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Administrar hierro en la mañana y calcio por la noche, para lograr absorción.
NOTA
Después del 4to mes no se permite que la embarazada tenga quiste de ovario, este se maneja por laparotomía (2% quistes de ovario son malignos).
DATO RELEVANTE
Antes de las 12- 13 semana se puede realizar un US llamado “US indicado”, realizado cuando la hCG es adecuada: superior a 1000-1500 se hace por vía vaginal y >2000 por vía abdominal.
ESTUDIOS DE ACUERDO A LAS
SEMANAS DE GESTACIÓN
ULTRASONIDO DE CROMOSOMOPATÍA (11-13.
SDG)
Se puede hacer de preferencia a las 12-13 SDG ¿En quienes está indicado? Paciente que tiene retraso menstrual y DIU se debe realizar antes porque el DIU protege de embarazo uterino más no de un ectópico y es necesario descartar. Paciente que tenga antecedentes de embarazo ectópico, porque el 10% se vuelven a repetir y la causa #1 es EIP (ya no por Neisseria sino por Clamidia). Paciente que se trata de esterilidad, para valorar si el embarazo está en cavidad uterina el embarazo y tenga título de HGC. Paciente que se embarazó y tiene cirugía reconstructiva de trompas uterinas (fines reproductivos) para evaluar embarazo en útero. Paciente con inducción de ovulación (citrato de clomifeno o letrozol) porque elevan progesterona y disminuye la movilidad tubaria y puede haber embarazo ectópico. Endometriosis, miomatosis. Paciente que a las 9 SDG no se escuche LCF. Paciente con sangrado y no se hay dado cuenta que el producto murió. Antecedentes de pérdida recurrente. ¿Para qué nos sirve? Determinar la edad gestacional por que la variación es de 3- días. Número de embriones (único o múltiple). Determinar si es monocorial o bicorial. Sitio de implantación: cara anterior o posterior, fúndico (evaluar bien para no cometer iatrogenias como inversión uterina). Alteraciones anatómicas del útero (presencia de miomas: número y ubicación, quistes de ovario dar seguimiento)
¿Qué evalúa? :
NOTA:
¿Cómo hacer una buena toma de US? El tórax y cabeza ocupa el 75% de la pantalla, sino ocupa eso no hay buena determinación. Tener una posición neutra donde occipucio siga con el tórax con parte de columna cervical, misma línea. No debe estar flexionado ni extendido el cuello.
NOTA:
Se dan los puntos cuando hay alteración. Si hay alteración de ≥2 puntos se realiza estudio de diagnóstico “amniocentesis ”.
DATO DE INTERÉS
¿Cómo se realiza la toma de biopsia de vellosidades coriales? con una pinza especial se obtiene una pequeña fracción de tejido y se envía a
Translucencia nucal: Mediciones: 3 tomas; sumar y dividir registros. Deben reportar percentil, debe estar en percentil <95 para ser normal. Los valores de la translucencia nucal depende de la edad gestacional: 13 SDG no debe tener > 2.8 mm
SÍNDROME DE TURNER
¿Qué características presenta el US?
7. Translucencia nucal: debe estar elevada, quistes cervicales (tabicados), edema facial y en extremidades 8. Hueso nasal: debe estar presente en todos los productos excepto en el 4% que a pesar de ser normales pueden no estar. 9. Ducto venoso: Circulación fetal: nunca se une la sangre venosa y la arterial. •Velocidad de ducto venoso: cm/s depende de edad estacional •Morfología: espectro de ducto venoso reportado por el ultrasonografista. Se puede apreciar diástole ausente o diástole reversa. 10. Dilatación de pielocalicial: Depende del edad gestacional el diámetro, reportan dilatación 11. Eco cardiaco Si hay calcificación dentro del miocardio, lo reporta por número 12. Hiperecogenicidad intestinal No debe haber, debe ser normal, homogéneo. A cada elemento se le da un valor:
Translucencia nucal 0 - 2 Hueso nasal 0 - 2 ducto venoso 0 - 2 dilatación de pielocalicial 0 - 1 Eco cardíaco 0 - 1 o 2 Hiperecogenicidad intestinal 0 - 1
Se dan los puntos cuando hay alteración. Si hay alteración de ≥2 puntos se realiza estudio de diagnóstico “amniocentesis”.
AMNIOCENTESIS
Se debe realizar después de las 14 SDG porque se buscan células libres en líquido amniótico y es hasta la 13 SDG que hay descamación de las células de la piel del producto.
A los 12 SDG pesa 30 g y tiene 50 cm de líquido amniótico.
A las 14 SDG pesa 50 g y tiene 100 cm de líquido amniótico.
¿Cómo se realiza la prueba? Se extraen 20 cm de líquido amniótico, la jeringa se cubre con papel carbón y no le llegue la luz y se inactiven las células.
