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2. ÁNIMO
CARACTERÍSTICAS GENERALES
2º trastornos psiquiátricos + frecuentes
1º trastornos psiquiátricos + DX por AP: 10-20% del total de atendidos
FORMAS DE DEPRESIÓN
Unipolares Bipolares Prevalencia-vida 15% 1% Distribución sexual ♀ (2:1) ♂ (+ manía) = ♀ (+ depresión) Edad de inicio >40a 20a Clase social Baja Alta Personalidad previa Sana (rasgos melancólicos) Sana (rasgos ciclotímicos) AF ++ (unipolares) +++ (bipolares, unipolares) Recaídas Pocas (1-3) Muchas (6-9) Duración del episodio depresivo Larga (12-24m)^ Corta (6-9m) Alt. psicomotoras en la depresión Agitación^ Inhibición Riesgo de suicidio Menor Mayor
FR:
· Ritmo estacional: depresiones en primavera/otoño, manías en verano
· Trastorno disfórico premenstrual
· Puerperio: maternity blues o disforia post-parto (depresión leve y breve, no recurre en otros
embarazos), depresión post-parto (recurre), psicosis (recurre)
· Trastornos de personalidad: ↑ riesgo de trastorno depresivo, pero NO de bipolaridad
Herencia:
· Patrón complejo
· Bipolar > unipolar
· El trastorno bipolar es el trastorno psiquiátrico con más agregación familiar: 20-50%
tienen AF de 1º G
BQ: hipoactividad serotoninérgica y NA
Neuroendocrinología:
Hipercortisolismo:
· Test de supresión débil con DXM - en 50 %
· CC o sd. Cushing trastornos afectivos
Eje tiroideo:
· ↓ respuesta de TSH a TRH
· HipoTD > hiperTD produce trastornos afectivos y ciclación rápida en bipolares
Otras: melatonina, GH, prolactina…
SD. DEPRESIVOS
CLASIFICACIÓN
<2s >2s >2a (>1a niños o adolescentes) Intensidad
Depresi ón breve Recurren te Episodio Depresivo Mayor: L, M o G Si recurrencias depresivas: trastorno depresivo mayor = depresión unipolar Si recurrencias depresivas y maníacas: trastorno/depresión bipolar EDM cronificado: excepcional
- Siguen presentando síntomas graves
- Resistentes a TX
Episodio depresivo “menor” Distimia (depresión neurótica): temprana (<21a) o tardía
- No altera la vida de forma notable
- Más alteraciones de personalidad y ansiedad
- Ningún TX indicado (poca efectividad)
- Depresión doble: si aparecen en su curso EDM CLASIFICACIÓN SEGÚN PERFIL SINTOMÁTICO Melancólica (endógena) Atípica (histeroide) Psicótica (delirios y alucinaciones) Graved ad y suicidio
++ + +++ INGRESO
CLX
· Tristeza vital (+E), anhedonia, arreactividad del humor · Mejoría vespertina (¡TARDE!) · Ideación intensa: culpa, ruina · Inhibición o agitación intensas · ↓ libido intensa · Preservan la reactividad del humor: disforia · Astenia intensa: parálisis de plomo · Se da en dependientes con hipersensiblidad al rechazo · Tiende a cronicidad y distimia · Congruente: culpa, ruina, enfermedad, Cotard · No congruente: persecución, influencia, control mayor gravedad, dudas DX · ↓ peso/apetito · Despertar precoz · ↑ peso/apetito · Hipersomnolencia TX AD TEC IMAOs AD + APs TEC Depresiones especiales Niños Adolescentes · Irritabilidad, problemas escolares, bajo rendimiento, quejas somáticas, trastornos de conducta · DD: personalidad límite o antisocial · FLUOXETINA Ancianos · Pseudodemencia depresiva (somatizaciones y fallos cognitivos) · DD: causas secundarias · La prevalencia no ↑ con la edad, pero hay + trastornos adaptativos y síntomas depresivos menores Secundarias · 15% Reactiva o psicógena Trastorno adaptativo · Relación directa con un factor estresante mejorando cuando se resuelve o se adaptan · Depresión leve, sin riesgo de suicidio ni episodios maníacos/hipomaníacos con AD
Criterios de ingreso:
- Ideación suicida grave: mayor al inicio del TX
