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' Ñ z Formulario 1040 Ax EsSalud SOLICITUD DE PRESTACIONES ECONÓMICAS (versión 01) a l, INFORMACIÓN DEL ASEGURADO TITULAR DATOS DEL ASEGURADO TITULAR: [-] Om CARNET DE EXTRANJERÍA LJ] Pasaporte NUMERO APELLIDO PATERNO — DATOS DEL EMPLEADOR: [_] RUC [7] CIE(CODINSCRIP. EMPLEADOR TRABAJADOR DEL HOGAR TH) CORREO ELECTRÓNICO: o TELÉFONO CONTACTO: !. INFORMACIÓN DEL BENEFICIARIO sólo lactancia madre derechohablente o sepello (famillar directo) DATOS DEL BENEFICIARIO: [] DNI [_] CARNET DE EXTRANJERÍA NUMERO CORREO ELECTRÓNICO: TELÉFONO CONTACTO: U HERMANO(A) O PADRES e CONCUBINO(A) PARENTESCO (familiar directo): [] cónvuce SOLO SI El BENEFICIARIO ES TERCERO DL] tercero NOMBRE DE FAMILIAR QUE AUTORIZA | NÚMERO DE DOCUMENTO DL IDENTIDAD Ill. SOLICITUD DE PRESTACIONES ECONÓMICAS: DO — PAGO DIRECTO REEMBOLSO SOLICITUD DE PRESTACIÓN: [] Lactancia [] sepEuO. O) IncapaciDaD TEMPORAL [] MATERNIDAD: —1RA( ) 2DA( ) TOTAL( ) ASEGURADO TITULAR CON VÍNCULO LABORAL A LA FECHA DE CONTINGENCIA: Mm Si O NO o FECHA CONTINGENCIA: FECHA DE CESE. PERIODO SUBSIDIADO: — INICIO En a FIN A NUDIAS: _ [ mono Ss o _LLENADO SOLO POR TRABAJADOR DOCENTE: SECTOR: ] PRIVADO E] Púsuico NS IV. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA O CITT) SOLO INCAPACIDAD TEMPORAL o PERIODO DE PERIODO DE DESCANSO N*C.M.P DESCANSO A. Los datos del comprobante a reembolsar son: FACTURA [_] BOLETA DE VENTA RECIBO POR HONORARIOS [] Empresa emisora Comprobante Pago —harón soda Sere JN JO remisión] impone] | feo | Era _ El 1. al ci NERO ES 8. En el Comprobante de Pago (sustento del gasto) debe obrar el nombre del fallecido. C. Los gastos del asegurado titular fallecido: e NO han sido cubiertos por entidades públicas o privadas. + NO corresponde a un asegurado obligatorio del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCT R) fallecido por accidente de trabajo o enfermedad profesional. D. El asegurado titular falleció por: Muerte Natural ( ) Muerte por Accidente de Trabajo o Enfermedad Profesional ( ) Muerte Súbita y/o Violenta (Incluye Accidente de Tránsito y Daño causado por tercero) ( ) » El (los) firmante(s) declara(n) bajo Juramento que la información consignada y la documentación que se adjunta a la presente declaración es verdadera, na es adulterada, sujeta al principio de veracidad y fiscalización posterlor establecida en el numeral 1.7 y 1.16 del Artículo 4% del Título Preliminar del TUO de la Ley de Procedimiento Administrativo General 27444. : * Asimismo, tiene conocimiento que, de comprobarse falsedad en la declaración, información o documentación presentada, se encuentra obligado(a) a resarcir los daños ocasionados, así como asumir la responsabilidad penal a que hublere lugar. Para Subsidio de Maternidad o Incapacidad Temporal. Declaro bajo juramento que he recibido de mi empleador el Importe de S/ E .. AA EA Herr A ii ) como pago de prestaciones económicas, por las cuales la Entidad Empleadora solicita el reembolso. ¿ESTÁ AFILIADO AL SCTR? s [] no INCAPACIDAD O FALLECIMIENTO CAUSADO POR UN TERCERO: s EJ] no [] DIRECCIÓN DEL TITULAR, BENEFICIARIO O EMPLEADOR: USO DE LA ENTIDAD EMPLEADORA USO DEL ASEGURADO O BENEFICIARIO USO DE ESSALUD POETA 2.054. 000959990050909990059495959A9S0 Firma y Sello de Representante Legal Firma del Asegurado a Beneficiario Firma y Sello de EsSalud de Entidad Empleadora ye ; 7 N'*de NIT o EXP: tipo Doc: DNI) ce [) pasaporte 7) npo Doc: DNI [_] ce [E] pasaporte L) Número: | se adjunta[————] folios. Mediante la presente se autoriza la presentación de la solicitud y seguimiento al trámite mismo dc... prnrrcrrna9eo ii CON IN NA iii andara rra en representación de mi persona ESSALUO Escaneado con CamScanner 
