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Irrigación cabeza y cuello
El macizo craneofacial se caracteriza por ser una zona inmensamente irrigada y con buen drenaje venoso, esta característica, lo cual explica que las heridas o cortes en ciertas zonas sangren profusamente y al mismo tiempo la buena irrigación favorece una buena cicatrización. Esto es de gran relevancia en odontología puesto que es necesario conocer la anatomía y recorrido de los vasos de cabeza y cuello para realizar cualquier acto quirúrgico. A continuación un esquema resumen con la materia que será revisada en esta guía:
Sus colaterales y terminales serán revisadas con detalles
La irrigación de cabeza y cuello y se encuentra cargo de las Arterias : Carótida y Subclavia. Primero revisaremos La carótida y posteriormente la Subclavia. Partiendo desde el corazón, desde el ventrículo izquierdo nace la arteria aorta la cual da origen a todo el sistema arterial que nutre la circulación mayor. La aorta describe una curva denominada Arco aórtico (cayado) desde este arco nacen 3 ramas arterias, el tronco braquiocefálico, la Carótida Común izquierda y Subclavia izquierda. El tronco braquiocefálico realiza un recorrido ascendente de aproximadamente 3 cm al interior de la cavidad torácica por detrás de la articulación esternoclavicular donde se bifurca dando origen a la Carótida común derecha y subclavia derecha.
CARÓTIDA
La carótida común derecha está situada en la región anterior del cuello y la carótida común izquierda , debido a que nace directamente de la aorta, es 3 cm más larga y posee recorrido intratorácico. Las carótidas comunes terminan en una bifurcación que se sitúa normalmente a 1 cm por encima del borde superior del cartílago tiroides, aproximadamente a nivel de la 4º vértebra cervical (puede encontrase 4 cm superior o inferior).
Desde la bifurcación carotidea nacen las arterias carótida interna y externa.
ARTERIA CARÓTIDA INTERNA Como su nombre lo indica está destinada a irrigar principalmente estructuras que se encuentran al interior del cráneo como lo es el encéfalo y el contenido de la órbita. Desde su nacimiento recorre el cuello, asciende a través del espacio laterofaríngeo e ingresa al cráneo por el conducto carotideo, recorre luego el seno cavernoso donde sigue todas sus sinuosidades, describiendo unas curvas que se denominan “sifón carotideo”, finalmente se coloca por fuera del nervio óptico a nivel de las apófisis clinoides anteriores, donde finaliza su recorrido dando sus ramas terminales que son 4 : la arteria cerebral anterior, la comunicante posterior, la coroidea anterior y la cerebral media, estas arterias conforman la porción anterior del circulo arterial cerebral (polígono de willis).
La comunicante posterior conecta la Arteria Carótida Interna con la Cerebral Posterior, por lo que constituye la principal interconexión entre el sistema circulatorio anterior y posterior del encéfalo. Esta Arteria irriga: parte anterior del tálamo, porciones del hipotálamo y Subtálamo, entre otras estructuras.
La coroidea anterior , irriga estructuras como: Tracto Óptico, Núcleo Rojo, Tuber cinereum y da Ramos para Sustancia Perforada Anterior Ésta arteria es propensa a la oclusión por trombos, debido a su pequeño calibre.
colaterales
inferolateralmente al nervio optico
A. central de la retina
A. Lagrimal
superiormente al nervio optico
arteria supraorbitaria
A. ciliares posteri ores cortas
A. ciliares posteriore s largas
arterias musculares
medialmente al nervio optico
arteria etmoidal posterior
etmoidal anterior
arterias palpebrales (^) supratrocleaarteria r
Arteria cerebral anterior, irriga la cara medial del hemisferio cerebral hasta la fisura parietooccipital Ambas arterias cerebrales anteriores se conectan a través de la Arteria Comunicante Anterior, que conecta los sistemas carotídeos de ambos lados.
Arteria cerebral media, proporciona la irrigación para casi toda la superficie lateral de los hemisferios cerebrales, la porción de la corteza motora y sensitiva primaria (y de asociación) correspondiente a la extremidad superior, cara, lengua y parte de la extremidad inferior.
