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Normativa
Básicamente, la CCS es una espirometría en la que el paciente comienza respirando, ya con la boquilla en la boca, a volumen corriente 2-3 veces; a continuación, sin sacarse la boquilla, toma todo el aire que puede hasta llenar completamente sus pulmones. Sin dejar pasar mucho tiempo, comienza la maniobra de espiración forzada hasta que logra vaciar todo el aire movilizable de sus pulmones. En ese momento, mante- niendo todavía la boquilla en su lugar, el paciente debe inspirar lo más rápido que pueda, hasta llenar de nuevo sus pulmones. De esta forma, se obtiene un bucle completo, con una parte espiratoria y otra inspiratoria.
La maniobra OCS consiste en que el paciente llena sus pulmones, en ese momento introduce la boquilla en su boca y comienza la espiración forzada, hasta que esta finaliza. Este tipo de espirometría solo registra la parte espiratoria.
REVISTA
A todo Pulmón
Principales cambios en la normativa
internacional de realización
e interpretación de espirometrías:
de 2005 a 2022
Juan Enrique Cimas Hernando Médico de Familia. Centro de Salud de Contrueces-Vega. Gijón (Asturias)
Javier Pérez Fernández Médico de Familia. Centro de Salud La Calzada II. Gijón (Asturias)
Declaración de conflicto de intereses: ambos autores declaramos no presentar ningún conflicto de interés para el tema tratado.
Siendo la espirometría una técnica de gran simplicidad, para
que sea útil debe cumplir una serie de requisitos relativamente
complejos, tanto en su realización como en su interpretación.
Por este motivo se han elaborado diferentes normativas nacio-
nales e internacionales, de forma que existía cierta confusión
acerca de qué criterios aplicar en cada momento. En 2005,
expertos de la American Thoracic Society (ATS) y de la Euro-
pean Respiratory Society (ERS) elaboraron un documento sobre
estandarización de la espirometría que pretendía aunar criterios
para asegurar la calidad de las espirometrías en todo el mundo^1.
Este documento se siguió posteriormente de otro en el que se
aclaraban diferentes cuestiones sobre la interpretación de las
espirometrías^2.
Catorce años más tarde, en 2019, y con la experiencia de ese
primer documento, ambas sociedades publicaron una nueva
normativa que corrige y perfecciona la de 2005^3. Como en
aquel caso, en 2022 se publica una guía de interpretación^4 ,
en este caso con cambios importantes con respecto a la de
2005. En este artículo vamos a desarrollar brevemente cuáles
son los principales cambios que se han producido, y cuál es
el criterio actual para considerar una espirometría como bien
realizada e interpretable.
Tipo de maniobra
Los estándares de ATS/ERS de 2005 no definían como deseable ningún tipo de maniobra de espirometría forzada, pudiendo optar por la maniobra «solo espiratoria» o por aquella que incluye una fase espiratoria y otra inspiratoria. En 2019, por el contrario, se opta por la maniobra llamada «espirometría de circuito cerrado» (closed circuit spirometry [CCS]) frente a la denominada «espirometría de circuito abierto» (open circuit spirometry [OCS]) (Figura 1).
Figura 1. A : espirometría de circuito abierto; solo se registra la fase espiratoria. B : espirometría de circuito cerrado; se registra tanto la fase espiratoria como la inspiratoria.
Normativa
En la OCS, la finalización de la fase espiratoria coincide con la finalización de la prueba, que en 2005 se denominaba «fin de la prueba» (end of test [EOT]). Sin embargo, dado que en 2019 se recomienda realizar después de la espiración forzada una inspiración, el final de la maniobra ya no coincide con el final de la fase espiratoria. Por ese motivo, al final del asa espiratoria se le denomina «fin de la espiración forzada» (end of forced expiration [EOFE]). Esta diferencia es importante, como veremos, para aplicar determinados criterios de validez de la prueba.
Criterios de validez de la espirometría
Para poder interpretar una espirometría, esta debe cumplir una serie de criterios técnicos en su realización: son los crite- rios de validez de la espirometría.
