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68 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 22, No 1-3, 2013
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Esclerosis Lateral Amiotrófica:
Revisión de Evidencia Médica para Tratamiento.
Resumen La Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) es una enfermedad neurodegenerativa generalmente de adultos que se desarrolla en forma progresiva. En la actualidad la ELA se considera una enfermedad compleja y de etiología multifactorial. Consecuente- mente, el tratamiento óptimo de ELA debe ser integral y multidisciplinario. Este cuidado paliativo y temprano en pacientes con ELA demuestra mejorar su calidad de vida y sobrevida. Es fundamental el tratamiento sintomático adecuado, el manejo de los problemas respiratorios, el apoyo psicológico, el apoyo social desde una perspectiva multidisciplinaria. Esta revisión es basada en resúmenes de literatura de parámetros de práctica basados en evidencia médica, los cuales substancian recomendaciones para guiar decisiones clínicas en el tratamiento de la ELA y los cuales se enfocan principalmente en la información al paciente sobre diagnóstico y prognóstico, tratamiento de síntomas, decisiones sobre gastrostomía endoscópica, manejo de insuficiencia respiratoria, y cuidado paliativo. Palabras Clave: ELA, neurodegenerativo, parámetros práctica Abstract Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) is a progressive neurodegenerative adult onset disease. Presently, ALS is consi- dered a complexed multifactorial disorder of unknown etiology. Consequently, optimal treatment of ALS requires an integral multidisciplinary approach. Early care and palliative support in ALS lead to an improvement in survival and quality of life of patients. A multidisciplinary treatment approach is essential to provide adequate management of symptoms, respiratory pro- blems, psychological, and social support. This review is based on literature with evidence-based practice parameters, which substantiate recommendations to guide clinical decisions in the treatment of ALS. The focus is mainly on how information is provided to the patient in regards to diagnosis and prognosis, symptomatic treatment, decisions about nutrition and gastrulation, respiratory assistance, and palliative care. Keywords: ALS, neurodegenerative, practice parameters Rev. Ecuat. Neurol. Vol. 22, No^ 1-3, 2013 Correspondencia Miriam Bucheli, MD, PhD. [email protected] (^1) University of Massachusetts Medical School, Department of Neurology, Worcester, Massachusetts, USA. (^2) Universidad Central del Ecuador, Quito, Ecuador. (^3) Departamento de Neurología, Hospital Carlos Andrade Marín. Quito, Ecuador. (^4) Departamento de Neurología, Hospital Nacional de Policía. Guayaquil, Ecuador. Miriam E. Bucheli,^1 Mauricio Campos,^2 Diana B. Bermudes,^2 Jean P. Chuquimarca,^2 Katherin Sambache,^2 Jonathan F. Niato,^2 Priscila Villalba, Johana Montalvo, Andrés Andino, Cristian Calero,^3 Pilar Guerrero^4 Introducción La Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA), enfer- medad neurodegenerativa, progresiva, que resulta de la degeneración de las neuronas motoras corticales, bulbares y medulares1,2. ELA fue descrita por primera vez hace 150 años, sin embargo su etiología continua desconocida, causa principal del retraso en el desarrollo de terapias efectivas.3,4^ Mecanismos explicativos propuestos incluyen estrés oxidativo, excitotoxicidad, formación de agregados intracelulares, inflamación, deficiencia del factor de cre- cimiento y desorganización de neurofilamentos. Nueva evidencia presentada sugiere que la muerte de la neurona motora es provocada por neuroglia.5,6^ ELA es un complejo trastorno multifactorial lo que permite múltiples puntos de acción e intervenciones terapéuticas.7- El tratamiento de ELA debe ser integral y multidis- ciplinario. Al carecer de tratamiento curativo, este debe ser enfocado en la atención temprana, prevención de deterioro prematuro y en afrontar mejor el proceso de dependencia.^10 Al tener en cuenta el carácter progresivo de la enfermedad y su pronóstico, es fundamental el tra- tamiento sintomático adecuado, el apoyo psicológico, el
