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Volumen 6, Número 2 Abr.-Jun. 2010
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Clasificación de las fracturas toracolumbares
Martín Tejeda Barreras*
- Médico Ortopedista, Especialista en Columna Vertebral, adscrito a HGZ # 2 Instituto Mexicano del Seguro Social. Hermosillo, Sonora, México.
Dirección para correspondencia: Martín Tejeda Barreras Centro Médico del Río. Reforma 273 esquina Paseo Río San Miguel Planta Baja. Colonia Vado del Río. 83205 Hermosillo, Sonora, México. Correo electrónico: [email protected]
SUMMARY
Several classifications have been proposed to establish thoracolumbar spinal fractures in order to describe the bone and ligaments injuries with anatomical, treatment and prog- nosis purposes. Since the first classification, described by Bhöler in 1929, there have been many important contributions, but definitely one of the most popular classifications cur- rently used is the one of F. Denis in 1983, which divides the vertebrae in three columns to locate bone, ligaments and neurological, damage combining the structural aspect and the instability degree. Another classification also used today is the one proposed by the AO that divides these injuries to those produced by compression, distraction and translation with its respective subgroups. Thoracolumbar Injury Severity Score (TLISS) is a recently submitted classification (2005) and has the same functionality as the previ- ous one but it is expressed in points. The sophisticated techniques of diagnosis we have today allowed to describe in detail these injuries, and to plan efficiently their treatment and prognosis.
Key words: Thoracolumbar spine fractures, classification.
RESUMEN
Las diversas clasificaciones propuestas para tipificar las fracturas de la columna toraco- lumbar tienen por objeto describir la lesión ósea y ligamentaria con fines anatómicos, de tratamiento y pronóstico. Desde la primera clasificación, propuesta por Bhöler en 1929, han habido importantes contribuciones, pero definitivamente una de las clasificaciones más utilizadas en la actualidad es la pro- puesta por F. Denis, en 1983, que divide las vértebras en tres columnas para ubicar el daño óseo, ligamentario y neurológico, combinando el aspecto estructural y el grado de inestabilidad. Otra clasificación también utilizada en la actualidad es la propuesta por la AO, que divide estas lesiones en las producidas por compresión, por distracción y por traslación con sus subgrupos respectivos. La puntuación de la severidad de las lesiones toracolumbares (TLISS por sus siglas en inglés), es una clasificación recientemente presentada (2005) y tiene las mismas funcio- nes que las anteriores sólo que expresadas en puntos. Las sofisticadas técnicas de ga- binete con las que se cuenta en la actualidad han permitido describir detalladamente estas lesiones, tipificarlas y planear eficientemente su tratamiento y pronóstico.
Palabras clave: Fracturas toracolumbares, clasificación.
