Estadísticas básicas sobre defunciones, Apuntes de Derecho

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Lineamientos básicos para el

análisis de la mortalidad

Organización Panamericana de la Salud iii

CONTENIDOS

RECONOCIMIENTOS V PREFACIO VII

iv Organización Panamericana de la Salud

• I | LA MORTALIDAD LISTA DE ABREVIATURAS IX
  • 1. Introducción
  • 2. Importancia de los datos sobre mortalidad
• II | LOS DATOS SOBRE DEFUNCIONES
  • 1. Fuentes de datos
    • 1.1 Sistemas de Estadísticas Vitales y de Registro Civil
    • 1.2 Registros complementarios
    • 1.3 Censos y encuestas
    • 1.4 Las estimaciones de mortalidad
  • 2. Instrumentos de capacitación
    • 2.1 Diferentes modelos de registro legal y estadístico
    • 2.2 Registros electrónicos
  • 3. Conformación de bases de datos de defunciones
    • 3.1 Compilación y validación de los datos electrónicos sobre defunciones
    • 3.2 Repositorios de datos de defunciones
    • 3.3 Pareo de bases de datos
  • 4. Aspectos relacionados con la confidencialidad de los datos
  • 5. Calidad de los datos sobre defunciones
    • 5.1 Cobertura
    • 5.2 Errores de contenido
      • 5.2.1 Integridad y validez
      • 5.2.2 Consistencia
• III | EL REGISTRO Y CLASIFICACIÓN DE LAS CAUSAS DE MUERTE
  • 1. El registro de las causas de muerte
    • 1.1 Modelo internacional de certificación de las causas de muerte
  • 2. Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades
    • 2.1 Historia de la CIE
    • 2.2 La Décima Revisión de la Clasificación Estadística de Enfermedades (CIE-10)
    • 2.3 Equivalencias entre revisiones
  • 3. Calidad de la Certificación de las Causas de Muerte
    • 3.1 Valoración de la calidad en la certificación de las causas de muerte
    • 3.2 Estrategias para mejorar la calidad de la información sobre causas de muerte
  • 4. Los sistemas automatizados de codificación y selección de la causa básica de muerte
  • 5. Hacia la undécima revisión de la CIE
• IV | LA MEDICIÓN Y ANÁLISIS DE LA MORTALIDAD CONTENIDOS - 1. Las estadísticas básicas sobre defunciones - 1.1 Edad y sexo - 1.2 Causas de muerte - 1.3 Listas de causas de mortalidad - 1.3.1 Listas para la presentación de principales causas de defunción - 1.3.2 Mortalidad evitable - 2. Consideraciones previas a la elaboración de indicadores de mortalidad - 3. Indicadores de mortalidad - 3.1 Tasa de mortalidad general y tasa de mortalidad específica - 3.2 Tasas ajustadas - 3.2.1 Método directo - 3.22 Método indirecto - 3.3 Mortalidad proporcional - 3.4 Tasa de Letalidad - 3.5 Años potenciales de vida perdidos - 4. Indicadores de mortalidad infantil y materna - 4.1 Tasa de mortalidad infantil y sus componentes - 4.2 Razón de mortalidad materna (RMM) - 5. Indicadores derivados de la Tabla de vida - 5.1 Probabilidad de morir - 5.2 Esperanza de vida - 6. Estimación de la mortalidad atribuible - 7. Variación geográfica de la mortalidad: Mapas - 8. Evolución temporal de la mortalidad - 9. Algunas recomendaciones para el reporte de los indicadores
  • V | MODELOS ESTADÍSTICOS PARA EL ANÁLISIS DE LA MORTALIDAD
    • 1. La mortalidad como fenómeno aleatorio
    • 2. Distribución de probabilidad de Poisson
    • 3. Técnicas inferenciales aplicadas al análisis de mortalidad
    • 4. Modelos de regresión para las tasas de mortalidad
      • 4.1 Análisis temporal
      • 4.2 Análisis espacial
• ANEXOS
• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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PREFACIO

