Instructivo para el Llenado de la Hoja de Atención Prehospitalaria, Guías, Proyectos, Investigaciones de Ciencias Médicas

¡Descarga Instructivo para el Llenado de la Hoja de Atención Prehospitalaria y más Guías, Proyectos, Investigaciones en PDF de Ciencias Médicas solo en Docsity!

MAYO, 202 3

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA HOJA

DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

- ANEXO 00 2 HCU

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA HOJA

Página 2 de 52 Documento Controlado CBDMQ – SGC Versión Vigente publicada en INTRANET-CBDMQ

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA HOJA

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA - ANEXO 00 2 HCU

CÓDIGO:M04-SP09-P01-I PÁGINA: 4 de 52 Página 4 de 52 Documento Controlado CBDMQ – SGC Versión Vigente publicada en INTRANET-CBDMQ

I. CONTROL DE CAMBIOS

Número de Capítulo Párrafo / Tabla / Nota Adición (A) Supresión (S) Revisión (R) Cambios Realizados Fecha de cambio I-IX Todo el documento A Elaboración del documento 21/11/ I-IX Todo el documento A Capítulo II al Capítulo IX 09 / 04 / I-IX Todo el documento R Revisión todo el documento 03/01/ I-IX Todo el documento R-A Capitulo VII al Capítulo IX 0 9/ 0 2/ I-IX Todo el documento R-A-S Capítulo II al Capítulo XI 15/05/

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA HOJA

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA - ANEXO 00 2 HCU

CÓDIGO:M04-SP09-P01-I PÁGINA: 5 de 52 Página 5 de 52 Documento Controlado CBDMQ – SGC Versión Vigente publicada en INTRANET-CBDMQ Aprobado por: Director Operaciones Bomberos Quito DM. Myr. Carlos Moyano Revisado por: Responsable de la Brigada de Emergencias Médicas y Atención Prehospitalaria CB-DMQ Cptn. Paulina Cadena Elaborado por: TEM Brigada de Emergencias Médicas y Atención Prehospitalaria Bombero Metropolitano BEMAPH Tlgo. Morris Ocaña Ing. Jhonatan Jumbo

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA HOJA

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA - ANEXO 00 2 HCU

CÓDIGO:M04-SP09-P01-I PÁGINA: 7 de 52 Página 7 de 52 Documento Controlado CBDMQ – SGC Versión Vigente publicada en INTRANET-CBDMQ Atención Prehospitalaria Proceso integrado de servicios médicos de atención de emergencias y no solo el servicio de traslado de pacientes en ambulancias. PROTOCOLOS DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA PARA EMERGENCIAS MEDICAS MSP Centro de Salud Entidad del sistema de servicios de salud pública o privada, establecida conforme a la Ley para prestar a las personas atención de salud integral de tipo ambulatorio y de internamiento. Es, además, un centro de formación de personal de salud y de investigación científica. LEY DE DERECHOS Y AMPARO DEL PACIENTE, Registro Oficial Suplemento 626 de 03-feb.- 1995 Confidencialidad Es la cualidad o propiedad de la información que asegura un acceso restringido a la misma, solo por parte de las personas autorizadas para ello. Implica el conjunto de acciones que garantizan la seguridad en el manejo de esa información. REGLAMENTO DE INFORMACION CONFIDENCIAL EN SISTEMA NACIONAL DE SALUD, Acuerdo Ministerial 5216 Datos personales Identificación de un enfermo desde el punto de vista civil, como: nombre, edad, estado civil, nacionalidad, ocupación, domicilio, persona responsable. Estos datos sirven para el mejor conocimiento del enfermo y su enfermedad. SEMIOLOGÍA MÉDICA, Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica, Argente Alvarez Documentación clínica Es un conjunto de reportes físicos o electrónicos, de cualquier forma, clase o tipo, que contienen información clínica y asistencial. Datos clínicos Son aquellos que tienen relación directa con la situación del/la paciente al momento de la atención. Son diferentes a los datos que corresponden a la identificación personal del mismo y, por lo tanto, deben estar separados de aquellos. Todos los datos clínicos se registran en una Historia Clínica Única. REGLAMENTO DE INFORMACION CONFIDENCIAL EN SISTEMA NACIONAL DE SALUD, Acuerdo Ministerial 5216. Despacho Tratar o resolver un asunto, comunicación trasmitida por teléfono. Dispositivo médico El término “dispositivo medico” hace referencia a cualquier instrumento, aparato, implemento, máquina, implante, reactivo para uso in vitro, software, material u otro artículo similar o relacionado. CRITERIOS DE EVALUACIÓN PARA LA CATEGORIZACIÓN DEL RIESGO SANITARIO DE DISPOSITIVOS MÉDICOS DE USO HUMANO ARCSA. Historia Clínica Es un documento confidencial y obligatorio de carácter técnico y legal, compuesto por un conjunto de formularios básicos y de especialidad, que el personal de la salud utiliza para registrar en forma sistemática los datos obtenidos de las atenciones, diagnóstico, tratamiento, evolución y resultados de salud y enfermedad durante todo el ciclo vital del usuario. (MSP) ACUERDO MINISTERIAL No 000138 DEL 14 MARZO 2008. Hoja de Atención Prehospitalaria- Anexo 002 Es un documento médico legal, contiene toda la información relacionada a la atención de los pacientes y las conductas que los equipos médicos de las ambulancias brindan a las personas. PROTOCOLOS DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA PARA EMERGENCIAS MEDICAS MSP.