Vol. 22, No 1-3, 2013 / Revista Ecuatoriana de Neurología 69 apoyo social y uso de cuidado paliativo desde una pers- pectiva multidisciplinaria que de acuerdo a evidencia médica ayuda en el pronóstico, supervivencia y calidad de vida de pacientes con ELA.10,11^ Esta guía describe resú- menes basados en evidencia de estudios y análisis previo para hacer recomendaciones para decisiones clínicas en el tratamiento de la ELA y se enfocan principalmente en:12-
- Información al paciente sobre diagnóstico y pronóstico;
- Tratamiento de síntomas;
- Decisiones sobre gastrostomía endoscópica;
- Manejo de insuficiencia respiratoria; y
- Cuidado paliativo. Información al paciente sobre diagnóstico y pronóstico Los siguientes principios son recomendados en el tratamiento de pacientes con ELA:13,
- Respeto a la autonomía del paciente;
- Información al paciente dentro de un contexto cultural y sicológico apropiado;^16
- Atención al tiempo apropiado para toma de deci- siones, el cual puede cambiar durante la enfermedad;
- Continuidad en el tratamiento desde el diagnós- tico al cuidado paliativo y fase final. Las características de la ELA dejan a consideración numerosos y complejos problemas éticos que se sintetizan en el problema de la información que se da al paciente y el de toma de decisiones.^17 El problema de la información que se da al paciente y familiares. Una información correcta es fundamental para que el afectado pueda ejercer su autonomía de decisión, el problema ético es cómo comunicar un diagnóstico y un pronóstico nefasto siendo lo menos traumático posible.14, Es necesario ofrecer una información clara, correcta y com- pleta con el fin de que el paciente pueda tomar decisiones conforme a sus valores, en plena libertad y conciencia.14, Se recomienda informar el diagnóstico en un marco apropiado después de una preparación cuidadosa y personal. Se debe invitar al paciente y a la familia a compartir su entendimiento de la enfermedad y sus pensamientos sobre el diagnóstico, respetando sus deseos de recibir la informa- ción directamente o por medio de un familiar y principal- mente no quitar la esperanza al paciente ni a su familia.12, Con lenguaje que debe ser claro y sin términos técnicos, el médico debe impartir conocimientos del diagnóstico y sus implicaciones asegurándose que el paciente comprenda la explicación y su lenguage verbal y no-verbal manifieste que el paciente está reaccionando apropiadamente.15,18^ Puntos positivos a incluir en la información del diagnóstico: más del 20% de casos sobreviven los 5 años y más del 10% viven más de 10 años.^12 Debe evitar comentar eventos difí- ciles en el pronóstico, empatizar y brindar apoyo emocional en todo momento. Debe resumir la información y formular un plan, incluyendo seguimiento en 2 a 4 semanas y dejando al paciente con un sentido de dirección y apoyo.15, El problema de la toma de decisiones, en particular, en los estados más avanzados.^14 En ELA, el pronóstico fatal y la posibilidad de llevar una vida en condiciones de dependencia, conllevan a decisiones terapéuticas par- ticularmente difíciles. La toma de decisiones es crucial al momento de discutir la aplicación de aparatos para sus- tituir funciones vitales como la deglución y la respira- ción, especialmente la ventilación artificial, porque una decisión ponderada es incompatible con las situaciones de emergencia en que habitualmente se plantea esta nece- sidad; por ello, el paciente debe ser puesto en aviso previa- mente, para una decisión reflexionada. Se debe explicar los beneficios de la respiración ventilada asistida para la calidad y duración de vida del paciente. Se emplean metodos no invasivos e invasivos con el fin de sustituir con medios artificiales las funciones bul- bares afectadas, como nutrición, articulación de palabra, y respiración. Estas intervenciones consiguen mejorar la calidad de vida.