¡Descarga Síndromes Cromosómicos: Síndrome de Down (Trisomía 21) y Síndrome de Edwards (Trisomía 18) y más Apuntes en PDF de Química Aplicada solo en Docsity!
SÍNDROMES CROMOSÓMICO
SÍNDROME DE DOWN (TRISOMÍA la 21) 1866 John Langdon Down Describe por primera vez las peculiares características clínicas de trisomía 21 1959 se descubre dicha anomalía cromosómica. Incidencia USA 1/540 gestaciones durante el segundo trimestre. Prevalencia Edad materna (aumenta significativamente con la edad) Edad paterna (aumenta ligeramente con la edad). Defecto genético 95% Triplicación del cromosoma 21 (trisomia) total o parcial. La zona critica para producir las características fenotípicas del síndrome de Down parecen ser 21q22.3. La mayoría de los individuos con trisomía 21 (95%) tienen tres copias del cromosoma 21, y el resto tienen un mosaicismo o una traslocación de tipo robertsoniano, que afecta a mayoría al cromosoma 14 ó 21. Características clínicas y anatomopatológicas Las caracteristica clínicas y anatomopatológicas del síndrome de Down se resumen en la Tabla 5-25. CARACTERISTICAS CLINICAS Y ANATOMOPATOLOGICAS DE LA TRISOMIA 21 Crecimiento: Estatura corta Hipotonia Sistema nervioso central/neurológicas: Retardo mental Enfermedad de Alzheimer Sordera de conducción Dilatación ventricular/hidrocefalia leves Acortamiento de lóbulos frontales Craneofaciales: Braquicefalia Nariz pequeña y plana Puente nasal bajo Lengua protruyente Pliegues en el epicanto Orejas pequeñas y de implantación baja Cuello corto Fisuras palpebrales inclinadas hacia arriba Engrosamientode la nuca/aumento de translucencia nucal/higroma quístico Esqueléticas: Alas iliacas hipoplásicas y abiertas hacia fuera Acetábulo estrecho Inestabilidad atlantoaxial Dedos cortos Manos cortas y anchas Hipoplasia de la falange media del quinto dedo (clinodactilia) Raya palmar transversal única (simiana) Hipermovilidad articular Espacio en sandalia entre el primero y segundo dedos de los pies Cardiacas: Defecto del septo ventricular Defecto del cojinete endocárdico (defecto del septo auriculo-ventricular) Mineralización de los músculos papilares (focos ecogénicos intracar_diacos) Gastrointestinales: Estenosis/atresia duodenales Ano imperforado Enfemedad de Hirschsprung Onfalocele Endocrinas: Hipotiroidismo Hematológicas:
Reacciones leucemoides Neoplasia: Leucemia (leucemia aguda linfoblástica y leucemia aguda mieloide) Leucemia aguda megacariocitica Las características clínicas durante el periodo neonatal a menudo están ausentes o poco desarrolladas en comparación con el periodo adulto. Hall identificó 10 características clínicas importantes del síndrome de Down en un grupo de 48 recién nacidos. Las características craneofaciales peculiares son braquicefalia; un occipucio relativamente plano con una ligera microcefalia; una nariz plana y pequeña; puente nasal bajo; lengua protruyente; pliegues de tipo epicanto; oreja pequeñas y de baja implantación que muestran un sobreplegado en la parte superior del hélix y un exceso de piel en la parte posterior de un cuello relativamente corto. Las manos son cortas y anchas. La falange media del quinto dedo es hipoplásica y curvada hacia dentro (clinodactilia) en el 60% de los casos. Existe un único surco palmar el 30% de los casos. Puede haber un amplio espacio entre el primero y segundo dedos («espacio en sandalia). La pelvis es hipoplásica con unas alas ilíacas que se abren hacia fuera y con un estrecho ángulo acetabular (en forma de «oreja de elefante»). Existen anomalías cardíacas, sobre todo defectos del septo ventricular y del cojinete endocárdico, en aproximadamente el 25% de los niños con trisomía 21. Se han encontrado una frecuencia parecida en especímenes fetales. La anomalías gastrointestinales incluyen atresia o estenosis duodenal (8%) y fístula traqueoesofágica. Las características morfológicas de la trisomía 21 en los fetos están incluso menos desarrolladas que en los neonatos, y se han estudiado con poca frecuencia. Stephens y Shepard examinaron a 13 fetos con trisomía 21 que abortaron durante el segundo trimestre y encontraron pocas características uniformes. Los hallazgos más comunes fueron línea de tipo simiana, clinodactilia (91%) y un espacio entre el primero y segundo de dos de los pies. En otro grupo de 26 fetos con trisomía 21 que se sometieton a una autopsia, Keeling comunicó las siguientes anomalías: línea palmar transversal (65%), orejas de implantación baja (54%), VSD o AVSD (19%), dedos cortos (8%), hydrops fetal (8%), atresia duodenal (8%) e hidrocefalia (4%). Diagnóstico En los fetos con trisomía 21 se pueden observar varios hallazgos ecográficos; estos se pueden considerar como de dos tipos: anomalías estructurales o importantes y marcadores no estructurales. Las anomalías importantes o estructurales incluyen defectos cardíacos, hydrops no inmunes, hidrotórax, onfalocele y (raramente antes de las 20 semanas) atresia duodenal. Las anomalías estructurales se encontraron con ecografía en el 16% al 17% de fetos con trisomía 21 en dos distintas series prenatales antes de las 20 semanas. Los estudios que no omiten a pacientes derivados por una ecografía anómala mostrarán una tasa más alta de detección de defectos cardíacos en una edad gestacional posterior cuando se puede ver mejor el corazón. Haciendo el estudio una edad gestacional óptima de 24 semanas, y bajo condiciones óptimas (un centro ecográfico dedicado a la ecografía fetal), con inclusión de VSD sutiles y el conocimiento previo del cariotipo fetal, Paladini y cols. fueron capaces de detectar defectos cardíacos en un poco mas de la mitad de los fetos con síndrome de Down, Utilizando hallazgos cardíacos inespecíficos, como una desproporción derecha- izquierda, derrame pericárdico e insuficiencia tricuspídea. DeVore y cols. comunicaron hallazgos cardíacos en el 76% de los fetos con trisomía 21, pero sólo un 9% mostraron AVSD. La edad gestacional media para la ecografía en ese estudio fue de 18 semanas. Aunque se observan anomalías estructurales en una minoría de casos de trisomía 21 antes de las 20 semanas, se han descrito algunos indicadores no específicos de síndrome de Down fetal. Los indicadores ecográficos más comunes y que se han evaluado son el engrosamiento nucal, extremidades acortadas, intestino hiperecoico y pielectasia, dado que se pueden ver con facilidad durante una ecografía sistemática del segundo trimestre. Otros marcadores potenciales son un ángulo pélvico ensanchado, lóbulos frontales acortados, orejas pequeñas, clinodactilia, hueso nasal pequeño o ausente, derrame pericárdico y una desproporción derecha/izquierda del corazón. Otro potencial marcador para la trisomía 21, aunque no está relacionado con la anatomía fetal, es un amnios y un corion no fundidos después de 14 semanas. Pronóstico La media de supervivencia es ahora de 20 años. La tasa de mortalidad precoz refleja la gravedad de las anomalías, en especial de las malformaciones cardíacas.
