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EVALUACIÓN Y PROCESO TERAPÉUTICO EN UN CASO DE ANO- REXIA NERVIOSA (*) Alberto Espina. Psiquiatra. Profesor titular y director del Master de Terapia Familiar y de Pareja de la Universidad del País Vasco. RESUMEN En este artículo el autor describe en primer lugar los modelos aplicados al estudio de las relaciones familiares en la anorexia nerviosa y los aspectos psicológi- cos, posteriormente se centra en los abordajes familiar y multimodal. Finalmente se centra en el estudio de un caso de anorexia nerviosa en el que se realiza terapia fami- liar e individual, se describe el proceso terapéutico y se evalúa el cambio a niveles individual, familiar y contextual mediante una batería de pruebas estandarizadas. Se resalta la eficacia de este tipo de intervenciones en la anorexia nerviosa. Palabras clave: Anorexia nerviosa, terapia familiar, terapia multimodal, proceso te- rapéutico, evaluación. ABSTRACT In this article, the author describes the models used in the study of family relationships in anorexia nervosa and the psychological aspects of this pathology. Secondly, talks about the familial and multimodal approaches in anorexia nervosa. Finally describes the therapeutic process in a case of anorexia nervosa in which family and individual therapics are used. Asses the change with a battery of scales and points up the efficacy of this kind of interventions. Key words: Anorexia nervosa, family therapy. multimodal therapy, therapeutic _Process, assessment. (%) Este trabajo ha sido posible gracias a la beca UPV 006.231-HA 152/95 concedida por la Universidad del País Vasco al proyecto «Anorexia y bulimia nerviosa. Un ensayo controlado de intervenciones familiares». EVALUACIÓN Y PROCESO TERAPÉUTICO EN UN CASO DE ANOREXIA NERVIOSA ANOREXIA NERVIOSA Y FAMI- LIA Desde los trabajos de Minuchin, Rosman y Baker (1978), varios equipos de investigadores y clí- nicos han estudiado las relaciones de las familias con un miembro anoréxico y se han perfilado estilos interaccio- nales característicos de estas familias. Al revisar los trabajos de estos auto- res (Espina et al, 1994) nos encontra- mos con que para unos existe un solo modelo de interacción (Minuchin, 1975; Minuchin et al., 1978; Selvini etal., 1974, 1988; White, 1983, 1986), para Strober y Yager (1985) se encuen- tran dos modelos interaccionales y Garfinkel y Garner (1981) y Weber y Stierlin (1991) hablan de que las fa- [ Tabla 1, Modelos sobre la interacción familiar en la anorexia nerviosa íM. Unidimensionales ] ESTRUCTURAL FAMILIA PSICOSOMATOGENA, (Minuchin.et al. 1978) a) Pautas transaccionales características aglutinamiento » sobreprotección + rigidez + — falta de resolución de conflictos Involucración del niño en el conflicto parental rodeo + triangulación + coalición estable c) Vulnerabilidad fisiológica del niño (Selvini et al. 1974, 1988) Caracteristicas familiares: Problemas de comunicación + Jos padres no asumen el liderazgo + alianzas y coaliciones negadas * no asumen responsabilidades en la relación + divorcio emocional La anoréxica se implica en el conflicto conyugal porque: Después de estar muy ligada a la madre, ésta se vuelca en otro hermano. Ella se alía con el padre, a) Ha sido la favorita del padre hasta que en la adolescencia la situación es insostenible y debe negar esa relación. [TRANSGENERACIONAL]| (White, 1983, 1986) 1. La familia de la anoréxica funciona como un sistema rigido de creencias implícitas que se trasmiten de generación en generación, destacando las siguientes caracteristicas Lealtad » La prescnpción específica de un rol para la anoréxica * Clarividencia de problemas 2. Existen dificultades para la individuación de sus miembros y la solución EVALUACIÓN Y PROCESO TERAPÉUTICO EN UN CASO DE ANOREXIA NERVIOSA Tabla 2, Características psicológicas en la anorexía y bulimia nerviosa E - e T . Ls ] . 7 | Anorexía restrictiva j Anorexia bulímica | Bulimia | H 1 i i | i ¡ T.P Obsesivo 40-60% 0-10% 1 0-10 % ¡ ! i á ! | TP. Evitarivo 1 20% | 60% H ¡ . ' ¡ ¿TP Bordeline ¡ 30-40 % l 30-40 % 30-40 % i i PE Z ? ¡ T, P. Histriónico | 25-53 % i | Autocontrol excesivo impulsividad | impulsividad h : ca . A 1 e 0 intro/extroversión ' introversión | extroversión extroversión L | R. Sociales aislamiento algo sociable sociable Riesgo evita busca ¡ busca Alexitimia si | si | si Y T ] Sexualidad inhibida «descontrol descontrol f Í abuso de sustancias no lo si ¡ si : ¡ j ) 1 y Autoimagen deficiente i deficiente deficiente 4 et al., 1988; Garner et al., 1989; Wonderlich y Swift, 1989; Yager, 1989; Steiger, 1990; Wonderlich et al., 1990; Bourke et