^14 ELA DEFINITIVA O PROBABLE SIALORREA SECRECIONES BRONQUIALES DEPRESIÓN Y ANSIEDAD LABILIDAD EMOCIONAL CALAMBRES ESPASTICIDAD INSOMNIO DOLOR EDEMA LARINGOESPASMO Riluzole: 50 mg 2 veces al día, ELA definitiva o probable, con menos de 5 años de duración, FVC 60%, y sin traqueotomía. Amitriptilina: comúnmente usada, oral 25-50 mg dos/tres veces al día. Atropina: gotas, 0,25-0,75 mg 3 veces al día. Escopolamina: oral o parches aproximadamente 1,5 mg cada 3 días. Toxina botulínica de tipo A: en glándulas salivales. Anticolinérgicos: ipatropio, teofilina o furosemida. Beta antagonistas: metoprolol o propanolol. Mucolíticos: N-acetilcisteína. Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina o inhibidores de receptación de serotonina, fluoxetina o paroxetina. Ansiolíticos: lorazepam sublingual o diazepam vía oral. Dextrometorfano-quinidina: 30 mg cada uno en 2 dosis diarias. Amitriptilina: comúnmente usado, 50-75 mg al día. Tratamiento inicial con AINES. Sulfato de quinina. Antiespásticos, relajantes musculares o toxina botulínica. Baclofeno: vía oral, dosis inicial 15mg en tres tomas diarias. Tizanidina: 6-24 mg al día. Diazepam: 10-30 mg diarios. Gabapentina: 900-2400 mg diarios. Toxina botulínica que demostró mejoría significativa en trismus y estridor. Drogas hipnóticas: zolpidem, benzodiacepinas; lorazepam o diazepam, tomar precaución por depresión respiratoria. Tratamiento inicial con analgésicos no narcóticos. Analgésicos opioides procurando mantener la dosis efectiva mínima. Terapia física más diuréticos suaves. Si es por reflujo tratar con procinéticos e inhibidores de la bomba de protones; por causas diversas usar benzodiacepinas. Tabla 1. Manejo sintomático de ELA.11,15,19,20,22,
Vol. 22, No 1-3, 2013 / Revista Ecuatoriana de Neurología 71 (900-2400 mg diarios), y la toxina botulínica demostraron mejoría significativa en trismus y estridor. La medicación debe estar asociada con terapia física adecuada.15, Depresión y ansiedad. Los cuadros depresivos y ansiosos son comunes en el paciente con ELA, presen- tándose por lo general al inicio de la enfermedad. La depresión no se relaciona con el deterioro de capacidades físicas o el tiempo de la enfermedad, y difícilmente llega a un cuadro de depresión mayor. Por otro lado, los epi- sodios de ansiedad se presentan generalmente cuando se manifiesta la insuficiencia respiratoria.11,15^ Se recomienda indagar por síntomas y signos de depresión y ansiedad.^17 El tratamiento debe dividirse en dos partes esenciales, psicoterapia y farmacoterapia. La amitriptilina mencionada anteriormente, e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina como la sertralina, fluoxetina, paroxetina son entre los más usados. No existen estudios específicos del uso de ansiolíticos en ELA sin embargo se puede usar lora- zepam sublingual o diazepam por vía oral.11, Insomnio. Dificultad para dormir es frecuente y en la mayoría de los casos tiene varias causas como dolor mus- cular, incapacidad para cambiar de posición al dormir o la insuficiencia respiratoria.^11 Se recomienda indagar sobre síntomas y signos de insomnio y analizar con precaución el motivo para lograr un tratamiento adecuado.^17 Para el insomnio, la amitriptilina y zolpidem son los medica- mentos más usados. No existen revisiones sistemáticas sobre el uso de ansiolíticos para el insomnio en ELA, pero diazepam oral o lorazepam sublingual pueden ser usados.^15 El método debe ser sumamente cauteloso por la depresión respiratoria que estos pueden causar y agravar la sintomatología de la enfermedad.11, Dolor y disnea. Contrario a lo que se afirma respecto a que ELA cursa sin sintomatología sensitiva, el dolor es una entidad común. 40 a 73% de pacientes experimentan dolor, que se puede aliviar mediante fisioterapia o utili- zando la escala de analgesia propuesta por la OMS.^11 La aparición de disnea en la fase terminal de ELA es fre- cuente (más del 50%) y la actitud terapéutica, cuyo obje- tivo es evitarla completamente, dependerá de las causas o situación clínica particular.^19 El tratamiento inicial puede realizarse con interven- ciones no farmacológicas: ejercicio para aumentar el grado de movimiento, cambios de posición frecuentes, relaja- miento y diversión. Posteriormente el tratamiento debe com- plementarse con analgésicos no narcóticos, AINES y drogas contra la espasticidad.15,17^ Los analgésicos simples incluyen el paracetamol; en caso de las drogas anteriormente mencio- nadas fallen en brindar alivio sintomático y posteriormente considerar opioides débiles como tramadol.