Los criterios de validez se refieren a la parte más importante de la espirometría, que es la parte de espiración forzada. Se aconseja utilizar la curva de flujo-volumen para valorar la validez^5. Normalmente, se focalizan en 3 grupos de criterios: inicio correcto de la maniobra, desarrollo adecuado sin arte- factos y finalización correcta.
Inicio
Se evalúan dos parámetros: el tiempo de vacilación (hesita- tion time [HT]) y el volumen extrapolado (back extrapolated volumen [BEV o Vext]).
El HT es el tiempo que transcurre desde que el paciente ha llenado completamente los pulmones hasta que comienza la maniobra de espiración forzada. Debe ser menor de 2 segundos, ya que más tiempo afecta a las propiedades elásticas del pulmón y puede alterar la prueba (Figura 2A).
El BEV o Vext es el volumen que el paciente efectivamente ha soplado en el «tiempo cero» (punto ideal en el que comen- zaría la espiración si el sujeto fuese capaz de soplar con el máximo esfuerzo desde el inicio). Se calcula por el método de la extrapolación retrógrada (Figura 2B), pero los actuales espirómetros lo calculan automáticamente. Debe ser menor de 100 mL o del 5 % de la capacidad vital forzada (FVC), lo que sea mayor.
Desarrollo Debe alcanzarse el pico de flujo de forma temprana, y no deben producirse artefactos en la parte descendente de la curva.
Finalización Los criterios para determinar el EOFE son tres (debe cumplirse al menos uno de ellos):
- Que el cambio de volumen sea menor de 0,025 L en un segundo, lo que se observa en la curva volumen-tiempo por la aparición de una meseta definida de al menos 1 segundo al final de la curva, viéndose en la curva flujo- volumen una finalización de tipo asintótico que alcanza al eje de volumen, sin caída brusca.
- Duración máxima prolongada (tiempo de espiración forzada [FET] igual o mayor de 15 segundos). En el caso de que no se haya alcanzado antes una meseta, se considera que soplar más de 15 segundos no variaría los resultados. Ya no se exige una duración mínima (en 2005 se pedían 6 segundos como mínimo).
- Que la FVC obtenida sea mayor o similar a las FVC obtenidas previamente (siempre que cumplan criterios de reproducibi- lidad). Se usa solo cuando el paciente no haya sido capaz de alcanzar una meseta y tenga un FET menor de 15 segundos.
Tiempo de vacilación = 0,62 s
Tiempo de vacilación = 2,21 s
tiempo cero
Vext
Figura 2. Criterios de inicio adecuado. A : tiempo de vacilación o hesitation time (HT). En la parte superior de la imagen inicio correcto, en la parte inferior inicio no aceptable. (Modificado de Graham et al., 2019)^3. B : volumen extrapolado, calculado mediante el método de la extrapolación retrógrada. Cuando se inicia la espiración, se hace progresivamente más rápida hasta lograr el máximo esfuerzo (máxima pendiente). Para averiguar el punto teórico donde hubiese empezado a soplar el paciente, si fuese capaz de lograr el máximo esfuerzo instantáneamente, trazamos una línea que prolongue hacia abajo la máxima pendiente de la curva y la llevamos hasta el eje de tiempo: el punto donde corta dicho eje es el tiempo cero. Sin embargo, en la realidad, en ese tiempo cero el paciente ya ha soplado cierta cantidad de aire: el Vext, que será mayor cuanto más haya tardado el paciente en lograr el máximo esfuerzo. (Modificado de Cimas et al., 2021)^5.
Normativa
Interpretación
Uso de valores teóricos
Los valores obtenidos de la espirometría de un paciente deben compararse con los valores teóricos que presentaría una persona de su mismo sexo, edad y talla. Hasta 2019 se aconsejaba utilizar las tablas de valores teóricos más ajustadas a la población de la que procediese el paciente.
