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Autorización para la obtención de datos y historia clínica por parte de la EPS, Apuntes de Microeconomía

Academia Nacional de Aprendizaje (ANDAP) - BogotáMicroeconomía

Este documento contiene una autorización para que las Empresas Promotoras de Salud (EPS) soliciten y obtengan datos personales y copia de la historia clínica de los cotizantes, cabezas de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales. La autorización también permite que las EPS manejen los datos personales de acuerdo con la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013. El documento incluye datos básicos de identificación, datos de residencia, tipo de documento de identidad y diferentes tipos de novedades que deben ser reportadas.

Tipo: Apuntes

2021/2022

Subido el 16/09/2022

prosperar-afiliaciones
prosperar-afiliaciones 🇨🇴

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FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES
AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
1. Tipo de trámite
No. de Radicación Fecha de Radicación
6. Apellidos y nombres
15. Administradora de riesgos laborales - ARL
24. Apellidos y nombres
16. Administradora de pensiones
17. Ingreso base de cotización - IBC
2. Tipo de Afiliación 3. Régimen
A. Afiliación A. Individual:
B. Colectiva
D. De oficio
A. Contributivo
B. Subsidiado
B. Reporte de
Novedades
4. Tipo de afiliado:
5. Tipo de cotizante: A. Dependiente B. Independiente C. Pensionado
Tipo
Código
(a registrar por la EPS)
C. Beneficiario
(Lea las instrucciones que se encuentran anexas al formulario antes de diligenciarlo)
I. DATOS DEL TRÁMITE
A. AFILIACIÓN II. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (del cotizante o cabeza de familia)
III. DATOS COMPLEMENTARIOS (Datos personales)
IV. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NÚCLEO FAMILIAR (Datos básicos de identificación del cónyuge o compañero(a) permanente cotizante)
V. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES DE LAS ENTIDADES
RESPONSABLES DE LA AFILIACIÓN COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIO
Datos básicos de identificación de los beneficiarios y de los afiliados adicionales
Selección de la IPS Primaria
66. Identificación de la entidad Territorial
OBSERVACIONES:
67. Datos del SISBÉN
34. Nombre de la institución prestadora
de servicios de salud - IPS
Código de la IPS
(a registrar por la EPS)
Primer Apellido
18. Residencia
Dirección
Municipio / Distrito
Localidad / Comuna
Departamento
Teléfono fijo
Teléfono celular
Correo electrónico
39. Ubicación
Dirección
Correo electrónico
Municipio / Distrito
Departamento
Segundo Apellido
Primer Nombre
Segundo Nombre
19. Apellidos y nombres
Primer Apellido
Segundo Apellido
Primer Nombre
Segundo Nombre
43. EPS anterior 44. Motivo de traslado
Código
45. Caja de Compensación Familiar o Pagador de Pensiones
54. El cotizante, cabeza de familia o beneficiario
55. El empleador, aportante o entidad responsable de la afiliación colectiva Institucional o de Oficio
Tipo de documento de identidad Número de documento de identidad 71. Firma del funcionario
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
25. Tipo de documento
de identidad 26. Número de documento de identidad 27. Sexo
DD/MM/AAAA
7. Tipo de documento
de identidad
8. Número de documento
de identidad
10. Fecha de
nacimiento
Zona
Urbana Rural
9. Sexo
Femenino Masculino
DD/MM/AAAA
23. Fecha de
nacimiento
DD/MM/AAAA
20. Tipo de documento
de identidad
21. Número de documento
de identidad 22. Sexo Femenino Masculino
41. Datos básicos de identificación
Primer Apellido
Segundo Apellido
Primer Nombre
Segundo Nombre
70. Datos del funcionario que realiza la validación
Primer Apellido
Segundo Apellido
Primer Nombre
Segundo Nombre
Tipo de documento
de identidad
Número de documento de identidad Fecha de nacimiento 42. Fecha
Sexo
Femenino Masculino
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
68. Fecha de radicación 69. Fecha de validación
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
28. Fecha de nacimiento
Código del municipio Código del departamento Número de la ficha Puntaje Nivel
36. Tipo de documento
de identificación
35. Nombre o razón social
37. Número del documento de identificación 38. Tipo de aportante o pagador pensiones (a registrar por la EPS)
Femenino Masculino
29.
Parentesco
30.
Etnia
32. Datos de residencia
Tipo
Condición
F T PN M
31. Discapacidad
Zona
Municipio / Distrito Urbana Rural Departamento Teléfono fijo y/o celular
Cot.
B
B
B
11. Etnia 12. Discapacidad 13. Puntaje SISBÉN 14. Grupo de población especial
F
N
M
Condición
T
P
B. REPORTE DE NOVEDADES
VI. DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD
VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES
VIII. FIRMAS
X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL
40. Tipo de Novedad
1. Modificación datos básicos de identificación
2. Corrección datos básicos de identificación
3. Actualización documento de identidad
4. Actualización y corrección de datos complementarios
5. Terminación de la inscripción en la EPS
Código
6. Reinscripción en la EPS
46. Declaración de dependencia económica de los beneficiarios y afiliados adicionales.
47. Declaración de la no obligación de afiliarse al Régimen Contributivo, Especial o de Excepción.
48. Declaración de existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega de los documentos que acreditan
la condición de beneficiarios.
49. Declaración de no internación del cotizante, cabeza de familia, beneficiarios o afiliados adicionales en una Institución
Prestadora de Servicios de Salud.
50. Autorización para que la EPS solicite y obtenga datos y copia de la historia clínica del cotizante o cabeza de familia y de sus
beneficiarios o afiliados adicionales.
51. Autorización para que la EPS reporte la información que se genere de la afiliación del reporte de novedades a la base de datos
de afiliados vigente y a las entidades públicas que por sus funciones la requieran.
52. Autorización para que la EPS maneje los datos personales del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados
adicionales, de acuerdo con lo previsto en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013
53. Autorización para que la EPS envíe información al correo electrónico o al celular como mensajes de texto.
IX. ANEXOS
56. Anexo copia del documento de identidad: CN Cant. RC Cant. TI Cant. CC Cant. PA Cant. CE Cant. CD Cant. SC Cant. Total
Recuerde que con la firma del formulario, el afiliado manifiesta la veracidad de la información registrada y de las declaraciones contenidas en el capítulo VII del formulario.
C. Institucional
B1
B2
B4
B5
B3
B1
B2
B4
B5
B3
33. Valor de la UPC afiliado
adicional (a registrar por la EPS)
• Cotizante o
cabeza de Familia
• Beneficiario o
afiliado adicional
A. Cotizante B. Cabeza de familia
7. Inclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales
8. Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales
9. Inicio de relación laboral o adquisición de condiciones para cotizar
10. Terminación de la relación laboral o pérdida de las condiciones para
seguir cotizando
11. Vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
12. Desvinculación de una entidad autorizada para realizar afiliaciones
colectivas
13. Movilidad:
A. Régimen Contributivo B. Régimen Subsidiado
14. Traslado:
A. Mismo Régimen B. Diferente Régimen
15. Reporte por fallecimiento
16. Reporte del trámite de protección al cesante
17. Reporte de la calidad de Pre-pensionado
18. Reporte de la calidad de Pensionado
57. Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad competente.
58. Copia del registro civil de matrimonio, o de la Escritura pública, acta de conciliación o
sentencia judicial que declare la unión marital.
59. Copia de la escritura pública o sentencia judicial que declare el divorcio, sentencia judicial que
declare la separación de cuerpos y escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial
que declare la terminación de la unión marital.
60. Copia del certificado de adopción o acta de entrega del menor.
61. Copia de la orden judicial o del acto administrativo de custodia.
62. Documento en que conste la pérdida de la patria potestad, o el certificado de defunción de
los padres o la declaración suscrita por el cotizante sobre la ausencia de los dos padres.
63. Copia de la autorización de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.
64. Certificación de vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.
65. Copia del acto administrativo o providencia de las autoridades competentes en la que conste
la calidad de beneficiario o se ordene la afiliación de oficio.
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FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES

AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

1. Tipo de trámite

No. de Radicación (^) Fecha de Radicación

6. Apellidos y nombres **15. Administradora de riesgos laborales - ARL

  1. Apellidos y nombres
  2. Administradora de pensiones
  3. Ingreso base de cotización - IBC** 2. Tipo de Afiliación 3. Régimen A. Afiliación A. Individual:

B. Colectiva

D. De oficio

A. Contributivo

B. Novedades Reporte de B. Subsidiado

4. Tipo de afiliado: 5. Tipo de cotizante: A. Dependiente B. Independiente C. Pensionado

Tipo

Código (a registrar por la EPS)

C. Beneficiario

I. DATOS DEL TRÁMITE (Lea las instrucciones que se encuentran anexas al formulario antes de diligenciarlo)

A. AFILIACIÓN II. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (del cotizante o cabeza de familia)

III. DATOS COMPLEMENTARIOS (Datos personales)

IV. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NÚCLEO FAMILIAR (Datos básicos de identificación del cónyuge o compañero(a) permanente cotizante)

V. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACIÓN COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIO

Datos básicos de identificación de los beneficiarios y de los afiliados adicionales

Selección de la IPS Primaria

66. Identificación de la entidad Territorial

OBSERVACIONES:

**67. Datos del SISBÉN

  1. Nombre de la institución prestadora de servicios de salud - IPS**

Código de la IPS (a registrar por la EPS)

Primer Apellido

18. Residencia Dirección

Municipio / Distrito Localidad / Comuna Departamento

Teléfono fijo Teléfono celular

Correo electrónico

39. Ubicación Dirección Teléfono Correo electrónico Municipio / Distrito Departamento

Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

19. Apellidos y nombres **Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

  1. EPS anterior 44. Motivo de traslado** Código **45. Caja de Compensación Familiar o Pagador de Pensiones
  2. El cotizante, cabeza de familia o beneficiario 55. El empleador, aportante o entidad responsable de la afiliación colectiva Institucional o de Oficio**

Tipo de documento de identidad Número de documento de identidad^ 71. Firma del funcionario

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

25. Tipo de documento de identidad 26. Número de documento de identidad^ 27. Sexo

DD/MM/AAAA

7. Tipo de documento de identidad 8. Número de documento de identidad 10. Fecha de nacimiento

Zona Urbana Rural

9. Sexo Femenino Masculino DD/MM/AAAA 23. Fecha de nacimiento DD/MM/AAAA **20. Tipo de documento de identidad

  1. Número de documento de identidad
  2. Sexo** Femenino Masculino **41. Datos básicos de identificación Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
  3. Datos del funcionario que realiza la validación Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre**

Tipo de documento de identidad

Número de documento de identidad Sexo Fecha de nacimiento^ 42. Fecha Femenino Masculino DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA

68. Fecha de radicación 69. Fecha de validación DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA

DD/MM/AAAA

28. Fecha de nacimiento

Código del municipio Código del departamento Número de la ficha (^) Puntaje Nivel

**36. Tipo de documento de identificación

  1. Nombre o razón social
  2. Número del documento de identificación 38. Tipo de aportante o pagador pensiones** (a registrar por la EPS)

Femenino Masculino

29. Parentesco

30. Etnia

32. Datos de residencia Tipo Condición F N M T P 31. Discapacidad Municipio / Distrito Zona Urbana Rural Departamento^ Teléfono fijo y/o celular

Cot. B B B

11. Etnia 12. Discapacidad 13. Puntaje SISBÉN 14. Grupo de población especial F N M^ Condición T P

B. REPORTE DE NOVEDADES

VI. DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD

VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES

VIII. FIRMAS

X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL

40. Tipo de Novedad

  1. Modificación datos básicos de identificación
  2. Corrección datos básicos de identificación
  3. Actualización documento de identidad
  4. Actualización y corrección de datos complementarios
  5. Terminación de la inscripción en la EPS Código
  6. Reinscripción en la EPS
  7. Declaración de dependencia económica de los beneficiarios y afiliados adicionales.
  8. Declaración de la no obligación de afiliarse al Régimen Contributivo, Especial o de Excepción.
  9. Declaración de existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega de los documentos que acreditan la condición de beneficiarios.
  10. Declaración de no internación del cotizante, cabeza de familia, beneficiarios o afiliados adicionales en una Institución Prestadora de Servicios de Salud.
  11. Autorización para que la EPS solicite y obtenga datos y copia de la historia clínica del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales.
  12. Autorización para que la EPS reporte la información que se genere de la afiliación del reporte de novedades a la base de datos de afiliados vigente y a las entidades públicas que por sus funciones la requieran.
  13. Autorización para que la EPS maneje los datos personales del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales, de acuerdo con lo previsto en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013
  14. Autorización para que la EPS envíe información al correo electrónico o al celular como mensajes de texto.

IX. ANEXOS

  1. Anexo copia del documento de identidad: CN Cant. RC Cant. TI Cant. CC Cant. PA Cant. CE Cant. CD Cant. SC Cant. Total

Recuerde que con la firma del formulario, el afiliado manifiesta la veracidad de la información registrada y de las declaraciones contenidas en el capítulo VII del formulario.

C. Institucional

B B

B B

B

B B

B B

B

33. Valor de la UPC afiliado adicional (a registrar por la EPS)

  • Cotizante o cabeza de Familia
  • Beneficiario o afiliado adicional

A. Cotizante B. Cabeza de familia

  1. Inclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales
  2. Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales
  3. Inicio de relación laboral o adquisición de condiciones para cotizar
  4. Terminación de la relación laboral o pérdida de las condiciones para seguir cotizando
  5. Vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
  6. Desvinculación de una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
    1. Movilidad: A. Régimen Contributivo B. Régimen Subsidiado
  7. Traslado: A. Mismo Régimen B. Diferente Régimen
  8. Reporte por fallecimiento
  9. Reporte del trámite de protección al cesante
  10. Reporte de la calidad de Pre-pensionado
  11. Reporte de la calidad de Pensionado
  12. Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad competente.
  13. Copia del registro civil de matrimonio, o de la Escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare la unión marital.
  14. Copia de la escritura pública o sentencia judicial que declare el divorcio, sentencia judicial que declare la separación de cuerpos y escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare la terminación de la unión marital.
  15. Copia del certificado de adopción o acta de entrega del menor.
  16. Copia de la orden judicial o del acto administrativo de custodia.
  17. Documento en que conste la pérdida de la patria potestad, o el certificado de defunción de los padres o la declaración suscrita por el cotizante sobre la ausencia de los dos padres.
  18. Copia de la autorización de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.
  19. Certificación de vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.
  20. Copia del acto administrativo o providencia de las autoridades competentes en la que conste la calidad de beneficiario o se ordene la afiliación de oficio.

