FORMULARIFORMULARIO 104O 104AA
RESOLUCIÓRESOLUCIÓN Nº NAC-DGERCGC2011-0N Nº NAC-DGERCGC2011-004250425
100 IDENTIFICACIÓN DE LA DECLARACIÓN100 IDENTIFICACIÓN DE LA DECLARACIÓN IMPO RTAIMPO RTA NTE : SÍNTE: SÍRVARV ASE LEER INSTRU CCIO NES AL RSE LEER INST RUCC IONE S AL REVE RSOEVERSO
103103
200 IDENTIFICACIÓN DEL SUJETO 200 IDENTIFICACIÓN DEL SUJETO PASIVOPASIVO
RUCRUC 202202 RAZRAZ N SOCIN SOCIAL O APEAL O APELLIDLLIDOS Y NOMOS Y NOMBRES COMBRES COMPLETPLETOSOS
00 00 11
401401 ++ 411411 ++ 421421 ++
402402 ++ 412412 ++ 422422 ++
403403 ++ 413413 ++
404404 ++ 414414 ++
405405 ++ 415415 ++
406406 ++ 416416 ++
409409 == 419419 == 429429 ==
431431
432432
443333 444433
443344 444444
448800 448811 448822 448833 448844 448855 449999
501501 ++ 511511 ++ 521521 ++
502502 ++ 512512 ++ 522522 ++
503503 ++ 513513 ++ 523523 ++
507507 ++ 517517 ++
518518 ++
509509 == 519519 == 529529 ==
531531
532532
533533
553344 554433
553355 554444
(411+412+415+416) / 419(411+412+415+416) / 419 553553
(521+522) x 553(521+522) x 553 554554 ==
601601 ==
602602 ==
605605 (-)(-)
607607 (-)(-)
609609 (-)(-)
611611 ++
613613 ++
615615 ==
617617 ==
619619 ==
621621 ++
(619 + 621)(619 + 621) 699699 ==
PPAAGGO O PPRREEVVIIO O ((IInnffoorrmmaattiivvoo)) 889900
897897 USDUSD 898898 USDUSD 899899 USDUSD
TTOOTTAAL L IIMMPPUUEESSTTO O A A PPAAGGAARR 990022 ++
990033 ++
990044 ++
999999 ==
905905 USDUSD
906906 USDUSD
907907 USDUSD
06060505110011 MMEESS 0011 0022 0033 0044 0077
DECLARACIÓN DEL IMPUESTO AL VALOR AGREGADO PARA PERSONAS NATURALES NODECLARACIÓN DEL IMPUESTO AL VALOR AGREGADO PARA PERSONAS NATURALES NO
OBLIGADAS A LLEVAR CONTABILIDAD Y QUE NO REALIZAN ACTIVIDADES DE COMERCIOOBLIGADAS A LLEVAR CONTABILIDAD Y QUE NO REALIZAN ACTIVIDADES DE COMERCIO
EXTERIOREXTERIOR
No.No.
