ENTREGA DOTACION
Codigo F - TH - 03
Version 2
LUGAR Y FECHA:
ENTREGADO A: IDENTIFICACION
CARGO: CONDUCTOR OTROS:
TIPO DE VEHICULO PLACAS
ITEM DESCRIPCION TALLA CANTIDAD VALOR UNIDAD VALOR TOTAL
1 GUANTES DE VAQUETA
2 TAPAOIDOS
3 GAFAS DE PROTECCION CLARA
4 GAFAS DE PROTECCION OSCURA
5 CASCO DE PROTECCION
6 TAPABOCAS
7 ARNES CON LINEA DE VIDA
8 PANTALON JEAN TALLA
9 CAMISA MANGA LARGA TALLA
10 CAMIBUSO TIPO POLO
11 BOTAS EN CUERO No.
12 BOTAS EN CAUCHO No.
13 IMPERMEABLE TALLA
14 GUANTES DE NITRILO
15 OVEROL IGNIFUGO TALLA _____
TOTAL
AUTORIZADO POR: FIRMA
ENTREGADO POR: FIRMA
X X
RECIBIDO POR: FIRMA
