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GUÍA TECNICA PARA LA SELECCIÓN DEL DONANTE DE SANGRE HUMANA Y HEMOCOMPONENTES HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO UNIDAD DE HEMOTERAPIA Y BANCO DE SANGRE TIPO Il EN ALGUNA OCASIÓN DURANTE SU VIDA: ¿Padece de alguna enfermedad o molestia que requiere control? SJ NO Mencione la enfermedad o molestia: SI ES UD. MUJER: Fecha de última regla: ....» 2Está gestando actualmente? Si NO ¿Está Ud. actualmente dando de lactar? El NO Fecga de último parto: .... ..ww. N? de gestaciones: ... 4. CON ASESORÍA DEL ENTREVISTADOR ¿Cree que podría ser o tiene dudas respecto a que podría ser portador de VIH, Hepatitis B y C? El NO ¿Alguna vez en su vida uso drogas ilicitas en endovenosas y otros? El NO ¿Tiene o ha tenido conducta sexual de riesgo en el último año? El NO ¿Se ha hecho alguna prueba de descarte de VIH? El NO ¿Ha mantenido relaciones intimas con personas diagnosticadas de hepatitis B, C, VIH? El NO ¿Ha padecido de alguna enfermedad de transmisión sexual? El NO Sífilis SI_ No Chancro SI_ No Gonorrea SI_ No Otras SI_ No PRE-CALIFICACIÓN: APTO: (marcar con una “x”) NO APTO TEMPORAL: Tiempo.............. (Días) (Meses) (Años) (marcar con una “x”) Fecha que puede retomar: ........... Dunciciona Dunciciinos MOTIVO: NO APTO PERMANENTE: (marcar con una *x”) MOTIVO: ..... En caso se determine que el postulante hasta este punto no califica para continuar el proceso, se da por finalizado este. Firmando el postulante en señal de aceptación. Entrevistador-_. Huella Digital FS Y Ol cc e Validado POr: iii (Firma y sello) Observaciones: MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL REGIONAL CUSCO CONSTANCIA DE REMISIÓN DE UNIDADES DE SANGRE O COMPONENTES De : Banco de Sangre del Hospital Regional A Referencia : Remisión de Unidades de Sangre y/o Componentes Mediante la presente remitimos unidad(es) de: Para paciente: Hospitalizado en la sala Cama: En condición : Donación Apoyo Préstamo Hora de Salida : Tipo de componentes: Sangre total: PFG: PG: Plaquetas: Crioprecipitados: LOTE GRUPO FECHA DE FECHA DE N2 DE SELLO DE SANGUÍNEO EXTRACCIÓN | VENCIMIENTO CALIDAD 01 02 03 04 05 Exámenes Efectuados: Antisiphilis : No Reactivo Anti VIH : No Reactivo Anti HTLV : No Reactivo HbsAg z No Reactivo Anti core HB : No Reactivo Anti HVC z No Reactivo Anti chagas : No Reactivo Atentamente Lugar y Fecha: Hora de Salida: Firma Jefe de Servicio Nombre de la Persona Que recoge la unidad HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO REPORTE DE REACCIÓN ADVERSA TRANSFUSIONAL UPSS HELIOTERAPIA Y BANCO DE SANGRE TIPO II INDICACIONES GENERALES 1. Suspender la transfusión. Notifique de inmediato al médico tratante. 2. Verificar la Identidad del paciente, que correlaciones con la hoja de conducción y datos de la unidad de sangre o componente. Verificar el número de la unidad de sangre o componente. 3. Completar el formato de investigación de reacciones transfusionales. 4. El formato DEBERÁ SER FIRMADO POR El MEDICO QUE ATIENDE LA REACCIÓN TRANSFUSIONAL. 5. comunicar al banco de sangre la aparición de la reacción transfusión. Devolver la unidad de sangre o componente al banco de sangre, sin retirar el equipo de transfusión acompañado de la copia del formato de Investigaciones Reacciones transfusionales. 6. Colectar la primera orina que emita el paciente. Enviar la muestra al laboratorio para su análisis, con el rotulo de Reacción Transfusional. PARA SER LLENADO POR ENFERMERÍA. DEBE SER REVISADO Y FIRMADO POR EL MÉDICO QUE ATIENDE LA REACCIÓN TRANSFUSIONAI Nombre del paciente HC.N2 ; _ Servicio: Cama N2; N2 Unidad o Componente: Componente: OsGlóbulos Rojos 'OGlóbulos Rojos Lavados O Plasma Fresco Congelado OPlasma Residual OCrioprecipitado O Concentrado de Plaquetas OPlaquetas de Aféresis OGlóbulos Rojos Desleucocitados OOtros Cantidad Transfundida: Premedicación Previa a Transfusión Hora de Inicio de Transfusión AM/PM Hora de Suspensión de Transfusión: _AM/PM