AÑOAÑO 104104
Nº. DE FORMULARIO Nº. DE FORMULARIO QUE SUSTITUYQUE SUSTITUYEE
1100 11 11 1122 110022
201201
0088 0099
RESUMEN DE VENTAS Y OTRAS OPERACIONES DEL PERÍODO QUE DECLARARESUMEN DE VENTAS Y OTRAS OPERACIONES DEL PERÍODO QUE DECLARA VALOR BRUTOVALOR BRUTO
SSEEMMEESSTTRREE EEnneerro o a a JJuunniioo JJuulliio o a a DDiicciieemmbbrree
NOTAS DE CRÉDITO TARIFA 0% POR COMPENSAR PRÓXIMO MES (INFORMATIVO)NOTAS DE CRÉDITO TARIFA 0% POR COMPENSAR PRÓXIMO MES (INFORMATIVO)
NOTAS DE CRÉDITO TARIFA 12% POR COMPENSAR PRÓXIMO MES (INFORMATIVO)NOTAS DE CRÉDITO TARIFA 12% POR COMPENSAR PRÓXIMO MES (INFORMATIVO)
INGRESOS POR REEMBOLSO COMO INTERMEDIARIO (INFORMATIVO)INGRESOS POR REEMBOLSO COMO INTERMEDIARIO (INFORMATIVO)
VALOR NETO (VALOR BRUTO - N/C)VALOR NETO (VALOR BRUTO - N/C) IMPUESTO GENERADOIMPUESTO GENERADO
VENTAS LOCALES (EXCLUYE ACTIVOS FIJOS) GRAVADAS TARIFA 12%VENTAS LOCALES (EXCLUYE ACTIVOS FIJOS) GRAVADAS TARIFA 12%
VENTAS DE ACTIVOS FIJOS GRAVADAS TARIFA 12%VENTAS DE ACTIVOS FIJOS GRAVADAS TARIFA 12%
VENTAS LOCALES (EXCLUYE ACTIVOS FIJOS) GRAVADAS TARIVENTAS LOCALES (EXCLUYE ACTIVOS FIJOS) GRAVADAS TARIFA 0% FA 0% QUE NO QUE NO DAN DERECHO DAN DERECHO A CREDITOA CREDITO
TRIBUTARIOTRIBUTARIO
VENTAS DE ACTIVOS FIJOS GRAVADAS TARIFA 0% QUE NO DAN DERECHO A CREDITO TRIBUTARIOVENTAS DE ACTIVOS FIJOS GRAVADAS TARIFA 0% QUE NO DAN DERECHO A CREDITO TRIBUTARIO
VENTAS LOCALES (EXCLUYE ACTIVOS FIJOS) GRAVADAS TARIFA 0% QUE DAN DERECHO A CREDITOVENTAS LOCALES (EXCLUYE ACTIVOS FIJOS) GRAVADAS TARIFA 0% QUE DAN DERECHO A CREDITO
TRIBUTARIOTRIBUTARIO
VENTAS DE ACTIVOS FIJOS GRAVADAS TARIFA 0% QUE DAN DERECHO A CREDITO TRIBUTARIOVENTAS DE ACTIVOS FIJOS GRAVADAS TARIFA 0% QUE DAN DERECHO A CREDITO TRIBUTARIO
TOTAL VENTAS Y OTRAS OPERACIONESTOTAL VENTAS Y OTRAS OPERACIONES
TRANSFERENCIAS NO OBJETO O EXENTAS DE IVATRANSFERENCIAS NO OBJETO O EXENTAS DE IVA
TOTAL TOTAL TRANSFERENCIATRANSFERENCIASS
GRAVADAGRAVADAS 12S 12%%
A CONTADO ESTE MESA CONTADO ESTE MES
TOTAL TTOTAL TRANSFERENCIARANSFERENCIASS
GRAVADAS 12%GRAVADAS 12%
A CRÉDITO ESTE MESA CRÉDITO ESTE MES
TOTAL IMPUESTO GENERADOTOTAL IMPUESTO GENERADO
Trasládese campo 429Trasládese campo 429
LIQUIDACIÓN DEL IVA EN EL MESLIQUIDACIÓN DEL IVA EN EL MES
IMPUESTO A LIQUIDAR ENIMPUESTO A LIQUIDAR EN
ESTE MESESTE MES
(Mínimo 12% del campo 480)(Mínimo 12% del campo 480)
IMPUESTO A LIQUIDAR ENIMPUESTO A LIQUIDAR EN
EL PRÓXIMO MESEL PRÓXIMO MES
(482 - 484)(482 - 484)