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA HOJA

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA - ANEXO 00 2 HCU

CÓDIGO:M04-SP09-P01-I PÁGINA: 8 de 52 Página 8 de 52 Documento Controlado CBDMQ – SGC Versión Vigente publicada en INTRANET-CBDMQ Emergencia Es la alteración de la integralidad física, funcional y/o psíquica por cualquier causa con diversos grados de severidad, que comprometen la vida o funcionalidad de la persona y que requieren de la protección inmediata de servicios de salud, a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias críticas presentes o futuras. Subsistema de referencia, derivación, contra referencia, referencia inversa y transferencia del Sistema Nacional de Salud. Medicación Toda preparación o producto farmacéutico empleado para la prevención, diagnóstico y/o tratamiento de una enfermedad o estado patológico, o para modificar sistemas fisiológicos en beneficio de la persona a quien se le administra. OMS. Paciente Aquella persona que sufre de dolor y malestar y, por ende, solicita asistencia médica y, está sometida a cuidados profesionales para la mejoría de su salud. OMS Recepción de paciente Proceso mediante el cual el paciente es recibido de manera definitiva en un establecimiento de salud. ACUERDO N° 0091 – 2017. Responsable de ambulancia. Profesional del área Prehospitalaria, que pertenece a la institución y fue designado como responsable de la ambulancia de soporte vital básico o avanzado de acuerdo con el cronograma establecido por la Unidad de Emergencias y Atención Prehospitalaria, el cual responde y atiende a las emergencias médicas clínicas y de trauma, con dominio y conocimiento de los protocolos establecidos en Atención Prehospitalaria. RCP (Reanimación Cardio Pulmonar) Serie de procedimientos validados y estandarizados, según las actuales evidencias disponibles, que tienen como objetivos restablecer la función cardiaca y respiratoria con el mínimo de secuelas neurológicas posibles, así como implementar medidas preventivas y de capacitación. Signos Vitales Lo que corresponde a funciones necesarias para la vida, como la temperatura, pulso, frecuencia respiratoria, presión arterial. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA, Tortora Grabowski. 9va edición HCU Historia Clínica Única – Ministerio de Salud Pública. Víctima Persona lesionada, muerta o desplazada, que se encuentra en la zona de un incidente, y a la que no se le ha atendido todavía. SOPORTE VITAL BASICO DE VIDA, USAID 2009

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA HOJA

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA - ANEXO 00 2 HCU

CÓDIGO:M04-SP09-P01-I PÁGINA: 10 de 52 Página 10 de 52 Documento Controlado CBDMQ – SGC Versión Vigente publicada en INTRANET-CBDMQ

8. En el caso de pacientes que son transportados a establecimientos de salud sean estos públicos o privados, la firma y sello del profesional que recibe al paciente, deberá ir en el original y copia. En el caso que no disponga de su sello, el profesional deberá explicar en el literal N. OBSERVACIONES la razón por la cual no se coloca el mismo. ESTRUCTURA Y DETALLE DE LLENADO DATOS INSTITUCIONALES Se escribirá el Número del Parte en la sección superior de la hoja, entre los recuadros que contiene el logo de la institución y el texto (CUERPO DE BOMBEROS DEL DISTRITO METROPOLITANO DE QUITO HOJA DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA). Ejemplo: A. DATOS DE LA AMBULANCIA.

