EXPEDIENTE MEDICO: COMPONENTES, Diapositivas de Clínica Medica

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P R A C T I C A C L Í N I C A 1

M A R I A N A B A E Z A G U I L A R

EXPEDIENTE

MÉDICO

BENEMÉRITA UNVERSIDAD

AUTONOMA DE PUEBLA

FACULTAD DE MEDICINA

LIC. EN MEDICINA

DOCUMENTO ELEMENTOS FUNCIÓN

HOJA

FRONTAL DEL

EXPEDIENTE

Nombre completo del paciente, fecha de ingreso, diagnóstico de ingreso, diagnóstico de egreso, fecha de egreso, nombre y firma del médico responsable. Identificación correcta del paciente

HOJA DE

CONCENTIMIE

NTO

INFRMADO

Nombre completo del paciente, diagnóstico de ingreso, procedimiento a realizar, complicaciones y riesgos del procedimiento a realizar, firma del paciente, nombre completo y firma del familiar o representante legal, nombre y firma del médico responsable . Se acepta un procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos, rehabilitatorios, paliativos o de investigación, una vez que se ha recibido información de los riesgos y beneficios esperados para el paciente.

HISTORIA

CLINICA

INTERROGATORIO: Ficha de identificación, antecedentes heredo- familiares, antecedentes no patológicos, antecedentes patológicos, antecedentes Gineco-obstétricos o androgénicos (En caso de las mujeres), padecimiento actual, (indagar acerca de tratamientos previos) e interrogatorio por aparatos y sistemas; exploración física, signos vitales, somatometría, información de las regiones anatómicas (cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales), datos de odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud, resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete, etc., diagnósticos o problemas clínicos, pronóstico, indicación terapéutica. Documento imprescindible para guardar toda la información relativa a la salud de un paciente y los servicios y atención prestados al mismo.

NOTA INICIAL

Fecha y hora en que se otorga el servicio, signos vitales, motivo de la atención, resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, resultados relevantes de estudios diagnóstico y tratamiento solicitados previamente, diagnósticos o problemas clínicos, tratamiento y pronóstico. Recopila la primera impresión del paciente así como su tratamiento implementado.

DOCUME

NTO

ELEMENTOS FUNCIÓN

HOJA

INDICACIO

NES

Dieta (Especifica para cada

padecimento), soluciones (tipo de

solución, vía de administración, volumen

y tiempo de administración),

medicamentos (Nombre del fármaco,

presentación farmacológica, dosis que se

administrará, vía de administración y el

horario de administración), medidas

generales (signos vitales por turno,

cuidados generales de enfermería,

cuantificación de líquidos, cuidados de

sonda nasogástrica o Foley, posición del

paciente, curación de herida, cambios de

gasas, deambulación asistida, reportar

eventualidades).

Para indicar los

tratamientos de una

forma ordenada y

precisa de un paciente.

RESULTADOS DE LABORATORIO Y GABINETE

Resultados en orden cronológico.

Analizar resultados de

laboratorio y gabinete

del paciente.

NOTA

PREOPERA

TORIA

Fecha de la cirugía, diagnóstico, plan

quirúrgico, tipo de intervención

quirúrgica, riesgo quirúrgico, cuidados y

plan terapéutico preoperatorios,

pronóstico.

Es lo que se realizara

en el paciente durante

su operación y los

riesgos que puede

conllevar la operación y

su posible pronostico.

RECORD

QUIRÚRGI

CO

Fecha y hora en que se realizó la cirugía,

duración de la cirugía, descripción de la

técnica quirúrgica realizada.

Marca la duración de la

cirugía y su descripción

de la misma.

DOCUME

NTO

ELEMENTOS FUNCIÓN

NOTA

POSTOPE

RATORIA

Diagnóstico preoperatorio, operación planeada, operación realizada, diagnóstico postoperatorio, descripción de la técnica quirúrgica, hallazgos transoperatorios, reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirúrgico, incidentes y accidentes, cuantificación de sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones, estudios de diagnóstico y tratamiento transoperatorios, ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante, estado post-quirúrgico inmediato, tratamiento postoperatorio inmediato, pronóstico, envío de estudios histopatológicos, nombre completo y firma del responsable de la cirugía.

Es un resumen tanto del

procedimiento en la cirugía,

como de los materiales y

diagnósticos implementados

en la misma, además de los

participantes en la misma.

PARTOGRA

MA

Gráfica de los parámetros del parto, las contracciones uterinas (intensidad, frecuencia y duración de las mismas), la frecuencia cardiaca fetal, la dilatación cervical y la altura de la presentación fetal en la pelvis. Representación visual y gráfica de los valores y eventos relacionados al curso del trabajo de parto.

HOJA DE

IDENTIFICA

CIÓN DEL

RECIÉN

NACIDO

De la madre: nombre, apellido, documento nacional de identificación y la huella digital de los pulgares de sus manos. Del recién nacido : nombre con el que se registrará, sexo, las huellas de la palma de la mano y de la planta del pie derecho. Del médico que asistió el parto: nombre, apellido y firma. Del establecimiento asistencial: nombre y domicilio. Fecha, hora, lugar del nacimiento.

Identificar al recién

nacido es el primer paso

para garantizar su

derecho a la identidad.

HOJA DE

TRABAJO

SOCIAL Y

ESTUDIO

SOCIOECO

NÓMICO

Condiciones de vida del paciente, la ocupación, los ingresos de la persona que sostiene económicamente a la familia, así como para conocer los gastos que realiza en alimentación, educación, servicios, gasolina, etc.

Servirá para conocer las

posibilidades económicas

del paciente a fin de pagar la

atención médica, de acuerdo

a sus ingresos y gastos.

DOCUME

NTO

ELEMENTOS FUNCIÓN

NOTA DE

INGRESO

Fecha y hora de realización, signos vitales, resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso, resultados de estudios, de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento, tratamiento y pronóstico, nombre, cedula profesional y firma del médico tratante.

Sirven para analizar

como ingresa el paciente

al piso de medicina

interna, ginecología, etc.

NOTA DE

EVOLUCIÓN

Fecha y hora de realización, signos vitales, resultados de auxiliares de diagnóstico, diagnóstico actual, ajustes y modificaciones del tratamiento.

Después de cada

atención y de acuerdo

con el estado clínico del

mismo, el médico debe

dejar constancia escrita

del estado de salud

actual y evolución del

paciente.

NOTA DE

ESTANCIA

PROLONGA

DA

Fecha y hora de realización, signos vitales, días hospitalizado, resultados relevantes de los estudios de diagnóstico y tratamiento previos, diagnósticos o problemas clínicos establecidos, terapéutica empleada, pronóstico, nombre, cedula profesional y firma del médico tratante.

Sirve para los pacientes

que llevan mas de 8 días

en el hospital evaluando

sus progresión medica a

lo largo de su estadía.

NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN

BIBLIOGRAFÍA  (^) Departamento de Simulación. (2020). Simulación Médica. Practica Clínica I. Guía para el estudiante. 2da edición. Pág. 25-  (^) Revista Mexicana de Anestesiología. (2012). Norma oficial Mexicana. NOM-006-SSA3-2011, para la práctica de la anestesiología. Mediagraphic. Vol. 35. No. 2. pp 140-152.  (^) NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.  (^) Andrade Castellanos, C. (2013) Las órdenes médicas, Medicina Hospitalaria 1 (1), 11-15.  (^) Consejo de Salubridad General (2012). Estándares para la certificación de hospitales. Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica, 1-294.