¡Descarga Electrocardiogramas: Identificación de obstrucciones súbitas en arterias coronarias y más Guías, Proyectos, Investigaciones en PDF de Farmacognosia solo en Docsity!
Cómo reconocer la arteria culpable del infarto utilizando el ECG de superficie. Samuel Sclarovsky, MD Introducción Según nuestra experiencia el electrocardiograma de superficie es capaz de:
- identificar la estructura de las arterias coronarias durante una obstrucción súbita completa o incomplete de la misma,
- determinar el grado de protección del músculo agredido,
- evaluar los efectos hemodinámicos de la obstrucción, 4 ) interpretar el mecanismo biológico que interviene en el área afectada por la isquemia como así también en la no afectada (remodelación) (1) En esta breve revisión nos limitaremos a describir:
- los cambios electrocardiográficos inducidos por una obstrucción súbita de una arteria coronaria,
- su nivel de obstrucción, y
- las dimensiones de las arterias El ECG de superficie es capaz de identificar la obstrucción súbita de una arteria coronaria mayor epicárdica (CD, DA y CX), la obstrucción de las ramas secundarias aisladas o del tronco coronariano izquierdo.
Obstrucción de la arteria coronaria derecha (CD) La rama derecha es la única arteria que irriga el septo anterior derecho, la cara lateral del ventrículo derecho, el septo posterior derecho, y puede compartir la irrigación posterior junto a la arteria coronaria circunfleja (CX) (co-dominante) o la cara ínfero-lateral del ventrículo izquierdo (dominante) o únicamente la cara inferior (cuando la arteria es corta). La anatomía de la arteria CD determina la cantidad de derivaciones que intervienen en el proceso isquémico. La derivación DIII interviene siempre en una obstrucción de la rama derecha con segmento ST elevado y onda-T positiva y está siempre acompañado de una depresión del segmento ST y onda-T negativa en la derivación AVL (2). En caso de una arteria CD pequeña este podría ser el único cambio observado (3) Si la obstrucción de la arteria CD es co-dominante se puede presentar una elevación importante del segmento ST y una onda-T positiva en DII, DIII y AVF, con depresión del segmento ST y onda T negativa en V2. Si la arteria CD es dominante estarán involucrados también las derivaciones antero-inferiores V6, V5 y a veces V4 y aún V (4). El ECG puede revelarnos otro dato de importancia de la anatomía coronaria, que es el nivel de la obstrucción de la arteria CD. Si es proximal, es decir que la obstrucción está localizada antes de la primera rama marginal derecha (esta rama irriga la cara derecha del septum), se observará un segmento ST elevado con onda-T positiva en derivación V1, y si es distal se expresará con segmento ST-T deprimido, debido al cambio recíproco de la isquemia del septo derecho posterior, que siempre es irrigado por la arteria CD.
V3, DI y AVL, y depresión del segmento ST-T en DIII, DII y AVF, mientras que una obstrucción distal de esta no involucra a las derivaciones de los miembros (7). Una arteria DA larga, irrigará también la cara inferior del ventrículo izquierdo (VI), y una obstrucción súbita de esta particular anatomía se expresará también con segmento ST elevado en DIII y AVF (8). El número de derivaciones precordiales que intervienen en una obstrucción de la arteria DA depende de la organización anatómica de las arterias coronarias y sus divisiones. Las caras antero-lateral y apical del VI se expresan en el ECG de superficie en las derivaciones V4, V5 y V6. Esta área esta irrigada por 3 ramas secundarias de tres arterias mayores:
- La arteria diagonal segunda; rama de la arteria DA;
- Por la rama marginal segunda de la arteria CX; y
- Por la rama distal izquierda de una arteria CD dominante En la obstrucción súbita de la arteria DA, pero con cara antero-lateral protegida por las ramas secundarias de las arterias CX o CD, las únicas derivaciones que expresarán la isquemia serán V2 y V3, independientemente del nivel de la obstrucción y de la dimensión de la arteria. En caso contrario, si la zona apical y antero-lateral está irrigada exclusivamente por la arteria segunda diagonal, todas las derivaciones precordiales estarán afectadas independientemente del nivel de la obstrucción y la dimensión de la arteria (9).