al., 1992; Jonshon y Wonderlich, 1993; Casper, 1993: Brewerton et al., 1993; Lagquatra y Ciopton, 1994; Sholberg y Strober, 1994; Espina, 1997) (ver tabla 2) en la que comparamos la personalidad de las anoréxicas, subtipos restriciivo y bulímico, y las bulímicas. En los trastornos de la alimen- tación nos vamos a encontrar frecuen- temente trastornos de la personalidad, destacando el trastorno borderline de la personalidad, una identidad mal conformada, alexitimia, una autoima- gen deficiente y problemas, por exce- so o defecto, en el control de impul- sos. Las conductas alimentarias inade- cuadas añadirán alteraciones psicoló- gicas (Key et al., 1950), conformando un cuadro clínico en el que los facto- res biológicos, psicológicos y socia- les conforman un todo complejo que debe ser abordado desde una perspec- tiva sistémica amplia. TERAPIA FAMILIAR SISTÉMICA EN LA ANOREXIA NERVIOSA Dentro de las terapias sisté- micas Sluzky (1983) distingue tres grandes modelos de intervención: la estructural, la procesual y la centrada en visiones del mundo. El modelo es- 70 iructural describe las características de la familia “normal” y estudia las disfunciones de la familia que consul- ta atribuyendo a las mismas la patolo- gía. La terapia irá dirigida a corregir las disfunciones familiares, especial- mente de límites y jerarquía, esperan- do que la patología desaparezca al fun- cionar la familia adecuadamente. El terapeuta será directivo reajustando límites, otorgando el poder a los pa- dres, etc... ya sea en la sesión (Minuchin) o fuera de ella (Haley). En este modelo tenemos la escuela estruc- tural (Minuchin, 1974) y la estratégi- ca (Haley, 1976, 1980; Madanes, 1984). Desde el modelo procesual los problemas son vistos como con- ductas repetitivas que se encuentran ancladas en patrones interper-sonales, centrándose especialmente en la pun- tuación de la secuencia de los hechos y en las reglas familiares que deter- minan los roles. La intervenciones se centrarán en las pautas recursivas que contienen la conducta problemática, esperando que al desaparecer esta, la familia recupere alternativas perdidas cuando se formó el patrón disfun- cional. Para ello se utilizan las pres- cripciones de síntomas y conductas, predicción de la recaída, recncua- dramiento. eic. La escuela del MRI sigue este planteamiento (Watzlawick. 1974, 1977; Fisch et al., 1982: Nardone y Watzlawick, 1990). El modelo de visiones del mundo se basa en que la construcción de la realidad está anclada en la natu- raleza dialéctica de la relación entre las visiones del mundo, percepciones. cogniciones y la comunicación, todo Alberto Espina lo cual determina las reglas interpersonales. Desde esta perspecti- va los síntomas, estilo e historia fami- liar están engarzados en un todo co- mún. El terapeuta cambiará fragmen- tos específicos de la realidad familiar que sirven de soporte a los patrones intera-ccionales asociados al síntoma, por medio de la connotación positiva y el ofrecimiento de “realidades alter- nativas”. En este planteamiento se en- cuentran Selvini et al., 1978; Selvini et al., 1988; White, 1983, 1986; Sterlin y Weber, 1989). Estos modelos no son excluyentes sino, como plantea Sluzki (1983), “las conductas sintomáticas/ problemáticas están contenidas y an- cladas por su propia participación en patrones interaccionales, circulares que se autoperpetúan; por su función con reforzadores y recordatorios de los rasgos estructurales, las cuales, en forma recursiva, contribuyen a man- tenerlos, y también, por su participa- ción en las visiones del mundo, que a su vez proporciona la ideología que las sustenta”. A nivel técnico encontrare- mos terapeutas que siguen un modelo determinado, mientras que Otros, en- tre los cuales me incluyo, siguen un modelo integrado en el que se reali- zan diferentes niveles de análisis, hi- pótesis e intervenciones que cnriquez- can la terapia de una familia concreta. TERAPIA MULTIMODAL Dada la complejidad de la ano- rexia nerviosa, especialmente cuando además dej trastorno alimentario nos encontramos con un cuadro psicopa- tológico grave, se está imponiendo un a actitudes hacia la alimentación. El punto de corte para detectar la ano- rexia nerviosa en población española es de 30 (Castro et al., 1991). La sintomatología general fue evaluada mediante la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) de Overall y Gorham (1962). Es una escala heteroaplicada. Ansiedad, evaluada con la Self-Rating Anxiety Scale (SAS) de Zung (1971). Es un cuestionario autoaplicado de 20 ítems con 4 opeio- nes de respuesta, la media para pobla- ción española es de 35 y una puntua- ción de 45 indica la presencia de un cuadro ansioso (Conde y Franch, 1984). Depresión, evaluada con el Beck Depression Inventory (Beck, 1961). Es un cuestionario autoaplicado de 21 ítems. Los baremos para pobla- ción española son: depresión ausente o mínima, menor o igual a 11; depre- sión leve, entre 12 y 21; depresión moderada, entre 21 y 29; depresión grave. mayor o igual a 30 (Conde y Franch, 1984). El ajuste social se evaluó con The Social Adjustment Scale Sel- Report (SAS-SRj de Weissman y Bothwell (1976); este cuestionario autoaplicado evalúa las siguientes áreas: A nivel cuantitativo: 1. Traba- jo, 2. Tiempo libre, 3. Relaciones con la familia extensa. 