^19 Los opioides deben ser usados bajo estricta vigilancia, procurando man- tener la dosis eficaz mínima y así evitar los efectos secun- darios como constipación o mioclonías. De cierta forma se considera que hay una subutilización de estos medica- mentos puestos que ayudan a aliviar de manera eficaz pro- blemas comunes en ELA como disnea y ansiedad.^22 Los opioides fuertes como morfina suelen ser una última opción. Edema. Se produce por la falta de tono muscular e inmovilización, se maneja a través de terapia física que puede acompañarse de diuréticos suaves.^11 Laringoespasmo. Es la sensación de brusca constric- ción de las cuerdas vocales, provocando incapacidad para respirar y pánico. Se da en 2% de casos en fases tempranas y hasta un 19% en fases tardías. Suele ser de resolución espontánea y se presenta en respuesta a varios factores como: tos, atragantamiento con saliva, reflujo gastroeso- fágico. Si la causa es el reflujo se puede tratar con proci- néticos e inhibidores de la bomba de protones y en otras causas diversas se puede dar uso a benzodiacepinas.^11 Decisiones sobre gastrostomía endoscópica Nutrición y Disfagia. El estado nutricional y el peso corporal son importantes factores de predicción de super- vivencia.^23 Se recomienda comunicar al paciente y fami- liares la importancia de la nutrición e hidratación para prevenir el rápido progreso de la enfermedad.^17 Factores que restringen adecuada nutrición se desarrollan insi- diosa y progresivamente, además se ha notado hiper- metabolismo en pacientes con ELA, posiblemente con- tribuyendo a una neurodegeneración más rápida.^23 Las consecuencias funcionales son asfixia, aspiración, pér- dida de peso y deshidratación. La disfagia es uno de los primeros síntomas que revela una disfunción en la deglución, pero no es la única razón de la malnutrición y pérdida de peso. La debilidad en miembros superiores enlentece la ingestión y hace que el paciente dependa de terceros para su alimentación, prolongando la duración de las comidas, frecuentemente pacientes no terminan de comer. La ansiedad y depresión también pueden llevar a la anorexia. La ingesta reducida de líquidos y fibra más el uso de opioides pueden causar constipación y consecuen- temente pérdida del apetito.^24 La desnutrición contribuye a debilitar el sistema immunológico.^23 El estado nutri- cional incluyendo el peso del paciente, debe ser valorado en cada visita médica. Para facilitar una correcta ingesta, se recomienda:
- evitar alimentos que puedan provocar atragantamientos,
- fragmentar las comidas,
- cambiar la consistencia de los alimentos: dieta triturada, utilización de espesantes,
- utilizar alimentos de fácil masticación y movili- zación con la lengua,
- cambiar la temperatura de los alimentos.
72 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 22, No 1-3, 2013 Se pueden usar suplementos nutricionales. La ingesta adecuada de líquidos es también importante para mejorar la articulación de las palabras, man- tener higiene oral y reducir el riesgo de constipación. A medida que la disfagia progresa estas medidas se vuelven insuficientes y la alimentación artificial es necesaria y debe ser discutida con pacientes.^17 Existen tres procedimientos que pueden ayudar a mantener una nutrición adecuada: la gastrostomía endoscópica per- cutánea (GEP), la gastrostomía radiológica percutánea (GRP) y la sonda nasogástrica (SNG).12, Las indicaciones para gastrostomía endoscópica per- cutánea (GEP) son: dificultad al deglutir la medicación, asfixia durante la alimentación, tiempo prolongado para ingerir alimentos y fatiga al hacerlo.11,12^ Se ha demostrado que el uso de GEP estabiliza el peso y el índice de masa corporal. No existen estudios específicos que evalúen el tiempo de inicio de GEP en pacientes con ELA, aunque se recomienda colocar GEP cuando la disfagia esté pre- sente y la FVC sea mayor a 50%. Estudios evidencian un aumento de supervivencia con su uso, comparado con pacientes que reciben alimentación oral.