Evitar sexo de alto riesgo (oral y anal) Se debe realizar EGO y urocultivo a toda mujer (sintomática o asintomática) para identificar bacteriuria asintomática.
¿A los cuántos días se debe realizar otro urocultivo? A los 8 a 10 días hay que repetir urocultivo
DATO DE INTERÉS
Se debe evitar las infecciones de vías urinarias porque son causa de parto prematuro.
NOTA:
Otra opción de tratamiento es la Fosfomicina , dos opciones granulada o en capsulas. Fosmocina granulada se espera 2h de ayuno y se toma 3 gr de fosfomicina granulada diluida en un vaso y se espera 1 hr entonces se toma 1L de agua para lavar las vías urinarias 1 capsula c/6 h por 7 días. No exacerba hongos.
ESTUDIOS PARA VÍAS URINARIAS 13-14 SDG
Bacteriuria asintomática , se encuentra en 5% de niñas y 7% en mujeres de edad reproductiva Bacteriuria sintomática: cistitis o cistitis+ uretritis y pielonefritis (puede llegar a choque séptico)
Urocultivo: >100 mil unidades formadoras de colonias/ml y colonias de misma especie.
¿Cómo se realiza la toma de muestra? Tiene que ser la primer orina de la mañana en la asintomática (bacteriuria sintomática cualquier hora siempre y cuando tenga síntomas), se deben lavar genitales externos con agua y secar con toalla sanitaria, separar labios para que la orina no tenga contacto y no contamine, se utiliza el chorro medio (importante empezar orinar, lavar trayecto de uretra y no usar primer orina) a continuación se recolecta la muestra en un frasco estéril para obtener 5-10 cm de orina.
Si no se orientó a la paciente con una profilaxis conductual y es asintomática con resultados de urocultivo >100 mil unidades formadoras de colonias/ml y colonias estas colonias pertenecen a la misma especie , se debe repetir urocultivo a los 8 o 10 días. Estas pacientes tienen bacteriuria asintomática por sus hábitos. 1 hasta 2 tercios dejan de tener bacteriuria cambiando hábitos.
EXAMEN GENERAL DE ORINA
Si el laboratorio nos reporta >100,000 UFC de la misma especie pensamos en bacteriuria asintomática entonces damos tratamiento: este depende de la edad gestacional, la nitrofurantoína no puede darse un mes antes de parto, por riesgo de causar hemolisis al feto relacionado a la alteración de glucosa-6 fosfato. Hay que aprender que medicamento dar a estas pacientes, muchos manejan penicilina y ampicilina. Es importante revisar a que antibióticos es sensible la paciente, el problema radica en que el antibiograma nos puede recomendar medicamentos como levofloxacino y ciprofloxacino, estos no se recomiendan en el embarazo. Se recomienda tratamiento con nitrofurantoína 50-100mg c/ por 7 días (150-300 mg al día, considerar el peso de la paciente. ¿Qué contraindicaciones tiene este medicamento? No dar al final del embarazo, riesgo de parto prematuro, deficiencia de glucosa 6 fosfato. Solo 6% de resistencia a ella, debido a que no se usa mucho. ¿Qué precauciones se deben tener? No se recomienda en pacientes con gastritis, neumopatía crónica se complica con neumonitis por acción de la Nitrofurantoína, neuritis diabética. No sensible a proteus.
¿Qué medicamentos que exacerban a los hongos? ampicilina, amoxicilina y SMZ.
DATO IMPORTANTE
Otras recomendaciones: en ocasiones hay pacientes que no cura la bacteriuria asintomática, dar jugo de arándanos; buenos resultado debido a una azúcar que se une a los uréteres e impide la unión de E. coli (60- 80% de las IVU son causadas por este agente). Otros agentes causales: enterobacterias como proteus (litiasis de tipo estruvita) y klebsiella, también cocos como: staphilococo saprophiticus (uro-litiasis).
DATO RELEVANTE
Toma la muestra que sirve por 4h al medio ambiente si es más de 4h refrigerarlo a 4° C y llevarlos al día siguiente. Glucosuria es falso positivo, se relaciona al aumento de galactosa.
3ra opción: Cefalosporina, cefalexina o cefuroxima. Cefalexina (es mejor opción) se recomienda 500 mg c/6 h por 7 días, incluso 5 días es suficiente para la bacteriuria asintomática.
Persistencia de la bacteriuria asintomática Si no se curó con los tratamientos anteriores. Buscar entonces alteraciones anatómicas; Cuerpo extraño (litiasis, buscar por US) Malformación en los uréteres (la duplicación de uréteres, es la malformación número uno de vías urinarias, el del lado izquierdo, en el tercio superior). Reflujo vesicoureteral (indicar que se acostumbre a orinar cada 1 o 2 horas para evitar el reflujo). Evaluar orina residual (no debe quedar >20%).
