ESCABIASIS FITZPATRICK 871 SARNA
CONCEPTO
Infestación por ácaro Sarcopies scabiei.
EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA
- Edad de inicio: Adultos jóvenes, se adquiere por contacto corporal.
Pacientes ancianos y encamados, se adquiere por sábanas infestadas.
Niños < 5 años, sarna nodular.
- Agente: S scabiei, crece y se multiplica sólo en la piel del ser
humano. Los ácaros de todas las fases del desarrollo forman túneles o
surcos en la epidermis al poco tiempo de contacto, no profundizan más
allá del estrato granuloso. Depositan heces y huevos en los túneles.
Excavan de 2 – 3 mm por día, principalmente durante la noche y
desovan durante el día. La hembra vive de 4 – 6 semanas y deposita 50
– 60 huevos. Los huevos realizan eclosión en 72 – 96 horas. En la
sarna clásica, hay 10 – 15 hembras por paciente, mientras que en la
hiperqueratósica puede haber hasta un millón o 4700 de ácaros por
gramo de piel.
- Transmisión: Se transmiten por contacto piel con piel a las parejas
sexuales, compañeros de juego (niños) o personal sanitario que atiende
a pacientes. Los ácaros se mantienen vivos por 2 días en ropa y
sábanas capaces de infestar. En caso de pacientes con sarna costrosa
eliminan acaros al ambiente y suponen un riesgo de propagación a toda
persona con quien tengan contacto.
PATOGENIA
Para que ocurra prurito debe de haber sensibilización a S scabiei. En la
primera infestación, se desarrolla a lo largo de semanas, en la segunda
infestación se desarrolla prurito en 24 horas.
INTERROGATORIO
- Interrogar antecedentes en miembros de familia o parejas sexuales,
antecedentes de inmunodepresión o trastorno neurológico.
- Prurito: Primera infestación 21 días, reinfestación 1 – 3 días.
- Duración de lesiones: Semanas a meses, a menos que se administre
tratamiento. La sarna costrosa puede durar años.
- Síntomas:
* Prurito: Intenso, difuso, generalmente respeta cabeza y cuello,
interfiere con sueño, se presenta en otros miembros de la familia. La
mitad de paciente con sarna costrosa no sufre prurito.
* Erupción cutánea vs eritrodermia.
EXPLORACIÓN FÍSICA
- Manifestaciones cutáneas:
* Lesiones en lugar de infestación:
*** Surcos intraepidérmicos: Son crestas lineares o serpiginosas
(DIFICILES DE IDENTIFICAR), grisáceas o del color de la piel con
longitud de 0.5 – 1 cm con una vesícula o pápula en el extremo del
túnel. Cada hembra de ácaro produce un surco, los ácaros miden 0.5
mm de longitud. Los surcos tienen longitud media de 5 mm aunque
pueden alcanzar 10 cm. En personas con piel clara, los surcos son
blanquecinos con puntos negros ocasionales (heces de ácaros). El
extremo ciego dónde reside el ácaro presenta una elevación con un
diminuto halo eritamoso o una vesícula.
*** Distribución: Áreas con pocos o ningún folículo piloso,
generalmente dónde el estrato córneo es delgado y blando. En primer
lugar membranas interdigitales de manos (signo del cirujano), luego
muñecas, pene, codos, pies, nalgas, axilas. En lactantes puede afectarse
cabeza y cuello.
NOTA: El signo del cirujano es el prurito y dolor por la
impetiginización en los espacios interdigitales lo que impide que el
paciente junte los dedos.
*** Nódulo escabiótico: Nódulo o pápula inflamatoria, en ocasiones se
observa el surco en la superficie de una lesión inicial. *** Sarna
hiperqueratósica / costra psoriasiforme: Son placas bien delimitadas
cubiertas por una costra o por escama gruesa, dermatosis verrugosa en
manos y pies con hiperqueratosis del lecho ungueal.
* Manifestaciones cutáneas de hipersensibilidad al ácaro:
*** Prurito: Hay veces en que los pacientes sólo se presentan con
prurito sin alteraciones cutáneas.
*** Reacciones alérgicas o autosensibilización: Pápulas edematosas
urticarianas, pequeñas y diseminadas, sobre todo en la parte anterior
del tronco, muslos, nalgas y antebrazos.
*** Urticaria: Habitualmente generalizada.
*** Dermatitis eccematosa: En lugares de parasitación extensa como
manos y axilas.
* Lesiones secundarias a frotamiento y rascado crónico:
*** Excoriación.
*** Liquen simple crónico.
*** Nódulos de prurigo.
*** Dermatitis eccematosa generalizada.
*** Lesiones psoriasiformes.
*** Eritrodermia.
*** Atopia.
*** Hiper – hipopigmentación post inflamatoria.
* Infección secundaria por S aureus o EBGA.