La primera edición de “ Lineamientos básicos para el análisis de la mortalidad ” fue elaborada en 1992, como parte de las actividades de cooperación técnica de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), que respondía a la necesidad de fortalecer las competencias de los niveles locales e intermedios de los Ministerios de Salud, Institutos Nacionales de Estadística y del personal interesado en el análisis de la mortalidad. Este nuevo documento es un producto del Plan de Acción Regional para el fortalecimiento de las Estadísticas Vitales y de Salud (PEVS) de la OPS (2008-2013, extendido al 2016) que, mediante la innovación de la cooperación técnica entre los países, creó la Red Latinoamericana para el fortalecimiento de los Sistemas de Información de Salud (RELACSIS) que viene impulsando el trabajo entre los países y para los países, en el marco de la cooperación Sur-Sur, enfatizando en la preparación y el análisis de los datos de nacidos vivos y de mortalidad a los niveles subnacionales. Esta actualización, responde a esa necesidad identificada por los equipos interinstitucionales que abordan estos temas para contribuir a la toma de decisiones basadas en evidencia. En esta edición se presentan antecedentes históricos y enfoques actuales en el análisis de la mortalidad. Al margen de los problemas que acarrea utilizar la mortalidad como una aproximación a la salud, los datos de mortalidad por lo común están disponibles y se utilizan ampliamente para describir la salud de las poblaciones. El objetivo de estos lineamientos es transmitir los elementos básicos para el análisis de la mortalidad para que sea utilizado como un material de consulta a los niveles subnacionales e intermedios y contribuya a la realización de análisis de mortalidad y a comprender mejor el rol de los datos en el perfil epidemiológico de una población. Estos lineamientos básicos han tenido gran demanda en los países de América Latina y su actualización fue siempre solicitada por los países de la Región. La Unidad de Información y Análisis de Salud de la OPS (CHA/HA) retomó el compromiso de actualizarlo, con el apoyo de profesionales de diferentes instituciones de América Latina, teniendo siempre presente la sencillez de su contenido para lograr el objetivo de poder realizar un análisis básico de la mortalidad. Este es el resultado con las actualizaciones pertinentes y algunas innovaciones que esperamos serán de utilidad para los que a diario trabajan con datos de mortalidad y a los tomadores de decisiones. Marcos A. Espinal Director Departamento Enfermedades Transmisibles y Análisis de Salud

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APVP : AV : BIRMM : CELADE : CEPAL : CC-FCI : CIE-10 : CIE-11 : EDRS : FCI : MICS : MMDS : ODS : OMS : ONE : ONU : OPS : PEVS : PEV : PNUD : RED : REDATAM : RELACSIS : SEV : SIS : SRC : UNICEF : UNSD : Años Potenciales de Vida Perdidos Autopsia Verbal Búsqueda Intencionada y Reclasificación de Muertes Maternas Centro Latinoamericano de Demografía de la CEPAL Comisión Económica para América Latina Centros Colaboradores para la Familia de Clasificaciones Internacionales Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la salud, 10ª. Edición Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la salud, 11va. Edición Sistema de Registro Electrónico de las Defunciones (por sus siglas en inglés) Familia de Clasificaciones Internacionales Encuestas Agrupadas de Indicadores Múltiples (por sus siglas en inglés: Multiple Indicator Cluster Survey) Sistema automatizado para la codificación de la mortalidad (por sus siglas en inglés: Mortality Medical Data System) Objetivos de Desarrollo Sostenible Organización Mundial de la Salud Oficinas Nacionales de Estadísticas Organización de Naciones Unidas Organización Panamericana de la Salud Plan de Acción regional para el fortalecimiento de las Estadísticas Vitales y de Salud (2008-2013) Plan de Acción para el fortalecimiento de las Estadísticas Vitales (2017-2022) Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo Registro Electrónico de las Defunciones Captura de datos para áreas pequeñas por microcomputador (por sus siglas en inglés: REtrieval of Data for Small Areas by Microcomputer Red Lationamericana y del Caribe para el fortalecimiento de los Sistemas de Información en Salud Sistemas de Estadísticas Vitales Sistemas de Información en Salud Sistemas de Registro Civil Organización de las Naciones Unidas para la Niñez y la Infancia División de Estadísticas de las Naciones Unidas (por sus siglas en inglés)

