Caso Clínico Varón de 77 años, fumador de 120 paquetes/año, con criterios clínicos de bronquitis crónica. No se conoce hipertenso, diabético ni dislipémico. No realiza tratamiento crónico domiciliario. Paciente traído a urgencias por el 112 tras caída de su bicicleta. El paciente refiere perdida súbita del nivel de consciencia. En la última semana presenta aumento de la tos matutina con expectoración purulenta, con aumento de disnea hasta hacerse de moderados esfuerzos (grado 2 de mMRC). Febrícula. Niega dolor torácico o palpitaciones. A su llegada el paciente presenta estabilidad hemodinámica (TA: 132/94 mmHg y FC 95 lpm) y saturación basal de oxígeno en torno al 70 %. Se objetiva taquipnea (30 RPM), palidez cutánea y cianosis labial. En la auscultación pulmonar destaca hipofonesis generalizada. El resto de la exploración es anodina. En la analítica presenta leucocitosis con desviación izquierda (12030 leucos/mcg. 76.8 % neutrófilos) con aumento de reactantes de fase aguda (PCR 292.2 mg/l) y troponina T (27.95 ng/ml). La coagulación muestra un dímero D elevado (2370ng/ ml). La gasometría arterial evidencia insuficiencia respiratoria global y acidosis respiratoria crónica (pH 7.31, pCO2 61.5 mmHg, pO2 77.5 mmHg, HCO3 30,6) El electrocardiograma revela un ritmo sinusal a 100 lpm, con extrasístoles supraventriculares y pobre progresión de onda R en precordiales, sin alteraciones de la repolarización. La radiografía simple de tórax muestra hipersinsuflación, aplanamiento de hemidiafragmas y horizontalización de las costillas con signos de redistribución vascular.

Se realiza angio Tc de arterias pulmonares que muestra marcados signos enfisematosos con presencia de enfisema paraseptal y centrolobulillar. La desestructuración del parénquima pulmonar dificulta visualizar el patrón parenquimatoso, no obstante, se aprecian áreas de árbol en brote en língula y base izquierda. Se descarta la presencia de tromboembolismo pulmonar.

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C-5 NATREMIA EN EL EPOC, UN PARÁMETRO A TENER EN CUENTA

J. M. Martín Guerra^1 , M. Martín Asenjo^1 , C. Iglesias Pérez^2 , S. Gutiérrez González^1 , E. Tapia Moral^1 , L. Rodríguez Fernández^1 (^1) Servicio de Medicina Interna, 2 Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario de Valladolid Resumen La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una entidad de base inflamatoria, cuya afectación no es exclusivamente pulmonar, por lo que es preciso realizar un enfoque global de los pacientes con dicha patología. Presentamos un caso de varón de 84 años con EPOC de larga data, que acude a urgencias por clínica compatible de exacerbación de EPOC, evidenciándose en la analítica una hiponatremia hipoosmolar compatible con SIADH. El diagnóstico y tratamiento precoz de este síndrome es fundamental para complicaciones secundarias. Introducción La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad de base inflamatoria cuya afectación extrapulmonar empeora el pronóstico de algunos pacientes. Es frecuente que pacientes con EPOC presenten otras enfermedades asociadas, especialmente cardiovasculares, y se ha postulado la participación decisiva de la EPOC en su patogenia. La aparición de una hiponatremia en la hospitalización por una exacerbación de EPOC es relativamente frecuente y se asocia con peor curso clínico. La baja natremia puede ser la manifestación de una retención hídrica secundaria a otras comorbilidades (como la insuficiencia cardiaca o renal), a tratamientos farmacológicos, a la insuficiencia suprarrenal tras retirada de corticoterapia o a la secreción inadecuada de ADH (SIADH). La presencia de hiponatremia, tanto en la EPOC estable como en la exacerbación, representa un reto para el clínico por su frecuencia, por sus implicaciones pronósticas y porque debido a sus diferentes posibles etiologías (que pueden coexistir) precisa un adecuado seguimiento y tratamiento. El SIADH se caracteriza por la liberación mantenida de arginina-vasopresina (ADH), en ausencia de los estímulos habituales, especialmente la hiperosmolaridad y la hipovolemia. El diagnóstico se basa en la hiponatremia, la hipoosmolaridad plasmática, un sodio urinario >40 mmol/l, y una osmolaridad urinaria >100 mOsm/ kg, una vez descartadas circunstancias que cursan con disminución de la volemia eficaz (insuficiencia cardiaca, cirrosis con ascitis, etc.), y constatada la normalidad de función renal, suprarrenal y tiroidea. La sintomatología es poco específica e incluye desde náuseas, mareo, malestar general, agitación y confusión, hasta crisis convulsiva o coma en los casos de

sodio en orina 62 mEq/L y osmolaridad urinaria de 372 mOsm/L, con función tiroidea y suprarrenal normal. Una vez descartadas otras posibles causas se llegó al diagnóstico de SIADH secundario a exacerbación de EPOC fenotipo enfisema y se instauró tratamiento con tolvaptán 15mg/24h, obteniéndose la normalización de la natremia tras 4 días. Se disminuyó la posología a 7,5mg/24h, con eunatremias en revisiones posteriores. Figura 1. Evolución de la natremia Conclusiones

1. El SIADH es la causa más frecuente de hiponatremia y en su heterogénea etiología destacan las infecciones, los fármacos, los tumores8 (en especial el carcinoma pulmonar de células pequeñas), y la EPOC.
2. La EPOC y el carcinoma pulmonar de células pequeñas comparten ser una causa de SIADH y su fuerte relación con el hábito tabáquico, por lo que en el seguimiento de pacientes con EPOC y un gran consumo acumulado de tabaco, también es importante la vigilancia de la natremia.
3. Este caso SIADH asociado a exacerbación de EPOC ilustra la necesidad de incorporar a nuestra práctica clínica la monitorización de la natremia en el seguimiento de estos pacientes, a fin de detectar y reducir la morbimortalidad de esta alteración hidroelectrolítica. Sin olvidar que este síndrome puede ser, aunque infrecuentemente, la primera manifestación de una neoplasia de pulmón.

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