4. Relaciones con el otro sexo. A nivel cualitativo: 5. Ejecución: hace referencia a la calidad de ejecución en las tareas que le co- rresponden, 6. Conducta interperso- nal, 7. Fricción con los demás, 8, Sen- Alberto Espina timientos y satisfacción: recoge sen- timientos de incapacidad, angustia, desinterés, soledad, aburrimiento y re- sentimiento. En las tablas hemos usa- do las puntuaciones tipificadas, a ma- yor puntuación peor ajuste y vicever- sa. La Personalidad, fue evaluada con el Minnesota Multiphasic Perso- na-lity Inventory. Manual revisited, 1967. (MMPI) de Hathaway y McKinney (1967). Vamos a utilizar en las tablas las puntuaciones tipificadas para población española. Los centiles comprendidas entre 60 y 70 son indi- cativos de “una conducta normal exa- gerada” de tendencias que pueden mostrase incontroladas cuando se rom- pe el equilibrio en situaciones de ten- sión. Á partir de 70 nos encontramos con una alteración grave de la perso- nalidad. Además de las escalas clíni- cas hemos utilizado jos factores de segundo orden: Fuerza del Yo: A ma- yor puntuación, mayor integración per- sonal y cohesión de la estructura de la personalidad: Dependencia: A mayor puntuación mayor necesidad de depen- dencia. Dominancia: Á mayor puntua- ción mayor iniciativa social. Respon- sabilidad: A mayor puntuación, mayor responsabilidad e integridad. Control: A mayor puntuación, mayor control de su personalidad. Hemos evaluado la alexitimia mediante la Toronto Alextihymia Scale (TAS) (Taylor et al., 1985), escala autoaplicada de 26 Ítems que posee una buena consistencia interna, buena fiabilidad test-retest, validez de constructo y criterio y una estable y replicable estructura factorial con- gruente con el constructo «alexitimia». 73 EVALUACIÓN Y PROCESO TERAPÉUTICO EN UN CASO DE ANOREXIA NERVIOSA Man et al. (1992) han hallado 3 facto- res en el TAS: Factor 1. Sentimientos. Se refiere a la dificultad para identifi- car y comunicar sentimientos, Factor 2. Ensoñación. Agrupa los ftems que hacen referencia a la capacidad de fan- tasear y Factor 3. Pensamiento analí- tico orientado al exterior. El sujeto se centra en los acontecimientos externos más que en las propias experiencias. El punto de corte a partir del cual se puede hablar de un sujeto alexitímico se sitúa en 74. Respecto a la alexitimia en los trastornos de la alimentación, el 74,4% de las pacientes anoréxicas son alexitímicas (Parker et al., 1989) y según Bourke et al. (1992) la media en el TAS en estas pacientes está en 79,3 con una desviación estándar de 10,8. 2. Padres. Ajuste diádico, evaluado con la Dyadic Adjustment Scale (DAS) de Spanier (1976). Es una escala autoaplicada que mide 4 áreas de la relación de pareja: Consenso, Cohe- sión, Grado de Satisfacción y Expre- sión de afecto. Además nos da una me- dida global de la cantidad de ajuste que percibe cada miembro de la pareja (>105= buena cantidad de ajuste) y evalúa la calidad de la relación en base . ala diferencia de puntuación (valor ab- soluto) obtenida en el ajuste total de cada miembro de la pareja (>5 puntos mala calidad de ajuste). Apoyo social, entendido como la cantidad de perso- nas con las que se mantiene contacto. Medido con la Escala de Apoyo Social del Departamento de Salud de California (1981). Puntuaciones: < 15= bajo, 15-29= moderado, suficien- te salvo estrés y >30=alto. (Conde y Franch, 1984). Escala de Acontecimientos vi- tales, departamento de salud mental de California (1981). Escala autoaplicada, evalúa en nivel de estrés en forma de acontecimientos vitales estresañtes experimentados por el su- jeto en el último año. Recoge en 19 Ítems tres áreas de posible estrés: Per- sonal, Laboral-económica y Familiar. La baremación para población españo- la es la siguiente: Nivel bajo de estrés: menos de 10. Nivel moderado: entre 10 y 15. Nivel alto: más de 15. Personalidad, evaluada con el Eysenck Personality Questionnarie (EPQ) de Eysenck y Eysenck (1975). Es un cuestionario