LISTA DE ABREVIATURAS

LiNEAMiENTOS BÁSiCOS PARA EL ANÁLiSiS DE LA MORTALiDAD Organización Panamericana de la Salud proveniente de estos registros y expresó su preocupación por las diferencias entre sexos y edades, y la influencia de diversos aspectos sociales --entre ellos, la ocupación. Estas cartas o artículos continuarían apareciendo en cada Informe anual. Los aportes de Farr pueden considerarse la base para el estudio de las desigualdades en salud (Whitehead, 2000). Cuando en los países de la Región de las Américas aún no existía formalmente el Registro Civil, la anotación de los nacimientos y defunciones era realizada mayoritariamente por las instituciones religiosas (registros parroquiales). Estos libros constituyeron la principal fuente de datos para los primeros análisis demográficos realizados antes del siglo XIX, que estudiaban la dinámica de población. Hacia finales del siglo XIX, los Estados nacionales instauraron los organismos responsables de registrar nacimientos y muertes. A partir de la creación del registro civil, los países establecieron que esta institución sería la encargada de la inscripción legal de los hechos vitales. Por ejemplo, en Paraguay se creó en 1880, en Argentina en 1889 (Di Liscia, 2009); en Bolivia en 1896 (Ruiz Guzmán, 2006) y en Cuba quedó establecido a partir de 1885 (López Serrano, 2002). A mediados del siglo XX, con el objetivo de poner a disposición de los países normas estadísticas, conceptos y definiciones uniformes y con vistas a mejorar la comparabilidad internacional, la División de Estadística de la Organización de Naciones Unidas (ONU) publicó un Manual de métodos de estadísticas vitales. Más tarde agregó los Principios y recomendaciones para un sistema de estadísticas vitales , aprobados en 1970 y publicados por la ONU en 1973, donde se incluyó la definición estadística de defunción, de la siguiente manera: “Es la desaparición permanente de todo signo de vida, cualquiera que sea el tiempo transcurrido desde el nacimiento con vida (cesación post-natal de las funciones vitales sin posibilidad de resucitar). Por tanto, esta definición excluye las defunciones fetales.”^1 Cabe mencionar que, según el Diccionario de la lengua española de la Real Academia Española, el significado de la palabra mortalidad es “Tasa de muertes producidas en una población durante un tiempo dado, en general o por una causa determinada”. Esta definición pone de manifiesto su relación con la dimensión poblacional, a diferencia de muerte o defunción, que constituyen características individuales. Los primeros estudios de mortalidad se referían más frecuentemente a la distribución de las muertes por edad, sexo y causa, centrándose en un enfoque cuali-cuantitativo de las principales epidemias o enfermedades que causaban

1. En línea con esta definición, y por las características que marcan importantes diferencias entre los países, sobre todo en los aspectos legales, el presente documento excluirá el tratamiento de las defuncio- nes fetales.

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LINEAMIENTOS BÁSICOS PARA EL ANÁLISIS DE LA MORTALIDAD

impactos importantes en grupos específicos de población (p. ej. niños, mujeres que daban a luz, y población masculina activa). Una vez que en los países de la Región se consolidaron los sistemas de estadísticas vitales (SEV) basados en el registro civil –que se describirán en el capítulo siguiente-- la información sobre mortalidad se convirtió en una herramienta fundamental para caracterizar el estado de salud de la población y diseñar políticas basadas en las necesidades de salud. Las medidas de salud utilizadas más frecuentemente reflejan la enfermedad y la mortalidad --más que la salud. Asimismo, la antigua concepción que consideraba a la salud como la ausencia de enfermedad sigue vigente, apoyada por la mayor disponibilidad de datos y metodología con la que se miden estados de enfermedad, en comparación con estados de salud. Si bien la información sobre mortalidad refleja el daño extremo, para la mayor parte de los países de la Región es la información más completa y robusta. A mediados del siglo XX, esta conceptualización de la salud fue reemplazada por una definición que la relaciona a un estado de bienestar, y no solo a la ausencia de enfermedad. Este nuevo paradigma incorporó la idea de que la salud es la resultante de un conjunto de factores propios de la persona y otros relacionados con el acceso a la atención y el cuidado, al ambiente saludable, a las posibilidades de educación, a la satisfacción de necesidades básicas (p. ej. vivienda) y a las condiciones de vida. En este marco se consolida el análisis de los determinantes sociales de la salud. De esta forma, no solo se incluyeron otras dimensiones o variables como el nivel educativo, la cobertura de salud, la etnia, o el peso al nacer y semanas de gestación en las defunciones infantiles, sino también se consideró a estas variables como esenciales para dimensionar el impacto de los determinantes sobre la mortalidad. Dado un contexto sociopolítico y económico, y las características biológicas, psicológicas y físicas de las personas, la situación de salud de las poblaciones se considera una resultante del juego de estos factores. Por otra parte, la profundización en los estudios sobre el tema demostró que las desigualdades sociales generan a su vez desigualdades en salud. El cambio en el perfil de la mortalidad de las poblaciones también centró el interés en el estudio de subgrupos poblacionales como los niños, los adolescentes y las mujeres en edad reproductiva, generándose así estrategias para mejorar y ampliar la medición de la mortalidad en estos grupos. Al mismo tiempo, podemos considerar que el avance en el envejecimiento de la población y la dominancia de las enfermedades no transmisibles (ENT) producirá requerimientos adicionales de información y/o nuevas estrategias para abordar el estudio de la mortalidad en los adultos mayores. Por ejemplo, dado que para este segmento de población el enfoque tradicional basado en la causa que inició el proceso que lleva a la muerte aporta información parcial, se hace necesario un análisis multicausal de dicho proceso.