^10 La GRP es una nueva alternativa a la GEP su prin- cipal ventaja es que no requiere sedación para su colo- cación y por lo tanto es confiable en pacientes con insu- ficiencia respiratoria o en mal estado general. Menos documentado que la GEP, la SNG incrementa las secre- ciones orofaríngeas y está asociado con incomodidad, dolor y ulceraciones.^15 Altas dosis de vitaminas, minerales y otros suple- mentos son usados por más del 79% de pacientes con ELA. Varios estudios no han encontrado beneficio de la terapia con Vitamina E en pacientes tratados concomitan- temente con riluzole.19, Manejo de insuficiencia respiratoria Los problemas respiratorios en los pacientes con ELA se presentan como resultado de la debilidad de los músculos respiratorios o por la afectación bulbar, lo que puede ocasionar aspiración e infecciones respiratorias.^15 Esto conduce a una insuficiencia respiratoria, resultando en la retención de CO2, hipoxemia y fallo respiratorio. El fallo respiratorio con o sin neumonía es la causa más común de muerte en pacientes con ELA.^26 Los síntomas de insuficencia respiratoria incluyen respiración corta y trabajosa, ortopnea, dificultad con secreciones, pro- blemas al dormir, sueño excesivo, dolor de cabeza en la mañana, problemas de concentración y memoria, depre- sión, letargia, fatiga, nicturia, hiporexia. Signos de insu- ficiencia respiratoria: taquipnea, uso de músculos acceso- rios de la respiración, movimiento abdominal paradójico, disminución de mobilidad tocárica, tos, xerostomía, dia- foresis, taquicardia, mareo, síncope, confusión, pérdida de peso, papiledema.^24 En cuanto al manejo de problemas respiratorios se recomenda vigilar la hipoxemia por hipoventilación. Exá- menes seriados son recomendables para guiar el manejo de ventilación, con el conocimiento que ningún examen puede detectar con certeza la hipoventilación.^12 Para el manejo de problemas relacionados con la ventilación alveolar se debe ofrecer ventilación no invasiva (NIV) como uno de los pro- cedimientos iniciales efectivos para la ELA.11,12^ (figura 1) Estudio sobre uso de NIV demuestran que promueve efi- cazmente supervivencia y ayuda a disminuir síntomas de hipoventilación.^10 Para el manejo a largo plazo y si la super- vivencia es la meta, se puede ofrecer ventilación invasiva luego de informar al paciente y su familia los beneficios y desventajas de la misma.^12 La logística y ética de suspender ventilación no invasiva o invasiva debe ser comunicada desde su inicio.^17 Se debe respetar el derecho de autonomía del paciente para rechazar tratamiento o suspenderlo, inclu- yendo la ventilación mecánica. En caso de suspender ven- tilación, usar adecuada medicación para prevenir disnea y ansiedad.^12 Es el consenso del comité de Estándares de Calidad y de ELA de la Asociación Americana de Neuro- logía que no se administre medicación paralizante durante la suspensión de ventilación.^12 Para el diagnóstico de insuficiencia respiratoria se pueden utilizar métodos no invasivos que evalúan la fun- cionalidad de los músculos involucrados en la respira- ción como la capacidad vital (CV), el test de presión ins- piratoria nasal (SNP), y la presión estática máxima en la bucal (PIM).^26 La CV es la prueba más disponible y si es posible deberá medirse de pie y en decúbito supino. El test de presión inspiratoria nasal (SNP) podría ser más eficaz que la capacidad vital (CV) para detectar fallo res- piratorio, pero ninguno de los dos ha mostrado ser lo sufi- cientemente sensible para detectar fallo respiratorio en pacientes con afectación bulbar severa, aunque algunos autores recomiendan utilizar la SNP en pacientes con Diagnóstico de ELA/MND Síntomas y signos respiratorios Discusión: opciones para tratamientos respiratorios Inicio de ventilación no invasiva (NIV) No tolera NIV Ventilación invasiva: traqueotomía No desea NIV pCO 2 <50mm Hg pO 2 <65mm Hg y FiO 2 <30 por lo menos 10 horas Cuidado paliativo Disfuncionamiento bulbar severo Figura 1. Manejo problemas respiratorios en ELA.
