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RESUMEN
La Cardiopatía Coronaria y una de sus expresiones clínicas
más frecuentes, el Síndrome Coronario Agudo (SCA), con
o sin elevación ST, son una de las principales causa de
mortalidad en nuestro medio. Los adultos mayores (AM),
con el aumento de las expectativas de vida representan
un segmento cada vez mas importante de la población,
que habitualmente tiene un mayor riesgo de sufrir un SCA.
El mejor control de los factores de riesgo cardiovascular,
así como el avance en el diagnóstico y el tratamiento de
la enfermedad coronaria, ha provocado un aumento del
número de personas mayores en riesgo de sufrir un SCA,
pese a ello, el AM y sobre todo, el muy anciano, no están
debidamente representados en los ensayos clínicos. La
bases de la terapia están sustentadas en numerosos
estudios clínicos controlados, los cuales frecuentemente
ingresan pacientes más jóvenes, con menos comorbilidad,
por lo cual sus conclusiones no necesariamente se aplican
al adulto mayor. Por otro lado, casi la mitad de los SCA se
da en pacientes adultos mayores, que tienen peor evolución
clínica y una evidente mayor mortalidad. El diagnóstico
es más complejo por la menor frecuencia de dolor, alte-
raciones electrocardiográficas basales más frecuentes y la
presencia de comorbilidad y fragilidad. La terapia actual
de los SCA se basa en la anti-agregación plaquetaria dual
y anticoagulación con el riesgo evidente de sangrado en el
adulto mayor. Se debe definir una estrategia para el diag-
nóstico y manejo precoz del SCA en el AM, la que debe ser
individualizada para la condición general del paciente.
Palabras clave: Cardiopatía Coronaria, síndrome coro-
nario agudo, adulto mayor, tratamiento.
SUMMARY
Acute Coronary Syndrome (ACS), with or without
ST-Segment elevation, is most common clinical
expressions of Coronary Heart Disease, and one of
the main causes of mortality in our country. The
Elderly with increasing life expectancy, represent an
increasingly important segment of the population,
which usually has a higher risk of suffering from an
ACS. Better control of cardiovascular risk factors, as
well as progress in the diagnosis and treatment of
coronary heart disease, has led to an increase in the
number of elderly persons at risk for ACS, and are not
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(2) 291-300]
MANEJO DEL SÍNDROME
CORONARIO AGUDO EN EL PACIENTE
ADULTO MAYOR
MANAGEMENT OF ACUTE CORONARY SYNDROME IN THE ELDERLY
DR. MARCELO LLANCAQUEO (1)
(1) Departamento Cardiología, Clínica Las Condes. Santiago, Chile. Profesor Asistente, Universidad de Chile. Santiago, Chile.
Email: [email protected]
Artículo recibido: 09-01- Artículo aprobado para publicación: 28-02-
properly represented in clinical trials. The basics of
therapy are set in numerous controlled clinical studies,
with more younger patients with less comorbidity,
so their conclusions do not necessarily apply to the
elderly. On the other hand, almost half of ACS occur
in elderly patients, which has a worse clinical course
and an evident higher mortality. The diagnosis is more
complex due to the lower frequency of pain, more
frequent baseline electrocardiographic alterations,
and the presence of comorbidity and frailty Current.
ACS therapy is based on dual platelet anti-aggregation
and anticoagulation with the obvious risk of bleeding
in the elderlyt. A strategy for the diagnosis and early
management of ACS should be defined in the elderly,
which should be individualized for the general
condition of the patient
Key words: Coronary heart disease, acute coronary
syndrome, elderly treatment.