- Síntomas psicóticos o alt. psicomotoras (catatonia) intensas
- Resistencia al TX AD ambulatorio ANTIDEPRESIVOS · Tiempo para máximo efecto: 4-6s · Prolongar: TX ≥6m, misma dosis · Todos eficacia parecida, se eligen por el perfil de ES · NO euforizantes, no tolerancia/dependencia · Riesgo de inducir fase maníaca/hipomaníaca en bipolaridad · Dosis:
- ISRS: posible 1º dosis completa
- ADT, IMAO: escalada lenta hasta dosis eficaz · Depresión resistente:
- ≥2 pruebas con 2 AD de acción diferente
- Solución: potenciación (litio, hormonas tiroideas, anfetas), combinación, TEC · Prevención de recaídas: - Buscar mínima dosis eficaz que favorezca cumplimiento - Mantenimiento indefinido si ≥3 episodios, ancianos o intentos de suicidio TEC Indicaciones ES · Depresión mayor:
- Melancólicas y psicóticas resistentes
- Alto riesgo suicida, muy agitadas/inhibición (catatónicas)
- Ancianos con depresiones graves, embarazadas y enfermedades somáticas que no permitan usar AD · Sd. catatónico: si no mejora con BZD Muy eficaz y rápida, pocas complicaciones, CI en HTIC · CV: si patología previa · Amnesia anterógrada recuperada totalmente 6 primeros meses (puede quedar amnesia lacunar) · Confusión y delirium : minutos posteriores
MANEJO CLÍNICO
Episodio maníaco agudo
1. INGRESAR
- APs (haloperidol, olanzapina…) y BZD IM: por latencia de estabilizadores, agitación y falta de colaboración
- Añadir estabilizadores VO: en cuanto el paciente lo acepte
- Dejar SOLO el estabilizador elegido varios meses · Resistentes: cambiar de estabilizador o combinar dos fármacos · Gravedad, embarazo, resistencia a todos los fármacos: TEC Episodio depresivo agudo
- Leves: ↑ estabilizadores (litio, lamotrignina, quetiapina)
- TEC o APs atípicos (olanzapina con fluoxetina, lurasidona, aripriprazol) · Cuidado AD: riesgo de viraje/ciclación rápida
- Evitar + potentes (ADT y duales), no usar a DE, no mantener a largo plazo
- Preferibles: bupropion, ISRS Mantenimi ento Muchos años o de por vida · Fármaco según tolerancia y predominio de fase clínica maníaca o depresiva: litio, CMZP, valproico, lamotrigina, quetiapina · Ciclador rápido (≥4 recaídas/año): CMZP y valproico combinados entre sí o con el litio
- Alternativas: clonazepam y otros
- Levotiroxina: muchos padecen hipoTD subclínico Psicoterapi a ·^ De apoyo y psicoeducación LITIO FC Absorción · Digestiva · No metabolismo hepático · No unión a proteínas plasmáticas Eliminación · ·^ RenalMecanismos de transporte = Na: reabsorción en TP Función · Inhibición PIP-2: ↓ excitabilidad neuronal ↓ monoaminas · Inhibición adenilatociclasa: interfiere con la de TSH y ADH · Modifica función de canales iónicos y otros sistemas de 2º mensajero Latencia de acción ·^ 7-10d^ ^ ofrecer inicialmente APs y BZDs Otros · Paso lento BHE intoxicaciones a largo plazo · No existe en el cuerpo humano · No dependencia ni abstinencia · Posible retirada brusca: pero recaídas inmediatas con pérdida de eficacia al reintroducirlo CI Absoluta ·^ IR, nefropatía Relativa · Embarazo (Ebstein) y lactancia · Patología cardíaca · Psoriasis Indicaciones Depresión bipolar · Prevención de recaídas · Episodios agudos maníacos (+ APs y BZD) y depresivos · Ciclotimia Depresión unipolar · Si marcadores de bipolaridad: AF, síntomas hipomaníacos 2ª a fármacos · Si resistencia: como potenciador del AD Otros · Esquizoafectivo (+ APs) · Esquizofreniformes: si síntomas emocionales marcados · Orgánicos cerebrales y trastornos de personalidad: control de agresividad e impulsividad Buena respuesta · Debut <50a · Predominio maníaco