Huella

Como cotizante y representante de mi grupo familiar, hago constar

mediante mi firma que compartiré la presente carta de derechos y

deberes y carta de desempeño de la EPS con mis beneficiarios.

¿ Previo diligenciamiento del formulario de afiliación, la EPS le hizo entrega de la Carta de Derechos y Deberes del Afiliado y del

Paciente?

¿Previo al diligenciamiento del formulario de afiliación, la EPS le hizo la entrega de la carta de Desempeño donde se presenta de

manera clara su puesto en el ranking?

¿Leyó el contenido de la carta de derechos y deberes del afiliado y del paciente?

¿Leyó el contenido de la carta de desempeño de la EPS?

¿Si tuvo alguna duda sobre el contenido de la información fue asesorado adecuadamente por la EPS?

¿Autoriza recibir la Carta de Derechos y Deberes y la Carta de Desempeño por medio electrónico?

SI: Correo electrónico: NO:

Me comprometo a consultar en www.compensar/salud

Firma del afiliado:

No. Identificación:

Firma del afiliado: No. Identificación:

A ruego de (la) señor (a) con C.C. No. lo hace en su

nombre, el (la) señor(a) con C.C. No. mayor de

edad y sin ningún impedimento para dar fe de la información que se está entregando, quien además actúa como testigo, certificando que la huella

dactilar del dedo índice de la mano derecha pertenece al (la) señor(a)

Firma a Ruego:

Nombres y apellidos:

Identificación:

Edad:

Dirección

de domicilio:

Nombres y apellidos

de quien no sabe firmar:

Identificación:

AUTORIZACIÓN TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

SI NO

FIRMA A RUEGO (Diligenciar exclusivamente cuando el cotizante no pueda firmar)

CUESTIONARIO CARTA DE DERECHOS Y DEBERES DEL AFILIADO Y

DEL PACIENTE EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL

EN SALUD Y DE LA CARTA DE DESEMPEÑO

De manera voluntaria, explicita, previamente informada e inequívoca a todos los servicios

de Salud Compensar EPS, de acuerdo a lo dispuesto en la Ley 1581 de 2012 y Decreto

1377 de 2013, para tratar mi información personal según lo establecido en el Manual de

protección de Datos Personales de Compensar, disponible en: www.compensar.com en el

link políticas de privacidad y condiciones de uso; información que será utilizada en el

desarrollo de las funciones propias para:

• Dar cumplimiento a obligaciones contraídas conmigo y/o mis beneficiarios.

• Dar cumplimiento a requerimientos legales y de organismos de control.

• Actualizar la información de contacto en las bases de datos de Compensar con la

información de contacto registrada ante las Centrales de Información Financiera y

Operadores.

• Proveer y/o evaluar la calidad de los productos y/o servicios requeridos por mí.

• La realización de estudios internos sobre fines estadísticos y analíticos de los datos,

para mejoras de nuestros servicios o programas especializados de atención salud;

Información sobre la cual en cualquier momento podré ejercer mis derechos de

Habeas Data (Actualizar, Revocar, Suprimir, Conocer), para solicitar que no se me

envié información de los servicios en los casos que sea pertinente, y que no afecte el

servicio de salud prestado por Compensar EPS.

• Transmitir mis datos personales, a las administradoras encargadas de la seguridad

social, con el fin de actualizar el estado de mi afiliación y/o traslado en el sistema.

• Compartir mis datos personales y/o menores de edad con la Caja y EPS para los fines

relacionados con las funciones propias de Compensar.

Como titular de la información personal sobre la que Compensar EPS ejerce el tratamien-

to, se me informa sobre los canales a través de los cuales puedo ejercer mis derechos: a

conocer, actualizar, rectificar y suprimir mis datos personales, entre ellos el formulario web

https://corporativo.compensar.com/proteccion-de-datos además manifiesto expresamente

que conozco y se dónde consultar la información sobre protección de datos personales de

Compensar, así como los efectos y alcance de la presente autorización y que estoy libre

de todo vicio del consentimiento en el momento de otorgarla.

La protección de datos personales en Compensar EPS, cumple con los principios de

finalidad, necesidad, circulación restringida, confidencialidad y seguridad señalados en la

Ley 1581 de 2012 y así mismo, cabe anotar, que la protección de los datos personales se

efectúa a través de proveedores tecnológicos, con los cuales se tienen firmados contratos

de transmisión de información, en aras de cumplir a cabalidad con los principios de acceso

de la ley, así como de tomar las medidas técnicas y tecnológicas necesarias para el

aseguramiento de los datos.

Cód. Parentesco Descripción Parantesco

PD Padres del cotizante.

Que no estén pensionados y dependan económicamente del cotizante, cuando este no inscribe como beneficiarios al cónyuge o compañera(o) permanente o a los hijos.

MC Menores de dieciocho (18) años en custodia.

Entregados en custodia legal al cotizante o cabeza de familia, por autoridad competente.

AA

Persona de cualquier edad como afiliada adicional.

Persona de cualquier edad que depende económicamente del cotizante y se encuentra en el 4° grado de consanguinidad o 2° de afinidad, respecto de éste.

30. Etnia: Registre el código que aparece en la tabla del numeral 11 de este instructivo, correspondiente a la etnia en caso de pertenecer a alguna de ellas. 31. Discapacidad: Este espacio debe diligenciarse solo en el caso de que el beneficiario tenga una discapacidad reconocida y calificada médicamente. Tipo de discapacidad: Marque con una X la opción: F: Física N: Neuro-sensorial M: Mental Condición de discapacidad: Marque con una X: T: Temporal P: Permanente. 32. Datos de residencia: Estos datos aplican sólo para el Régimen Contributivo cuando los beneficia- rios y afiliados adicionales residan en un municipio diferente al del cotizante.