autoaplicado que consta de 4 escalas: Psicoticismo, Ex- traversión, Neuroticismo y Sinceridad. En las tablas hemos usado las puntua- ciones tipificadas para población es- pañola. Otras variables fueron: Ánsie- dad evaluada con el SAS, depresión con el BDI y alexitimia con el TAS. 3. Familia El clima familiar, evaluado con la Family Environment Scale de Moos y Moos (1981) cuestionario autoaplicado que consta de tres dimen- siones y 10 subescalas: Relaciones: Consta de tres escalas: Cohesión (gra- do de compenctración y apoyo mutuo) Expresión (grado de expresión abierta de sentimientos) y Conflicto (grado de expresión libre de agresividad y con- flicio). Desarrollo: Consta de 3 esca- a E EVALUACIÓN Y PROCESO TERAPÉUTICO EN UN CASO DE ANOREXIA NERVIOSA tratamiento (dos años y 5 meses) (ev.1) y al año y 5 meses de finalizado (ev.2) se repitieron todas las pruebas diagnósticas; y los 3 y 5 años de fina- lizado el tratamiento'se realizó un se- guimiento telefónico. Tratamiento A la hora de abordar la ano- rexia nerviosa tengo en cuenta las re- laciones familiares y la problemática individual de los sujetos, por ello uti- lizo la terapia familiar simultaneán- dola con sesiones individuales. Si la paciente identificada es joven y no pre- senta trastornos de la personalidad la terapia es fundamentalmente familiar, en los otros casos inicio la terapia fa- miliar y realizo sesiones individuales periódicas para centrarme más adelan- te en la terapia individual con sesio- nes familiares esporádicas. Respecto a los modelos que sustentan las interven- ciones, integro el modelo dinámico, en el que se analizan los conflictos intrapsíquicos y las construcciones que tienen lugar en la vida psíquica, con el sistémico, cuyo foco de atención se centra en las relaciones inter-persona- les. En la vertiente sistémica sigo un modclo integrado en cl que recojo aportaciones de los modelos centrados en la estructura, proceso y visiones del mundo. En muchos casos de anorexia nerviosa sigo especialmente los mode- los estructural y estratégico (Minuchin. 1975: Minuchin. Rosman y Baker, 1978; Haley, 1976. 1980; Madanes, 1981), aunque no dejo de lado las aportaciones realizadas en cl campo de los trastornos alimentarios por Selvint et al. (1988), White, (1983, 1986) y la escuela de Palo Álto (Watzlawick, 1974, 1977; Fisch et al., 1982; Nardone y Watzlawick. 1990; Crispo et al., 1994) rescatando ya sea técnicas O “lecturas” de la problemá- tica presentada que puedan ser de uti- lidad para el caso concreto que estoy tratando. Desde esta perspectiva, los conflictos presentados se relacionan con la propia historia, las vivencias interiores, la historia transgeneracional y la interacción ac- tual que tienen los miembros de la fa- milia. Desde la perspectiva trans- gencracional (Boszormengy-Nagy, 1973; Bowen, 1978; Stierlin, 1977; Andolfi, 1985; Canevaro, 1995) estu- diaremos la historia de los padres con sus propios padres, el tipo de vínculo que establecieron, cómo fueron con- formando su propia personalidad y más tarde cómo han aprendido a rela- cionarse con sus hijos, cómo se ha es- tructurado la personalidad de estos y cómo son las interacciones actuales. De manera que en este abordaje de la anorexia nerviosa van a ser tenidos en cuenta la historia trigeneracional, la estructuración de la personalidad de cada uno de los que están interac- tuando y cómo son las relaciones ac- tuales integrando aportaciones tanto de la terapia familiar sistémica (Espi- na, 1996) como del psicoanálisis (Es- pina, 1995). Entre los objetivos de la inter- vención están los síntomas, especial- mente dramáticos en la anorexia ner- viosa, la interacción familiar disfun- cional, el optimizar los recursos que tiene la propia familia y el ayudar al crecimiento personal de todos sus miembros, favoreciendo la autono- 76 mización, la comprensión empática y el respeto mutuo. Vamos a intentar buscar sentido a los síntomas y Ccon- ductas para abrir cuestiones que per mitan hablar, comprender lo que pue- de estar sucediendo. construir realida- des alternativas y a partir de ahí resol- ver los conflictos interaccionales e la- dividuales. Trabajaremos tanto sobre las figuras internalizadas como sobre las personas reales en interacción. El encuadre incluirá sesiones familiares conjuntas, con subsistemas, con díadas y sesiones individuales; la periodici- dad de la sesiones será semanal, al principio, y posteriormente se van es- paciando. Desarrollo de la terapia A las dos primeras sesiones gcneralmente invito a toda la familia y posteriormente cito a quién creo con- veniente. En la primera sesión los vó- mitos son el