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FLORA PATOGENA
1. Flora microbiana en la salud y en la enfermedad. Tradicionalmente, los microbiólogos clínicos tienen como tarea la de aislar e identificar los microorganismos de las muestras de pacientes que sufren una enfermedad infecciosa. Por definición, esos microorganimos son denominados patógenos, es decir causantes de enfermedades (infecciosas). Sin embargo, este punto de visto puede sugerir, equivocadamente, que unicamente un pequeño numero de microorganismos son capaces de provocar enfermedades, independientemente de su sitio de entrada en el paciente, de su cantidad, del estado o tipo del paciente, y de la posible presencia de otros microorganismos. Pero sobretodo, este tipo de actitud, hace recaer equivocadamente, exclusivamente sobre el microorganismo, el desarrollo o no de una enfermedad infecciosa. Sin embargo, la enfermedad infecciosa debe entenderse como sólo una de las posibles consecuencias de la interacción entre microorganismos y huéspedes. En realidad, existen pocos microorganismos capaces de provocar una enfermedad infecciosa en cualquier tipo de huésped y en cualquier situación. Además, nuestro organismo está desde su nacimiento no sólo en contacto con un ambiente rico en microorganismos, sino poblado o colonizado por un número de células de microorganimos superior al de nuestras propias células. La mayoría pues de microorganismos están en nuestro propio cuerpo y no representan para el individuo sano normal un peligro para su salud. Al contrario, los microorganismos están en equilibrio con el resto de nuestro organismo, y la ruptura de ese equilibrio puede provocar el desarrollo de enfermedades infecciosas. Ejemplos de esos procesos podrían ser los problemas intestinales que se suceden tras la eliminación de flora bacteriana intestinal por el uso inadecuado de antibióticos, o la alteración de flora vaginal por una adecuada higiene o por tampones inadecuados, con la siguiente suplantación de Lactobacillus y otra flora normal por otros microorganismos
patógenos (por ejemplo Staphylococcus aureus productores de toxinas).
- Cabeza y tracto respiratorio Áreas generalmente estériles. Estas áreas son la laringe, tráquea, bronquios, bronquiolos, y alvéolos pulmonares. Es bastante frecuente la contaminación ocasional por microorganismos, sin embargo, los varios mecanismos de defensa existente en esos lugares (principalmente los movimientos ciliares y la mucosidad) se encargan de eliminarlos rapidamente. La muestra de tracto respiratorio más remitida al laboratorio es el esputo, seguidos por los lavados bronquiales y broncoalveolares, espécimenes broncoscópicos, fluídos toracentésicos, y aspirados de traqueotomías y de lesiones pulmonares. Los esputos y la mayoría de los demás tipos de muestras suelen estar contaminados por la flora indígena de garganta, nariz y boca, por lo que se aconseja su rápido procesamiento para evitar que la posible flora patógena quede disminuida por el sobrecrecimiento de esa flora indígena. La flora mayoritaria de los esputos son los estreptococos, Enterobacteriaceae , Moraxella catharralis , Pseudo monas aeruginosa y Candida albicans. Las bronquitis (infecciones bronquiales agudas), que se observan mayoritariamente en niños y personas mayores al comienzo del invierno, suelen estar asociadas a infecciones por Staphylococcus aureus , Streptococcus pneumoniae , Streptoccus pyogenes , Haemophilus influenzae , y Miycoplasma pneumoniae , y Bordetella pertussis en el caso de que haya tosferina. Los abscesos pulmonares suelen estar causados por pneumonías debidas a S. aureus y K. pneumoniae. También, por microorganismos aspirados a partir de la flora nasofaríngea, y en ese caso predominan Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas y Fusobacterium. Las lesiones de este tipo deben incluir siempre una tinción ácido-alcohol resistente para buscar ese tipo de
pneumoniae sin necesidad de correlacionar su presencia con enfermedad alguna. Las enfermedades infecciosas de la garganta pueden estar causadas por muchos microorganismos. En algunos casos, estas infecciones comienzan por virus para rapidamente ser suplantados por bacterias y hongos. En muchos países Streptococcus pyogenes es el agente causal más importante, y su detección debe seguirse con terapia antimicrobiana para evitar sus posibles secuelas (fiebres reumáticas postestreptocócicas). Sin embargo, el hallazgo de Streptoccus pneumonie (pneumococos) debe tomarse como parte de la flora normal de los adultos. El papel de S. aureus es más controvertido ya que se encuentra en pequeño número en la garganta normal, aunque su aislamiento repetido y en número elevado puede sugerir que se trata del agente causal. Las infecciones por Candida suelen asociarse a regímenes quimioterápicos, a pacientes inmunocomprometidos, debilitados, o neonatos. Las faringitis virales suelen estar causadas por adenovirus, coxsackievirus, herpesvirus, rhinovirus y virus influenza o parainfluenza. Nariz. Es el sitio típico de predominio de los estafilococos, fundamentalmente S. aureus y S. epidermidis. Ocasionalmente podemos encontrar también Streptococcus pyogenes y S. pneumoniae , así como especies no patógenas de Neisseria , pero siempre tomando todas ellas como flora no residente sino ocasional o contaminante. Estos aspectos de residencia o no son particularmente importantes y difíciles de apreciar en la flora de la nariz. Igualmente, la presencia de especies tipicamente fecales en niños no es infrecuente y debe tomarse como de contaminación. En niños prematuros pueden aparecer infecciones por E. coli , P. aeruginosa y C. albicans , generalmente como indicación
de una infección más generalizada. La ozena, una infección que puede provocar la atrofia de la mucosa nasal, está causada por BGNs, como varias especies de Klebsiella.