La NOM dice que en estas pacientes se puede repetir EGO y urocultivo cada trimestre (en la práctica solo que la paciente tenga dinero). Si no tiene posibilidades por lo menos US o EGO. Complicaciones de bacteriuria asintomática (por eso es importante tratarlas, se pueden complicar): infección activa cistitis pielonefritis parto prematuro, RCIU (bajo el percentil 3, o bien debajo del percentil 3,4 al 10 pero tiene alteraciones de las arterias cerebrales) bajo peso al nacer (< percentil 4 o 10, pero no alteraciones hemodinámicas), corioamnioitis con membranas integras shock séptico.
CISTITIS
Generalmente no cursan con fiebre, sensación de pesantes en el hipogastrio. Hay cuadro que se acompañan de uretritis y trigonitis, causando dolor de disuria terminal. Disuria inicial: uretra. No importa la falta de ayuno en una consulta regular en esta paciente, basta con que tenga 2-3 h, para así poder solicitar muestra para EGO y urocultivo (esperar 72 hr) Interpretación resultado del EGO: pH alcalino o pH acido, pH > 7 es sensible a Garamicina. Presencia de nitritos (no debe haber en una muestra de orina al azar de manera regular, si está alterado, pensamos que hay retención porque se requiere de 6h en la vejiga para convertir nitratos a nitritos). Esterasa leucocitaria positiva. Proteinuria (fiebre, leucocituria y eritrocituria 0-1cel/campo hay aumento de proteínas, puede ser por una falla renal).
NOTA:
se recomienda la toma de jugo de arándano en la mañana, tarde y noche
Prueba de función renal: química sanguínea de 3 elementos (glucosa, urea y creatinina). No pedir US. Tratamiento: Ceftriaxona 1 gr IM (si el paciente tiene buena albumina, este antibiótico se une a la albumina para no excretarse por vía renal). En el caso de que el paciente tenga albumina <2 g/dl: Ceftriaxona c/8- 12 horas, hasta que se cure el síndrome febril, y se termina el tratamiento con cefalexina c/6 hr hasta completar el esquema. Se busca 72 h después. Hay bueno resultados para descartar sobre todos en diabéticos mediante US absceso peri renal, este absceso se trata por nefrostomía percutánea (colocación de un catéter de cohino) y se lava el absceso. Obstrucción de uretero (> 72 hr de persistencia): se trata de liberar por un catéter vía ascendente.
CAMBIOS DE LAS VÍAS URINARIAS EN EL
EMBARAZO
El uréter mide 30 cm
Fisiológicos: aumento de 45% de volumen plasmático, mayor depuración de creatinina, por eso sérico es creatinina es baja (>0. diagnosticamos falla renal, si tienen datos de falla renal y aún no está embarazada, recomendar que no lo haga, esas pacientes no deben embarazarse)
Anatómicos: Hido-ureter (por acción de la progesterona, culmina a las 13 semanas después del parto), el tercio superior del uréter se dilata a 8 mm, el tercio inferior del uréter se estrecha por hipertrofia de las placas de waldeyer (mayor riesgo de litiasis, tratar los litos, si son de calcio difícil diluirlos si son de ácido úrico se logran diluir). El riñón aumenta 1 cm de tamaño durante el embarazo.
INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS RECURRENTES
Urocultivo negativo, bacterias escasas en estudios previos, solicitar EGO y urocultivo de orina de chorro inicial pidiendo búsqueda de chlamydia, Ureaplasma y mycoplasma y al mismo tiempo EGO y urocultivo de chorro medio Tratamiento: Bitulhioscina, Doxiciclina o minociclina (azitromicina si está embarazada).
si hay Linfocitos elevados podemos pensar en tuberculosis
Mujer >50-60 años solo se hace EGO (solo interesa la evidencia de eritrocituria >1cel/campo, la estudiamos por litiasis, entonces pedimos US renal y pedimos urocultivo entonces, si persiste la eritrocituria, hacemos un papanicolau en serie de 3-5 de orina, de la orina de la
mañana se puede diagnosticar cáncer de riñón y vejiga) y no urocultivo, puede estar relacionado a la actividad sexual, causa inflamación por el trauma pero no es infección.
Mujer en edad reproductiva 5 - 7% presencia de bacteriuria asintomática
40 años 10% presencia de bacteriuria asintomática 50 años 20% presencia de bacteriuria asintomática 60 años 30% presencia de bacteriuria asintomática 70 años 80% presencia de bacteriuria asintomática (No interesa tratarla)
Velocidad de ducto venoso: cm/s depende de edad estacional. Depende de la edad gestacional, puede ser de 40- 60 cm/seg.