RREESSUUMMEEN N DDE E AADDQQUUIISSIICCIIOONNEES S Y Y PPAAGGOOS S DDEEL L PPEERRÍÍOODDO O QQUUE E DDEECCLLAARRAA VVAALLOOR R BBRRUUTTOO VALOR NETO (VALOR BRUTO - N/C)VALOR NETO (VALOR BRUTO - N/C) IMPUESTO GENERADOIMPUESTO GENERADO
TOTAL IMPUESTO ATOTAL IMPUESTO A
LIQUIDAR EN ESTE MESLIQUIDAR EN ESTE MES
SUMAR 483 + 484SUMAR 483 + 484
NOTAS DE CRÉDITO TARIFA 0% POR COMPENSAR PRÓXIMO MES (INFORMATIVO)NOTAS DE CRÉDITO TARIFA 0% POR COMPENSAR PRÓXIMO MES (INFORMATIVO)
NOTAS DE CRÉDITO TARIFA 12% POR COMPENSAR PRÓXIMO MES (INFORMATIVO)NOTAS DE CRÉDITO TARIFA 12% POR COMPENSAR PRÓXIMO MES (INFORMATIVO)
PAGOS NETOS PAGOS NETOS POR REEMBOLSO POR REEMBOLSO COMO INTERMEDIACOMO INTERMEDIARIO (INFORMATIRIO (INFORMATIVO)VO)
ADQUISICIADQUISICIONES Y PAONES Y PAGOS (EXCLUYE AGOS (EXCLUYE ACTIVOS FICTIVOS FIJOS) GRAVADOS TAJOS) GRAVADOS TARIFA 12% (CON DERECHO A RIFA 12% (CON DERECHO A CRÉDITOCRÉDITO
TRIBUTARIO)TRIBUTARIO)
ADQUISICIADQUISICIONES LOCALES DE AONES LOCALES DE ACTIVOS FIJOS CTIVOS FIJOS GRAVADOS TAGRAVADOS TARIFA 12% (CON DERECHO A RIFA 12% (CON DERECHO A CRCR DITODITO
TRIBUTARIO)TRIBUTARIO)
OTRAS ADQUISICIONES Y PAGOS GRAVADOS TARIFA 12% (SIN DERECHO A CRÉDITO TRIBUTARIO)OTRAS ADQUISICIONES Y PAGOS GRAVADOS TARIFA 12% (SIN DERECHO A CRÉDITO TRIBUTARIO)
ADQUISICIADQUISICIONES Y PAONES Y PAGOS (INCLUYE AGOS (INCLUYE ACTIVOS FICTIVOS FIJOS) GRAVADOS TAJOS) GRAVADOS TARIFA 0%RIFA 0%
ADQUISICIADQUISICIONES EXENTAONES EXENTAS DEL PAGO DE IS DEL PAGO DE IVAVA
IMPUESTO A LIQUIDAR DEL MESIMPUESTO A LIQUIDAR DEL MES
ANTERIORANTERIOR
(Trasládese el campo 485 de la(Trasládese el campo 485 de la
declaración del período anterior)declaración del período anterior)
FACTOR DE PROPORCIONALIDAD PARA CRÉDITO TRIBUTARIOFACTOR DE PROPORCIONALIDAD PARA CRÉDITO TRIBUTARIO
CRÉDITO TRIBUTARIO APLICABLE EN ESTE PERÍODOCRÉDITO TRIBUTARIO APLICABLE EN ESTE PERÍODO (De acuerdo al Factor de (De acuerdo al Factor de ProporcionaliProporcionalidad)dad)
RESUMEN IMPOSITIVORESUMEN IMPOSITIVO
IMPUESTO CAUSAIMPUESTO CAUSADO (Si diferencia campo DO (Si diferencia campo 499-554 es 499-554 es mayor que cero)mayor que cero)
ADQUISICIADQUISICIONES REALIZAONES REALIZADAS A CONTRIDAS A CONTRIBUYENTESBUYENTES RISERISE
TOTAL ADQUISICIONES Y PAGOSTOTAL ADQUISICIONES Y PAGOS
ADQUISICIADQUISICIONES NO OBJETO DE IVONES NO OBJETO DE IVAA
(- )RETENCIONES EN LA FUENTE (- )RETENCIONES EN LA FUENTE DE IVA QUE LE DE IVA QUE LE HAN SIDO EFECTUADAS EN ESTE PERÍODOHAN SIDO EFECTUADAS EN ESTE PERÍODO
(+) AJUSTE POR IVA DEVUELTO E IVA RECHAZADO IMPUTABLE AL CRÉDITO TRIBUTARIO EN EL MES(+) AJUSTE POR IVA DEVUELTO E IVA RECHAZADO IMPUTABLE AL CRÉDITO TRIBUTARIO EN EL MES