INTRODUCCIÓN
La Cardiopatía Coronaria (CC) sigue siendo una de las prin- cipales causas de mortalidad y morbilidad en los países desarrollados, tanto en la población general, como en los ancianos, sin embargo en los últimos años estamos asis- tiendo a una disminución de la mortalidad por enfermedad cardiovascular (ECV) (1-7). El informe del ministerio de salud americano (NHANES), publicado el año 2016, estima en 15.5 millones el número de pacientes con cardiopatía coronaria, estimando una prevalencia de 6.2% en sujetos mayores de 20 años (7.6% hombres y 5% mujeres) (7). Este documento informa algo así como 660000 pacientes con un nuevo evento coronario al año, definido como primera hospitalización por infarto agudo al miocardio (IAM) o muerte por cardiopatía coronaria (CC), con un promedio de edad de 65.1 años para los hombres y 72 años para las mujeres, siendo algo menos de la mitad de los pacientes mayores de 75 años (7). Si bien la mortalidad sigue siendo elevada,1 de cada 7 muertes en EE.UU. el 2013, ha dismi- nuido en la última década, en relación al mejor manejo del IAM con estrategias agresivas de reperfusión, y mejor manejo post IAM, por otro lado la incidencia también ha disminuido en los países desarrollados dado a las estrate- gias de prevención primaria (1,2-5-7). Cabe señalar que el adultos mayor, sobre todo aquellos mayores de 80 años han sido poco representados en los estudios, también recomendaciones, que abalan dichas estrategias (1-6).
El objetivo del artículo es realizar una revisión de la epide- miología, presentación clínica, estrategia diagnóstica y terapia del Síndrome Coronario Agudo el adulto mayor
EPIDEMIOLOGÍA
Cambios poblacionales y factores de riesgo El mejor control de los factores de riesgo cardiovascular, así como el avance en el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad coronaria, ha provocado un aumento del número de personas mayores en riesgo de sufrir un evento cardiovascular. Pese a ello, el paciente anciano y, sobre todo, el muy anciano no aparecen en la mayoría de los ensayos clínicos realizados sobre esta enfermedad (1,2).
Los datos demográficos en el informe del Instituto Nacional de Estadísticas (INE) del 2013, reportaron que en Chile hay 14.1 personas de 60 años por cada 100 del total de población. En 7 regiones el índice de vejez fue superior al nacional: Valparaíso, Los Ríos, Maule, La Araucanía, Biobío, O’Higgins y Coquimbo con valores entre 14.4% y 16.2% de adultos mayores en cada región (www.ine.cl). La proyec- ción de crecimiento de la población mayor de 60 años en nuestro país por el INE para el 2020 y 2050 es de 18.2% y 24.1% respectivamente. Por otro lado la Encuesta Nacional de Salud 2009-2010, tiene un 11% de la muestra entre los 65 a 74 años, y un 9% en los mayores de 75 años, con una mayor carga de prevalencia de factores de riesgo. Es así que la población de mayor edad tiene un elevado riesgo CV, estimándose que el 48% de ellos tiene un alto o un muy alto riesgo cardiovascular ( www.minsal.cl ).
Por otro lado, el paciente adulto mayor representa una gran proporción de los pacientes hospitalizados por SCA, porcen- taje que aumentará más en las próximas décadas. Esto se explica en parte por los cambios demográficos y el aumento de la esperanza de vida de la población (7,8), y por otro por el avance en el manejo del paciente con factores de riesgo cardiovascular y con cardiopatía coronaria (3-6). Sin embargo no hay una definición uniformemente aceptada de «anciano» o “adulto mayor ” mediante valores de corte de la edad (mayores de 60, 65, 70 o 75 años). No son muchos los estudios específicos y prospectivos que han abordado estrategias de tratamiento para pacientes ancianos (adulto mayor) con SCA han utilizado como valor de corte la edad 75 anos (9,10). Dicho umbral es el más comúnmente utili- zado en la literatura médica actual (11), mientras que en artículos más antiguos se utilizaron valores de corte infe- riores, como los de 60 o 65 anos (1,2). En nuestro país el Departamento de Estadísticas e Información de Salud (DEIS www.deis.cl) considera para sus análisis Adulto Mayor a la población mayor de 60 años, así mismo el INE usa el corte de 60 años apara los análisis demográficos y mortalidad (www.ine.cl).