En España se usaban los valores de teóricos de Roca^7 , reali- zados en Barcelona y posteriormente validados para toda la población española 8. Sin embargo, estos valores solo cubren desde los 20 hasta los 65 años; para menores de 20 años habría que usar los valores de Casan^9 , y para mayores de 65, los de García-Río^10. Esta situación se repite en casi todas las regiones del mundo, lo que hace difícil la comparabilidad de espirometrías.
La Global Lung Function Initiative (GLI) publicó en 2012 una tabla de valores teóricos^11 , basada en el análisis de 97 759 espi- rometrías de pacientes sanos, no fumadores, de todo el mundo. Estos valores teóricos se denominan GLI-2012, y abarcan un rango de edades desde 3 hasta los 95 años. Son válidos para una gran parte de países del mundo, aunque requieren una corrección étnica. Por ello, son las tablas que la ATS/ERS recomienda desde 2019 para ser usadas en todo el mundo.
Los valores GLI-2012 presentan además la ventaja de tener disponibles sus valores del límite inferior de la normalidad (lower limit of normal [LLN]).
Uso del límite inferior de la normalidad
Durante décadas, para valorar si una espirometría era o no normal se ha usado el porcentaje que supone el valor del paciente respecto al teórico. Si un FEV 1 es de 3,00 L, con un teórico de 4,00, el FEV 1 supone el 75 % del teórico. Un valor del 100 % supone que el valor del paciente y el teórico son iguales.
Está establecido por consenso que el límite de normalidad es el 80 % del teórico, pero esto no tiene validación estadística ni clínica. Lo mismo sucede con el índice FEV 1 /FVC, que se establece arbitrariamente en el 70 %. En efecto, se sabe que el índice FEV 1 /FVC disminuye con la edad, siendo casi del 90 % en niños, de alrededor del 80 % en adolescentes y, por el contrario, menor del 65 % en ancianos. Esto puede conducir a infradiagnóstico de obstrucción en edades tempranas, y a sobrediagnóstico en ancianos (Figura 4).
Para evitarlo, el documento de interpretación de 2022 ha establecido el uso del límite inferior de la normalidad (LIN) o LLN (Figura 5). Considerando que una muestra de pacientes sanos tendría una distribución normal, su valor teórico corres- pondería a la media. Si establecemos como valores normales aquellos que agrupen al 90 % de nuestra población, quedarían dos colas: una inferior del 5 % (percentil 5) y otra superior del 5 % (percentil 95).
Por tanto, podemos considerar que las probabilidades de que un valor que está por debajo del percentil 5 esté alterado son considerables. Así pues, establecemos como LLN al percentil 5. Este valor ya figura en las tablas de los valores teóricos GLI2012, lo que permite usarlo sin problemas.
Existe otro parámetro a considerar: el z-score. Este valor es la diferencia entre la media y el valor hallado del paciente, y se indica en desviaciones estándar (deviation standard [DS]). El percentil 5 corresponde a un z-score de -1,64, mientras que el percentil 95 corresponde a un z-score de +1,64. Todo valor que esté por debajo de -1,64 DS está por debajo del LLN y, por tanto, se considera alterado.
El uso del LLN y del z-score plantea un problema. El uso del porcentaje del teórico permitía, por ejemplo, clasificar la gravedad de una obstrucción en función de dicho porcentaje. Así, el documento GOLD 12 de EPOC establece la siguiente clasificación, basada en el porcentaje del FEV 1 respecto al teórico: leve por encima del 80 %, moderada del 80 al 50 %, grave del 50 al 30 % y muy grave por debajo del 30 %. Pero ¿cómo cuantificar la gravedad cuando usamos el LLN y no el porcentaje del teórico?
Figura 4. Diferencias en el diagnóstico de obstrucción en la espi- rometría, según se use el criterio GOLD (límite en el 70 % fijo) o el límite inferior de la normalidad (LLN).
Figura 5. Representación del límite inferior de la normalidad (LLN), los percentiles y el z-score en la distribución normal. (Modificado y traducido de Stanojevic et al., 2022)^4.
La solución es usar el z-score: a menor z-score, mayor gravedad. La clasificación de gravedad propuesta por el docu- mento ATS/ERS de 2022 puede verse en la Tabla 2.