SALDO CRÉDITOSALDO CRÉDITO
TRIBUTARIO PARATRIBUTARIO PARA
EL PRÓXIMO MESEL PRÓXIMO MES
POR ADQUISICIONES E IMPORTACIONESPOR ADQUISICIONES E IMPORTACIONES
POR RETENCIONES EN LA FUENTE POR RETENCIONES EN LA FUENTE DE IVA QUE LE DE IVA QUE LE HAN SIDO EFECTUADASHAN SIDO EFECTUADAS
CRÉDITO TRIBUTACRÉDITO TRIBUTARIO APLICABLE EN ESTE PERÍODO (Si diferencia campo 4RIO APLICABLE EN ESTE PERÍODO (Si diferencia campo 499-554 es m99-554 es menor que cero)enor que cero)
--
CRÉDITOCRÉDITO
TRIBUTARIO DELTRIBUTARIO DEL
MES ANTERIORMES ANTERIOR
POR ADQUISICIONES E IMPORTPOR ADQUISICIONES E IMPORTACIONES (Traslada el campo 615 ACIONES (Traslada el campo 615 de la declaración del período de la declaración del período anterior)anterior)
POR RETENCIONES EN LA FUENTE DE IVA QUE LE HAN SIDO EFECTUADAS (Traslada el campo 617 de la declaración del período anterior)POR RETENCIONES EN LA FUENTE DE IVA QUE LE HAN SIDO EFECTUADAS (Traslada el campo 617 de la declaración del período anterior)
(+) AJUSTE POR (+) AJUSTE POR IVA DEVUELTO POR OIVA DEVUELTO POR OTRAS INSTITRAS INSTITUCIONES DEL SECTOR TUCIONES DEL SECTOR PÚBLICO IMPUTAPÚBLICO IMPUTABLE AL CRÉDITO BLE AL CRÉDITO TRIBUTATRIBUTARIO EN EL RIO EN EL MESMES
DETALLE DE IMPUTACIÓN AL PAGO (Para declaraciones sustitutivas)DETALLE DE IMPUTACIÓN AL PAGO (Para declaraciones sustitutivas)
IINNTTEERRÉÉSS IIMMPPUUEESSTTOO MMUULLTTAA
SUBTOTAL A PAGARSUBTOTAL A PAGAR Si 601-602-605-607-609+611+613 > 0Si 601-602-605-607-609+611+613 > 0
IVA PRESUNTIVO DE SALAS DE JUEGO (BINGO MECÁNICOS) Y OTROS JUEGOS IVA PRESUNTIVO DE SALAS DE JUEGO (BINGO MECÁNICOS) Y OTROS JUEGOS DE AZARDE AZAR
TOTAL IMPUESTO A PAGAR POR TOTAL IMPUESTO A PAGAR POR PERCEPCIONPERCEPCION
VALORES A PAGAR Y FORMA DE PAGO (luego de imputación al pago en declaraciones sustitutivas)VALORES A PAGAR Y FORMA DE PAGO (luego de imputación al pago en declaraciones sustitutivas)
699-898699-898
INTERÉS POR MORAINTERÉS POR MORA
MULTASMULTAS
TOTAL PAGADOTOTAL PAGADO
MEDIANTE CHEQUE, DÉBITO BANCARIO, EFECTIVO U OTRAS FORMAS DE PAGOMEDIANTE CHEQUE, DÉBITO BANCARIO, EFECTIVO U OTRAS FORMAS DE PAGO
DETALLE DE NOTAS DE DETALLE DE NOTAS DE CRÉDITO CARTULARESCRÉDITO CARTULARES DETALLE DE NOTAS DE CRÉDITODETALLE DE NOTAS DE CRÉDITO
DESMATERIALIZADASDESMATERIALIZADAS DETALLE DE DETALLE DE COMPENSACICOMPENSACIONESONES
MEDIANTE COMPENSACIONESMEDIANTE COMPENSACIONES
MEDIMEDIANTANTE NOTE NOTAS AS DE CRD E CR DITDITOO
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