Los datos DEIS-MINSAL publicados el 2012, con el análisis del año 2011, muestran una carga en salud en los mayores
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(2) 291-300]
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DEL SCA
La más frecuente y principal manifestación clínica de los SCA es el dolor torácico. El adulto mayor de manera característica tiene mayor número de comorbilidad, menos reserva fisioló- gica, deterioro cognitivo y frecuentemente es frágil. es por ello que el proceso diagnóstico debe ser más exhaustivo y frecuen- temente requiere ser hospitalizado para su manejo (1,2). En la Tabla 2 están las causas más relevantes de dolor torácico.
Las consultas por dolor torácico en EE.UU. alcanzan los 6 millones por año (15), siendo el 15% de estos en mayores de 65 años (16). La importancia de un proceso diagnós- tico adecuado está dado por que los mayores de 75 años dan cuenta del 33% de los SCA y del 60% de la mortalidad asociada (17). La edad es un poderoso predictor de eventos adversos y de mortalidad en los SCA, la cual aumenta en un 70% por cada década de la vida de la población con infarto (1,2,17). El algoritmo o proceso diagnóstico y el manejo, es similar al de la población más joven, sin embargo por su peor pronóstico las estrategias deben ser tendientes al diagnóstico precoz (1-6,17).
La frecuencia de dolor torácico disminuye sustancialmente como forma de presentación del SCA en el adulto mayor. En
el registro nacional norteamericano del Infarto al Miocardio (18) la presentación con dolor torácico es de 77% en los menores de 65 años, de 50% entre los 65 y 75 años, y solo de 40% en los mayores de 85 años (1,2,18). Entre Los síntomas equivalentes en pacientes con IAM en ausencia de dolor torácico están la disnea, diaforesis, nauseas, vómitos, y sincope, otros menos frecuentes son delirio, fatigabilidad, insuficiencia cardiaca y signos de focalización neurológica (1,2,18). Por lo tanto y como era de esperar el diagnóstico de IAM es más complejo por la mayor frecuencia de síntomas no característicos y presencia de co-morbilidades como EPOC, insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular, deterioro cognitivo, AVE o enfermedad de Parkinson, así como de la frecuente y numerosa medicación respectiva. Por otro lado, como ya se ha comentado la prevalencia de factores de riesgo, así como el riesgo cardiovascular es mayor en esta población (1-6,18).
El examen físico en el SCA es inespecífico, pero en este grupo de pacientes es algo más frecuente la presencia de Ateromatosis sistémica, como soplos vasculares y déficits de pulso, la presencia de insuficiencia cardiaca, e hipertensión arterial sistólica (1,2,7,18). La hipotensión, la falla cardiaca, y el shock cardiogénico son signos ominosos (18).
FIGURA 1. PREVALENCIA DE ENFERMEDAD CORONARIA
EN EE.UU.
FIGURA 2. PREVALENCIA DE ENFERMEDAD CORONARIA EN
EE.UU.
40% 30% 20% 10% 0% 20-39 40-59 60- más 80 años
C Coronaria IAM
Prevalencia Hombres Enfermedad Coronaria 20% 16% 12% 8% 4% 0% 20-39 40-59 60-
C Coronaria IAM
Prevalencia Mujeres Enfermedad Coronaria
Dariush Mozaffarian et al. Circulation. 2016;133:e38-e360. Dariush Mozaffarian et al. Circulation. 2016;133:e38-e360.