centro de la preocupación de los padres y, después de explorar diferentes aspectos de las relaciones familiares, se redefinen como una for- ma de protesta por algo. Se invita a la familia a pensar a qué puede estar aso- ciada esa protesta. Al principio los pa- dres dicen que quizás tiene que ver con problemas con las amigas. luego sugic- ren que quizás tiene que ver con celos hacia la hermana pequeña, y Ána ar- gumenta que se están preocupando mucho por su peso, pero no se preocu- pan por ella. Comenta que siente que cuando están muy encima de ella le fasti- dian, le incordian, pero por otro lado sien- te que también necesita que estén encima de ella y no sabe muy bien qué hacer con eso, Alberto Espina Ana denuncia un conflicto im- portante con el padre de la madre. Es- tán viviendo en la misma casa con el abuelo materno y dice que hay un con- flicto muy fuerte entre el abuelo y su padre. El padre empieza a hablar de que ese hombre es un Lirano, que se tiene que hacer siempre lo que él dice, y que él ha estado durante muchos años aguantando, pero que un día se cansó, se enfrentó a él y ya no se hablan. En casa hay una situación muy tensa en la que el abuelo está en un sitio, el pa- dre en otro y el resto de la familia en medio. En esta sesión también surge el tema de la marcha de la hermana mayor, que fue vivido de forma traumática al ser una familia muy aglutinada. Al final de esta sesión se le dice a Ana: «Dices que estas protes- tando porque piensas que no se preocu- pan mucho por ti, y se preocupan más por tu peso. ¿Qué cosas les pedirías a tus padres?», y se pasa a una fase de negociación en la que ella pide cosas asus padres y ellos le piden a ella. Ana pide poder tener más autonomía, tener un cuarto para ella, y los padres le pi- den que vaya cediendo en los vómitos. No me parece adecuado abordar en este momento el problema del abuelo ya que crea mucho estrés y primero creo necesario dejar de lado cuestiones que enfrenten y/o agobien aún más a los padres. De manera que nos centraremos en las conductas sintomáticas más impor- tantes. Después de hablar de estos te- mas se hace una sesión con los padres solos y se les explica de forma peda- sógica aspectos del trastorno y el tipo de tratamiento que vamos a realizar. T traña la posibilidad de dar un giro a su vida, de manera que en vez de haber sido una niña modelo y seguir siendo una adulta modelo, pueda conseguir ser una persona autónoma con criterio propio. En ese sentido le comento a Ana que es mucho mejor que le haya pasado esto ahora, a que a los cincuen- ta años tuviera una depresión por sen- tir que su vida no tenía sentido y ver- se fracasada. A partir de ahí hablamos también de que juntos podemos bus- car qué es lo que ella desea, porque si actúa en base a los deseos de los de- más no puede tener deseo propio, por- que no sabe quien es. Le comento que por ahora ha buscado una forma de protesta a través del vómito y que qui- zá tenemos que buscar juntos algún otro modo para poderse afirmar y pro- testár que no sea dañándose como está haciendo ahora. Comenta que si se en- frenta a la gente tiene muchísimo mie- do de que la rechacen y abandonen. En esta sesión le mando la tarea de vomi- tar tres veces a la semana y que des- pués de vomitar todo lo que se le ocu- rra, que intente superar esa cabeza va- cía que se le queda después del vómi- to y que vaya apuntando en un cuader- no qué le sugiere el hecho de haber vomitado. En la sesión siguiente me co- menta que no ha vomitado en toda la semana. Este es un efecto bastante co- rriente cuando hacemos una «prescrip- ción del síntoma», pero muchas veces. especialmente si existen alteraciones graves de la personalidad y/o el sínto- ma cumple una función en el sisterna familiar, no cesa definitivamente. Como no vomitó, soñó que vomitaba y comenta que después de haber vo- mitado en el sueño se sentía con mu- Alberto Espina cha tristeza. Y dice: «Me sentía como un ladrón que se está robando su pro- pia cartera. Me sentía muy vacía». Le pregunto de qué se vacía para quedar- se con esa sensación, y dice: «Me sien- to muy sola, como si estuviera perdi- da en el monte. Me quedo sin todo lo bueno que tengo y me siento muy mala». Aquí vamos relacionando la agresión, la rabia, la rebelión y todo el sentimiento de culpa que le crea cuando elta se rebela, aunque sea a tra- vés de síntomas. En la siguiente sesión con los padres, les decimos que ellos no tie- nen que controlar el vómito de la pa- ciente porque si ella quiere afirmarse y rebelarse a través del vómito, cuan- to más le digan que no vomite, más lo va a hacer, Á ella se le explica lo mis- mo y vamos a