La carótida interna en su recorrido da algunas ramas colaterales de menor importancia (ramos para la caja del tímpano, el ganglio de Gasser y duramadre) y a nivel de las apófisis clinoides anteriores da la arteria oftálmica considerada la rama colateral de relevancia que presenta esta arteria. La arteria oftálmica atraviesa el conducto óptico inferior y lateral al nervio óptico, penetrando a la cavidad orbitaria, una vez dentro de la cavidad se relaciona con el ganglio ciliar para posteriormente continuar inferior al musculo oblicuo superior terminando en el ángulo medial del ojo donde da su terminal la arteria dorsal de la nariz. En su trayecto también da ramas colaterales la cuales se resumen en el siguiente esquema. Según su nacimiento en relación al nervio óptico podemos dividirlas en:
ARTERIA CARÓTIDA EXTERNA
A través de sus ramas es la arteria que entrega el riego sanguíneo a la mayor cantidad de estructuras de cabeza y cuello, incluyendo la totalidad de la cavidad bucal. Se extiende hasta el ángulo de la mandíbula, donde se divide en sus ramas terminales la temporal superficial y la maxilar interna.
En su porción cervical se relaciona anteriormente con el musculo esternocleidomastoideo y aponeurosis cervical superficial que lo cubre, nervio hipogloso y tronco venoso tirolinguofacial; posteriormente con la carótida interna; medialmente con la faringe.
La arteria lingual en su recorrido da dos colaterales: La rama suprahioidea que sigue el borde superior del hueso hiodes y se anastomosa por detrás del geniohioideo con la del lado opuesto. Destinada a músculos suprahioideos. La arteria dorsal de la lengua asciende por la base de la lengua se distribuye en el pilar anterior del velo del paladar, epiglotis y base de la lengua.
Las ramas terminales: La arteria sublingual se dirige hacia adelante por la cara interna o profunda de la glándula sublingual, irriga la glándula sublingual y el frenillo lingual a través de la arteria del mismo nombre. Termina en la arteria mentoniana y otra mandibular La arteria lingual profunda (ranina) se dirige hacia arriba y hacia adelante por el borde inferior del músculo longitudinal inferior llegando hasta la punta de la lengua. Irriga los músculos y mucosa lingual.
La Arteria facial se desprende de la cara anterior de la carótida externa, 5 mm por encima de la lingual. La arteria se dirige anterosuperiormente adosada a la pared faríngea, pasa luego bajo el vientre posterior del digástrico y el estilohioideo, penetra en la celda submandibular, rodeando a la glándula de medial a lateral dejando sobre ésta un surco, describe así su primera curva “ faríngea o supraglandular ”. A continuación asciende describiendo una segunda curvatura alrededor del borde inferior de mandíbula “curva
1° curva
3° curva
2° curva
submandibular “, desde ahí se dirige superior y anteriormente originando una tercera curva “facial ”. Luego de esta última se dirige hacia la comisura labial, recorre el surco nasogeniano y termina en el ángulo interno del ojo, dando su terminal la arteria angular (raíz de la nariz), la cual se anastomosa con la arteria dorsal de la nariz (terminal de la oftálmica).Con esta anastomosis se establece conexión entre la irrigación de la carótida interna y externa.
La arteria facial se ubica sobre los músculos buccinador, el elevador del ángulo de la boca y elevador común del labio superior y ala nasal. Se desliza bajo los cigomáticos, depresor del ángulo de la boca y platisma.
En su recorrido la arteria facial entrega ramas colaterales: La arteria palatina ascendente nace del vértice de la curva faríngea se distribuye en la pared faríngea y conducto auditivo. Rama tonsilar destinada a la tonsila palatina. La arteria submentoniana irriga piso de boca y glándula submandibular, y partes blandas del mentón. Las Arterias labiales , que nacen a nivel de la comisura bucal, se pueden dividir en superiores e inferiores las cuales se anastomosan con las del lado opuesto. De la anastomosis de las superiores nace la arteria del tabique. Las arterias labiales se ubican inferiormente al musculo orbicular de los labios.
En la bibliografía es posible encontrar otras colaterales como las ramas submaxilares, pterigoidea, maseterina y la arteria del ala de la nariz.
