DGIN
FORMULARIO: T-13
SOLICITUD DE GARANTÍAS PERSONALES
(Con carácter de Declaración Jurada)
DIRECTOR GENERAL DE GOBIERNO INTERIOR / SUBPREFECTO DISTRITAL DE .................................…,
PROVINCIA …........………………… REGIÒN ……..……………………….
DATOS DEL SOLICITANTE (INTERESADO)
(En caso de persona jurídica, llenar datos del representante legal, adjuntando documento que acredite la representatividad)
NOMBRES Y APELLIDOS ...................................................…………………………………………….…..
NACIONALIDAD: ...............…........….. DOCUMENTO DE IDENTIDAD: ............………………… ..……
DOMICILIO Y TF : .................................................................................................................………….……....
(Referencias para su ubicación).
EDAD..............….. OCUPACIÓN: ..................................................................................…………………...…
CENTRO DE TRABAJO:.....................................................................................................................................
Dirección de Correo Electrónico que autorizo para las notificaciones que correspondieran …………
EN CASO DE QUE LA SOLICITUD LA PRESENTE UNA TERCERA PERSONA
NOMBRES Y APELLIDOS DE LA TERCERA PERSONA ........……………………………………………..
NACIONALIDAD: ...............…........….. DOCUMENTO DE IDENTIDAD: ............…………………………
DOMICILIO Y TF : ............................................................................................................ .....…………………...
(Referencias para su ubicación).
EDAD..............….. OCUPACIÓN: ..................................................................................…………………......…
AFINIDAD CON EL INTERESADO : ………………………………………………………………………….
CENTRO DE TRABAJO:........................................................................................................................................
Dirección de Correo Electrónico que autorizo para las notificaciones que correspondieran ……… …………………..….…
DATOS DEL (O LOS) DENUNCIADO(S)
NOMBRE(S)YAPELLIDOS: ..................................................................................................................................
DOMICILIO(S): ............................................................................................................................…………...…...
EDAD (ES) (Aproximadamente, en caso no tener conocimiento.............................................................................
OTRAS REFERENCIAS: ……………………………………………………………………………………….
CENTRO DE LABORES (De ser conocida): ................…………………...........................…………………….....
MOTIVO DE LA SOLICITUD DE GARANTÍAS
....................................................................................................................................….…………….…………….
………………………………………………………………………………….…………………..………….....
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....................................................................................................................................................................................
.....................................…………………………………………………………………………………….…..…..
.................................…………………………………………………………………………………………....….
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE EL ASUNTO, MATERIA DE LA PRESENTE SOLICITUD
NO SE ENCUENTRA EN PROCESO JUDICIAL.
LUGAR Y FECHA. ..........................................................
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FIRMA DEL DEMANDANTE
(Huella digital de no saber escribir)
ADJUNTO:
Documentos establecidos en el TUPA vigente