• Entidad del Sistema: registrar el nombre de la institución según corresponda: CBDMQ.
• Base física: registrar la base física en donde se encuentra brindando servicios. ESTACIÓN X1.
• Unicódigo: registrar el número de unicódigo de la ambulancia de acuerdo con el Anexo III.
• Número de ambulancia: registrar el número de la ambulancia, misma que se identifica en nuestra institución como DISCO, con la inicial del vehículo sanitario en mayúscula: A (Alfa)

D (Delta), AR (Argus), el dígito de la ambulancia. Ejemplo: A – 214.

• Tipología de la ambulancia: registrar la tipología de la ambulancia, descrita en la Tabla 1.
• Zona: registrar el número de la coordinación zonal de salud a la que pertenece: ZONA 9.

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA HOJA

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA - ANEXO 00 2 HCU

CÓDIGO:M04-SP09-P01-I PÁGINA: 11 de 52 Página 11 de 52 Documento Controlado CBDMQ – SGC Versión Vigente publicada en INTRANET-CBDMQ

B. DATOS GENERALES.

Registrar una X en el casillero correspondiente a la atención: trauma, obstétrico, clínico o de salud mental, según el caso del paciente.

• Tipo de documento de identificación: registrar una X en el casillero correspondiente, según el caso: cédula de ciudadanía, cédula de identidad, pasaporte, carnet de refugiado, sin identificación.
• Número de identificación: registrar el número correspondiente al documento de identificación del paciente. o Escribir en número arábigos (0,1,2,3,4,5,6,7,8,9), un total de diez dígitos, en caso de que el paciente/víctima no recuerde este dato, se escribirá la palabra no tiene. Si no se dispone del documento de forma física, se debe especificar en las N. OBSERVACIONES que los datos fueron proporcionados de forma verbal. o En el caso de pacientes extranjeros, escribir el número de pasaporte/documento de identidad incluido letras y números, en las N. OBSERVACIONES registrar la nacionalidad. o Si el paciente es menor de edad, se deberá registrar la información de los padres o acompañante en el ítem O. DATOS FAMILIARES / ACOMPAÑANES, es obligatorio registrar los datos (nombres, apellidos, cédula de identidad/pasaporte) de los padres (madre y padre) en el ítem N. OBSERVACIONES. o Si no se obtiene el documento, se hará constar esta novedad en el acápite N. OBSERVACIONES del revés de la hoja de Atención Prehospitalaria Anexo 2 - HCU de la siguiente manera: los datos de filiación se obtuvieron de manera verbal. o Paciente no identificado registrar como N.N. o En recién nacido registrar RN y los apellidos de la madre. En el caso de ausencia de la madre se debe colocar RNNN.
• Primer apellido: registrar el apellido según consta en la cédula de identidad.
• Segundo apellido: registrar el apellido según consta en la cédula de identidad.
• Primer nombre: registrar el primer nombre.

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA HOJA

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA - ANEXO 00 2 HCU

CÓDIGO:M04-SP09-P01-I PÁGINA: 13 de 52 Página 13 de 52 Documento Controlado CBDMQ – SGC Versión Vigente publicada en INTRANET-CBDMQ

D. SIGNOS VITALES

Registrar el resultado de la valoración de los signos vitales que se encuentran descritos en el formulario. Por ninguna razón se debe colocar un solo número que ocupe los tres casilleros incluso en los pacientes que no se transportaron a una casa de salud. El registro de los signos vitales en los tres tiempos debe llevarse a cabo en todo tipo de atención, sea transportado o no. Si la condición del paciente requiere que se evalué en varias instancias sus signos vitales éstos se escribirán en el literal N. OBSERVACIONES El valor de la glucosa será registrado según su criterio técnico, en el casillero correspondiente. Escala de Coma de Glasgow: Registrar la puntuación de acuerdo con su valoración y los parámetros descritos a continuación: La exploración neurológica de un paciente con traumatismo craneoencefálico deber ser simple, objetiva y rápida. Al realizar el examen neurológico podremos establecer una categoría según la gravedad del traumatismo, y se podrá establecer el tratamiento. En el caso de que el paciente por su condición neurológica ha sido intubado el reporte del Glasgow debe ser anotado con la letra T, ejemplo: 3T/15. (ANEXO IV). Trauma Score revisado: Registrar la puntuación correspondiente de acuerdo con su valoración. La escala revisada de trauma (RTS), solo se registrará en pacientes con antecedentes de TRAUMA. Reacción pupilar Marcar con una X la reactividad pupilar de cada ojo (OD: SI / NO, OI: SI / NO) y la dilatación o apertura pupilar: Isocoria, Anisocoria, Miosis, Midriasis.