intentar desplazar a otro terreno menos dañino que el vómito la pelea por la autonomización y la autoafirmación. Más adelante les puse la tarea de que tenían que prohibirle fumar y empezaron a hacer la pelea por la autoafirmación y la autonomización en el terreno del tabaco evitando el vómito. En este proceso van Surgien- do temas en las sesiones individuales que luego vamos trabajando con los padres o con toda la familia y vicever- sa, incluyendo intervenciones pura- mente sistémicas con interpretaciones psicoanalíticas. En una sesión con Ána vamos descubriendo un tipo de relación con la madre que hasta entonces permane- cía muy oculto, en el que existe un desco de rebelión y este temor a que si se rebela se le abandona, o es mu- cho más débil y entonces se le some- te. Ante la culpa que le crea atacar a 7 EVALUACIÓN Y PROCESO TERAPÉUTICO EN UN CASO DE ANOREXIA NERVIOSA la madre buena y/o la amenaza de abandono, Ána se paraliza y no tiene otra opción que rebelarse a través de los síntomas. Al brindarle el terapeu- ta una figura que Je relaja su superyo y favorecer una escisión temporal de la imago materna gracias a la cua! pue- de ver los aspectos negativos de su madre, la paciente puede conectar con su odio hacia esa «madre mala» y pen- sar y sentir lo prohibido por la madre interna superyoica y por la madre ex- terna real. Una vez explicitados sus sentimientos y fantasías en relación con todo ello, se le ofrece la otra cara de su madre, una mujer que ba sufri- do, que teme ser mala madre, teme ser abandonada y que por eso puede difi- cultar la autonomización de sus hijos. Pero esta madre no es vista como mala, sino como una mujer con dificultades que necesita ayuda. En este proceso de escindir temporalmente el objeto para observar sus diferentes aspectos y las emociones y fantasías a él ligadas e integrarlo posteriormente con una vi- sión empática permite desbloquear el mundo fantasmático y las emociones antes inhibidas lo cual es básico para superar la alexitimia (Espina, 1995, 1997*, 1997b). La pseudoadaptación social, las relaciones sociales depen- dientes o evitativas, la dificultad para empatizar y la falta de individuación (Krystal, 1979) están asociadas a es- tos déficits que MeDougall (1974, 1985) atribuye a una relación madre- hijo patogénica en la que la gratifica- ción instintiva excesiva o prohibida impide al niño construir una ¡mago del la madre que le sirva para tolerar su ausencia y Krystal (1982) añade que se da una regresión a la posición esquizoparanoide en la que la capaci- dad de simbolización y la represión no están adecuadamente constituidas. A nivel familiar, el conflicto de Ana entre el no poder ser mujer au- tónoma, ni querer ser niña modelo, se vincula con el aglutinamiento y el te- mor a la separación vivida como ca- tástrofe. En este abordaje las relacio- nes familiares, las dificultades de cada uno y su propia familia interna forman un contexto en el que surge el proble- ma y se propicia, en el nuevo contexto terapéutico, el desarrollo de todos. En la siguiente sesión con los padres exploramos qué sucede con las familias de origen, con sus propias fa- milias. La madre comenta que veía mucha violencia entre sus padres, el padre le pegaba a la madre y ésta le llegó a amenazar con un cuchillo; ella se sentía sin saber qué hacer. Descri- be a la madre como muy fría, que no era nada cariñosa, y a su padre algo más cariñoso, pero que a partir de que ella cumpliera doce años dejó de serlo. Y comenta que en una de las peleas el padre se fue de casa, y luego le recri- minó a la hija que se quedara con su madre en vez de haberse ido con él. De manera que la madre de Ana estaba en una posición de conflicto muy impor- tante «si estoy con mi madre traiciono a mi padre, si estoy con mi padre, trai- ciono a mi madre», un conflicto de lealtad. La madre comenta que ha pre- tendido dar a sus hijos lo que ella no tuvo. Decía, «nunca me senté a hablar con mi madre, mi madre no me conta- ba nada ni yo le podía hablar de mis cosas y la familia estaba muy desuni- da por el conflicto. Y yo lo que he in- tentado es que mis hijos tengan lo que yo no tuve. Poder hablar con ellos, es- tar relacionándome con ellos y que se 80 EVALUACIÓN Y PROCESO TERAPÉUTICO EN UN CASO DE ANOREXIA NERVIOSA niendo bastante dinero y sus padres estaban atravesando dificultades eco- nómicas en ese momento. Los padres pensaron que el dinero lo había roba- do para ella y Ana no explicó que lo había robado para ellos, se sintió incomprendida e injustamente tratada e hizo un intento de suicidio con me- dicación; la madre se dio cuenta a tiempo, estuvo un par de días ingresa- da