  • Municipio/Distrito
  • Zona: urbana, rural
  • Departamento
  • Teléfono (fijo y/o celular) 33. Valor de la UPC del afiliado adicional: Este dato debe ser diligenciado por la EPS para lo cual debe colocar el valor mensual del aporte (en números) correspondiente a cada afiliado adicional que se haya registrado. **Selección de la Institución Prestadora de Servicios de Salud - IPS pri- maria
  1. Nombre de la Institución Prestadora de Servicios de Salud - IPS:** Registre el nombre de la Institución Prestadora de Servicios de Salud prima- ria que ha sido seleccionada por el cotizante o cabeza de familia, dentro del listado de la Red de Prestadores que le presente la EPS, así:
  • En la fila identificada con la letra C, la IPS seleccionada en el municipio de residencia del cotizante y los beneficiarios que convivan con él en el régi- men contributivo, o del cabeza de familia y sus beneficiarios en el régimen subsidiado.
  • En la(s) fila(s) identificada(s) con la letra B, sólo para el régimen contribu- tivo, en la casilla vacía, registre el número del beneficiario del cotizante o afiliado adicional que resida en un municipio distinto al del cotizante y el nombre de la IPS en ese municipio. La EPS debe registrar el código de la IPS primaria seleccionada por el afi- liado. CAPÍTULO V. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES O DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIA- CIÓN COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIO Estos datos aplican a:
  • El Empleador cuando el afiliado que hace el trámite es un trabajador depen- diente y la afiliación o el reporte de la novedad lo exige.
  • Las entidades autorizadas para realizar la afiliación colectiva de trabajado- res independientes o miembros de comunidades o congregaciones religio- sas, entidades administradoras o pagadoras de pensiones, Cooperativas y precooperativas de trabajo asociado, cajas de compensación familiar cuando se trate de cotizantes que no tienen la calidad de dependientes y la afiliación o el reporte de la novedad lo exige.
  • Las Instituciones o entidades responsables de hacer la afiliación y reportar las novedades de las personas que se encuentran bajo su protección, o los empleadores, entidades e instituciones que tienen la competencia para realizar la afiliación o el reporte de novedades. 35. Nombre o Razón Social: Escriba el nombre o razón social del empleador, otro tipo de aportante, paga- dor de pensiones o de las entidades responsables de la afiliación colectiva, institucional o de oficio. 36. Tipo de documento de identificación: Escriba el tipo de documento con el cual se identifica como empleador, otro tipo de aportante, pagador de pensiones o como entidad responsable de la afiliación colectiva, institucional o de oficio, así:
  • NIT (número de identificación tributaria), cuando se trate de personas jurí- dicas, públicas o privadas.
  • CC (cédula de ciudadanía), TI (tarjeta de identidad), PA (pasaporte), CE (cédula de extranjería), CD (carné diplomático) cuando se trate de perso- nas naturales. 37. Número del documento de identificación: Escriba el número del documento de identificación. 38. Tipo de aportante o Pagador de Pensiones: Este dato debe ser diligenciado por la EPS para lo cual debe registrar el código del tipo de aportante o pagador de pensiones que corresponda según la tabla de aportantes establecida para la Planilla Integrada de Liquidación de Aportes-PILA. 39. Ubicación:
  • Dirección
  • Teléfono (fijo o celular)
  • Correo electrónico
  • Municipio/Distrito
  • Departamento En el caso de Bogotá, D.C., debe escribir como departamento Bogotá, D.C. B. REPORTE DE NOVEDADES El reporte de novedades no puede realizarse simultáneamente con la afilia- ción. La novedad es la modificación de los datos reportados en la afiliación o de la condición de la afiliación. El reporte de novedades solo puede ser realizado por los cotizantes y cabe- zas de familia. Los beneficiarios únicamente pueden reportar las novedades que expresamente se autorizan en este instructivo. Las EPS no pueden reportar a la base de datos de afiliados vigente nove- dades que no hayan sido reportadas por los cotizantes, cabeza de familia o beneficiarios mediante la suscripción del Formulario Único de Afiliación y Reporte de Novedades. 40. Tipos de novedad: Marque con una X la casilla que corresponda al tipo de novedad que va a reportar, según la siguiente tabla:

Número Nombre 1 Modificación de datos básicos de identificación 2 Corrección de datos básicos de identificación 3 Actualización del documento de identidad 4 Actualización y corrección de datos complementarios 5 Terminación de la inscripción en la EPS 6 Reinscripción en la EPS 7 Inclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales 8 Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales

9

Inicio de relación laboral o adquisición de condiciones para cotizar

Número Nombre

Terminación de relación laboral o pérdida de las condiciones para seguir cotizando

11 Vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas

12 Desvinculación de una entidad autorizada para realizar afi- liaciones colectivas 13 Movilidad 14 Traslado 15 Reporte de fallecimiento 16 Reporte del trámite de protección al cesante 17 Reporte de la calidad de pre-pensionado 18 Reporte de la calidad de pensionado

DESCRIPCIÓN Y DILIGENCIAMIENTO DE LAS NOVEDADES Novedad 1: Modificación de datos básicos de identificación Esta novedad se reporta cuando el cotizante, el cabeza de familia o la insti- tución modifica uno o varios de los datos básicos de el documento de identi- ficación del cotizante, cabeza de familia, beneficiarios o afiliados adicionales, para lo cual debe presentar el documento de identidad, en el que consten tales modificaciones. Para reportar esta novedad el cotizante o cabeza de familia debe:

  • Marcar con una X la casilla de la novedad 1, del numeral 40 “Tipo de nove- dad”.
  • Diligenciar en el capítulo II los datos básicos de identificación como figuran en el documento de identidad antes de la modificación, si la novedad aplica al cotizante o al cabeza de familia.
  • Registrar los datos del cotizante o del cabeza de familia en el capítulo II y los datos del beneficiario o del afiliado adicional, de los numerales 24, 25, 26, 27 y 28 del capítulo IV, como están en el documento de identidad actual, es decir antes de la modificación, si la novedad corresponde a un beneficiario o afiliado adicional.
  • Registrar en los espacios del numeral 41 del capítulo VI, los datos de iden- tificación del cotizante, cabeza de familia, beneficiario o afiliado adicional respecto del cual se esté reportando la novedad, después de la modifica- ción.
  • Diligenciar el capítulo VIII de Firmas.
  • Seleccionar en el numeral 56 del capítulo IX el tipo de documento de iden- tidad donde consten las modificaciones realizadas y anexe copia. Novedad 2: Corrección de datos básicos de identificación Esta novedad se reporta cuando los datos básicos de identificación del co- tizante, el cabeza de familia, el beneficiario o el afiliado adicional quedaron mal registrados en la base de datos de afiliados vigente y no coinciden con los del documento de identidad, para lo cual se deberá presentar el docu- mento de identidad. Para reportar esta novedad el cotizante o el cabeza de familia debe:
  • Marcar con una X la casilla de la novedad 2, del numeral 40 “Tipo de nove- dad”.
  • Diligenciar en el capítulo II los datos básicos de identificación como figuran en la base de datos de afiliados vigente, es decir, los datos errados si la novedad aplica al cotizante o al cabeza de familia.
  • Registrar los datos del cotizante o de cabeza de familia en el capítulo II y los datos de los numerales 24, 25, 26, 27 y 28 del capítulo IV como figuran en la base de datos de afiliados vigente, es decir, los datos errados y que van a ser corregidos si la novedad corresponde a un beneficiario.
  • Registrar en los espacios del numeral 41 del capítulo VI, los datos básicos de identificación del cotizante, cabeza de familia, beneficiario o afiliado adi- cional respecto del cual se esté reportando la novedad, tal como debe ser corregidos.
  • Diligenciar el capítulo VIII de Firmas.
  • Seleccionar en el numeral 56 del capítulo IX el tipo de documento de iden- tidad que corresponda, con los datos correctos y anexe copia. Novedad 3: Actualización del documento de identidad Esta novedad se reporta cuando el cotizante, cabeza de familia, beneficiario o afiliado adicional actualiza el documento de identidad por el que corres- ponda a su edad, es decir, el RC por la TI, o la TI por la CC, o en el caso de los extranjeros por pérdida de vigencia de los documentos de identificación, según las normas de migración. Para reportar esta novedad el cotizante o el cabeza de familia debe:
  • Marcar con una X la casilla de la novedad 3, numeral 40 “Tipo de novedad”.
  • Diligenciar en el capítulo II los datos básicos de identificación del documen- to que se encuentra en la base de datos de afiliados vigente si la novedad aplica al cotizante o al cabeza de familia.
  • Registrar los datos del cotizante o de cabeza de familia en el capítulo II y los datos del beneficiario de los numerales 24, 25, 26, 27 y 28 del capítulo IV del documento que se encuentra en la base de datos de afiliados vigente.
  • Registrar, en los espacios del numeral 41 del capítulo VI, los datos de iden- tificación del cotizante, cabeza de familia o beneficiario o afiliado adicional del cual se esté reportando la novedad del nuevo documento.
  • Diligenciar el capítulo VIII de Firmas.
  • Seleccionar en el numeral 56 del capítulo IX el tipo de documento de iden- tidad que se actualiza y anexe copia. Novedad 4: Actualización y corrección de datos complementarios Esta novedad se reporta cuando los datos complementarios del cotizante, cabeza de familia, beneficiario o afiliado adicional se actualizan o modifican. Para reportar esta novedad el cotizante o el cabeza de familia debe:
  • Marcar con una X la casilla de la novedad 4, del numeral 40 “Tipo de nove- dad”.
  • Registrar los datos básicos de identificación del capítulo II del cotizante o del cabeza de familia.
  • Registrar los datos complementarios del capítulo III, en los numerales a actualizar o corregir si la novedad corresponde al cotizante o cabeza de familia.
  • Registrar en los numerales 24 al 32 del capítulo IV, los datos básicos de identificación y complementarios del beneficiario o afiliado adicional si la novedad corresponde a los beneficiarios o afiliados adicionales.
  • Diligenciar el capítulo VIII de Firmas. Novedad 5 : Terminación de la inscripción en la EPS Esta novedad solo aplica para el Régimen Contributivo y se reporta cuando el cotizante cumple alguna de las condiciones que se señalan en la tabla siguiente:

Código Condición

El trabajador dependiente termina su relación laboral y no re- úne las condiciones para seguir cotizando en el SGSSS como independiente, ni se reporta como beneficiario o como afiliado adicional por otro cotizante dentro de la misma EPS, ni cum- ple las condiciones para pertenecer al régimen subsidiado; o el cotizante independiente no reúne las condiciones para se- guir cotizando ni se reporta como beneficiario o como afiliado adicional por otro cotizante dentro de la misma EPS, ni cum- ple las condiciones para pertenecer al régimen subsidiado. 02 El afiliado informa que va a fijar su residencia en el exterior.

03

El afiliado va a pertenecer a un régimen exceptuado o es- pecial.

Cuando el INPEC ha reportado el ingreso del cotizante o cabeza de familia como beneficiario del Fondo Nacional de Salud de las Personas Privadas de la Libertad

Para reportar esta novedad en el caso de las condiciones 01, 02 y 03 el cotizante debe:

  • Marcar con una X la casilla de la novedad 5, del numeral 40 “Tipo de nove- dad”.
  • Registrar en la casilla código de la tabla anterior que corresponde a la con- dición por la cual termina la inscripción en la EPS.
  • Registrar los datos básicos de identificación del capítulo II.
  • Registrar la fecha a partir de la cual termina la inscripción en la EPS, en el numeral 42 del capítulo VI.
  • Diligenciar el capítulo VIII de Firmas. Si se trata de las condiciones 01 y 03, además se reportará la novedad 10, “terminación de la relación laboral o pérdida de las condiciones para seguir cotizando”. Si la condición es de terminación de la relación laboral se deben registrar los datos del capítulo V y esta sucrita por el empleador. La novedad por la condición del código 04 no exige el diligenciamiento del formulario, pero informada por el INPEC a la base de datos de afiliados vi- gente. Novedad 6: Reinscripción en la EPS Esta novedad aplica cuando el cotizante que ha reportado o ha sido objeto de reporte de la novedad de terminación de la inscripción en una EPS debe reali- zar una nueva en la misma EPS, por modificación de la condición que originó la terminación de la inscripción. Para reportar esta novedad el cotizante debe:
  • Marcar con una X la casilla de la novedad 6, del numeral 40 “Tipo de nove- dad”.
  • Registrar los datos básicos de identificación del numeral II.
  • Registrar los numerales 24, 25, 26, 27 y 28 del capítulo IV, si tiene benefi- ciarios que reinscribir.
  • Diligenciar el capítulo VIII de Firmas. Esta novedad se puede reportar simultáneamente con la novedad 4 si desea modificar complementarios y registrar los datos correspondientes a dicha novedad. Si se trata de una persona que inicia una relación laboral además reportará la novedad 9 y registrar los datos de esta novedad. Si se trata de un trabajador dependiente, también debe diligenciar los datos del capítulo V y suscribirse por el empleador en el campo 56 del Capítulo VIII. Novedad 7: Inclusión de beneficiarios o de Afiliados Adicionales Esta novedad se reporta para incluir un miembro del núcleo familiar que cum- ple las condiciones para ser beneficiario. También aplica para la inscripción de otros familiares como afiliados adicionales cuando cumplan las condicio- nes para ello, en el régimen contributivo. Para esta novedad el cotizante o cabeza de familia debe:
  • Marcar con una X la casilla de la novedad 7, del numeral 40 “Tipo de nove- dad”.
  • Registrar los datos básicos de identificación del capítulo II
  • Registrar los datos básicos de identificación y complementarios de los nu- merales 24 al 32 del capítulo IV del beneficiario o afiliado adicional que va a incluir.
  • Registrar en el numeral 34 del capítulo IV, el nombre de la IPS primaria se- leccionada para el beneficiario o afiliado adicional del cotizante que resida en un municipio distinto al de éste.
  • Marcar con una X la casilla 46 del capítulo VII cuando corresponda.
  • Diligenciar el capítulo VIII de Firmas.
  • Marcar con una X en las casillas del capítulo IX los documentos que va a anexar.
  • Anexar copia de los soportes que acreditan la condición de beneficiario o afiliado adicional: copia del documento de identidad correspondiente, copia del registro civil de matrimonio o de escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare la unión marital, copia del certificado de adopción o acta de entrega del menor, copia de la orden judicial o acto ad- ministrativo de custodia, según corresponda al tipo de beneficiario o afiliado adicional que esté incluyendo. Novedad 8: Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales Esta novedad se reporta para excluir del núcleo familiar a un beneficiario que ha perdido las condiciones para serio, tales como superar la edad exigida, inicio de relación laboral o adquisición de condiciones para cotizar, pérdida de la condición de cónyuge o compañera (o) permanente, o cuando el beneficia- rio va a integrar otro núcleo familiar. También aplica para la exclusión de un afiliado adicional. Para esta novedad el cotizante o cabeza de familia debe:
  • Marcar con una X la casilla de la novedad 8, del numeral 40 “Tipo de nove- dad”.
  • Diligenciar los datos básicos de identificación del capítulo II.
  • Registrar en los numerales 24 al 28 del capítulo IV, los datos básicos de dentificación del beneficiario o afiliado adicional que se va a excluir.
  • Diligenciar el capítulo VIII de Firmas.
  • Marcar con una X en las casillas del capítulo IX los documentos que anexa.
  • Anexar: copia del documento de identidad correspondiente, copia de escri- tura pública o sentencia judicial que declare el divorcio, sentencia judicial que declare la separación de cuerpos, y escritura pública, acta de conci- liación o sentencia judicial que declare la terminación de la unión marital, según corresponda al tipo de beneficiario que esté excluyendo. Novedad 9: Inicio de relación laboral o adquisición de condiciones para cotizar. Esta novedad se reporta cuando el afiliado cotizante o el cabeza de familia inicia una relación laboral o adquiere condiciones para cotizar. Si se trata del cabeza de familia deberá marcar la novedad 13: Movilidad. También se reporta cuando el beneficiario o el afiliado adicional inicia una relación laboral o adquiere condiciones para cotizar. Si se trata de un beneficiario en el Régimen Subsidiado además deberá marcar la novedad 13: Movilidad. Si se trata de un beneficiario o un afiliado adicional en el Régimen Contributivo también podrá marcar la novedad 14: Traslado si cumple las condiciones para ello. El cotizante o cabeza de familia del beneficiario o afiliado adicional que inicia una relación laboral o adquiere condiciones para cotizar, deberá reportar la novedad 8: exclusión de beneficiarios de dicho beneficiario o afiliado adi- cional, en otro formulario. Para esta novedad el cotizante o cabeza de familia debe:
  • Marcar con una X la casilla de la novedad 9, del numeral 40 “Tipo de nove- dad”.
  • Diligenciar los datos básicos de identificación del capítulo II.
  • Diligenciar los datos complementarios del capítulo III.
  • Diligenciar los datos básicos de identificación y complementarios corres- pondientes a los numerales 24 al 32 del capítulo IV de sus beneficiarios, si los tuviere.
  • Diligenciar el capítulo V correspondiente a los datos de identificación del empleador o de la entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.
  • Registrar en el numeral 42 del capítulo VI, fecha en la cual inicia la relación laboral o adquiere las condiciones para cotizar.
  • Marcar con una X la casilla 46 del capítulo VII cuando corresponda.
  • Diligenciar el capítulo VIII de Firmas en los numerales 54 y 55, según co- rresponda.
  • Marcar con una X en las casillas del capítulo IX los documentos que va a anexar.
  • Anexar copia de los soportes que acreditan la condición de beneficiarios o afiliado adicional: copia del documento de identidad correspondiente, copia del registro civil de matrimonio o de escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare la unión marital, copia del certificado de adopción o acta de entrega del menor, copia de la orden judicial o acto administrativo de custodia, según corresponda al tipo de beneficiario que este incluyendo. Cuando esta novedad es reportada por el beneficiario o afiliado adicional que inicia una relación o adquiere condiciones para cotizar, además de diligenciar lo anterior deberá:
  • Diligenciar en el numeral 41 del Capítulo VI, los datos básicos de identifi- cación del cotizante o cabeza de familia del núcleo familiar del cual hacía parte. Novedad 10: Terminación de la relación laboral o pérdida de las condiciones para seguir cotizando.