típico con curso típico sin síntomas psicóticos · NO: alteraciones personalidad, abuso de sustancias, complicaciones médicas ES Se atenúan o desaparecen con el tiempo SN ·^ Temblor fino distal cognitivos leves^ (+ frc, TX con^ BB o BZD), fatiga, debilidad muscular, trastornos Renal: interferencia ADH ·^ Poliuria^ ^ DIN:^ hipoTA Tiroides: interferencia TSH ·^ HipoTD subclínico^ ^ establecido CV · Inversión onda T, BAV, síncopes Otros · Leucocitosis: neutrofilia con linfopenia · Acné, ↑ psoriasis · ↑ peso, IOG, hiperCol, edemas, molestias GI, hiperPTH Toxicidad ↑ niveles · Tiazidas, de asa, espironolactona · AINE, IECA/ARA · Poca sal: prevención dieta normal en H 2 O y Na · Metro, tetra
- Diuresis forzada
- Diálisis: si CLX neurológica/cardíaca relevante y gran litemia Control es Periódi cos · Litemia: 0,4-1, · Tras 10-12h de última dosis · Semanal hasta ajustar dosis después cada 3-6m · Hemograma + iones + FR y tiroidea + ECG + Glu Puntua les · Test embarazo: solo al inicio · Sospecha de intolerancia a HC: cuerpos cetónicos · Sospecha DIN: pruebas de la sed
OTROS ESTABILIZADORES
Anticonvulsi vantes Valproico Carbamaze pina · Alternativa al Li: resistencia, intolerancia, CI · Cicladores rápidos, episodios mixtos, manías disfóricas · Manía 2ª (orgánica) Monitorización · FH · Hemograma · Niveles plasmáticos Náuseas, vómitos, ataxia, visión borrosa, sedación, teratogenia, anemia aplásica, neutropenia, trombopenia, hepatitis tóxica, dermatitis… Lamotrigin a ·^ Fases depresivas: uso sobretodo en bipolares II APs atípicos Quetiapina · TX y PRFLX tanto de fases maníacas y depresivas BZD Clonazepa m Antiepiléptic os Gabapenti na Pregabalin a Topiramato · Ayudar regulación del ↑ peso
FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS
ADT (inhibidores de la recaptación no selectivos) AD T
NA+
HT
Duales Imipramina Amitriptilin a Nortriptilin a · Posible medir niveles plasmáticos de algunos Picofármacos + letales en sobredosis:
- Soporte ventilatorio y HD
- Lavado gástrico y carbón: incluso varias horas por el enlentecimiento del tránsito
- Arritmias: bicarbonato para PFLX, lidocaína/bretilina para TX
- Convulsiones: BZD
- Anticolinérgicos: fisostigmina · Anticolinérgicos (M1) CI: glaucoma ángulo cerrado, HBP, anticolinérgicos · CV (α1-adrenérgico y similitud con quinina): hipoTA, taquicardia, conducción cardíaca (causa + frc de muerte, monitorizar amplitud QRS) CI: IAM, cardiopatías, VD (NTG), antihipertensivos centrales (clonidina, reserpina, metildopa), hormonas tiroideas · 5HT (GI), H1 (↑ apetito y peso, sedación), NA · CI: embarazo y lactancia 5HT Clorimipra mina NA Maprotilina Desipramin a INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN IRS N
NA+5HT
Duales Venlafaxin a Desvenlafa xina Duloxetina · + eficaces y rápidos que ISRS ISR S
5HT
opción menos ES no letales en SD Fluoxetina (^) ¡Perfecto para NIÑOS!Menos sd. abstinencia · GI y disfunciones sexuales: + frc · Inquietud, ansiedad, insomnio, piernas inquietas · Alargan QT, extrapiramidales (temblor, acatisia) · Rara muerte por sobredosis, no son más tóxicos con OH · Sd. serotoninérgico: con IMAO, litio, triptófano, opioides (tramadol, fentanilo, meperidina, buprenorfina…), linezolid · Paroxetina CI embarazo y lactancia Paroxetina Fluvoxamin a
- sedantes Citalopram Setralina Escitalopra m Menor inhib. P Útil ancianos y polimedicados ISR N NA Reboxetina Si no tolerancia de ISRS o potenciación Atomoxeti na ATÍPICOS NaSS A Mianserina Mirtaza pina Bloqueo presinápticos NA (^) · H1: muy sedante, ↑ peso Bloqueo postsináptico 5HT