* Variantes en pacientes con características especiales:
*** Lactantes y niños pequeños: Lesiones atípicas como vesículas,
pústulas, nódulos, lesiones en manos, pies o pliegues. No se respeta
cabeza, cuello, palmas o plantas.
*** Ancianos: Las lesiones pueden concentrarse en espalda.
*** Sarna nodular: Aparecen lesiones nodulares en 10% de pacientes,
miden de 5 – 20 mm, son lisos, rojos, rosados o marrones. Se
distribuyen en pene, escroto, axilas, cintura, nalgas, areolas.
*** Sarna costrosa o noruega: Predisposición por tratamiento con
corticoides, Sx de Down, enfermedad por VIH, receptores de órganos,
ancianos. Puede iniciar como sarna convencional o similar al eccema
crónico, dermatitis psoriasiforme o seborreica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Prurito, localizado y generalizado, erupción cutánea: Reacción
cutánea medicamentosa adversa, dermatitis atópica, dermatitis de
contacto, dermatitis por fibra de vidrio, eccema deshidrótico,
dermografismo, urticaria física, pitiriasis rosada, dermatitis
herpetiforme, sarna animal, pediculosis corporis, liquen plano, delirio
de parasitosis, prurito de origen metabólico.
- Piodermia: Impétigo, ectima, furunculosis.
- Sarna nodular: Urticaria pigmentosa (pediátricos), urticaria papular
(picaduras de insecto), enfermedad de Darier, prurigo nodular, sífilis
secundaria, pseudolinfoma, papulosis linfamatoide, vasculitis.
- Sarna costrosa: Psoriasis, dermatitis eccematosa, dermatitis
seborreica, eritrodermia, histiocitosis de células de Langerhans.
PRUEBAS DE LABORATORIO
- Microscopía:
*Hallazgo de ácaro: Adulto sano presenta entre 6 – 12 ácaros adultos.
Es más fácil identificar el ácaro en surcos interdigitales en los dedos de
las manos, superficie flexora de muñecas y pene. Se coloca una gota
de parafina en el surco y luego se raspa con una hoja de bisturí, se
coloca contenido en portaobjetos.
* Convencional: Sobre el material raspado, se coloca gota de aceite de
inmersión y se tapa con cubre objetos. Se busca adulto, huevos y
materia fecal (escíbalos).
- Dermatopatología:
* Surco escabiótico: Localizado en estrato córneo, la hembra se
localiza en el extremo ciego del surco. Tiene cuerpo redondeado de
longitud de 40 cm. Es frecuente la espongiosis en la proximidad del
ácaro con formación de vesícula. También se observan huevos. La
dermis presenta infiltración eosinófila.
* Nódulos escabióticos: Infiltrado inflamatorio crónico denso con
eosinófilos.
* Sarna costrosa: Estrato córneo infestado de ácaros incontables.
- Hematología: Eosinofilia en sarna costrosa.
- Cultivos: S aureus y EBGA.
DIAGNÓSTICO
Hallazgos clínicos, microscopía.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
- Prurito: Puede persistir semanas después de la parasitosis.
- Probabilidad de glomerulonefritis post estreptocócica.
- Sarna costrosa: Usualmente imposible de erradicar en pacientes con
VIH.
- Sarna nodular: 80% se resuelve en 3 meses, otros en un año.
TRATAMIENTO
- Principios:
* Tratar al paciente y a la gente con la que contacte frecuentemente,
tengan o no síntomas.
* Los fármacos tópicos son más eficaces tras la hidratación de piel
(después del baño).
* La aplicación de fármacos tópicos debe ser en toda la piel,
especialmente en ingles, alrededor de uñas, detrás de orejas,
incluyendo cara y piel cabelluda.
* Tras aplicar el fármaco tópico, usar ropa limpia.
* Considerar estudiar a parejas sexuales del último mes y contactos
domésticos.
* Descontaminar ropa de vestir y de cama con lavado en lavadora a
60°C.
- Escabicidas:
* Permetrina: Mayor costo. Crema al 5%, aplicar cada 12 horas
después del baño.
* Lindano: Se han reportado casos de resistencia, convulsiones,
anemia aplásica. Crema al 1%, aplicar en capa fina cada 8 horas, NO
USAR TRAS BAÑO, EMBARAZADAS, LACTANCIA O
MENORES DE 2 AÑOS.
* Ivermectina: Vía oral. Dos dosis de 200 mcg/kg con intervalo de 2
semanas. Inhibe sinapsis neuromuscular del insecto.
- Descontaminación del ambiente: Descontaminar ropa de cama y de
vestir, toallas. Lavar a 60° C. Limpieza meticulosa de la habitación o
de la residencia del paciente.
- Antihistamínicos: Clorhidrato de hidroxicina, doxepina o
difenhidramina al acostarse.