y salió bien. Ana estaba sintiendo que su padre sufría, que estaba aislado y eso a ella le hacía sufrir bastante. El pa- dre al ver que el tema de su suegro podía tratarse en sesión, empezó a ha- blar y a hacerse más presente. El ha- bía optado por el aislamiento, quedar- se en el trabajo, en su cuarto y no re- lacionarse; ahora comienza a sentirse apoyado y plantea que no puede seguir en esta situación, que no quiere vivir con «esa persona». Pero la madre dice que es su padre. Entonces abordamos el tema de la relación entre los padres y qué decisión van a tomar, en cuanto a si quieren vivir con el abuelo o no. Este conflicto estaba dañando mucho su matrimonio y les hacía estar cada vez mas separados. La madre estaba muy apegada a su padre y el padre de Ana no tenía fuerza para defender su lugar y apoyaba secretamente aÁna en su pelea con la madre. La madre está unida a su padre y no puede vincular- se asu marido, se vincula a su hijo y el marido a la hija, la historia se repi- te. La madre depositaba en la hija su conflicto y ésta espera la valoración de su madre y se asusta de la relación odípica con su padre, el cuerpo sin desarrollar no es deseable, demanda cuidados a su madre y al vez expresa rechazo no queriendo ser gruesa como ella. Cuando la madre estaba deprimi- da Ana decía: “No sé lo que le falta, lo que necesita” e intentaba cubrir el vacío de la madre y a la vez necesita- ba una madre que le ayudara a ser mujer y que le aceptara como mujer. Al hablar de que sucedería si ella se autonomizara habla de la soledad de la madre, de como el padre se va con los amigos y ella se queda a acompa- ñar a su madre, se preocupa por los dos y no confía en que sus padres puedan arreglarse sin ella, ahí le invito a que no les ayude estando enferma y me permita ayudarles a mí. El padre va presionando y la madre comprende que tendrá que ele- gir, si sigue como está tiene padre pero no tiene marido y si se van a otro piso sufrirá por separarse de su padre, pero quizá tenga marido. Este conflicto duró bastante tiempo, hasta que al fi- nal deciden irse y separarse del abue- lo. A la madre se le dijo que el que hayan tomado esa decisión no implica que no vea a su padre. El padre no quiere ni ir a su casa ni que el abuelo venga a la suya, es decir no quiere nin- guna relación con «ese señor», pero va a ser un tema importante a partir del cual podemos ir rompiendo una alian- za que se estaba dando hija-padre, y también el que Ana hubicra estado pre- sentando un problema que distrajera del conflicto con el abuelo. El proble- ma que había en casa, que es lo que Ana denunció en la segunda sesión, es que además de su problema estaba el problema del abuelo, pero de eso no se podía hablar. Cuando Ana sale más y se va autonomizando, se empieza a hablar del tema del abuelo y la madre comienza a caer, a deprimirse. Esto es muy frecuente en la terapia de este tipo 82 de problemas, si la paciente cumple alguna función en el sentido de ayu- dar a paliar o a ocultar un problema haciéndose cargo de conflictos que no son suyos, los demás pueden estar vi- viendo preocupados porque la hija no come, o porque la hija vomita, pero evitan otros conflictos. En el momen- to en que la hija empieza a liberarse de ese rol, cada uno se tiene que ir ha- ciendo cargo de lo suyo, emergen los conflictos que estaban de alguna for- ma ocultos detrás de la sintomatología y más personas entran en crisis. En este caso, a medida que la hija estaba mejor, la madre dice: «pues yo ahora me siento mucho peor. Me meto en la cama, no tengo ganas de nada. Estoy como estaba mi hija antes, exactamen- te igual». Desde una perspectiva kleiniana diríamos que las carencias de la madre y el depositarlas por identi- ficación proyectiva en Ana hicieron que ésta fuera la enfermedad de la madre, es decir se hizo cargo de la de- presión, la inseguridad, la baja autoestima de la madre, todo lo cual permitía a la madre funcionar normal- mente. Este tipo de relación es colusiva (Dicks, 1967; Willi, 1975, 1987; Espina, 1995b) y la mejoría de la hija se acompaña indefectiblemen- te de la “caída” de la madre, lo cual debe ser tenido en cuenta a la hora de planificar el tratamiento pues es nece- sario ayudar a la madre a afrontar lo reintroyectado cuando la hija deja de hacerse cargo de lo depositado en ella; el crecimiento de la madre debe ir en paralelo al de la hija, pues el proble- ma es ahora de las dos, Se quieren y además la hija no podría tolerar curar- se “a costa de su madre” . A partir de ahí trabajamos con Alberto Espina la madre sus déficits y lo que implica para ella desligarse de su padre, qué es lo que