Actualmente, el principal problema para extender el uso del LLN y el z-score es que no está soportado en la mayoría de los espirómetros del mundo. Hasta que no se actualice el software de la gran mayoría de ellos y se generalice el uso de los valores GLI2012, es difícil implantar esta estrategia de análisis de los valores obtenidos en la espirometría. Por ello la GOLD prefiere mantener como criterio de obstrucción un valor fijo del índice FEV 1 /FVC del 70 %, y seguir utilizando los porcentajes del valor teórico para clasificar la gravedad de la obstrucción.
Determinación de patrones usando el LLN
El documento de estrategia de interpretación de la espiro- metría de 2022 propone un algoritmo para determinar el patrón espirométrico, utilizando el LLN, que se muestra en la Figura 6.
Prueba broncodilatadora y reversibilidad
La prueba broncodilatadora (PBD) se usa para valorar la dilatación bronquial que produce la administración, por vía inhalada, de un broncodilatador, generalmente salbutamol, terbutalina o bromuro de ipratropio. Se consideraba que era positiva si la diferencia entre el FEV 1 posbroncodilatación y el FEV 1 prebroncodilatación era al menos del 12 % del pre y 200 mL.
Se exigía ese mínimo de 200 mL para evitar que, en pacientes con FEV 1 muy bajos, en los que pequeños cambios de volumen suponen porcentajes grandes, pudieran considerarse como PBD positiva.
En la estrategia de interpretación de 2022 se propone usar como límite el 10 % del valor teórico, sin límite de volumen, ya que al usar el teórico ese problema pierde importancia.
La mayoría de los espirómetros siguen usando el 12 % del pre y 200 mL, pero en realidad usar el 10 % del teórico es muy fácil. Si un paciente tiene un teórico, por ejemplo, de 3,52 L, el 10 % sería 0,352 L o, lo que es lo mismo, 352 mL. Si la diferencia entre el FEV 1 post y el FEV 1 pre es mayor de 352 mL, la PBD sería positiva, y, en caso contrario, negativa.
La PBD también puede ser valorada con la FVC, con los mismos criterios, lo que resulta de utilidad, por ejemplo, en pacientes que presentan un elevado atrapamiento aéreo, ya que mejorarían tras el broncodilatador.
Es muy importante reseñar que, desde el documento de estandarización de 2019, una PBD positiva no significa rever- sibilidad. El término reversibilidad se reserva para aquellas situaciones en las que una obstrucción en la espirometría desaparece tras la PBD, es decir, el patrón se normaliza. Dicho de otro modo, la reversibilidad se determina con el índice FEV 1 /FVC, mientras que la PBD positiva o negativa se determina con el FEV 1 o con la FVC.
Conclusiones
En España se han publicado dos normativas de espi- rometría: una de neumología^13 , que ya ha quedado bastante desfasada, y otra de atención primaria 5 , que está bastante actualizada pero que aún no incorpora las novedades de 2022. La aparición en los últimos años de los documentos ATS/ERS de estandarización e interpretación de espirometría forzada ha modifi- cado de forma notable tanto la técnica de realización como la interpretación de los resultados. Es importante conocer estos cambios para poder aplicarlos a medida que vayan estando disponibles en el software actuali- zado de los espirómetros.
Gravedad de la obstrucción z-score
Normal ≥ -1, Leve -1,65 a -2, Moderada -2,51 a - Grave < -
FEV 1 /FVC > LLN
Requiere estudio de volúmenes pulmonares
Espirometría normal
Obstrucción al flujo
Posible patrón mixto
Posible restricción o patrón inespecífico
Sí No
Sí FVC > LLN No Sí FVC > LLN No
REVISTA
A todo Pulmón
Figura 6. Algoritmo para determinar el patrón de una espirometría, basado en el límite inferior de la normalidad (LLN). (Modificado y traducido de Stanojevic et al., 2022)^4
Tabla 2. Gravedad de la obstrucción basada en el z-score.