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA HOJA

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA - ANEXO 00 2 HCU

CÓDIGO:M04-SP09-P01-I PÁGINA: 14 de 52 Página 14 de 52 Documento Controlado CBDMQ – SGC Versión Vigente publicada en INTRANET-CBDMQ

E. EXAMEN FÍSICO

Registrar una X en el sitio que corresponde al examen físico

1. Cara. 2. Cráneo. 3. Cuello. 4. Tórax. 5. Abdomen. 6. Pelvis, Ingle, Periné. 7. Columna. 8. Extremidades superiores. 9. Extremidades inferiores. 10. Sin patología aparente. Registra la descripción del examen físico, en lenguaje técnico, según corresponda para cada emergencia. F. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO Se debe escribir el, o los “diagnósticos presuntivos” acorde al resultado de la evaluación de la emergencia. Por ninguna razón se registrarán siglas, abreviaturas, se escribirá la palabra completa, por ejemplo: Trauma cráneo encefálico leve, Hipertensión Arterial, etc. Se recuerda que los síntomas o enfermedades de base no son diagnóstico. En Ecuador, el código CIE10 es de manejo hospitalario, razón por la cual el CB-DMQ realiza una adaptación de los diagnósticos utilizados en el área prehospitalaria, para la codificación y estadísticas de la institución.

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA HOJA

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA - ANEXO 00 2 HCU

CÓDIGO:M04-SP09-P01-I PÁGINA: 16 de 52 Página 16 de 52 Documento Controlado CBDMQ – SGC Versión Vigente publicada en INTRANET-CBDMQ

H. TRAUMA

Registrar una X si el trauma se debe a violencia, accidente o autoagresión. Este bloque se refiere a los traumas ocasionados en los pacientes y sus posibles causas. En cuanto a la localización del trauma, registrar el número que corresponda en el gráfico. De la misma manera se registrará con una X las opciones que corresponde para accidente de tránsito u otro, acorde a la emergencia suscitada y a los agentes que la provocaron, mismas que serán relacionados con el interrogatorio y el examen físico. En caso de que la emergencia no sea por causa de un trauma se colocara NA (no aplica) y/o una línea horizontal para anular los casilleros no utilizados. En el caso de emergencia por trauma es importante señalar con el número de la lesión y encerrando con un círculo el área donde se encuentra la misma.

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA HOJA

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA - ANEXO 00 2 HCU

CÓDIGO:M04-SP09-P01-I PÁGINA: 17 de 52 Página 17 de 52 Documento Controlado CBDMQ – SGC Versión Vigente publicada en INTRANET-CBDMQ

I. EMERGENCIA GINECO-OBSTÉTRICA Y NEONATAL

En este bloque registrar fechas, números, términos y una X según corresponda la información del paciente, en relación con la información registrada en el formulario. Continuar anotando los datos requeridos en cada uno de los espacios:

• FUM: (Fecha de última menstruación) la fecha indicada por la paciente en un formato de día mes y año. Ejemplo: 12/10/2016. “ESTE DATO SE DEBE COLOCAR EN TODAS LAS MUJERES EN EDAD FÉRTIL QUE SON ATENDIDAS DURANTE LA EMERGENCIA”.
• Semanas de gestación : anotar el número de semanas que tiene de embarazo, de acuerdo con el FUM, carnet de control gestacional, ECO, altura uterina…etc.
• Gestas : número de embarazos que ha tenido incluyendo el actual.
• Partos : cuántos hijos ha tenido nacidos por canal vaginal.
• Abortos : cuántos abortos ha tenido.
• Cesáreas: cuántos hijos ha tenido nacidos por cesárea.
• Expulsivo : se debe marcar con una X , si se atiende un parto en fase de expulsivo.
• Membranas Íntegras: se puede sospechar de esta condición si en el interrogatorio y al examen físico no se encuentra salida del líquido amniótico, marcando este casillero con una X , de lo contrario se anulará la casilla con una raya horizontal.
• Membranas Rotas: se puede presumir de esta condición si en el interrogatorio y al examen físico se encuentra salida del líquido amniótico, marcando este casillero con una X , de lo contrario se anulará la casilla con una raya horizontal.
• Tiempo de ruptura: se debe registrar el tiempo en horas o en minutos desde que la paciente sintió o se evidenció la salida de líquido amniótico.
• Movimiento fetal : se debe marcar con una X , en el caso de que la gestante refiera o se valore al examen físico los movimientos fetales.
• Frecuencia Cardiaca Fetal: se debe registrar el número de latidos por minuto, que son valorados con campana de Pinard y/o equipos portátiles de ultrasonido (Doppler), desde las 20 semanas de gestación.
• Presentación: su valoración se la realiza según la tercera maniobra de Leopold, o según criterio diagnostico anterior referido por médico de cabecera.
• Dilatación, Borramiento y Planos: la valoración de estos ítems se debe anular con una línea horizontal, debido a que en el área prehospitalaria no se realiza tacto vaginal, en el caso de que amerite esta valoración, debe ser registrado el tiempo en el que se realizó en el ítem N. OBSERVACIONES.