Hora de Notificación al Medi AM/PM Hora de Notificación al Banco de Sangre: AM/PM Hora de Recolección de la Orina: AM/PM CAMBIOS EN SIGNOS VITALES Y SÍNTOMAS CLÍNICOS (VERIFICAR EL ÍTEM ADECUADO): Fiebre (T9 Post: Presión Arterial Pre: Post: Frecuencia de Pulso — Pre Post Frecuencia Respiratoria Pre: Post: Otscalofríos O Cianosis OCefalea ONauseas O Dolor Terácico OPrurito 'OEdema Facial 'ODolor Lumbar OHemoglobinuria O Otros Paciente se encuentra en: OSepsis OciD OQuimioterapia OTratamiento ATB O Uso Metildopa Firma y CEP de Enfermera: Firma, Sello y CMP del Médic PARA SER LLENADO POR El MÉDICO DELBANCO DE SANGRE O SERVICIO DE MEDICINA TRANSFUSIONA! 11. El Servicio de Medicina Transfusional o Banco de Sangre deberá ser notificado en las siguientes situacion Errores Clericales o Errores Técnicos que provoquen Reacciones Transfusionales en el paciente, Hemólisis o Test de Coombs Directo Positivo en la muestra Post Transfusional del paciente, Notificación: Fecha: JJ Hora: AM/PM 111. Estudios de Laboratorio Adicionales O Bilírrubina 5 -7 hrs post Transfusión: O Examen de Orina: O Perfil de Coagulación: OOtro RESUMEN 'OReacción Hemolítica Inmediata 'OReacción Hemolítica Tardía 'OReacción Hemolítica no Inmune OFiebre O Sobrecarga Circulatoria O Hepatitis Post Transfusional ¿OTransfusión Asociada a Enfermedad Transmisible— C)Anafilaxia O Contaminación Bacteriana OAlergia - Urticaria Ootros Reporte y Recomendaciones del Médico del servicio de Medicina Transfusional o de Banco de Sangre: Fecha: Hora : AM/PM Firma CMP y Sello Original: Historia Clínica Copia: Servico de Medicina Transfusional GUÍA TÉCNICA PARA LA SELECCIÓN DEL DONANTE DESANGRE HUMANA Y HEMOCOMPONENTES HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO UNIDAD DE HELIOTERAPIA Y BANCO DE SANGRE TIPO Il ANEXO 1: FORMATO DE SELECCIÓN DEL POSTULANTE A DONANTE DE SANGRE ANEXO N? 01: FORMATO DE SELECCIÓN DEL POSTULANTE A DONANTE DE SANGRE LJ S Fecha: N? Postulante Sanguineo (dd/mm/aa) Código del Donan. ABO y Hb DNI o N* Pasaporte o Carnet de extranjero (Vigente) Grupo TIPO DE DONANTE Voluntario [—] Autologo[—] Reposición [—] Sanguíneo DONANTE: SANGRE TOTAL [] AFERES[] Otros [] Mb y Mo 1- DATOS PERSONALES Para ser complicado por el postulante APELLIDOS: [ ] NOMBRES: [ ] SEXO: M EDAD (Años cumplidos) LUGAR DE NACIMIENTO: ] FECHA DE NACIMIENTO E] PROCEDENCIA; ESTADO ClviL:[S[C[V[D|_ Con. DOMICILIO: [ ] DISTRITO: [22 PROV. ] DPTO: [ ] OCUPACIÓN: 2] TELF: [ ] CEL: [ ] E-MAIL: [ ] LUGAR DE TRABAJO] VIAJES: [ ] PERMANENCIA[ ] FECHA: [ ] Otros: 2- EXAMEN FÍSICO: Para ser realizado por el Examinador Peso [ ] Kg. [ ] Talla: [ ] Cm. Pres.Art. [2 ]mm/Hg Free Card [7] mm. Inspección otros [2] (Acceso venoso) OBSERVACIONES: En caso se determine que el postulante hasta este punto no califica para continuar el proceso, se da por terminado este. Firmando el postulante en señal de aceptación: Postulante: (Pre-extracción) Firma: Entrwvistador: Huella Digital Firma: 3- PROTOCOLO DE SELECCIÓN DL DONANTE: Para ser completado con apoyo del examinador ¿Ha leído y entendido el material informativo que le entregamos? El NO. ¿Tiene más de 18 años? El NO ¿ Pesamás de 50 kilos? SI NO. ¿Ha donado sangre en los últimos dos (2) meses?¿Dónde? El NO. ¿Está tomando o tomó algún medicamento en los últimos días? El NO ¿Cuáles? ¿ Está actualmente en la lista de espera para una cita con el médico? El NO ¿Por qué? ¿Se encuentra ahora bien de salud? El NO ÉN LAS PROXIMAS 24 HORAS: ¿Va a realizar actividad laboral, deporte u otras actividades riesgosas? El NO EN LAS ÚLTIMAS DOS (2) SEMANAS: ¿Ha tenido fiebre o dolor de cabeza o evidencia de enfermedad? El NO ÉN EL ULTIMO MES: ¿Recibió alguna vacuna? ¿Cuál? El NO. ¿Tuvo contacto con algún paciente portador de alguna enfermedad contagiosa? El NO ENLOS ULTIMOS DOCE (12) MESES: ¿Se colocó Ud. tatuajes, piercing, tatuajes, en algún lugar del cuerpo u contacto accidental con sangre? ST NO. ¡ Tuvo Ud. intervenciones quirúrgicas? El NO. 
