INSTITUCION JULIO CESAR TURBAY
AREA DE EDUCACIÓN FÍSICA
Ficha Diagnóstico individual
DÍA: _________ MES:___________ AÑO:________ CURSO: ____________
PROFESOR DEL ÁREA:________________________________________________________________
NOMBRE DEL ESTUDIANTE:__________________________________________________________
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:____________________________________
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:___________________________________________________
DIRECCIÓN Y TELÉFONO:____________________________________________________________
ESTAURA: _____ (cms.) PESO: __________ (kilos)
FRECUENCIA CARDÍACA NORMAL:__________
GRUPO SANGUÍNEO (RH): ________________
PADECE ALGUNA ENFERMEDAD: Si_____ No_____
CUÁL? __________________________________________
ES ALÉRGICO A ALGO? Si ______ No_______ Cuál___________________________________
TIENE REACCIONES ADVERSAS A ALGÚN ALIMENTO?
Cuál? ___________________________________________________________________
MEDICAMENTOS CONTRAINDICADOS: _________________________
___________________________________________________________________
QUÉ SERVICIO DE SALUD TIENE? (EPS):_______________________
___________________________________________________________________
NOMBRE DEL ACUDIENTE:______________________________________ TEL._____________________
________________________________________
FIRMA Y DOCUMENTO DEL ALUMNO