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA HOJA

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA - ANEXO 00 2 HCU

CÓDIGO:M04-SP09-P01-I PÁGINA: 19 de 52 Página 19 de 52 Documento Controlado CBDMQ – SGC Versión Vigente publicada en INTRANET-CBDMQ

J. PARO CARDIO RESPIRATORIO

Registrar una X en los casilleros de acuerdo con la información brindada por el paciente o familiar/acompañante.

• Observaciones: Describir el procedimiento ejecutado por el personal prehospitalario del CBDMQ. K. ESTABILIZACIÓN EN ESTABLECIMIENTO DE SALUD Registrar todos los ítems que se encuentran en el formulario. En las líneas inferiores registrar la causa de la estabilización del paciente en dicho establecimiento de salud. A continuación, registrar la firma y el sello legible del profesional responsable. L. CUSTODIA DE PERTENENCIAS Si el paciente posee documentos, dinero o cualquier pertenencia, se describirá cada una de estas y se dejará a cargo de autoridades, o se entregará a familiares o personal del establecimiento de salud. Se registrará apellidos, nombres, cargo, firma de quien entrega, y de quien recibe. M. DESCARGO DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS MEDICAMENTOS En este bloque registrar el listado de medicamentos administrados al paciente durante la atención, de acuerdo con lo descrito en el formulario. En casos de incidentes con víctimas en masa, hacer el descargo en un documento anexo.

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA HOJA

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA - ANEXO 00 2 HCU

CÓDIGO:M04-SP09-P01-I PÁGINA: 20 de 52 Página 20 de 52 Documento Controlado CBDMQ – SGC Versión Vigente publicada en INTRANET-CBDMQ Se deberá describir los medicamentos que fueron utilizados con la respectiva autorización proporcionada por el médico de la Unidad Central de Emergencias CB-DMQ o el médico de llamada institucional a falta de médico de la Central, en la columna de medicamentos se describirá:

• Medicamento: nombre genérico completo y forma farmacéutica en siglas.
• Presentación: se describirá la concentración.
• Consumo: se describirá en números la cantidad usada, en el caso del uso del oxígeno se debe indicar en litros por minuto y el tiempo de uso en horas o minutos. INSUMOS Señalar el dispositivo médico utilizado, colocando la presentación descrita en el Kardex institucional y la cantidad utilizada (consumo) en números arábigos. Se debe descargar los insumos utilizados de acuerdo con el procedimiento realizado, por cada persona atendida. Si por alguna razón se utiliza más de las dosis indicadas, se deberá señalar la razón por la cual se realiza el descargo. Ejemplo: si se descarga dos ampollas de un determinado medicamento, sea por ruptura de uno de estos se señalará lo sucedido. NOTA: Con fin de precautelar la seguridad del paciente y del personal responsable de la atención, los medicamentos y dispositivos médicos deberán de ser de uso individual. En el caso de medicamentos o dispositivos médicos que no fueron proporcionados por la institución y que la situación del estado del paciente amerite su utilización, estos deberán ser descritos en el numeral N. OBSERVACIONES con su debida autorización. Si el personal del alfa o delta que llegó primero a la escena necesita realizar una estabilización de víctimas múltiples utilizando insumos y medicamentos, con la finalidad de registrar lo sucedido, si en la hoja de atención no alcanza, se debe detallar en el parte (hoja de ruta) en el Ítem de descripción de operaciones.
• Indicar el tipo de transporte sanitario que llevó a los pacientes, señalando a que institución pertenece.