Aplasia del radio Pies en maza, pies en mecedora Artrogriposis Hemivértebras Cardiovasculares: Defectos cardíacos Displasia polivalvular Vena cava superior izquierda Arteria umbilical única Quistes del cordón umbilical Torácicas: Hernia diafragmática Hipoplasia pulmonar Genitourinaria: Anomalías genitales Gastrointestinales: Onfalocele Hernia umbilical Fístula traqueoesofágica Malrotación del intestino Divertículo de Meckel Ausencia de vesícula biliar Los hallazgos clínicos característicos de la trisomía 18 son IUGR, piel suelta, hipoplasia del músculo esquelético y disminución de la actividad fetal. La cabeza es dolicocéfala, con un occipucio prominente. Las características faciales incluyen un boca pequeña, micrognatia y orejas puntiagudas y bajas de . El paladar hendido y el labio leporino son mucho menos frecuentes (15%) que con la trisomía 13. Las manos están a menudo apiñadas con dedos superpuestos, la mayoría de las veces con el dedo índice sobrepuesto al dedo medio y el quinto dedo curvándose hacia dentro. Las malformaciones cardiovasculares, presentes en aproximadamente el 90% de los casos, son VSD, ASD, ventrículo derecho de salida doble y válvulas aórtica y pulmonar bicúspides. La placenta es pequeña, y existe una arteria umbilical única en más de un 50% de los casos. Además de las malformaciones comunes mencionadas, se han observado más de 100 anomalías diferentes que afectan habitualmente a cualquier sistema orgánico en conjunción con la trisomía 18. Entre ellas figuran hernias diafragmáticas e inguinales, onfalocele, hernia umbilical, anomalías genitourinarias (hidronefrosis, hidrouréter, obstrucción de la salida vesical, riñones en herradura y con anomalías de tipo duplicación), y anomalías del tracto gastrointestinal (fístula traqueoesofágica, atresia no rectal). Las anomalías del SNC pueden incluir hidrocefalia, hipoplasia del cerebelo, agenesia del cuerpo calloso y espina bífida. Se han observado anomalías reductoras de extremidades en el 16% de los casos, divididas por igual entre las extremidades superiores e inferiores. Otros problemas esqueléticos son talones prominentes, pies en mecedora, artrogriopsosis y esternón corto. Los hallazgos estructurales más comunes en las autopsias en una serie de 31 fetos con trisomía 18 fueron defectos cardíacos congénitos (87%) anomalías esqueléticos (39%), anomalías del tracto urinario (35), anomalías del SNC (32%) y onfalocele (10%). Diagnóstico Ecografía La diversidad hallazgos ecográficos prenatales descritos con la trisomia 18 refleja los hallazgos anatomopatológicos. Algunos fetos con trisomía 18 no muestran anomalías o tiene sólo hallazgos sutiles, mientras que otras presentan múltiples anomalías. De forma similar, no hay ninguna característica que domine la expresión fenotípica de la trisomía 18. La IUGR simétrica, a menudo asociada con polihidramnios u oligohidramnios, puede ser la pista inicial para la presencia de trisomía 18, en especial durante el tercer trimestre. Las anomalías principales pueden incluir higroma quístico, hydrops no inmune, hidrocefalia, espina bífida, hernia de diafragma, fístula traqueo-esofágica, anomalías genitourinarias, malformaciones cardiovasculares, onfalocele, pies en maza, extremidades cortas y manos cerradas, a menudo con dedos superpuestos. Los hallazgos sutiles o no estructurales de la trisomía 18 pueden incluir quistes de los plexos coroideos, braquicefalia o cabeza en forma de fresa y una arteria umbilical única. De todos, los quistes de los plexos coroideos han sido los más controvertidos, y el tema de un considerable interés.
Las anomalías de flexión de las mano pueden ser sutiles y/o unilaterales, y se pueden desarrollar al aumentar la edad de gestación. Diferentes estudios han descrito la sensibilidad de la ecografía para la detección de la trisomía 18. Se han detectado anomalías en aproximadamente el 80% de los fetos con trisomía 18. Sin embargo, estas anomalías pueden ser sutiles. Se puede esperar que la sensibilidad disminuya en las poblaciones no derivadas y de bajo riesgo. Benacerraf y cols. comunicaron anomalías en 12 de 15 fetos (80%) con trisomía 18. Once fetos (73%) tenían también anomalías de las manos o de los pies, lo cual pone de relieve la utilidad de explorar las extremidades. Shields y cols.94 evaluaron a 35 fetos con trisomía 18 entre las 14 y las 22 semanas (media, 17,3 semanas en población derivada, y observaron que el 86% de los fetos mostraban por lo menos una anomalía. Las anomalías más comunes fueron una posición anómala y persistente de los