Historia clínica
Datos generales
Fecha
Nombre (completo)
Edad y fecha de nacimiento
Sexo (masculino – femenino)
Estado civil
Escolaridad (en licenciatura, describir en cuál y en qué semestre o año)
Ocupación (describir en qué consiste)
Religión (y describir si hay alguna intervención médica que no se permita)
Origen y residencia ( y si son diferentes, preguntar desde cuando)
Domicilio actual y teléfono
Datos de un responsable (nombre, parentesco y teléfono)
Antecedentes personales no patológicos
Tipo de vivienda: ¿Vive en una casa, departamento, condominio, renta un cuarto?
Describir el tipo de materiales de construcción de muros, techo y piso
Iluminación y aireación (si en cada espacio hay al menos una ventana que ilumine y airée)
Descripción de la distribución de los espacios en casa ( número de recámaras, número de
baños, sala, comedor, etc.) tipo de baño y servicios con los que cuenta
Número de personas que viven en casa
¿Tiene mascotas, de que tipo? ¿Dentro o fuera de la casa? ¿Tienen cuidados veterinarios y
vacunas?
Alimentos:
Cuantas comidas hace al día
Tipo de alimentos de acuerdo al listado, anotar frecuencia de consumo por semana de :
1. fruta y verdura
2. pan blanco y pan dulce, tortilla, pastas, arroz, avena, papa
3. carne de pollo, res, puerco, pescado
4. leche, crema, queso, yogurt
5. huevo
6. frijoles, garbanzos, haba, lentejas, soya
¿Dónde come? ¿Qué bebidas consume a lo largo del día, de qué tipo y en qué cantidad?
Tabaco, alcohol, otras drogas:
¿Fuma? ¿Desde qué edad? ¿Con qué frecuencia y cuántos cigarros por ocasión?
¿Bebe? ¿Desde qué edad? ¿Qué tipo de bebidas? ¿Con qué frecuencia y en qué cantidad
de bebida en cada ocasión en ml ( 250, 500 ml, etc). Si llega al estado de embriaguéz, con
qué frecuencia. ¿Consume alguna droga? Describir con qué frecuencia y cantidad por
ocasión
