Comunidad de Madrid
1.- Datos del interesado:
2.- Datos de el/la representante:
3.- Medio de notificación:
Deseo recibir notificación de forma telemática (sólo para usuarios dados de alta en el Sistema de Notificaciones Telemáticas
de la Comunidad de Madrid)
Deseo recibir notificación por correo certificado
Tipo de vía
Nombre vía
Nº
Piso Puerta CP Localidad Provincia
4.- Solicitud de Justificante de Participación en la cualificación de:
Información Institucional
Marque el recuadro en el caso de no estar interesado en recibir Información Institucional de la Comunidad de Madrid.
No deseo recibir Información Institucional de la Comunidad de Madrid
Si usted no ha marcado este recuadro, sus datos se integrarán en el fichero “Información Institucional” cuya finalidad es ofr
ecerle aquellas
informaciones relacionadas con actuaciones y servicios de la Comunidad de Madrid, recordándole que usted podrá revocar el consentimiento
otorgado en el momento que lo estime oportuno. El responsable del fichero es la Dirección General de Calidad de los Servicios y Atención al
Ciudadano, ante este órgano podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento
del artículo 5 de la Ley Orgánica15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.
En…………………………………………., a……..... de……..…………..… de…………
Los datos personales r ecogidos serán incorporados y tratados en el fichero “Certific ados y Acreditaciones”, cuya fin alidad es el Registro de Certificados d e Profesionalidad
y Acreditaciones Parcial es Acumulables, la tramitación d e solicitudes de certificaciones y emisión de las mismas. Podrán ser cedidos a otros órganos de la Adm inistración
General del Estado o de la Comunidad Autónoma, además d e otras cesiones previstas en la L ey. El responsable del fichero es el órgano que figura en este document o,
ante él podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999,
de 13 de diciembre, de P rotección de Datos de Carácter Personal.
Página 1 de 1 Modelo: 1961FR3
NIF/ NIE Apellido 1 Apellido 2
Nombre Razón Social
Fax Teléfono Fijo Teléfono Móvil
Correo electrónico
NIF/ NIE Apellido 1 Apellido 2
Nombre
Razón Social
Fax Teléfono Fijo Teléfono Móvil
Correo electrónico
Atención Sociosanitaria a Personas Dependientes
en Instituciones Sociales
Atención Sociosanitaria a Personas en el Domicilio
FIRMA
DESTINATARIO
Etiqueta del Registro
Solicitud de Justificante de Participación en el procedimiento de evaluación y
acreditación de las competencias profesionales adquiridas a través de la experiencia
laboral o de vías no formales de formación, en las cualificaciones profesionales de
Atención Sociosanitaria a Personas Dependientes en Instituciones Sociales y de
Atención Sociosanitaria a Personas en el domicilio en el ámbito de la Comunidad
convocada por Orden de 20 de diciembre de 2016
Atención! Este formulario puede ser impreso para su entrega oficial. Para rellenar un campo sitúe el puntero del ratón en el espacio
correspondiente. Una vez haya cumplimentado el impreso, imprímalo para proceder posteriormente a su entrega.
Dirección General de Formación
CONSEJERÍA DE ECONOMIA EMPLEO Y HACIENDA
12
diciembre
2017
Dirección General de Formación
Consejería de Economía, Empleo y Hacienda
Limpiar campos
Imprimir
Guardar