dedos del feto (46% del total), quistes de plexos coroideos (43%), una cabeza fetal de forma anómala (en forma de fresa o limón)(43%), cordón umbilical de dos (40%), defectos cardíacos (37%), IUGR (29%), onfalocele (20%), defectos del tubo neural (9%) e higroma quístico o linfangiectasia (14%). Las anomalías del volumen de líquido amniótico (12%) y los defectos renales (9%) se vieron con menos frecuencia. Nyberg y cols. valoraron a 47 fetos con trisomía 18 en un centro de referencia. Se encontraron una o más anomalías, excluyendo los quistes de los plexos coroideos, en 39 fetos (83%). Las anomalías fueron más comunes después de las 24 semanas (100%) que antes (72%). Las anomalías detectadas con mayor frecuencia antes de las 24 semanas incluyeron higromas quísticos, engrosamiento nucal y mielomeningocele, mientras que IUGR, cardiopatías congénitas y un agrandamiento la cisterna magna se detectaron con más frecuencia después de las 24 semanas. IUGR fue la anomalía única aislada más común, detectándose en el 51% de todos los fetos y en el 89% de los fetos examinados después de las 24 semanas. Se identificaron quistes de plexos coroideos en el 25% de los fetos (12/47), incluyendo en 11 de 29 fetos (38%) observados antes de las 24 semanas. Se identificaron anomalías adicionales en 10 de 12 fetos (83%) con quistes de plexos coroideos; uno de los dos fetos restantes mostraba manos apiñadas y una anomalía cardíaca en la autopsia, y el otro presentó quistes de plexos coroideos múltiples y anormalmente grandes. DeVore evaluó a 30 fetos con trisomía 18 el segundo trimestre. La regresión logística identificó seis marcadores (quistes de los plexos coroideos, malformaciones del SNC, anomalías en el pliegue cutáneo nucal, VSD, anomalías de los tractos de salida cardíacos y desproporción entre las cámaras derechas e izquierdas cardíacas) asociados con trisomía 18. Estos marcadores identificaron al 93% de los fetos con trisomía 18, pero con una tasa de falsos positivos de un 8,9%. Los marcadores no cardiovasculares (quistes de plexos coroideos malformaciones del SNC y pliegues anómalos en la piel de la nuca) identificaron al 77% de los fetos con trisomía 18, con una tasa de falsos positivos de un 3,9%. Laboratorio Un perfil sérico materno característico (gonadotropina coriónica humana, AFP y estriol bajos) puede detectar aproximadamente al 60% de los fetos con trisomía 18 con un 0,2% de falsos positivos. Debido a la baja prevalencia de trisomía 18, la ecografía se recomienda después de una prueba de detección positiva para trisomía 18. Sin embargo, algunos estudios han sugerido que la sensibilidad en la ecografía es demasiado baja para la trisomía 18 en este contexto, y que se debería ofrecer la amniocentesis a pesar de que la ecografía sea normal. Feuchtbaum y cols. estudiaron a 335 mujeres que habían presentado positividad en la detección para la trisomía 18 y de las que había disponibles informes de ecografía del segundo trimestre en el Programa de Detección de California durante un período de seis meses (noviembre de 1995-abril de 1996). La ecografía fue aparentemente normal en el 35% de 23 fetos afectados con trisomía 18. Los fetos con trisomía 18 sufrieron con frecuencia cambios de edad gestacional, debido a que eran pequeños y a que con frecuencia mostraban una longitud de fémur más corta en relación con el diámetro biparietal. Otro estudio sugirió la ecografía era superior a la bioquímica para la detección de la trisomía 18, aunque ambas pruebas identificaron a los fetos pasados por alto por la otra. Entre 30 fetos con trisomía 18 que tenían unas ecografías muy completas y una detección sérica, un 70% (21) tenían anomalías detectadas mediante ecografía, de las que el hallazgo aislado más común fueron los quistes de plexos coroideos. Once fetos (37%) tenían una prueba de detección bioquímica positiva para trisomía 18, y otros dos tenían una detección bioquímica positiva para síndrome de Down. La combinación de los dos análisis dió lugar a la tasa de detección más elevada (80%). Está claro que se debe hacer una cuidadosa búsqueda de los fetos considerados como en riesgo de trisomía 18. Los marcadores que serían considerados de otra forma inespecíficos, como el retraso de crecimiento o los quistes coroideos, cobran una importancia mucho mayor en esta situación clínica. La alerta acerca del tipo de anomalías y la edad habitual de diagnóstico en fetos con trisomía 18 debería mejorar el asesoramiento a los pacientes y la detección prenatal de fetos considerados en riesgo de este trastorno.