TABLA 2. CAUSAS DE DOLOR TORÁCICO
SISTEMA GRAVE MENOS GRAVE
Cardiovascular Sindrome Aórtico Agudo. Sindrome Coronario AgudoTromboemblismo Pulmonar Angina. Pericarditis. Miocarditis
Pulmonar Neumotorax a tensión. Neumonia
Gastrointestinal Perforación Esofágica. Esofagitis Reflujo Gastroesofágico. Litiasis Biliar
Pared Torácica Costocondritis. Fractura Costal oTrauma. Herpes-Zoster
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El electrocardiograma (ECG) es la piedra angular en la evaluación del dolor torácico y del SCA, si bien el dolor por si solo es suficiente para plantear el diagnóstico de SCA, el ECG es de vital importancia en la estratificación de riesgo, y clave en la diferenciación del SCA con o sin ascenso del segmento ST, lo cual lleva asociado estrategias tera- péuticas distintas (1-6). La interpretación del ECG en el adulto mayor ofrece algunos desafíos por la más frecuente presencia de alteraciones basales como: hipertrofia ventri- cular izquierda, trastornos de la conducción intra-ventri- cular, fibrilación auricular o presencia de estimulación por marcapaso. La presencia de bloqueo de rama izquierda en el ECG se encuentra en el 33% de los mayores de 75 años en los registro y solo en el 3% en los estudios clínicos contro- lados (1,2). En el registro nacional norteamericano de IAM la proporción de los pacientes con SCA sin ST con ECG no diagnóstico fue del 23% en pacientes menores de 65 años, y de 43% en los mayores de 85 años (18).
Marcadores de daño miocárdico La Troponina I y T son proteínas del complejo contráctil que solo se encuentran en los cardiomiocitos, por lo que son específicas de daño miocárdico, pero no necesariamente de la causa que la aumenta, no solo el IAM, sino otras patolo- gías como la insuficiencia cardiaca, la embolia pulmonar, la miocarditis, taquiarritmias, sepsis y falla renal entre otras pueden elevarlas (19,20). Sin embargo, son el patrón de oro para el diagnóstico de infarto al miocardio. La sensibilidad es de 40% a las 4 horas del infarto (angor), alcanzando un 95% a las 8 horas, por otro lado su elevación es un factor de mala evolución en los SCA (20). En la población de más de 75 años es frecuente encontrar insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular, insuficiencia renal, potenciales causas de elevación de la Troponina, por lo que el juicio clínico en la interpretación adquiera gran valor en el manejo de estos paciente (7,20).
Estratificación del riesgo del SCA En la actualidad tenemos múltiples tablas de riesgo que podemos utilizar para estratificar el riesgo en los pacientes son síndrome coronario agudo, con o sin ascenso del ST, en la practica clínica. Cabe destacar que en todas ellas la edad es un factor de mal pronóstico independiente: Las Tablas de riesgo más utilizadas son la de TIMI con y sin ST, GRACE y HEART (www.qxcalculator.com).
Una vez planteado el diagnóstico de síndrome coronario agudo en el adulto mayor, se debe realizar la estratifica- ción de riesgo clínico o mediante las tablas de riesgo antes mencionadas que nos permitan predecir resultados a corto y mediano plazo (3-6). Entre las escalas de riesgo está la Throm- bolysis in myocardial infarction (TIMI) que permite estimar el
riesgo de muerte o evento cardiovascular (CV) en los primeros 14 días después de un SCA (3-6) (www.qxcalculator.com), las variables evaluadas al momento del ingreso son: edad
65 años, tres factores de riesgo coronario, presencia de estenosis coronaria ≥50%, el descenso del segmento ST en el ECG, dos episodios anginosos en últimas 24 horas, el uso de AAS y niveles alterados de los biomarcadores de daño cardíaco. La presencia solo de la edad mayor de 65 años le confiere un riesgo de muerte o evento CV de 4.7% a los 14 días. Por otro lado la tabla Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE), obtenida de la base de datos de un registro de 94 hospitales en 14 países, nos muestra el riesgo de muerte a los 6 meses de un SCA, y utiliza como variables a la edad, la clasificación Killip de insuficiencia cardiaca post IAM, los antecedentes de IM, la frecuencia cardíaca, la presión arterial sistólica, el descenso del segmento ST en el ECG, el nivel de creatinina, la alteración de los biomar- cadores de daño cardíaco y la disponibilidad o no en el hospital de angioplastía primaria. En esta tabla se da un puntaje a cada variable, una puntuación más alta coincide con un mayor riesgo de muerte en los primeros 6 meses tras el evento agudo (3-6,21). Teniendo en cuenta estas tablas de riesgo, la gran mayoría de los ancianos mayores de 75 años y, sobre todo, los mayores de 85 años presentarán un alto riesgo de mortalidad o evento cardiovascular (22).