Esta novedad se reporta cuando un afiliado cotizante dependiente termina su relación laboral o cuando el cotizante independiente pierde las condiciones para continuar como cotizante. Para esta novedad el cotizante debe:

  • Marcar con una X la casilla de la novedad 10, del numeral 40 “Tipo de novedad”.
  • Diligenciar los datos básicos de identificación del capítulo II.
  • Diligenciar el capítulo V correspondiente a los datos de identificación del empleador.
  • Registrar en el numeral 42 del capítulo VI, la fecha en la cual termina la relación laboral o pierde las condiciones para cotizar.
  • Diligenciar el capítulo VIII de Firmas. Novedad 11: Vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas. Esta novedad se reporta cuando un trabajador independiente o un miembro de una congregación religiosa efectúa la vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas. Para esto debe:
  • Marcar con una X la casilla de la novedad 11, del numeral 40 “Tipo de novedad”.
  • Diligenciar los datos básicos de identificación del capítulo II.
  • Diligenciar el capítulo V correspondiente a los datos de identificación de la entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.
  • Diligenciar el capítulo VIII de Firmas, numerales 54 y 55.
  • Marcar con una X la casilla del numeral 64 del capítulo IX y anexarla.
  • Marcar con una X en las casillas del capítulo IX los documentos de identi- dad y demás documentos que va a anexar y anexarlos. Novedad 12: Desvinculación de una entidad autorizada para realizar afilia- ciones colectivas. Esta novedad se reporta cuando un trabajador independiente o un miembro de una congregación religiosa se desvincula de una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas. Para esto debe:
  • Marcar con una X la casilla de la novedad 12, del numeral 40 “Tipo de novedad”.
  • Diligenciar los datos básicos de identificación del capítulo II.
  • Diligenciar el capítulo V correspondiente a los datos de identificación de la entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.
  • Diligenciar el capítulo VIII de Firmas, numerales 54 y 55. Novedad 13: Movilidad Esta novedad se reporta: A. Al Régimen Contributivo: cuando el cabeza de familia o alguno de sus beneficiarios del régimen subsidiado inicia una relación laboral o adquiere las condiciones para cotizar y debe permanecer en la misma EPS en el Régimen Contributivo. B. Al Régimen Subsidiado: cuando el cotizante termina la relación laboral o pierde las condiciones para seguir cotizando o cuando alguno de sus beneficiarios pierde tal condición y cumplen requisitos para pertenecer al Régimen Subsidiado en la misma EPS. Para esta novedad el cabeza de familia o el cotizante debe:
  • Marcar con una X la casilla de la novedad 13, del numeral 40 “Tipo de novedad”.
  • Marcar con una X en la casilla respectiva, A o B, según al régimen que corresponda la movilidad.
  • Diligenciar los datos básicos de identificación del capítulo II
  • Diligenciar los datos complementarios del capítulo III que correspondan.
  • Diligenciar los datos básicos de identificación y complementarios corres- pondientes a los numerales 24 al 32 del capítulo IV de los beneficiarios, si los tuviere.
  • Diligenciar los datos del capítulo V correspondiente a los datos de identifi- cación del empleador o de la entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas, cuando se trata de la movilidad al Régimen Contributivo.
  • Registrar en el numeral 42 del capítulo VI, fecha en la cual inicia la relación laboral o adquiere las condiciones para cotizar, cuando se trata de la movi- lidad al Régimen Contributivo.
  • Registrar en el numeral 42 del capítulo VI, la fecha en la cual termina la relación laboral o pierde las condiciones para cotizar, cuando se trata de la movilidad al Régimen Subsidiado.
  • Marcar con una X la casilla 46 del capítulo VII cuando corresponda.
  • Diligenciar el capítulo VIII de Firmas en los numerales 54 y 55, según co- rresponda.
  • Marcar con una X en las casillas del capítulo IX los documentos que va a anexar.
  • Anexar copia de los soportes que acreditan la condición de beneficiarios o afiliado adicional: copia del documento de identidad correspondiente, copia del registro civil de matrimonio o de escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare la unión marital, copia del certificado de adopción o acta de entrega del menor, copia de la orden judicial o acto administrativo de custodia, según corresponda al tipo de beneficiario que este incluyendo. Cuando esta novedad es reportada por el beneficiario o afiliado adicional que inicia una relación o adquiere condiciones para cotizar, además de diligenciar lo anterior deberá:
  • Diligenciar en el numeral 41 del Capítulo VI, los datos básicos de identifi- cación del cotizante o cabeza de familia del núcleo familiar del cual hacía parte. Cuando se reporte esta novedad también debe reportarse las novedades 9: “Inicio de relación laboral o adquisición de condiciones para cotizar” o la 10: “Terminación de relación laboral o pérdida de las condiciones para seguir cotizando” según corresponda. La Entidad Territorial deberá diligenciar los datos del capítulo X cuando se trate de la movilidad al Régimen Subsidiado. Novedad 14: Traslado Esta novedad se reporta cuando el cotizante o el cabeza de familia, en ejerci- cio del derecho a la libre elección, manifiesta su decisión de cambiarse a otra EPS del mismo o de distinto régimen. La solicitud de traslado a la EPS en la cual desea inscribirse debe cumplir los siguientes requisitos:
  • Que esté inscrito en la misma EPS por un período mínimo de trescientos sesenta (360) días calendario continuos o discontinuos, contados a partir del momento de la inscripción.
  • Que no esté el afiliado cotizante o cualquier miembro de su núcleo familiar internado en una institución prestadora de servicios de salud.
  • Que esté el cotizante independiente a paz y salvo en el pago de las cotiza- ciones al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
  • Que Inscriba en la solicitud de traslado a todo el núcleo familiar. Para esta novedad el cotizante o cabeza de familia debe:
  • Marcar con una X la casilla de la novedad 14, del numeral 40 “Tipo de novedad”.
  • Marcar con una X en las casillas A o B si es traslado en el mismo régimen o de diferente régimen, según corresponda.
  • Diligenciar los datos básicos de identificación y complementarios de los capítulos II y III.
  • Diligenciar los datos básicos de identificación y complementarios corres- pondientes a los numerales 24 al 32 del capítulo IV de los beneficiarios, si los tuviere.
  • Registrar en el numeral 34 del capítulo IV el nombre de la IPS primaria seleccionada por el cotizante o cabeza de familia.
  • Diligenciar los datos del capítulo V correspondiente a los “Datos de identi- ficación del empleador y otros aportantes o de las entidades responsables de la afiliación colectiva, institucional o de oficio”, si hubiere lugar a ello.
  • Registrar en el numeral 43 del capítulo VI la EPS anterior, es decir, la EPS cual se traslada.
  • Registrar en la casilla 44, el código correspondiente al motivo por el cual trasladarse de EPS según la tabla siguiente:

Código Motivos para el traslado 01 Por ejercicio de la libre elección

Cuando el usuario vea menoscabado su derecho a la libre escogencia de IPS o cuando se haya afiliado con la promesa de obtener servicios en una determinada red de prestadores y esta no sea cierta.

Cuando se presenten casos de deficiente prestación o suspen- sión de servicios por parte de la EPS o de su red prestadora debidamente comprobados. 04 Por unificación del núcleo familiar.

05 Cuando la EPS no tenga cobertura en el municipio al cual se ha cambiado el afiliado

06

Cuando la afiliación ha sido oficiosa por parte de las entidades autorizadas para ello.

  • Marcar con una X la casilla 46 del capítulo VII, cuando corresponda.
  • Diligenciar el capítulo VIII de Firmas los numerales 54 y 55, según corres- ponda.
  • Marcar con una X en las casillas del capítulo IX los documentos que va a anexar. Si obedece a la autorización de la Superintendencia Nacional de Salud, deberá marcar el documento del numeral 63 y anexarlo.
  • Anexar copia de los soportes que acreditan la condición de beneficiarios o afiliado adicional: copia del documento de identidad correspondiente, copia del registro civil de matrimonio o de escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare la unión marital, copia del certificado de adopción o acta de entrega del menor, copia de la orden judicial o acto administrativo de custodia, según corresponda al tipo de beneficiario que este incluyendo. Si el motivo para el traslado corresponde a alguno de los códigos 2, 3, 4, 5 o 6, no se aplicará el período de permanencia. Esta novedad no requiere que el cotizante o cabeza de familia diligencie una solicitud ante la EPS de la cual se traslada. Novedad 15: Reporte de fallecimiento Aplica cuando el cotizante, el cabeza de familia o los beneficiarios o afiliados adicionales fallecen. Cuando el fallecido es el cotizante o el cabeza de fami- lia, la novedad debe reportarla el beneficiario. Para esta novedad se debe:
  • Marcar con una X la casilla de la novedad 15, del numeral 40 “Tipo de novedad”.
  • Diligenciar los datos básicos de identificación del capítulo II, si el cotizante o el cabeza de familia es quien reporta la novedad.
  • Diligenciar los datos básicos de identificación en los numerales 24 al 28 del capítulo IV, si quien reporta la novedad es un beneficiario.
  • Diligenciar en el Capítulo II los datos básicos del integrante del núcleo fa- miliar que se inscribe como nuevo cabeza de familia (aplica sólo para el régimen subsidiado cuando se ha reportado el fallecimiento del cabeza de familia).
  • Registrar en el numeral 41 del capítulo VI, los datos básicos de identifi- cación del afiliado fallecido (cotizante, cabeza de familia, beneficiario o afiliado adicional).
  • Diligenciar el numeral 42 del capítulo VI la fecha de fallecimiento.
  • Diligenciar el capítulo VIII de Firmas. Novedad 16: Reporte del trámite de protección al cesante Esta novedad se reporta cuando el cotizante termina la relación laboral o pierde las condiciones para seguir cotizando y solicita cobertura de protec- ción al cesante a la Caja de Compensación Familiar en la que se encuentra afiliado. Para esta novedad debe: Marcar con una X la casilla de la novedad 16, del numeral 40 “Tipo de no- vedad”.
  • Diligenciar el capítulo II, datos básicos de identificación del cotizante.
  • Diligenciar en la casilla 45 del capítulo VI, nombre de la Caja de Compen- sación Familiar en la cual radicó la solicitud de otorgamiento del beneficio.
  • Diligenciar el capítulo VIII de Firmas, el numeral 54. Novedad 17: Reporte de la calidad de pre-pensionado Esta novedad se reporta cuando el cotizante ha radicado la solicitud para el reconocimiento de pensión, no se encuentra obligado a cotizar y hace el es- fuerzo financiero para seguir cotizando sobre un (1) salario mínimo mensual legal vigente. Para esta novedad debe:
  • Marcar con una X la casilla de la novedad 17, del numeral 40 “Tipo de novedad”.
  • Diligenciar el capítulo II datos básicos de identificación del cotizante.
  • Registrar en el numeral 17 del capítulo III “datos complementarios” el IBC con el cual cotizará como prepensionado.
  • Diligenciar el capítulo VIII de Firmas, el numeral 54. Novedad 18 : Reporte de la calidad de pensionado Esta novedad se reporta por el cotizante a quien le ha sido reconocida una pensión y se encuentra obligado a cotizar como pensionado. Para esta no- vedad debe:
  • Marcar con una X la casilla de la novedad 18, del numeral 40 “Tipo de novedad”.
  • Diligenciar el capítulo II, datos básicos de identificación del cotizante.
  • Registrar en los numerales 16, 17 y 18 del capítulo III, los datos comple- mentarios relativos a la administradora de pensiones, IBC con el cual coti- zará y residencia.
  • Diligenciar los datos de los numerales 19 al 23 del capítulo IV, correspon- dientes al cónyuge o compañero(a) permanente si lo(a) tuviere.
  • Diligenciar los datos básicos de identificación y complementarios de los numerales 24 a 32 del capítulo IV correspondientes a los beneficiarios si los tuviere.
  • Diligenciar los datos del capítulo V, para la Administradora del Fondo de Pensiones que pagará sus aportes a la seguridad social.
  • Diligenciar el capítulo VIII de Firmas. **CAPÍTULO VI, DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD
  1. Datos básicos de identificación:** Registre en el numeral 41 del capítulo VI, los datos básicos (Primer apellido, Segundo apellido, Primer nombre, Segundo nombre, Tipo de documento de Identidad, Número del documento de identidad, Sexo y Fecha de nacimiento) del afiliado, únicamente para las siguientes novedades Novedad 1: Los datos de identificación del cotizante, cabeza de familia, be- neficiario o afiliado adicional respecto del cual se esté reportando la novedad, después de la modificación; Novedad 2: Los datos básicos de identificación del cotizante, cabeza de fa- milia, beneficiario o afiliado adicional respecto del cual se esté reportando la novedad, tal como deben ser corregidos; Novedad 3: Los datos de identificación del cotizante, cabeza de familia, be- neficiario o afiliado adicional del cual se esté reportando la novedad, como figuran en el nuevo documento; Novedad 13: Los datos de identificación del cotizante, cabeza de familia, beneficiario o afiliado adicional fallecido. 42. Fecha: Registre en el numeral 42 del capítulo VI, la fecha únicamente para las si- guientes novedades: Novedad 9: Inicio de la relación laboral o de adquisición de condiciones para cotizar. Novedad 10: Terminación de la relación laboral. Novedad 11: Vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.