Frente huidiza Micrognatia Hemangioma capilar Defectos del cuero cabelludo en la región parieto-occipital Orejas pequeñas de implantación baja Engrosamiento nucal/aumento de la translucencia nucal/higroma quístico Sistem nervioso central/neurológicas: Retardo mental profundo Holoprosencefalia Agenesia del cuerpo calloso Anomalías del cerebelo Hidrocefalia Dilatación ventricular leve Esqueléticas: Polidactilia Pies en maza Pies en mecedora Cardíacas: Defectos cardíacos Atresia mitral o aórtica Corazón izquierdo hipoplásico Estenosis pulmonar Retorno venoso pulmonar anómalo Mineralización del músculo papilar (focos ecogénicos intracardíacos) Genitourinarias: Displasia quística Hidronefrossis Anomalias de tipo duplicación Gastrointestinales: Onfalocele Hernia umbilical Apéndice en «dinosaurio» con divertículos múltiples" Umbilicales: arteria umbilical única El fenotipo de la trisomía 13 puede ser tan llamativo que menudo se puede hacer un diagnóstico teniendo en cuenta solamente las observaciones clínicas. Los hallazgos físicos característicos comprenden microcefalia, anoftalmia o microftalmia; frente huidiza; paladar y labio hendidos (60% al 70%); dedos superpuestos y flexionados, y polidactilia postaxial (75%). También se pueden encontrar déficit en extremidades. Las malformaciones del SNC se encuentran entre las más graves y comunes. Entre ellas figuran la holoprosencefalia, agenesia del cuerpo calloso, anomalías del cerebelo e hidrocefalia. Sin embargo, las anomalías del SNC también pueden estar ausentes o ser sutiles. Las malformaciones cardiovasculares son comunes (más de un 80%), y pueden incluir VSD, ASD, conducto arterioso persistente, atresia mitral o aórtica, estenosis pulmonar y retorno venoso anómalo. Las anomalías genitourinarias son displasia quística renal, hidronefrosis y anomalías por duplicación. El onfalocele o la hernia umbilical se encuentran en prominente, y los pies pueden tener forma de mecedora o de maza. Otras características de la trisomía 13 que no se suelen detectar habitualmente en ecografías son los colobomas, hemangiomas capilares de la frente y defectos localizados del cuero cabelludo sobre la región aprieto-occipital. Diagnóstico Ecografía Debido a la gravedad de las malformaciones que suelen estar presentes, la sensibilidad de la ecografía para detectar la trisomia 13 es elevada, describiendo la mayoría de los estudios una sensibilidad superior al 90%. Sin embargo, ésta no es una experiencia uniforme, incluso en estudios recientes, y se pueden pasar fácilmente por alto anomalías en pacientes de bajo riesgo a menos que se lleve a cabo de forma sistemática un estudio habitual. En la ecografía se pueden ver algunos hallazgos característicos de trisomía 13. En una revisión de 36 casos de trisomía 13, Lehman y cols. describieron una o más anomalías en el 91% de los casos. Las principales anomalías detectadas mediante ecografía fueron la holoprosencefalia (39%) u otras anomalías del SNC (58%), anomalías faciales (48%) y defectos renales (33%) y cardíacos (48%). IUGR estaba también presente en el 48%.