- Tracto gastrointestinal. Áreas generalmente estériles. El esófago y el estómago están contaminados con bacterias que provienen de los alimentos, pero esa flora generalmente es eliminada rapidamente (excepción Helicobacter pylori que puede soportar el pH del estómago). Igualmente, el intestino delgado, hígado y vesícula biliar están estériles o llevan poblaciones microbianas ocasionales y de forma transitoria. Igual sucede con el peritoneo. Cuando encontramos microorganismos en esas áreas suele deberse a efectos secundarios de enfermedades subyacentes (p.ej. cáncer) o por ruptura del intestino. La peritonitis puede estar causada por muchos microorganismos diferentes, todos ellos de origen fecal, y a ella cooperan generalmente bacterias aerobias y anaerobias, gram positivas y gram negativas. La peritonitis puede dar lugar a la aparición de abscesos intraabdominales (pélvicos, retroabdominales, etc.). Todos ellos pueden mostrar una o varias especies de microorganismos, predominando las especies de Bacteroides , S. auresus , P. aeruginosa y E. coli. Áreas generalmente no estériles. La parte del tracto gastrointestinal que invariablemente lleva microorganismos es el intestino grueso. La información existente acerca de la flora fecal normal es sorprendentemente pequeña, ya que generalmente los microbiólogos se han centrado en definir las especies patógenas, desdeñando casi sistematicamente otras especies aparentemente no patógenas. Por ejemplo, la presencia de virus en la flora normal de individuos sanos no se ha estudiado en detalle. Aunque la variedad de bacterias es enorme, predominan las especies anaeróbicas. Igualmente, el área geográfica del
infecciosas de los riñones no están totalmente entendidas, pero se suponen dos vías de entrada de los microorganismos en los riñones: sangre y ascendentes (de las vías urinarias). Los más frecuentes agentes causales son BGNs del tipo Klbsiella- Enterobacter , P. aeruginosa, E. coli y especies de Proteus. Además de ellos, podremos encontrar infecciones por muchos tipos diferentes de bacterias y virus Áreas no estériles. Genitales externos. La flora indígena está compuesta de S. epidermidis , varias Enterobacteriaceae , streptococos, enterococos, corinebacterias, Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, y C. albicans. Generalmente los genitales externos están sujetos a las mismas infecciones qe otras áreas de la piel. Particularmente, aquí podremos encontrar lesiones de tipo venéreo causadas por Treponema (sífilis), N. gonorrhoeae (gonorrea), Haemophilus ducreyi (chancro), así como el linfogranuloma venéreo causado por Chlamydia trachomatis. Uretra anterior. Está colonizada por un número apreciable de microorganismos en individuos sanos normales. Entre ellos, los más frecuentes son: estafilococos, enterococos, neiserias no patógenas, bacilos entéricos gramnegativos, clamideas, Acinetobacter baumanii, Gardnerella vaginalis, C. albicans. En ocasiones puede aislarse Trichomonas vaginalis sin desarrollar enfermedad.
Las uretritis pueden estar causadas por muchos tipos de microorganismos, específicamente por en gonococo ( N. gonorrhoeae ) o no especificamente por otros como estafilococos, clamideas, y bacilos gram negativos de la flora fecal. En la mujeres, la contaminación de la parte anterior de la uretra por la flora vaginal es casi universal. Vagina. La flora dominante son los lactobacilos (bacilos de Döderlein) tales como Lactobacillus acidophilus y especies relacionadas. A pesar de esta predominancia, de la vagina de mujeres normales sanas pueden aislarse otros microorganismos como: S. aureus y S. epidermidis , básicamente los mencionados antes en la uretra anterior más Streptococcus agalactiae. Mucha de esa flora se supone que puede ser de origen o contaminación fecal. Las enfermedades infecciosas más importantes de la vagina son las enfermedades de transmisión sexual (ETSs): clamidiasis, gonorrea, sífilis ( Treponema pallidum) , herpes (virus herpes simplex y papilomavirus), candidiasis, tricomoniasis, y las vaginosis causadas directamente por una gran variedad de microorganismos o por microorganismos que actúan como colonizadores oportunistas en el marco de otra infección o durante su tratamiento. Entre esos causantes secundarios de las vaginitis, los más frecuentes son Gardnerella vaginalis y varias especies de Mobiluncus, pero podemos encontrar todo tipo de microorganismos, en particular los típicos habitantes de la flora fecal y de la piel. Entre las mujeres con abortos de repetición se ha aislado Campylobacter fetus frecuentemente.