La Faríngea ascendente es la colateral más pequeña de la carótida externa. Nace al mismo nivel aproximadamente que la arteria lingual y asciende sobre la pared lateral de la faringe. Irriga la pared faríngea a través de la a. faríngea inferior y ramas posteriores para músculos prevertebrales. La última rama que entrega es la arteria meníngea posterior , la cual penetra en el cráneo a través del agujero yugular (o por el conducto del hipogloso en menor frecuencia), está destinada a la duramadre de la región.
Faríngea ascendente
Las terminales se anastomosan con sus homologas contralaterales, con la arteria frontal, la auricular posterior y la occipital.
En su trayecto la arteria temporal superficial emite ramas colaterales destinadas a la parótida, al musculo masetero, a la ATM y al pabellón de la oreja. Se destacan la arteria transversal de la cara , destinada a las partes blandas de la cara ubicadas bajo el arco cigomático , esta nace en el cuello del cóndilo y se dirige anteriormente bajo el arco cigomática , paralela al conducto de Stenon para luego termina en la mejilla. La arteria cigomaticoorbitaria se desliza superior al arco cigomático termina en la parte externa del orbicular de los párpados superior. La temporal profunda media es inconstante.
La Arteria maxilar interna es la terminal de más robusta de la carótida externa, se origina medialmente por detrás de la rama mandibular para luego ingresar a la región pterigomaxilar (infratemporal) a través del ojal retrocondíleo (de Juvara) recorre la región hasta alcanzar el agujero esfenopalatino donde da su terminal la arteria esfenopalatina. En base a su recorrido podemos mencionar 3 porciones
- Porción mandibular
- Porción pterigoidea
- Porción pterigopalatina
De cada una de estas porciones se desprenden colaterales destinadas a la irrigación de las regiones profundas de cara.
Las 14 colaterales podemos clasificarlas en ascendentes, descendentes, anteriores y posteriores.
Colaterales ascendentes:
Arteria timpánica anterior que ingresa a la cavidad timpánica a través de la fisura petrotimpánica.
Arteria meníngea media: se desliza por un ojal o bucle formado por el nervio auriculotemporal para ingresar al cráneo a través del agujero espinoso (redondo menor) y está destinada a irrigar la meninge de la región y la calota, es una arteria de gran relevancia clínica puesto que su ruptura a causa de traumatismos causa un hematoma epidural. Esta arteria y sus ramos discurren por la pared del cráneo describiendo surcos que en su conjunto dan origen a una formación conocida como nervadura de hoja de higuera.
Meningea menor o accesoria : inconstante.
Arteria temporal profunda anterior y media: para el musculo del mismo nombre.
Colaterales descendentes:
Arteria alveolar inferior (dentaria inferior), esta arteria desciende anteriormente, de ella se originan la arteria del nervio lingual y la milohioidea****. Luego la arteria alveolar ingresa al conducto mandibular (conducto dentario) el cual recorre proporcionando ramos para las piezas dentarias posteriores y ramos óseos. Al llegar a la altura del agujero mentoniano se divide en sus 2 terminales la arteria mentoniana y la incisiva , la primera sale por el agujero mentoniano y nutre las partes blandas del mentón, la segunda continua por el conducto y entrega vascularización a los incisivos y caninos.
Arteria maseterina: para el musculo del mismo nombre, atraviesa la escotadura mandibular para alcanzar la porción posterosuperior del musculo.
Arteria bucal: destinada al musculo buccinador y la mucosa bucal.
Ramas pterigoideas: para los músculos pterigoideos.
La arteria esfenopalatina (terminal de la maxilar) a traviesa el agujero esfenopalatino el cual se encuentra en el trasfondo de la fosa pterigomaxilar o infratemporal, y que comunica la región con la cavidad nasal. Al ingresar en la cavidad nasal la arteria se divide en 2 ramas, una medial denominada arteria nasopalatina , la cual se distribuye por el tabique nasal irrigándolo, lo recorre hasta alcanza en la porción anterior del piso de la cavidad nasal el agujero nasopalatino (palatino anterior) el cual comunica la cavidad nasal con la cavidad bucal. Cruza este agujero y entrega vascularización a la porción más anterior del paladar duro, por delante de los caninos. La segunda rama de la a. esfenopalatina es la rama lateral la cual está destinada a la irrigación de las paredes laterales de la cavidad, cornetes, meatos, seno frontal y maxilar.