Como hemos visto, la edad es un factor de riesgo, que aumenta la incidencia, la prevalencia, y empeora el pronostico del SCA con o sin elevación del ST, que no podemos modificar, sin embargo hay en el adulto mayor condiciones clínicas asociadas a ella que ninguna tabla de riesgo incluye, como son la fragilidad, entendida como un estado de disminución de la reserva orgánica que provoca una pérdida de funcionalidad y de la fuerza, la presencia de discapacidad y por último la presencia de comorbilidad (1,2,21-24). Hay que considerar en el anciano la movi- lidad y su capacidad para realizar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), el estado nutricional, así como la función cognitiva y la medicación previa que recibe (14,22). Cada una de estas condiciones es independiente de la edad, si bien aumentan con ella (14-22); además, es por todos conocido que la edad biológica no es igual a la cronológica y esto es lo que no consideran las tablas que predicen riesgo (21-23 y www.qxcalculator.com). Es nece- sario saber que la fragilidad en los ancianos es frecuente, sobre todo en los pacientes hospitalizados, y es un factor de mal pronósticos independiente en el síndrome coro- nario agudo (23,24). Mientras estos factores no se agre- guen de alguna manera a las tablas de riesgo ya conocidas, no tendremos una idea más clara de la probable evolu- ción del SCA en ancianos y del riesgo de morbi-mortalidad alejada (14,21-24).
[MANEJO DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO EN EL PACIENTE ADULTO MAYOR - Dr. Marcelo Llancaqueo]
publicación de la Guía GES-MINSAL y las recomendaciones de las recientes guías de las sociedad europea y americana de cardiología (3-6), avalan el uso asociados a la Aspirina en combinación, además de clopidogrel, con otros plaqueta- rios como son el Ticagrelor con carga de 180mg, seguido de 90mg cada 12 horas, y el Prasugrel 60mg en dosis de carga seguido de 10mg día, este último no disponible en Chile, y restringen su beneficio en este último a pacientes menores de 75 años sin AVE previo (3-6). Las actuales reco- mendaciones siguieren mantener la doble anti agregación plaquetaria por 12 meses, sin embargo, en el adulto mayor, esta decisión debe ser tomada teniendo en cuenta la rela- ción riesgo/beneficio de cada caso, teniendo en cuenta la fragilidad, deterioro cognitivo y comorbilidad.
Terapia Anticoagulante La terapia anticoagulante es parte de la piedra angular de la terapia del SCA sin ST, junto a la terapia anti-agregante plaquetaria, sin embargo, es parte de la terapia coadyu- vante en el SCA con ST que va a terapia de reperfusión (3-6). Dosis, vía, duración y control según y Función Renal Tabla 3.
MANEJO DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO CON
ELEVACIÓN ST
Terapia de reperfusión La terapia de reperfusión debe ser aplicada lo más precoz posible una vez diagnosticado el SCA con elevación ST, la estrategia dependerá de las condiciones y disponibilidad local de laboratorio de cardiología intervencional (1-6, guía GES). La angioplastía primaria (AP) es la estrategia de reper- fusión más efectiva y segura para el paciente adulto mayor y ancianos con IAM con elevación del segmento ST (SCACEST). El estudio español TRIANA comparó la eficacia y la segu- ridad de la AP y la fibrinólisis en los pacientes mayores de
75 años con SCA con ST (9). Para dicho estudio se planificó la inclusión de 570 pacientes, pero fue interrumpido tras la incorporación de 266 pacientes, mostró una tendencia a la reducción a los 30 días de muerte, nuevo IM o ictus con AP (el 18.9% vs al 25.4%). Otro estudio mostró un resul- tado favorable en 199 pacientes de edad 80 años tratados en el marco del sistema de manejo SCA con ST de Minne- apolis (17). La mediana de duración de la hospitalización fue 4 días; la mortalidad intrahospitalaria fue del 11.6% y la mortalidad al 1 año de 25.6% (25). De los 166 pacientes de más de 80 años que vivían de manera independiente, o con asistencia antes del ingreso en el hospital y sobrevivieron, a 150 (90.4%) se les dio el alta para pasar a una situación de vida similar, o la logran luego de una estadía temporal en una residencia.