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InTRODuCCIón
Los sistemas para clasificar las fracturas, tanto en el esqueleto axial como en el apendicular, son utilizados principalmente para describir las lesiones. Aunque existen muchos tipos de clasificaciones, solamente algunos llenan los requisitos para utilizarse en forma práctica. Una clasificación ideal debe describir detalladamente la lesión para manejar un lenguaje común. Además, debe establecer las normas para el tratamiento óptimo de la fractura descrita y, por añadidura, permitir la emisión de un resul- tado predecible. La columna toracolumbar por sus características anatómicas es especial- mente propensa a sufrir fracturas. Estas características están representadas fundamentalmente por el efecto de caja que hacen las costillas y el esternón con la columna torácica alta, condicionando una zona de transición que co- mienza con las últimas vértebras dorsales y las primeras lumbares, caracteri- zada por la orientación de las facetas, el incremento progresivo del tamaño de los cuerpos vertebrales, el cambio de curvaturas en el plano sagital y la mayor movilidad de este segmento, lo que propicia que más de dos tercios de las frac- turas de columna se asienten sobre este segmento. Para seleccionar un sistema útil que permita clasificar las lesiones toraco- lumbares es importante revisar y comprender la historia y evolución de los sis- temas que actualmente se utilizan. En general, todos reflejan una mejor com- prensión del mecanismo de lesión y del concepto de inestabilidad, lo que ha dado como resultado clasificaciones más elaboradas y complejas. El primer sistema para clasificar las fracturas toracolumbares fue propuesto por Böhler en 1929. 1 En él, describió cinco tipos de fracturas de acuerdo al me- canismo de producción: fracturas por compresión, por flexodistracción, por ex- tensión, por desgarro y por torsión. Posteriormente siguieron las clasificaciones morfológicas que intentaron definir los patrones de inestabilidad y, de acuerdo a ésta, el tratamiento; entre ellas destaca la propuesta por Watson-Jones^2 que reconoce la importancia de la integridad de los elementos posteriores para la estabilidad de la columna. Watson-Jones, en 1943, fueron los primeros en re- conocer el concepto de inestabilidad de la columna y la importancia de los liga- mentos posteriores de ésta para mantener su estabilidad. nicoll, 3 en 1949, fue el primero en proponer la distinción de varias «columnas» dentro de la columna vertebral y su importancia en la génesis de la lesión y la inestabilidad. Además, reconoció la correlación entre la severidad de la lesión neurológica, la deformi- dad y la inestabilidad de la columna vertebral. En 1963, Holdsworth 4 presentó el sistema de clasificación anatómica de las dos columnas para las fracturas de la columna toracolumbar. Él describió la columna anterior como el segmento que contiene todas las estructuras que se encuentran anteriores al ligamento longitudinal posterior, cuya función colectiva era el soporte de las cargas compresivas, mientras que la columna posterior incluye las facetas, el arco y el complejo ligamentario posterior, que funciona para resistir las fuerzas de tensión.
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La fractura por flexodistracción es co- nocida comúnmente como «lesión por cinturón de seguridad». En esta lesión, el eje del movimiento de flexión se en- cuentra en un plano anterior a la colum- na vertebral, se rompen los elementos óseos, discales y ligamentarios, en for- ma aislada o combinada. Este tipo de le- sión se puede presentar en forma com- binada, osteoligamentaria o puramente ligamentaria; puede acompañarse de luxación de ambas facetas, y ocurre más frecuentemente en la unión toraco- lumbar (Figura 3). El mecanismo de falla de la columna media de Denis es lo que establece la di- ferencia de los tipos de fractura que men- ciona. Si en una fractura por compresión, la columna media se encuentra respetada, la califica como una lesión estable; en cambio, si la columna media y posterior se encuentran dañadas por mecanismos de rotación o alta energía –lo cual ocurre con frecuencia en las fracturas por esta- llido, flexodistracción, y en las fracturas luxaciones– se califica como inestable. Denis también estableció grados variables de inestabilidad, los cuales incluyen la de primer grado, que consiste en una inestabilidad mecánica con la posibi- lidad de desarrollo de xifosis progresiva; la de segundo grado, consistente en inestabilidad neurológica, en la que una lesión puede predisponer un compromiso neurológico, y la de tercer grado, que es una inestabilidad tanto mecánica como neurológica. La clasificación de Denis ha sido criticada, ya que ocasionalmente es difícil distinguir entre fracturas estables e inestables –la más común, en las fractu- ras por estallido–. Además, los estudios biomecáni- cos han cuestionado la importancia de la columna media. McAfee 8 reconoció esto y expandió el esque- ma de Denis para aclarar los conceptos de estable e inestable. Su sistema de clasificación enfatiza la im- portancia del complejo ligamentario posterior como factor primordial en la estabilidad de la fractura. Sin embargo, a pesar de lo mencionado anteriormen- te, y aunque existen muchos sistemas de clasifica- ción de fracturas toracolumbares, la clasificación de Francis Denis posiblemente sea la más utilizada en la actualidad.