Se observaron focos ecogénicos intracardíacos en el 30%, incluyendo el 39% de aquéllos estudiados antes de las 20 semanas. Otros hallazgos incluyeron una gran cisterna magna (18%), dilatación ventricular cerebral leve (9%), engrosamiento nucal o higroma quístico (21%) e hipoplasia del corazón izquierdo (21%). La combinación de focos intracardíacos ecogénicos y de ventrículo izquierdo pequeño es muy sugerente de trisomía 13. Los focos ecogénicos intracardíacos pueden ser el hallazgo ecográfico inicial, y pueden ser en raras ocasiones la única manifestación ecográfica de trisomía 13. Laboratorio La detección en suero materno no parece tener beneficios para detectar la trisomía 13. Diagnóstico diferencial Ciertos hallazgos ecográficos de la trisomía 13 se encuentran también en el síndrome de Meckel-Gruber, autosómico recesivo caracterizado por riñones quísticos y uno o más hallazgos de polidactilia y una malformación de la línea media del SNC (encefalocele occipital, holoprosencefalia o malformación de Dandy-Walker). Pronóstico El pronóstico para los niños con trisomía 13 es extremadamente malo. Aproximadamente la mitad fallecen el primer mes, el 75% fallecen a los seis meses, y menos de un 5% sobreviven durante más de 3 años. La supervivencia media para los niños nacidos vivos es de 130 días. La muerte se produce por lo general dentro del primer mes de vida; rara vez se han comunicado supervivientes a largo plazo. Los problemas neonatales comunes son hipotonía o hipertonía, convulsiones, apnea, dificultades para la alimentación y fracaso del crecimiento. Tratamiento Se puede interrumpir la gestación en cualquier momento debido al pronóstico extremadamente malo y a la elevada tasa natural de mortalidad. Riesgo de recurrencia Existe poca información disponible acerca de los riesgos de recurrencia para la trisomía 13 y trisomía 18. Es frecuente dar a los pacientes un riesgo empírico de aproximadamente un 1%. SÍNDROME DE TURNER (45,X) En 1938, Turner describió un trastorno cromosómico en pacientes del sexo femenino. Sin embargo, el síndrome fue realmente descrito por Ullrich ocho años antes, y en 1959 se demostró que era secundario a la aberración cromosómica 45,X. Así, se conoce también como síndrome de Ullrich-Turner o monosomía X. Wiedemann y Glatzl estudiaron al paciente original de Ullrich con el síndrome de Ullrich-Turner en 1987, cuando el paciente tenía 66 años de edad, y confirmaron un cariotipo 45,X. Incidencia El síndrome de Turner (45,X) se produce en uno de entre 2.500 y 5.000 niñas nacidas vivas, pero constituye hasta un 9% de los abortos del primer trimestre. La edad materna avanzada no se asocia con esta aneuploidía. Defecto genético El síndrome de Turner se debe a la ausencia de uno de los cromosomas sexuales, por lo general el cromosoma paterno. Se encuentra un mosaico 45,X entre el 8% y el 16% de los casos. Las anomalías estructurales de los cromosomas sexuales también pueden dar lugar a síndrome de Turner. Características clínicas y anatomopatológicas Las características clínicas y anatomopatológicas del síndrome de Turner se resumen en la siguiente Tabla. CARACTERISTICAS PATOLOGICAS DEL SINDROME DE TURNER Linfáticas:
Este es un proceso autosómico dominante, con un defecto genético localizado en algunas familias en 12q24. Pronóstico El síndrome de Turner es el responsable de una cuarta parte de los abortos espontáneos producidos por anomalías cromosómicas. En muchos casos se produce la muerte intrauterina, causada por lo general por hydrops, que es la principal complicación intrauterina. El hidroma quístico y la translucencia nucal se resuelven normalmente entre los fetos que sobreviven hasta llegar a término. Entre los supervivientes, el pronóstico por lo general varía con la gravedad de las anomalías asociadas. Los mosaicismos tienden a tener un mejor pronóstico, y en algunos casos el síndrome pasa sin diagnosticar durante años. El desarrollo precoz es por lo general normal, aunque son frecuentes los retrasos en las habilidades motoras. Si un feto con síndrome de Turner sobrevive hasta la fecha del nacimiento, el pronóstico a largo plazo es bueno. El síndrome de Turner en los adultos se caracteriza por infantilismo sexual, amenorrea primaria, pterigion del cuello y cúbito valgo. El CI verbal es por lo general normal, pero el CI motor es inferior a la media. Existe una dificultad peculiar con las relaciones espaciales. Existe pérdida de audición en aproximadamente el 50% de los casos. Tratamiento Se recomienda realizar un cariotipo cuando se sospecha un síndrome de Turner. Se puede ofrecer la interrupción de la gestación antes de la viabilidad. Riesgo de recurrencia El riesgo de recurrencia es bajo.