La población alemana del Registro de STEMI de Bremen (25) dividió a los pacientes en 3 grupos según la edad, Grupo 1:<75años (n = 4108, joven), Grupo 2: 75 a 85 años (n=1032) y Grupo 3:>85años=216, ancianos), se evaluó el manejo clínico y evolución. Los pacientes mayores de 85 años AP no exitosa tuvieron una significativa mayor mortalidad hospitalaria (40% sin éxito y 18.1% con éxito), teniendo en cuenta que la tasa de angioplastia no exitosa aumenta con la edad. La hemorragia fue más frecuente en los grupos de mayor edad, a pesar de una tasa redu- cida de tratamiento con inhibidores de la glicoproteína IIb/ IIIa (Grupo 1: 5.4% vs Grupo 2: 11.0% vs Grupo 3: 19.6%). La mortalidad inhospitalaria, y en el largo plazo aumentaron con la edad (25). En el análisis multivariado, la AP se asoció con mejores resultados en todos los grupos de edad. Incluso en pacientes muy ancianos, la AP exitosa se asoció con una tasa de mortalidad hospitalaria significativamente menor y una tendencia hacia una menor mortalidad a 1 año. En conclusión, los datos actuales del “mundo real” muestran
TABLA 3. ANTICOAGULACIÓN EN SCA GUIADA POR FUNCION RENAL
ETAPA
Función Renal normal o Enfermedad Renal 1 a 3. Velocidad Filtración ≥ 30 ml/ min/1.73m^2
Enfermedad Renal 4. Velocidad Filtración 15-29 ml/min/1.73m^2
Enfermedad Renal 5. Velocidad Filtración ≤ 15 ml/min/1.73m^2
Heparina Sódica Carga 60-70 UIe infusión 12-15UK/Kg No se ajusta No se ajusta
Enoxaparina 1mg/kg sc cada 12 horas 1 mg/kg sc 1 vez al día No recomendado
Fondaparinox 2.5mg día sc
No recomendado si Velocidad Filtración ≤20 ml/min/1.73m^2
No recomendado
Bivalirudin Carga 0.75mg/kg evInfusión 1.75mg/kg No recomendado
[MANEJO DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO EN EL PACIENTE ADULTO MAYOR - Dr. Marcelo Llancaqueo]
una tasa mayor de falla de la AP, complicaciones hemorrá- gicas y mortalidad en pacientes ancianos tratados por AP primaria para STEMI. Sin embargo, se observó un efecto beneficioso de una AP exitosa sobre la mortalidad en todos los grupos de edad, incluso en pacientes muy ancianos, lo que indica el papel crucial de la terapia de reperfusión con AP (25).
El meta-análisis, con la inclusión de 6298 pacientes tratados con AP e implante de stents de la base de datos de la DESERT Cooperatio (26) confirma que, a pesar de la tasa de mortalidad esperada en el seguimiento a largo plazo de los pacientes ancianos mayor que la de los de menor edad, no se observó influencia de la edad en el riesgo de nuevo IAM, trombosis de stent o revascularización del vaso tratado (26). La relevancia de los datos de estos estu- dios respecto a la práctica clínica se ha confirmado en el análisis del registro prospectivo multicéntrico de la Reseau de Cardiologie de Franche Comte , con una comparación de dos periodos, en 2001 y 2006 (27). Del 2001 a 2006, la AP pasó a ser la estrategia de reperfusión más frecuente- mente utilizada, frente a la trombólisis, este cambio en la estrategia se asoció a una cifra significativamente menor de mortalidad a 30 días en 2006, el 9.2% frente al 23.3% (27).