- Piel, heridas, y quemaduras. La piel supone la interfase entre el organismo y el medio ambiente, por lo que su flora microbiana está muy influenciada por y refleja el medio ambiente concreto en el que se mueve el individuo. A pesar de esta gran variabilidad, existe una flora
tratamiento puede extenderse durante años. Aunque la flora más frecuentemente asociada es muy variada e incluye especies de enterococos, estafilococos y bacilos gram negativos, el ejemplo más frecuente y más difícil de erradicar es Pseudomonas aeruginosa.
- Ojos y oídos. La flora más abundante refleja normalmente la de la piel. Los microorganismos aislados más frecuentemente del ojo son los estafilococos, y menos frecuentemente algunos estreptococos, neiserias y corinebacterias. De las enfermedades infecciosas de los ojos suelen aislarese S. aureus, P. aeruginosa, y especies de Haemophilus, particularmente H. influenzae y H. aegyptius. Los microorganismos más aislados del oído son quizás Streptococcus pneumoniae y los bacilos gram negativos, incluida P. aeruginosa. El oído medio e interno se consideran áreas generalmente estériles, aunque en ocasiones puede colonizarse a través de la trompa de Eustaquio con flora nasofaríngea. Los microorganismos que afectan a estas partes son generalmente Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae, S. aureus y P. aeruginosa.
- Sangre, Sistema Nervioso Central y Exudados. La sangre y el líquido cefalorraquídeo (LCR) deben considerarse como líquidos estériles. Ocasionalmente pueden aislarse en microorganismos en pequeño número de sangre, como reflejo de lesiones de la piel u otros sitios que han pasado inadvertidas. Aunque eso en teoría puede complicar el diagnóstico desde el punto de vista microbiológico, esas situaciones son claramente diferentes del aislamiento en sagre de microorganismos que de forma transitoria o permanente se aislan en el curso, o como consecuencia de, infecciones primarias. Los cultivos positivos a partir de sangre pueden deberse a muchos orígenes: heridas quirúrgicas o traumáticas, quemaduras, meningitis, pneumonia, obstrucciones biliares, intestinales, o urinarias, mucoviscidosis, etc. Los tratamientos inmunosupresores, radiaciones, cáncer, etc. pueden asimismo acompañarse por cultivos positivos. No puede indicarse una regla a seguir sobre qué microorganismos se aislan más frecuentemente, dada la
variedad de orígenes de los cultivos positivos, ni sobre la mayor o menor significación de encontrar uno u otro concreto. Ciertamente, en los últimos años, las especies de Staphylococcus aparecen muy frecuentemente y representan un procentaje importante de los aislamientos en sangre. A continuación podríamos incluir los bacilos gram negativos, comenzando por E. coli y siguiendo por sus parientes Klebsiella-Enterobacter , y tal vez a continuación Enterococcus, y Candida. Desde el punto de vista de los virus, encontramos el VIH y los virus B y C de la hepatitis y los citomegalovirus. Muchos de esos virus persisten en las células pero también en circulación, por lo que es importante el riesgo de transmisión. Los cultivos positivos a partir de LCR también pueden reflejar una gran variedad de condiciones. Además de la meningitis, los traumas, complicaciones infecciosas de la cirugía, abscesos craneales y espinales, etc. pueden ser el origen de cultivos positivos. Las causas de meningitis pueden ser muy variadas, y no sólo bacterianas, y dependen mucho del tipo de paciente que se considere. Entre las bacterias, existen infecciones sistémicas que pueden afectar a las meninges, incluyendo las salmonelosis, neumonías por pneumococos y por Haemophilus influenzae, tuberculosis, septicemias de recién nacidos por Acinetobacter , candidiasis generalizadas, y sepsis por practicamente cualquier bacilo gram negativo, particularmente E. coli y P. aeruginosa. La meningitis neonatal está mas frecuentemente causada por Streptococcus agalactiae (estreptococos del grupo B), y en niños más mayores podemos aislar Haemophilus influenzae serotipo B, Escherichia coli K1 y Neisseria meningitidis, mientras que en adultos predomina Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, y el neumococo. Las meningitis pueden ser causadas también por varios tipos de virus. Algunos de ellos se recogen de meningitis "asépticas" como enterovirus (coxsackievirus y ecovirus) y el virus de las paperas. Otros están asociados a las verdaderas encefalitis,