Novedad 12: Desvinculación de una entidad autorizada para realizar afilia- ciones colectivas. Novedad 15: Reporte de fallecimiento, la que figura en el certificado de de- función.

43. EPS Anterior: Este dato solo se diligencia para la novedad 14 cuando se solicita traslado y corresponde al nombre de la EPS en la cual se encuentra inscrito el cotizante o cabeza de familia y de la cual desea trasladarse. 44. Motivo del traslado: Este dato se registra únicamente cuando se está reportando la novedad 14. Registre el código según la tabla descrita en la novedad 14: “traslado”. 45. Caja de Compensación Familiar o Pagador de Pensiones: Este dato se registra únicamente en la novedad 16: “Reporte del trámite de protección al cesante” o en la novedad 18: “Reporte de la calidad de pen- sionado”. Debe colocar el nombre de la caja de compensación familiar o del Pagador de Pensiones, según el caso. CAPÍTULO VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES 46. Declaración de dependencia económica de los beneficiarios o afiliados adicionales. 47. Declaración de la no obligación de afiliarse al Régimen Contributivo, Es- pecial o de Excepción. 48. Declaración de existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega de los documentos que acreditan la condición de beneficiarios. 49. Declaración de no internación del cotizante, cabeza de familia, benefi- ciarios o afiliados adicionales en una Institución Prestadora de Servicios de Salud. 50. Autorización para que la EPS solicite y obtenga datos y copia de la his- toria clínica del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales. 51. Autorización para que la EPS reporte la información que se genere de la afiliación o del reporte de novedades a la base de datos de afiliados vigente y a las entidades públicas que por sus funciones la requieran. 52. Autorización para que la EPS maneje los datos personales del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales de acuerdo con lo previsto en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013. 53. Autorización para que la EPS envíe información al correo electrónico o al celular como mensajes de texto. CAPÍTULO VIII. FIRMAS Este formulario debe suscribirse por el cotizante, cabeza de familia, emplea- dor, aportante o entidad responsable de la afiliación colectiva, institucional o de oficio, en los casos establecidos en este instructivo y que, conforme a la normativa vigente, tenga a su cargo la afiliación y el reporte de novedades. También será suscrito por el beneficiario sólo en el evento del reporte de fallecimiento del cotizante o cabeza de familia. En el espacio correspondiente debe ir la firma de: 54. El cotizante, cabeza de familia o beneficiario 55. El empleador, aportante o entidad responsable de la afiliación colectiva, institucional o de oficio. Con la firma contenida en el numeral 54 el afiliado manifiesta la veracidad de la información registrada y de las declaraciones contenidas en el capítulo VII del formulario. CAPÍTULO IX. ANEXOS Marque con una X la casilla correspondiente al/los documento(s) que se ane- xe(n), según lo requiera el trámite que realiza. 56. Documento de identidad: CN, RC, TI, CC, PA, CE, CD, SC. 57. Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad competente. 58. Copia del registro civil de matrimonio o de la Escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare la unión marital. 59. Copia de la escritura pública o sentencia judicial que declare el divorcio, sentencia judicial que declare la separación de cuerpos y escritura públi- ca, acta de conciliación o sentencia judicial que declare la terminación de la unión marital. 60. Copia del certificado de aplopción o acta de entrega del menor. 61. Copia de la orden judicial o del acto administrativo de custodia. 62. Copia del documento en que conste la pérdida de la patria potestad o el certificado de defunción de los padres o la declaración suscrita por el cotizante sobre la ausencia de los padres. 63. Copia de la autorización de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud. 64. Certificación de vinculación a una entidad autorizada para realizar afi- liaciones colectivas. 65. Copia del acto administrativo o providencia de las autoridades compe- tentes en la que conste la calidad de beneficiario o se ordene la afiliación de oficio. CAPÍTULO X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL Estos datos aplican solo en el Régimen Subsidiado y deben diligenciarse por la entidad territorial cuando se trate de afiliación o reporte de novedades en el régimen subsidiado, cuando la respectiva novedad lo exige. 66. Identificación de la Entidad Territorial: Registre el código del municipio o distrito y del departamento, según la codi- ficación DANE, que corresponden a la Entidad Territorial. 67. Datos del Sisbén: El funcionario de la Entidad Territorial debe consultar en la base de datos Sisbén y registrar:

  • Número de la ficha Sisbén
  • Puntaje
  • Nivel Sisbén (según el puntaje) 68. Fecha de radicación: El funcionario de la Entidad Territorial debe registrar la fecha en que la EPS entrega el formulario para validación. 69. Fecha de validación: El funcionario de la Entidad Territorial debe registrar la fecha en que consultó la base de datos de Sisbén e hizo las validaciones correspondientes. 70. Datos del funcionario: El funcionario de la Entidad Territorial debe registrar sus datos personales.
  • Primer apellido
  • Segundo apellido
  • Primer nombre
  • Segundo Nombre
  • Tipo de documento de identidad
  • Número del documento de identidad 71. Firma del funcionario: El funcionario de la Entidad Territorial debe colocar su firma, como respon- sable de los datos registrados sobre la información y validación del Sisbén. Observaciones: En este espacio puede escribir las observaciones que considere necesarias respecto del trámite, la información solicitada o el trato recibido.

Señor afiliado, no olvide firmar el formulario, junto con el empleador, aportante o entidad responsable de la afiliación colectiva, institucional o de oficio, en los casos que se requiera.