supone y ha supuesto duran- te todos estos años el conflicto de leal- tad entre su marido y su padre. En ese momento se le ofrece un lugar para poder comprender y sentirse compren- dida. El siguiente paso va a ser, en la medida en que marido y mujer pueden hablar a solas, reunirles para que cada uno pueda comprender mejor al otro, después de haberse comprendido me- jor a sí mismos. Este proceso en el cual ayudamos a una persona a que com- prenda qué es lo que le puede estar pa- sando y a comprender lo que le sucede al otro y reunirles después de hacer lo mismo con la otra persona, sirve para que la comunicación y la búsqueda de soluciones a los problemas que se les plantean sea más rápida y nos evita- mos un montón de peleas que se dan cuando la pareja está a la defensiva o peleando con el otro sin saber por qué ni para qué. Se favorece el autocono- cimiento y la comprensión de las ra- zones del otro como paso previo a una puesta en común en la que puedan ha- blar con más sentido de su relación. De esta forma podemos ir tra- bajando simultáneamente Jos niveles comentados, permitir que se vayan re- solviendo los problemas relacionales y que cada uno, comprendiendo su his- toria, pueda it creciendo y autono- mizándose; el proceso será largo pero podemos alcanzar objetivos mucho más amplios que la simple remisión de síntomas. Este tratamiento duró dos años y cinco meses y el número de se- siones fue de 48 con una periodicidad semanal al principio, luego quincenal y finalmente mensual. Las sesiones eran familiares, individuales y de Alberto Espina Tabla 4. Resultados en la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) pasada a Ana. (seleccionados los valorables). Evaluación 0 Evaluación 1 Evaluación 2 Ansiedad 6 1 2 Depresión 6 2 1 Culpa S 1 1 Hostilidad 4 1 1 Desconfianza 3 1 1 Cont. Pensamiento ¡2 1 1 anormal Alucinaciones 3 1 1 Suicidio 6 1 1 Autonegligencia 6 1 1 l=no valorable; 2=muy ligero; 3=ligero; 4=moderado; S=moderadamente severo; 6=severo; 7=extremadamente severo. Tabla 5. Resultados en el MMPT de Ana (en centiles) EVALUACIONO [EVALUACION 1 EVALUACION 2 Hipocondria 96 65 33 Depresión 87 50 59 Histeria 83 60 50 Desviación]|S6 57 60 Psicopática Masculino/ 46 40 47 Femenino Paranoia 80 60 50 Psicastenia 95 54 56 Esquizofrenia 97 60 63 Manía 49 46 37 Introversión social _|74 48 55 Fuerza del yo 19 51 48 Dependencia 75 51 52 Dominancia 48 65 57 Responsabilidad 60 55 60 Control 50 58 56 J] cesita aferrarse a un objeto que le brin- nos hablan de una alteración más pro- de seguridad y al que no puede decep- funda de la personalidad que van mu- cionar, pero que con las puntuaciones cho más allá de una chica insegura. en esas escalas y añadiendo las de esquizofrenia, paranola e hipocondría, Al finalizar el tratamiento en- 85 EVALUACIÓN Y PROCESO TERAPÉUTICO EN UN CASO DE ANOREXIA NERVIOSA contramos que se normalizan todas las escalas clínicas, aunque las de hipo- condría, histeria, esquizofrenia y pa- ranoia están algo elevadas. Ana ya no es introvertida, tiene un Yo con una fortaleza adecuada, no tiene unas ne- cesidades de dependencia anormales, tiene buena iniciativa social, no es ex- cesivamente responsable y tiene más control de su personalidad. En el se- guimiento al año y cinco meses de fi- nalizada la terapia en ninguna escala clínica aparecen puntuaciones que de- noten patología. En los factores de se- gundo orden vemos que la responsa- bilidad vuelve a subir aunque no está asociada a rasgos obsesivos. Respecto al ajuste social, vemos en la tabla 6 que en la evaluación 0 el ajus- te es bastante malo en prácticamente todas las áreas. En la evaluación 1 se normalizan todas las áreas, en la eva- luación 2 los cambios se mantienen (ver tabla 6). Tabla 6. Resultados en Ajuste social (Ana) Evaluación O Evaluación 1 Evaluación 2 Trabajo 74 33 30 T. Libre 84 31 45 Familia 62 47 37 Relaciones con el 70 33 40 Otro sexo Ejecución 93 23 20 C. Interpersonal 92 36 46 Fricción 20 46 20 Sentimientos 78 42 43 En la tabla 7 podemos ver los resultados de las pruebas pasadas a los padres. Vamos a referirnos en primer lugar al padre. En él encontramos que al finalizar al terapia es más extraver- tido, pero en el seguimiento vuelve a la puntuación anterior. No presentaba alteraciones de la personalidad ni psicopatológicas. La madre presenta- ba un cuadro ansioso (SAS=40) que cede al finalizar el tratamiento y no reaparece en el seguimiento; a nivel de la personalidad encontramos que en ella desaparece la alexitimia y aumen- ta la extraversión, todo lo cual se man- tiene en el seguimiento, El apoyo so- cial es medio en las tres evaluaciones en ambos cónyuges. 86