Figura 2. Rx AP de fractura por estallido.
Figura 3. Rx lateral de fractura por flexodistracción.
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CLASIFICACIón AO
La clasificación AO, introducida en 1994, 9 consta de tres grupos principales: fracturas por compresión, por distracción, y por translación, a los que se han asignado las letras A, B y C, respectivamente, los que se subdividen posterior- mente en subgrupos. Este sistema es más incluyente que los anteriormente descritos, ya que es- tablece una graduación de las lesiones que se correlaciona con un riesgo ma- yor de daño neurológico o de fracaso con tratamiento conservador. Magerl y cols estudiaron un total de 1,445 casos consecutivos de fracturas toracolumbares en un periodo de diez años y propusieron un esquema de cla- sificación basado en el sistema de clasificación AO de fracturas (Figura 4).^9 En esta clasificación se establecen lineamientos claros para distinguir las fracturas tipo A de las B y C, ya que la fractura tipo A es básicamente por compresión con integridad de los elementos posteriores (Figura 5) , mientras que en las de tipo B y C estos elementos están rotos debido a los factores de distracción y traslación que se presentan en éstas (la tipo B3.11 es una excepción). En las del grupo C se agrega el factor de rotación (Figura 6).
B (^) C
Figura 4. Diagrama de la clasificación AO.
Figura 5. Fractura tipo A de la clasificación AO.
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Los tres componentes básicos del sistema de clasificación incluyen el me- canismo de lesión, la integridad del complejo ligamentario posterior y el estado neurológico en la siguiente forma:
- Mecanismo de lesión a) Compresión Simple 1 Angulación lateral > 15 grados 1 Estallido 1 b) Translacional/rotacional 3 c) Distracción 4
- Sistema ligamentario posterior a) Intacto 0 b) Sospecha/indeterminado 2 c) Lesionado 3
- Estado neurológico a) Participación de raíz nerviosa 1 b) Lesión medular Incompleta 3 Completa 2 c) Lesión de cauda equina 3
Con este sistema, un puntaje de hasta tres puntos indica tratamiento conserva- dor; 4 puntos daría como opción un tratamiento quirúrgico, contra un conservador, y de 5 puntos en adelante el tratamiento definitivamente deberá ser quirúrgico.
DISCuSIón
La clasificación de las fracturas toracolumbares ha evolucionado considerable- mente en los últimos ochenta años. Estos sistemas han sido propuestos para unificar el lenguaje de la descripción de las fracturas, facilitar los esfuerzos de investigación y sugerir abordajes de tratamiento. Los sistemas de clasificación también son útiles para obtener datos clínicos y epidemiológicos, ya que permiten unificar la comparación y documentación de patologías similares. Una clasificación debe tener además confiabilidad y validez. La confiabilidad se refiere a la precisión que pueda tener un sistema de clasificación 14 y se verifica aplicando la precisión intra e interobservador. La validez se refiere a la corrección de un sistema para categorizar y describir el proceso que está ocurriendo.^14 Sorprendentemente, a pesar de los notables avances de imagenología y bio- mecánica logrados en el último siglo y a pesar de la abundancia de sistemas de clasificación propuestos en este periodo de tiempo, en las clasificaciones aún no podemos establecer un criterio para decidir de manera unívoca un trata- miento conservador o quirúrgico. En una clasificación debemos encontrar una guía para el adecuado manejo del paciente y un indicador del pronóstico de las lesiones. A la fecha, existen
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pocas clasificaciones que llenen estos criterios en ortopedia, como lo han de- mostrado la clasificación de King para escoliosis o la de Neer para las fracturas de húmero proximal, y como en todos los aspectos en ortopedia, con la expe- riencia y la educación se llega a un adecuado desempeño de nuestro trabajo.
BiBliogRafía
- Böhler L. Die Techniek de Knochenbruchbehandlung im Grieden und im Kriegeed. Wien, Austria: Maudrich; 1930.
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