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al, 1994; Jenicek, 1996) o el modelo orientado a los servicios de salud (Lalonde, 1977; Whitehead, 1991; White Kerr, 1992) o el modelo marxista orientado a la determinación social (Breilh, 1979; Laurell, 1994). Los diferentes abordajes teórico- metodológicos mencionados apuntan a revelar la magnitud de diferentes niveles de determinación en los resultados del proceso salud-enfermedad-atención. Más recientemente se encuentran en desarrollo modelos teórico-metodológicos que utilizan la teoría de la complejidad aplicada a la salud, integrando de forma jerarquizada diferentes niveles de determinación (Almeida Filho, 2006). Es dable destacar también las investigaciones que producen conocimiento sobre las tendencias temporales de la mortalidad porque intentan explicar, según diferentes modelos teórico-metodológicos, cómo es su comportamiento en relación al contexto, por ejemplo, la teoría de la transición demográfica o la de la transición epidemiológica (Omrhan, 2005), y las discusiones en torno a ellas (Frenk et al, 1991; Barreto et al, 1993). La información sobre mortalidad es fundamental además para evaluar los programas de salud y definir acciones o estrategias. Las políticas de salud se deben basar, aunque sea en parte, en la evaluación de las necesidades y problemas de salud. Supongamos que debemos proponer una legislación destinada a prevenir daños, internaciones y muertes por una enfermedad o problema de salud. ¿Cómo podríamos presentar evidencia que sustente esta iniciativa? Un primer paso sería medir la frecuencia de muertes por esta enfermedad o problema de salud en la población para la que se propondrán programas o políticas. Además debería describirse, por ejemplo, la relación entre esa mortalidad y los factores sociodemográficos que podrán estar relacionados con su ocurrencia y distribución. Conocer esta información permitirá establecer medidas preventivas para los grupos poblacionales que más las necesitan y, de esta forma, optimizar la distribución de los recursos disponibles, con las consiguientes mejoras en la atención de la salud. Por último, debemos tener en cuenta que los registros sistemáticos de la mortalidad son importantes por su amplia utilización en diferentes campos científicos, como en las ciencias de la administración, la sociología, las ciencias políticas, la demografía, la geografía y la economía, entre otras. Por lo tanto, no se limita al campo de la salud, sino a la vida en todas sus dimensiones. En síntesis, la información sobre mortalidad es básica para el conocimiento de las condiciones de salud, del nivel de vida y del acceso a servicios médicos de buena calidad, y resulta especialmente útil para formular políticas y adoptar decisiones sobre la accesibilidad y la calidad de los servicios de asistencia.