74 Revista Ecuatoriana de Neurología / Vol. 22, No 1-3, 2013 cida, vómitos, astenia, neumonía y dolor abdominal; la neu- tropenia marcada se produce en 3 de cada 4000 pacientes elevación reversible de los niveles de aminotransferasas hepáticas.25,31^ Para los pacientes que desarrollan fatiga al tomar riluzole, considérese descartar el medicamento.^25 Nuevas drogas que pueden modificar el curso de ELA y se experimentan en la actualidad incluyen la ceftriaxona y altas dosis de metilcobalamina (vitamina B12) que reduce los niveles de homocisteína, aminoá- cido excitador que media toxicidad en células neuro- nales, dexpramipexol, un antioxidante que actúa a nivel mitocondrial.^9 Dexpramipexol, ocasionó cambio posi- tivo en ensayo clínico II demostrando un incremento en sobreviviencia.^33 Sin embargo, fase III estudios clí- nicos no demostraron cambios significativos en funcio- namiento o sobrevivencia.^30 Terapia con células madre. El papel del implante de células pluripotenciales en la terapéutica ha sido plan- teado últimamente, sin embargo, en la actualidad no hay suficiente evidencia que justifique su uso. Quedan muchas preguntas por responder como cuál es el tipo de células más adecuado para implantar, cuál debe ser el volumen del implante, cuál es la vía de implantación, cuál es el lugar donde implantar o cuál es la necesidad de adminis- tración de sustancias concomitantes, especialmente los inmunosupresores.^34 Ensayos controlados se realizan en varios centros para definir o descartar su uso terapeútico. Otros cuidados paliativos En cuanto al tratamiento rehabilitador, se debe man- tener la mayor calidad de vida del paciente, mejorar su adaptación al entorno, aumentar su autonomía y resolver las complicaciones que surjan. Debe ser de inicio tem- prano y a largo plazo. La terapia ocupacional tiene como objetivo man- tener y/o compensar la función deteriorada y preservar la máxima autonomía y calidad de vida, además, debe eva- luar al paciente e instruir sobre los ejercicios apropiados, facilitando el manejo de instrumentos de uso cotidiano. La rehabilitación neuropsicológica tiene como obje- tivo reducir el impacto de las dificultades cognitivas y conseguir un nivel de integración más óptimo. La inter- vención cognitiva es una estrategia rehabilitadora nece- saria, sus procedimientos se pueden clasificar en:^11
- Restauración de la función.
- Compensación conductual o adaptación funcional.
- Adaptación del entorno.
- Enfoque conductual. Cuidados psicosociales. El cuidado paliativo se debe iniciar desde la etapa del diagnóstico para permitir una aceptación de la enfermedad y una mejor predisposición al tratamiento o terapias para retardar los síntomas de ELA.^17 Los pacientes presentan problemas de depresión, baja autoestima, exclusión social ya que les cuesta aceptar su enfermedad y lo cual contribuye a relaciones sociales escasas. El ajuste y estrés emocional de ser portador de una enfermedad fatal e incurable es inmenso inclusive en una familia con lazos cercanos. A medida que la enfer- medad progresa, el ajuste de la familia continúa siendo necesario.^35 Los amigos y familia pueden influenciar de gran manera y contribuir a la calidad de vida de pacientes con ELA puesto que pacientes se sienten respaldados y pueden sostenerse en ellos en momentos difíciles. La conformación de grupos de apoyo contribuyen en gran medida ya que permiten a los pacientes a compartir con personas que atraviesan su misma realidad. Consideraciones específicas para pacientes de ELA en Ecuador. Ética. El paciente es el dueño de sí mismo y es aquel que debe tomar las decisiones en cuanto al manejo de su enfermedad, por lo tanto se debe respetar su autonomía. Para lograr este objetivo se debe considerar la realiza- ción de un Documento de Instrucciones Previas para que el paciente tenga tiempo de pensar y analizar su situa- ción en las fases iniciales de la enfermedad y así plani- ficar como será su tratamiento a futuro. Se debe detallar como afrontar las complicaciones comunes, y programas los cuidados que recibirá en las fases terminales de la enfermedad. Se deberá nombrar un representante que garantice el cumplimiento de los deseos del paciente. Se deberá dar flexibilidad al paciente para cambiar de opi- nión y modificar temas de soporte vital a lo largo de la enfermedad. Se recomienda hacer un seguimiento para garantizar que las directrices y deseos del paciente sean tomados encuenta durante todas las fases de la ELA y que el personal médico tenga conocimiento de las decisiones expresadas en el documento por el paciente. Acceso y costo. A pesar de ser relativamente rara, ELA es una enfermedad reconocida a nivel mundial por el impacto en sistemas de salud y en la sociedad debido a su mortalidad, morbilidad y costos socio económicos.