La arteria esfenopalatina en la porción posterior del cornete medio, por medio de sus anastomosis conforma el plexo de woodruff, el cual representa una zona de origen de epistaxis (posteriores). Otro plexo denominado de kiesselbach se ubica la porción anteroinferior del tabique nasal, y corresponde a una anastomosis entre ramas provenientes de la carótida interna (a. etmoidales) y la arteria nasopalatina que proveniente de la carótida externa, este plexo es el asiento del 90 % de las epistaxis, debido a su ubicación pues se encuentra expuesto a traumas y a partículas extrañas.
A continuacion describiremos en parte la arteria subclavia y sus ramas relevantes en la irrigacion de cabeza y cuello.
ARTERIA SUBCLAVIA La arteria subclavia al igual que las carotidas comunes , presenta diferencia en su nacimiento dependiendo si es derecha o izquierda. La izquierda es mas larga, 3 cm, puesto que presenta recorrido intratoracico vertical , para luego dirigirse lateralmente incurvadoseinferiormente por lo cual reposa sobre la cupula pleural y la primera costillla. En cambio la derecha al nacer desde el tronco braquicefalico es mas corta y no posee el recorrido intratoracico. La arteria termina en el espacio comprendido entre la clavícula y la primera costilla donde da su terminal, la arteria axilar.
A nivel cervical la arteria subclavia recorre el epacio coprendido entre los musculos escaleno anterior y medio , esto nos permite diferencia 3 porciones:
- Preescalenica o intraescalenica : la arteria derecha e izquierda presentan diferentes relaciones en esta porcion.
Subclavia izquierda se relaciona en su trayecto intratorácico , a nteriormente con la arteria carótida primitiva izquierda y el nervio neumogástrico, posteriormente con los cuerpos de las vértebras cervicales, medialmente con el esófago, la tráquea y nervio laríngeo recurrente izquierdo, lateralmente con la pleura y el pulmón.
En la base del cuello derecha e izquierda comparten las mismas relaciones, a excepción de la relación que establece superiormente la subclavia izquierda con el conducto torácico. Anteriormente con el asa subclavia y el nervio frénico, con la vena subclavia y la vena braquiocefálica, los músculos infrahioideos y la articulación esternoclavicular, p osteriormente con el nervio laríngeo recurrente, la cúpula pleural y sus ligamentos suspensorios, vertebropleurocostal y vertebropleural, Inferiormente con la fascia endotorácica, el asa subclavia y la anastomosis del nervio frénico con el ganglio cervical inferior
- Interescalenica : Anteriormente con el músculo escaleno anterior, posteriormente con el plexo braquial y el músculo escaleno posterior, inferiormente con la primera costilla, superiormente con el plexo braquial.
- Postescalenica o extraescalenica ( lateral) Medialmente con el músculo serrato anterior, lateralmente con la aponeurosis media, la clavícula y el músculo subclavio y posteriormente con el plexo braquial.
Tronco cervicointercostal, Se desprende de la cara posterior de la subclavia. Alcanza pronto el cuello de la primera costilla, donde se divide en dos ramas, la intercostal superior y la cervical profunda****. Destacamos la cervical profunda, la cual asciende entre los musculos transverso y semiespinosos de la cabeza.
Tronco tirocervical : tronco voluminoso y corto que nace de la cara superior de la subclavia un poco por fuera de la a. vertebral. Se dirige hacia arriba y se divide después de un trayecto de algunos milímetros en cuatro ramas terminales:
- Arteria tiroidea inferior: Pasa por dentro de las inserciones del escaleno anterior y entre la carótida común (delante) y la arteria vertebral (detrás). Llega a la extremidad inferior del cuerpo tiroides, donde se divide en sus ramas terminales: superior , inferior, posterior y profunda.. Ramas colaterales: ramas musculares, traquéales y esofágicas, la arteria laríngea posterior.
- Cervical ascendente: Se eleva verticalmente, entre el escaleno anterior y los músculos prevertebrales. Se extiende hasta la C4, C3 o C2, da ramos musculares y ramos espinales.
- Cervical transversal : Se dirige transversalmente hacia afuera, se introduce bajo el trapecio, en el cual termina.
- Escapular superior o supraescapular: se desliza por dentro del escaleno anterior, delante del plexo braquial, por detrás del omohioideo, la clavícula y el músculo subclavio y acanzando el borde superior del omóplato.