LiNEAMiENTOS BÁSiCOS PARA EL ANÁLiSiS DE LA MORTALiDAD Organización Panamericana de la Salud En la mayoría de los países de la Región de las Américas, existen sistemas de estadísticas vitales basados en el registro civil, entidad cuya finalidad jurídica es la registración legal de los hechos vitales (nacimientos, defunciones, matrimonios, divorcios, adopciones, etc.). “El registro civil supone la anotación continua, permanente, obligatoria y universal de los hechos ocurridos y sus características, en particular los hechos concernientes al estado civil de las personas, dispuesta por decreto o reglamentación, según las disposiciones legales de cada país.” (Naciones Unidas, 2003:7) Los documentos (actas) derivados de esta registración constituyen instrumentos legales que permiten a las personas o a sus familiares probar diversos hechos, como pueden ser la edad, el estado civil o la muerte, los cuales generan derechos u obligaciones. Paralelamente, cumple un objetivo estadístico que da origen a los llamados SEV que, como se mencionó en el capítulo anterior, se han organizado en base a los Principios y recomendaciones para un sistema de estadísticas vitales , Naciones Unidas --que en la actualidad se publican en su tercera revisión^2 (United Nations, 2014). “Un sistema de estadísticas vitales se define como el proceso total consistente en a) recoger información, mediante el registro civil o empadronamiento, sobre la frecuencia de determinados sucesos vitales, así como sobre las características pertinentes de los propios hechos y de la persona o personas a que estos se refieren, y b) recopilar, procesar, analizar, evaluar, presentar y difundir esos datos en forma estadística.” (Naciones Unidas, 2003:5) Mientras que, como ya vimos, la creación de los registros civiles en los países de la Región puede situarse a fines del siglo XIX o comienzos del siglo XX, la implementación de SEV como una actividad a cargo de los estados nacionales se sitúa claramente en la última mitad del siglo XX. En general, las legislaciones de los países establecen que el registro de las defunciones se realice sobre la base del certificado médico de defunción que, además de constatar la muerte, debe informar sobre otras características de la persona fallecida, circunstancias y, principalmente, la causa o causas. Además, el médico que asistió a la persona fallecida debe ser, en principio, quien lo certifique; a falta de este, otro médico podrá hacerlo. Asimismo, cuando se trata de una muerte producto de una lesión (como las que generan los accidentes, suicidios u homicidios) confirmada o sospechada, la defunción debe ser certificada por un médico forense, en el marco de la investigación policial y judicial. Adentrándonos en la organización de los SEV de los países de la Región, pueden destacarse diferentes metodologías de captación y elaboración de la información

2. Actualmente disponible solo en inglés.

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LINEAMIENTOS BÁSICOS PARA EL ANÁLISIS DE LA MORTALIDAD

sobre mortalidad. En lo que se refiere a las responsabilidades para elaborar y analizar la mortalidad, también existen diversas modalidades de organización de los SEV en los países de la Región. En algunos, los institutos u oficinas nacionales de estadística son los encargados de la normatización, análisis y elaboración de información, ya sea en forma centralizada o a través de instituciones equivalentes a nivel subnacional. En la mayoría de los países de la Región son los Ministerios de Salud los encargados de este procesamiento y análisis. Se ha observado asimismo una tercera modalidad organizativa, donde la responsabilidad es compartida entre los ministerios y los organismos nacionales de estadísticas.

1.2 Registros complementarios

El registro de la defunción --realizado a partir de los certificados de defunción-- puede complementarse con otros datos que surgen de diferentes fuentes que conforman sistemas de información estadística o epidemiológica. Estas fuentes posibilitan –mediante la metodología denominada confronte o pareo– ampliar y profundizar la información sobre las defunciones, las causas y las circunstancias en que acaecieron. Entre las principales fuentes adicionales de recolección de datos, con distintos grados de importancia, pueden mencionarse (Becker, 1992): ► Los archivos del registro civil. En algunos países de la Región existen incluso normativas legales que obligan a los registros civiles a responder las consultas de las oficinas de estadísticas ante la falta de información en los instrumentos estadísticos de captación de datos de defunciones. ► Los sistemas de vigilancia de la salud y de notificación obligatoria de enfermedades. Estos sistemas constituyen una fuente adicional muy importante para vigilar la morbimortalidad de enfermedades, cuya investigación y seguimiento son considerados prioritarios por constituir eventos o procesos que involucran problemas de salud que demandan acciones inmediatas, o están focalizados en grupos específicos de población, como los menores de un año, las mujeres en edad reproductiva, los trabajadores de distintas actividades y la salud ocupacional, entre otros. ► Los registros de enfermedades tales como cáncer y anomalías congénitas también son fuentes importantes de información. ► Los registros de mortalidad de los servicios de salud. Desde el punto de vista cualicuantitativo, se pueden ampliar datos sobre defunciones, en particular las ocurridas en hospitales, y que por cualquier razón no han sido registradas --o correctamente registradas. Los servicios de salud constituyen una importante fuente adicional de información, en especial en lo que se refiere a