^36 El cuidado de la ELA varía y se relaciona al contexto cultural de cada país.^16 En general en países en vías de desarrollo el acceso a tratamiento es limitado. En Ecuador el sistema de disponibilidad y acceso al cuidado de salud para pacientes con ELA y sus familias es restringido por (1) la falta de recursos económicos, (2) disponibilidad de médicos especializados, e (3) inaccesibilidad a centros especializados, inclu- yendo atención en zonas rurales.^17 Recursos económicos determinan el cuidado del paciente con ELA incluyendo diagnóstico, segunda opinión y tratamiento. A medida que progresa la enfermedad, el costo del tratamiento de ELA es elevado, e incluye costos de cuidado, discapa-
Vol. 22, No 1-3, 2013 / Revista Ecuatoriana de Neurología 75 cidad, medicamentos y equipo ortopédico.36,37^ El riluzole es costoso, aproximadamente $300-600 al mes en países donde es autorizada su venta. A pesar de no ser autorizada su venta en Ecuador, pacientes logran su abastecimiento por medio de compra en otros países. Otros fármacos para tratar la sintomatología tienen gran relevancia para el manejo de la enfermedad aumentando el costo para tra- tamiento.^36 Dentro de los fármacos preferidos en Ecuador, la amitriptilina es un medicamento de costo relativamente bajo (aproximadamente 10 centavos de dólar). Calidad de vida. Al ser ELA una enfermedad de pro- gresiva discapacidad funcional del individuo, existe una reducción de la habilidad para realizar actividades del diario vivir, repercutiendo sobre la calidad de vida.^36 Cabe añadir que el cuidado de pacientes por lo general está a cargo de familiares, lo cual implica limitaciones en la calidad de vida de la familia, representando a la vez una carga económica ya que muchos deben dejar de trabajar para cuidar del paciente.^36 La calidad de vida de los pacientes con ELA no solo depende de factores como la fuerza o el funcionamiento físico, se involucran factores psicológicos, sociales, y de bienestar existencial además de la espiritualidad por lo que resulta indispensable conocer el estado psicosocial del paciente con ELA.31,17^ La importancia de los cuidados paliativos tiene énfasis en la modificación del manejo de los síntomas.^17 Espiritualidad. Se ha demostrado que la religiosidad y la espiritualidad tienen efectos positivos sobre la calidad de vida y resultados en pacientes de ELA. En estudios, la religión está positivamente asociada con los cuidadores de pacientes con ELA. La espiritualidad desempeña un rol relevante para pacientes y cuidadores que enfrentan el estrés de una enfermedad terminal.38,39^ La asistencia médica puede fomentar este aspecto de la atención, la importancia de la espiritualidad y su impacto en los pacientes y cuidadores.^17 Pacientes tienden a mostrar mayor satisfacción con la rela- ción médico-paciente, mayor cumplimiento con el trata- miento establecido y una mayor comodidad con las reco- mendaciones y sugerencias dadas por el medico cuando estos integran creencias espirituales y religiosas de los pacientes.^39 En Ecuador la importancia a la religión puede influenciar directamente el manejo médico y las elecciones sobre los problemas del final de vida en pacientes con ELA. Necesidades del cuidador. El cuidar de una per- sona con ELA implica grandes responsabilidades requi- riendo de más cuidado y atención a medida que evolu- ciona la enfermedad. Uno de los principales problemas es que cuidadores se ven obligados a dejar actividades coti- dianas para cuidar a pacientes. Al tener que dedicar todo su tiempo al cuidado del paciente, los cuidadores dejan de lado su vida social y laboral. El cuidador suele ser afec- tado psicológicamente con riesgo de depresión, ansiedad, desesperación ante el deterio progresivo.^39 El marco paliativo efectivo necesita abordar las nece- sidades del cuidador quien debe contar con asesoramiento, grupos de apoyo y un sistema de gestión frente a crisis, los mismos que deben estar disponibles en todo momento.^17 Agradecimientos Proyecto ALS-Ecuador y M. Bucheli fue financiado mediante el Programa Prometeo-SENESCYT. Estamos agradecidos por el apoyo a Janet de Montenegro por rela- ciones con medios de comunicación, Magdalena Sánchez y Galarraga y Daniel –FUNDEM (Fundación Ecuatoriana para la esclerosis múltiple), los Dres. Fernando Alarcón y Roberto Salinas (Hospital Eugenio Espejo), los Dres. Ramiro Montenegro y Cristian Calero (Hospital Carlos Andrade Marín), Ecuador Ministerio de Salud Pública, la Sociedad Ecuatoriana de Neurología y la Universidad San Francisco de Quito por apoyo logístico. Divulgación de intereses: Ninguno. Referencias
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