Nuestro grupo ha descripto los signos electrocardiográficos de una obstrucción súbita e incompleta de la arteria DA, expresándose por una depresión del segmento ST, con onda- T positiva en V2, V3 y V4 (10). Este patrón se debe a una isquemia subendocárdica que puede ser la única manifestación durante episodios isquémicos o evolucionar hacia una obstrucción total, elevándose el segmento ST, sugiriendo una isquemia transmural. El caso que constituye una verdadera emergencia es una obstrucción súbita proximal de la arteria DA con la arteria segunda diagonal irrigando la cara antero-lateral. Obstrucción de la arteria circunfleja (CX) La arteria CX irriga la cara antero-superior y lateral del VI, a través de la arteria primera marginal (M2), e irriga también la punta y cara antero-inferior del VI (superponiéndose con la arteria D2 y la rama izquierda de la arteria CD). La última rama de la arteria CX puede ser muy corta irrigando únicamente la parte alta de la cara posterior del VI (expresándose únicamente en las derivaciones recíprocas con segmento ST-T deprimido en derivaciones V1, V2 y V3) (11), o ser mas larga y superponerse en la cara posterior media con la arteria CD (co – dominante) y en casi un 20 % ser “muy dominante” irrigando también la cara inferior. La obstrucción súbita de una arteria CX dominante en su tramo proximal constituye una emergencia médica, y se expresará en el ECG con elevación del segmento ST-T en DII > DIII, AVL, DI, V4, V5 y V6 con ST-T deprimido en derivaciones V1 y V2.
Una obstrucción brusca de una arteria derecha en presencia de obstrucciones crónicas de las 2 arterias epicárdicas, se presenta usualmente como un infarto inferior y segmento ST–T deprimido en derivaciones V4 y V5 (11). Esto representa un caso de máxima emergencia (14). En este breve resumen hemos descripto las manifestaciones electrocardiográficas de una obstrucción súbita de una arteria epicárdica mayor, de las ramas y del tronco de la arteria coronaria izquierda. También se ha descripto la capacidad del ECG para determinar el nivel de la obstrucción y las dimensiones de arterias involucradas. Bibliografía
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Figura 2: Este patrón electrocardiográfico representa una emergencia médica y debe ser considerada para tratamiento invasivo. Nótese que la elevación del segmento ST-T es casi insignificante, sugiriendo que la CD es muy pequeña. La depresión del segmento ST–T en derivaciones AVL y DI son cambios recíprocos de DIII y los de V2 recíprocos de DII. Pero la depresión del segmento ST-T máximo en derivaciones V4 y V5 con frecuencia cardíaca de 75 lpm, indica una isquemia circunferencial debido generalmente a que las 2 arterias izquierdas están crónicamente obstruidas.
Figura 3: Infarto agudo por obstrucción súbita de la arteria CX distal co-dominante. Nótese que el segmento ST-T en DII> DIII. Esto sugiere que el centro de la isquemia está en la cara posterior. El segmento ST-T elevado en derivación DIII indica una superposición de irrigación ( overlapping ) en la cara inferior tanto de la arteria CD como de la CX. El segmento ST-T elevado en V5 y V6 indica que la arteria segunda marginal esta involucrada en el proceso. La elevación del segmento ST-T en DI > AVL indica que la obstrucción es distal a la arteria primera marginal. La depresión del segmento ST-T con onda-T positiva indica que la zona borde se extiende en el subencardio a diferencia del segmento ST deprimido con onda-T negativa que son cambios recíprocos.
Figura 5 : Este ECG muestra un infarto antero-septal agudo debido a una obstrucción proximal a la arteria primera diagonal. El segmento ST–T está elevado en las derivaciones AVL y DI, y está deprimido en las derivaciones DII, DIII y AVF. La elevación del segmento ST-T en las derivaciones V2 y V3 demuestran compromiso del septo superior y medio. El septo inferior y el apex están protegido por una rama lateral izquierda de la arteria CD.
Figura 6: Infarto agudo antero-septal distal a la arteria primera diagonal con septo inferior y apex del VI desprotegidos. Se debe a una obstrucción súbita de una DA distal a la primera diagonal. Las derivaciones de los miembros no están involucradas en el proceso y la irrigación del septo inferior y apex sucede por la arteria diagonal segunda.