Fibrinolisis La terapia de reperfusión con Trombólisis se asocia a un pequeño aumento, pero significativo, de hemorragia cere- bral, que de manera característica es durante el primer día de la terapia; los accidentes isquémicos (trombóticos o isquémicos) son con frecuencia mas tardíos en la evolución del IAM (2,4,6,28). La frecuencia de hemorragia intracraneal es de 0.9-1.0% de los pacientes: La edad avanzada, el bajo peso corporal, el sexo femenino, la enfermedad cerebral previa, así como la hipertensión sistólica y diastólica durante el ingreso son predictores significativos de hemorragia intracraneal (2,4,6). Las hemorragias mayores no cerebrales (complicaciones hemorrágicas que requieren transfusión sanguínea o que ponen en riesgo la vida) están entre un 4-13% de los sometidos a trombólisis (29). La administra- ción de estreptoquinasa (SK) puede asociarse con frecuencia a hipotensión, pero las reacciones alérgicas graves son raras (2,4,6,28).
Las guías europeas consideran que el activador del plasmi- nógeno tisular (tPA) alteplasa, asociada al uso de heparina sódica es guiada por TTPA, es superior a la SK. El bolo único ajustado por peso de TNK (tenecteplase) es equivalente a la pauta acelerada de t-PA en cuanto a la mortalidad a 30 días, y se asocia a una menor la tasa de hemorragias no cere- brales y menor necesidad de transfusión (2,4,6,28).
SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ST
La doble anti-agregación plaquetaria y la anticoagulación está recomendada en todas las guías de actuación médica independiente de la edad (3,5). Las mismas guías reco- miendan estrategia invasiva precoz en aquellos pacientes de alto riesgo, entre los cuales están los adultos mayores, que además tiene mayor riesgo de sangrado y presencia de comorbilidad (1,3,5).
El registro multicéntrico ROSAI–2 (30) comparó los resul- tados clínicos a 30 días de 564 pacientes >75 años, con 1017 pacientes de menos edad: las características basales en los >75 años eran menos favorables y recibieron menos tratamiento farmacológico. Se adoptó una estrategia agre- siva temprana en el 39% de los pacientes ancianos y el 56% de los más jóvenes (p<0.001). Se aplicó un enfoque inter- vencionista en los primeros 30 días en el 30% y el 48% de los casos respectivamente (p<0,001). La mortalidad a los 30 días en los ancianos fue de 6,4% frente al 1.7%, el IAM de 7.1% frente al 5%, e ictus del 1.3% frente al 0.5% respectiva- mente (30). El análisis multivariado del grupo de pacientes ancianos identificó que la estrategia conservadora y el diag- nóstico de IAM sin onda Q eran factores independientes predictivos de mayor riesgo de eventos clínicos a los 30 días (30).
En los pacientes de edad 75 años incluidos en el ensayo TACTICS–TIMI 18 (31) la estrategia invasiva temprana logro una reducción absoluta de 10.8% (el 10.8% frente al 21.6%; p=0.016) y una reducción relativa del 56% en la variable de muerte o IAM a los 6 meses, lo cual es un efecto beneficioso muy superior al observado en los grupos de menos edad. En este estudio, las tasas de hemorragia mayor TIMI ( Throm- bolysis In Myocardial Infarction ) fue no baja con la estrategia agresiva temprana en los de edad 75 años (el 16.6% frente al 6.5%; p=0.009), muy probablemente debido al uso inicial sistemático con tirofiban y heparina no fraccionada y el uso universal del abordaje femoral para el cateterismo (31).
Estos datos nos orientan que la terapia y el enfrentamiento de estos pacientes se realiza de manera individual.
Riesgo de Hemorragia El riesgo de hemorragia en relación a la doble anti-agre- gación plaquetaria, asociada o no a anticoagulación en los SCA es una inquietud frecuente en la practica clínica, el sangrado mayor se presenta con un amplio rango de frecuencia, que va del 0.4% al 10%, dado por las diferentes definiciones de sangrado mayor, población estudiada, así como de los distintos esquemas de anti-agregación y anti- coagulación, así como de la tasa de Angioplastia o cirugía de revascularización coronaria (5). Los factores asociados
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(2) 291-300]
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